Гінекологічна патологія

ним при койлоцитарній атипії), більш-менш однаково й акуратно розподілений ядерний хроматин. Ядра уні- формні і дещо витягнуті, розміщуються центрально, всередині чