Гінекологічна патологія

Можуть траплятися дегенеративні псевдоваскулярні простори. Полігональні чи округлі пухлинні клітини з чіткими клітинними межами, еозинофільною (вільною від ліпідів), зернистою (бідною на ліпіди) або губчас- тою(збагаченоюліпідами) цитоплазмою. Цитоплазма- тичний ліпохромний пігмент наявний у 50 % випадків. Ядра центрально розміщені й часто містять виразні ядерця. Ядерна атипія відсутня або слабка в 60 % ви- падків (менше 2 мітозів у 10 полях зору). Виразна ядер- наатипія звичайно асоційована збільшоюмітотичною активністю (до 15 мітозів у 10 полях зору). Строма зви- чайно є невиразною, але інколи може бути едематоз- ною, фіброзною, міксоїдною або кальцифікованою, з некрозами та геморагіями у разі виразної цитологіч- ної атипії.

Імуногістохімічне дослідження: пухлини є імуно-

реактивними до інгібіну, віментину (у 75 % випадків),

САМ 5.2 (46 %), АЕ1/АЕ3/СК1 (37 %), ЕМА (8 %), S-100-протеїну (7 %) і негативною до СЕА, AФП, хро- мограніну А, і НМВ-45.

Диференційний діагноз проводять з судинними пух- линами, аденокарциномою, світлоклітиннимипухлина- ми (наявність муцину, відсутність імунореактивності до інгібіну).

Прогноз. У 25–43 % випадків пухлина є клінічно злоякісною й асоційована зі старшим віком хворих. БільшістьпацієнтокзсиндромомКушингамаютьзнач- не інтраабдомінальне розповсюдження пухлини. Риси, асоційовані зі злоякісною біологічною поведінкою пухлини, включають її розмір понад 7 см у діаметрі; 2 і більше мітозів у 10 полях зору; некрози, геморагії, виразну (ступінь 2 або 3) ядерну атипію (відповідно 78; 92; 86; 77 і 64 % злоякісних пухлин).

Гонадобластома — рідкісна змішана (з зародкових і клітин строми статевого тяжа) пухлина. Вона вини- кає переважно у пацієнток з аномаліями розвитку го- над і статевих хромосом (46 XY, 45 X/46 XY), станов- лячи у них 2/3 усіх яєчникових пухлин. Гонадоблас- тома розвивається у дітей і в молодих жінок (6–38 років). Близько 1/3 цих пухлин описано у дітей до 15 років. Мікроскопічні гонадобластомоподібні фокуси виявляються в 15 % нормальних плодів і новонаро- джених.

Гінекологічна патологія

Клініка і діагностика базується на виявленні при- даткових мас, секреції пухлиною стероїдних гормонів і залежить від типу ураженої гонади та виразності вто- ринних статевих ознак. Встановлення точного діагно- зу аномалії гонад може бути ускладненим у зв’язку з заміщенням гонади пухлиною. В більшості випадків це чиста або змішана форма дисгенезії гонад; більш ніж у 90 % випадків виявляється Y-хромосома. Пацієнтки звичайно мають жіночий фенотип з ознаками вірилі- зації. В деяких випадках чоловічий фенотип супрово- джується різними ступенями фемінізації.

Макроскопічне дослідження: пухлина може бути м’якою, твердою, хрящоподібною, повністю кальцифі- кованою; її колір варіює від коричневого до жовтого або сірого. Діаметр пухлин звичайно менше 8 см і в 25 % випадків вони виявляються тільки при мікроско- пічному дослідженні. Протилежна гонада в 1/3 ви- падків також може містити гонадобластому; рідше в ній виявляють злоякісні зародкові клітини (гермінома) (рис. 8.107). Гонада, з якої розвивається пухлина, має нез’ясоване походження в 60 % випадків; яєчка іденти- фікуються в 20 % випадків, гонадні смужки — в 20 %. Дуже рідко пухлина розвивається в нормальному яєч- нику.

Гістопатологічне дослідження: пухлина скла-

дається з острівців і «гнізд» великих зародкових клі- тин, змішаних з маленькими клітинами строми стате- вого тяжа (рис. 8.108–8.110). Герміногенні клітини подібні до таких при дисгерміномі і звичайно прояв- ляють мітотичну активність. Маленькі, круглі або овальні епітеліальні клітини мають бліді мітотично не- активні ядра і нагадують Сертолі- або гранульозні клітини. Клітини строми статевого тяжа оточуються просторами, наповненими матеріалом базальної мем- брани, і розміщуються на периферії «гнізд», які в цен- трі містять зародкові клітини або оточують окремі за- родкові клітини. Епітеліальні «гнізда» відокремлені пухкою або щільною фіброзною стромою. В 2/3 ви- падків виявляються стромальні клітини Лейдига або лютеїнізовані клітини.

Часто спостерігається екстенсивна гіалінізація ма- теріалу базальної мембрани; кальцифікація (80 % ви- падків), надмірний ріст злоякісних зародкових клітин (60 % випадків). В інших випадках з гонадобластомою

8. Яєчник

плазмою; у10 % — фокусиатиповогомуцинозногоепі- телію з перснеподібними клітинами.

Пухлинні клітини виявляють варіабельну імуноре- активність до віментину, цитокератину, епітеліально- го мембранного антигену. Пухлина є диплоїдною.

Диференційний діагноз проводять з гранульозоклі- тинною пухлиною дорослого типу, іншими дрібноклі- тиннимикарциномами, злоякісноюлімфомою.

Лікування комбіноване: радикальне хірургічне з післяопераційною хіміо- та променевою терапією.

Прогноз поганий; лише 1/3 пацієнток з ІА стадією живуть в середньому 5,7 року. Період життя пацієн- ток з більшою стадією хвороби не перевищує 2 роки; рецидивні пухлини виникають протягом короткого післяопераційного періоду. Потенційно сприятливими прогностичними рисами євік понад 30 років, нормаль- нийрівенькальціювпісляопераційному періоді, розмір пухлини менше 10 см, відсутність великих клітин.

Дрібноклітинна карцинома яєчника пульмонарного типу— рідкісна пухлина, яка має клінічні прояви, ти- пові для раку яєчників. Вік пацієнток коливається між 28 і 85 роками (середній вік — 59 років). Під час ла- паротомії в кожному другому випадку виявляється по- заяєчникове розповсюдження пухлини.

Макроскопічне дослідження: більшість пухлин є великими (середній діаметр — 13,5 см) і солідними, інколизмінімальнимкістознимкомпонентом.

Мікроскопічне дослідження: смуги, тісно розміщені острівці та трабекули складаються з маленьких й се- реднього розміру клітин округлої або веретеноподіб- ноїформизобмеженоюцитоплазмоюйгіперхромними ядрами з ледве помітним хроматином і невиразними ядерцями. Більшість пухлин можуть містити асоційо- ваніфокусиендометріоїдної карциноми, плоскоклітин- ної диференціації (метаплазії), кісти, вистелені муци- нозним епітелієм, або пухлини Бреннера. Пухлинні клітини інколи мають аргірофільні гранули.

Убільшостівипадківпухлинаєімунореактивноюдо кератину і нейроспецифічної енолази, рідше до ЕМА, хромограніну, Leu-7 і негативною до віментину. Пух- линаможебутидиплоїдноюабоанеуплоїдною.

Диференційний діагноз проводиться з іншими дрібно- клітиннимикарциномами, метастатичноюдрібноклітин- ноюкарциномоюлегенівабоіншихлокалізацій.

Прогноз звичайно несприятливий.

Недрібноклітинна нейроендокринного типу недифе-

ренційована карцинома часто є змішаною з поверхне- вими епітеліальними пухлинами (муцинозними, ендо- метріоїдними) і в більшості випадків монолатераль- ною. Нейроендокринний компонент складається пере- важно зі смуг, тісно напакованих острівців, шнурів і трабекул епітеліальних клітин з невеликою кількістю строми. Великі та середнього розміру клітини містять еозинофільну, інколи зернисту цитоплазму і великі ядра. Цитоплазма нейроендокринних клітин є аргіро- фільною і в більшості клітин імунореактивною до хро- мограніну, нейронспецифічної енолази й серотоніну. Деякі пухлини містять нейропептидні гормони.

Прогноззвичайно поганий.

Пухлини можливого вольфового походження в

більшості випадків утворюються у широкій зв’язці

матки, де локалізуються залишки вольфових проток. Виникають звичайно в дорослому віці, симптоми їх подібні до таких при інших пухлинах яєчника. Пух- лини, що супроводжуються стромальною лютеїніза- цією, можуть призводити до розвитку гіперплазії ен- дометрія і маткових кровотеч.

Пухлини можливого вольфового походження зде- більшогоємонолатеральними, великими (середній діа- метр 12 см), солідними абокістозними, нерідко часточ- ковими, сіро-білогоабокоричнювато-жовтогокольору.

Мікроскопічне дослідження: пухлина нагадує пух-

лини широкої зв’язки матки. Пухлинні клітини звичай- но є імунореактивними до інгібіну.

Диференційний діагноз проводять з пухлинами стро- мистатевоготяжа(Сертолі-клітинними), епендимомою (характерні периваскулярні псевдорозетки та імуноре- активністьдогліальногофібрилярногокислогопротеї- ну), з ендометріоїдною аденокарциномою.

Гепатоїдна карцинома — рідкісна пухлина, звичай- но виникає в постменопаузальному віці і не має спе- цифічної маніфестації. В більшості випадків під час діагностики є розповсюдженою за межі яєчників. Пух- лина не має специфічних макроскопічних рис.

Мікроскопічне дослідження: пухлина нагадує гепа-

тоцелюлярну карциному: смуги, трабекули, шнури епі- теліальних клітин з еозинофільною цитоплазмою й овальним, частоплеоморфним, центральнорозміщеним ядром. Мітотичні фігури і гіалінові тільця звичайно є численними. Деякі пухлини можуть бути позитивними до AФП. Інколи пухлина може бути асоційована з се- розною або іншою поверхневою епітеліальною карци- номою, що може свідчити про її походження з поверх- невого епітелію яєчника.

Диференційний діагноз проводять з метастатичною гепатоцелюлярною карциномою (вік до 40 років, пер- винна печінкова пухлина), гепатоїдною пухлиною жовткового мішка (молодий вік, типова структура, відсутність виразного ядерного плеоморфізму). Асоці- ація з поверхневою епітеліальною пухлиною свідчить про первинне походження гепатоїдної карциноми.

Онкоцитома виявляється вмолодомувіці, представ- ленасоліднимисмугамиклітинзоксифільноюцитоплаз- моюйчисленнимивиразнимимітохондріями, інколифо- кальноюзалозистоюта сосочковоюдиференціацією.

Парагангліома нагадує за структурою феохромо- цитоми, містить епінефрин і норепінефрин і може су- проводжуватися гіпертензивним синдромом. Пухлина є імунореактивною до хромограніну і S-100.

Дорідкісних пухлин, якіможутьпоходитизповерх- невих епітеліально-стромальних пухлин, належать та-

кож аденоїдна кістозна карцинома (прогноз звичайно поганий) і базалоїдна карцинома (прогноз відносно сприятливий).

Гестаційна трофобластична хвороба в яєчнику може бути представлена хоріокарциномою або міху- ровим заносом. Клінічно пухлина проявляється збільшенням придатків матки і, рідко, гемоперитонеу- мом. Хоріокарцинома макроскопічно має вигляд со- лідних геморагічних мас, міхуровий занос — гемора-

гічних мас, які містять пухирці. Мікроскопічні риси ідентичні до таких при типовій гестаційній трофобла- стичній хворобі.

Прогноз у разі хоріокарциноми поганий.

Лейоміоми яєчника належать до пухлин м’яких тка- нин, неспецифічних для яєчника. Вони можутьпоходи- тизгладкихм’язовихволоконгілюса, стінкикровонос- них судин або з гладком’язової метаплазії яєчникової строми. Розвиваються у віці 20–80 років, причому у 80 % випадків — у пременопаузальному періоді. Лейо- міомияєчникаможутьбутибезсимптомнимиабопрояв- лятися збільшенням придатків матки. Рідкісними клінічними проявами можуть бути синдром Мейгса; гіперплазія гілюсних клітин зпідвищенням рівнятесто- стерону в плазмі крові та вірилізацією; дифузний пери- тонеальнийлейоміоматоз; інтравенознийлейоміоматоз.

Діаметр пухлини звичайно менше 5 см, мікроско- пічно вона нагадує відповідну пухлину в матці.

Диференційний діагноз проводять з фібромою

(фібробластні клітини, виразний міжклітинний кола- ген); пухлинами з оксифільних клітин (імунореак- тивність до десміну).

Гемангіома яєчника — рідкісна пухлина, яка може бути асоційована з гемангіомами інших локалізацій або з генералізованим гемангіоматозом. Пухлина зви- чайно представлена кавернозним типом і виникає в мозковій частині або у воротах яєчника. Інколи вона супроводжується тромбоцитопенією (зникає після ви- далення двобічних пухлин), наявністю лютеїнізованих стромальних клітин з гормональною функцією, асоці- ацією зі змішаними зародковоклітинними пухлинами у пацієнток з синдромом Тернера.

Інші доброякісні пухлини м’яких тканин, не харак- терних для яєчника, є рідкісними і представлені доб- роякісниминевральнимипухлинами, ліпомами, лімфан- гіомами, хондромами, остеомами, гангліоневромами, плексиформним нейрофіброматозомзтиповоюдляпо- заяєчникових локалізацій структурою.

Саркоми яєчника включають фібросаркому, лейо- міосаркому (з міксоїдним варіантом), злоякісну шван-

Гінекологічна патологія

ному, лімфангіосаркому, ангіосаркому, рабдоміосар- кому, хондросаркому й остеосаркому, що можуть ви- никатизяєчниковоїстромиабонеспецифічних тканин, які оточують яєчник. Деякі з цих сарком можуть бути компонентом злоякісних мезодермальних змішаних пухлин, мезодермальної аденосаркоми, незрілої тера- томи, дермоїдної кісти або гетерологічної Сертолі — Лейдига-клітинної пухлини. Рідкісні саркоми різних типів можуть бути асоційовані з поверхневими епітелі- ально-стромальними пухлинами яєчників (серозними, муцинозними, світлоклітиннимикарциномами), інколи у вигляді внутрішньостінних (муральних) вузлів.

Диференційний діагноз проводять з клітинною фібромою, клітинною лейоміомою, пухлиною жовтко- вогомішка (імунореактивність доAФП), світлоклітин- нимиабооксифільними пухлинами.

Вторинні пухлини яєчника

Метастатичні пухлини становлять 6–7 % раку яєч- ників. Вторинні пухлини яєчника можуть розвиватися при злоякісних пухлинах статевих органів, які розпов- сюджуються прямим, трансцеломічним, лімфогенним або гематогенним шляхом. Приблизно 13 % випадків раку маткових труб і 5 % випадків раку ендометрія розповсюджуютьсянаяєчники. Найбільшчастимивто- ринними пухлинами яєчників негінекологічного похо- дження є рак молочної залози (20–30 % випадків) і шлунково-кишкового тракту (30–40 % вторинних пух- лин). Метастатичні пухлини яєчників гастроінтести- нальногопоходженняможутьвироблятистероїднігор- мони, що супроводжується естрогенною маніфеста- цією. Метастатичний рак яєчників у 70 % випадків є білатеральним; можебутикістознимабосолідним(рис. 8.111).

Класична пухлина Крукенберга є метастатичною карциномоюшлунково-кишковоготракту(найчастіше рак шлунка, товстої кишки, рідше — жовчних шляхів, сечового міхура) і звичайно є білатеральною.

Гістологічне дослідження: пухлина Крукенберга складається з «гнізд», виповнених муцином перснепо- дібних клітин серед клітинної або фіброзної строми. Але інколи метастази раку молочної залози в яєчнику мають схожу гістологічну структуру. Крім того, опи-

8. Яєчник

сані випадки пухлин Крукенберга без дистантних пер- винних злоякісних новоутворень, що свідчить про рідкісну можливість первинної яєчникової пухлини з гістологічними рисами пухлини Крукенберга.

В інших випадках метастази пухлин гастроінтести- нального тракту в яєчниках не мають типової гістоло- гічної картини пухлини Крукенберга і є подібними до муцинозної аденокарциноми.

Первинне гастроінтестинальне походження пухли- ни запідозрюють у старших жінок з двобічними со- лідними новоутвореннями придатків матки. У цих ви- падках обов’язковим є додаткове обстеження хворої для виключення раку шлунково-кишкового тракту й молочної залози (фіброгастроскопія, колоноскопія, рентгенологічне дослідження гастроінтестинального тракту, мамографія тощо).

Лікування полягає у негайному видаленні первин- ної і вторинної пухлини.

Прогноз звичайно поганий, показники 5-річного виживання хворих є дуже низькими.

Метастази раку молочної залози в яєчнику звичай- но мають вигляд маленьких, твердих білих вузликів, які складаються з залозистих елементів, подібних до первинних пухлин молочної залози.

Метастатичну карциному товстої кишки інколи важко диференціювати з первинною муцинозною аде- нокарциномою яєчника. Характерною є мікроскопіч- на картина брудних некрозів і сегментарної деструкції залозистого епітелію.

Нетиповими пухлинами, які можуть вторинно ура- жати яєчник, є лімфоми(Burkett’s, Hodgkin’s), лейке- мія і меланома. Ураження звичайно є білатеральним.

Рак шлунка, включаючи пухлину Крукенберга.

Найбільш частою метастатичною пухлиною яєчника шлункового походження є пухлини Крукенберга: кар- цинома з виразним компонентом перснеподібних клітин, виповнених муцином, в оточенні клітинної строми. Близько 70 % пухлин Крукенберга виникають в шлунку, звичайно в пілорусній його частині. Інши- ми локалізаціями пухлин Крукенберга, відповідно до частоти, можуть бути молочна залоза, товста кишка, апендикс, підшлункова залоза, жовчний міхур і жов- човивідні шляхи, сечовий міхур і шийка матки. Перс-

неподібноклітинний рак шлунка метастазує в яєчники вдвічі частіше, ніж карцинома інтестинального типу.

Середній вік хворих з пухлиною Крукенберга ста- новить близько 45 років. Понад 90 % пацієнток з пух- линою Крукенберга скаржаться на абдомінальні болі або збільшення живота. Іншими симптомами можуть бути аномальні маткові кровотечі, андрогенна маніфе- стація (може спостерігатися під час вагітності) внаслі- док стромальної лютеїнізації, а також симптоми, по- в’язані з первинною пухлиною. Рак шлунка звичайно діагностується до або під час операції, хоча маленькі пухлини шлунка можуть бути виявлені і через декіль- ка років після оофоректомії. Майже всі пацієнтки вми- рають протягом року після виявлення метастазів у яєч- нику, краще виживання хворих відзначається при відсутності клінічних проявів захворювання після гастректомії та білатеральної оофоректомії.

Макроскопічне дослідження: пухлина у 80 % ви-

падків є білатеральною, звичайно солідною, округлою або ниркоподібною, білуватого кольору (рис. 8.112). На поверхні розрізу пухлина біло-жовта, часто з пур- пурними, червоними або коричневими фокусами, губ- часта або тверда. Інколи трапляються великі тон- костінні кісти з муцинозною або водявою рідиною.

Мікроскопічне дослідження: виявляються персне-

подібні клітини, які можуть бути поодинокими або зібраними у групи в оточенні клітинної строми (рис. 8.113). Цитоплазма перснеподібних клітин може бути еозинофільною або зернистою, рідше блідою і вакуо- лізованою; може містити вакуолі з центральним еози- нофільним тільцем. Перснеподібні клітини містять му- цин. Нерідко виявляються маленькі залози, трубчаста архітектура, клітини, бідні на муцин, лютеїнізовані стромальні клітини, кровоносні судини й лімфатична інвазія.

Метастатична карцинома шлунка не перснеподіб- ноклітинного типу складається з залоз і кіст інтести- нального типу, смуг й агрегатів погано диференційо- ваних епітеліальних клітин.

Диференційний діагноз базується на наявності пер- винного ураження шлунка, типових перснеподібних клітин з муцином і проводиться з фібромою, Сертолі

— Лейдига-клітинною пухлиною, світлоклітинною карциномою, муцинозною карциноїдною пухлиною з

перснеподібними клітинами, склерозивною стромаль- ною пухлиною (перснеподібні клітини містять ліпіди, а не муцин), поверхневими епітеліальними кістами (відсутність муцину).

Рак кишки. Близько 4 % пацієнток з раком товстої кишки мають яєчникові метастази, найчастіше паці- єнтки віком до 40 років (це пов’язано з кращим крово- постачанням яєчника в молодому віці). У половині ви- падків колоректального раку ураження яєчників по- милково вважається первинним, навіть при встанов- леному діагнозі захворювання кишки. Місцем локалі- заціїпервинноїпухлинив77 % випадківєректосигмоїд- ний відділ, у 5 % — низхідна, в 9 % — висхідна ободо- ва кишка, в 9 % — сліпа кішка. Рідко пухлина може виникнути в поперечній ободовій або тонкій кишці. Маленьке первинне ураження кишки може бути асоці- йованезвеликимидвобічнимипухлинамияєчників.

Клініка і діагностика. У 50–75 % хворих виявля-

ються симптоми раку кишки; діагноз вторинної пухли- ни яєчників у 90 % випадків визначається з запізнен- ням на 3 роки і більше. Неочікуване ураження яєч- ників під час операції на кишці виявляється в 15– 20 % випадків. Клінічна картина пухлини яєчника на- явна в 3–20 % випадків. Майже всі пацієнтки з коло- ректальним раком, який метастазує в яєчники, вмира- ють протягом 3 років після виявлення оваріального ураження (середній період життя — 16 міс).

Макроскопічне дослідження: пухлина яєчників є ве-

ликою (середній діаметр 11 см), білатеральною в 60 % випадків, солідною або кістозною і майже завжди роз- ривається до операції. На поверхні розрізу вона крих- ка або м’яка, жовто-червоного або сірого кольору, містить кісти з некротичним, муцинозним, світлим або кров’янистим вмістом. Численні тонкостінні кісти, ви- повненімуцином, можутьсимулюватимуцинознуцист- аденому або цистаденокарциному.

Мікроскопічне дослідження: виявляється типова картина маленьких і великих залоз, які нерідко утво- рюютьгірлянди, ситоподібну структуру; «брудних» не- крозів (еозинофільний матеріал з ядерним детритом у просвіті залоз та кіст), локальних сегментарних не- крозів залозистого епітелію. Залози вистелені страти- фікованимепітеліємзпомірноюаботяжкоюклітинною

Гінекологічна патологія

атипієютачастимимітотичнимифігурами. Трапляють- ся келихоподібні клітини з муцином. Кісти в 20 % ви- падків вистелені високодиференційованим, збагаче- ним муцином епітелієм. Рідко спостерігається карти- на колоїдної карциноми. Типовою є інвазія в лімфо- васкулярнийпростір. Стромаможебутидесмопластич- ною, едематозною або мукоїдною, в 30 % випадків містить лютеїнізовані клітини і може нагадувати яєч- никову строму.

Імуногістохімічне дослідження: пухлина, на відміну від первинних епітеліальних пухлин яєчника, має типовий імунопрофіль: цитокератин (СК 7)-нега- тивний, СК20-позитивний, СЕА-позитивний(СК7-/СК

20+/СЕА+).

Диференційний діагноз проводять з первинною ен- дометріоїдною карциномою (відсутність сегментарних некрозів епітелію, тяжкої атипії, типового імунопрофі- лю); первинною муцинозною аденокарциномою (од- нобічність, відсутність «брудних» некрозів, інвазії васкулярних просторів первинної пухлини в кишці); світлоклітинною аденокарциномою та секреторною ендометріоїдною карциномою (при світлоклітинному раку кишки). В останньому випадку на користь мета- статичної карциноми яєчників свідчать білатераль- ність, виразні «брудні» некрози, типовий імунний профіль.

Апендикулярні пухлини. Метастази в яєчник зде-

більшого спостерігаються при муцинозних епітеліаль- них пухлинах. Апендикулярна пухлина може бути асо- ційована з мукоцеле, подібними пухлинами в обох яєч- никах і псевдоміксомою очеревини. Пухлини в яєчни- ках звичайно є великими, кістозними, білатеральними. До апендикулярних карцином, які можуть метастазу- вати в яєчники, належать типовий інтестинальний, ко- лоїдний і перснеподібноклітинний типи.

Карциноїдні пухлини. Метастази карциноїдних пухлин в яєчники виявляються у віці 21–82 роки (се- редній вік — 57 років). Близько 40 % жінок, у яких яєч- никові метастази виявляють під час операції, мають карциноїдний синдром, у деяких з них наявні клінічні симптоми ураження кишки абояєчників. Екстраяєчни- кові метастази спостерігаються в90 % випадків. Близь-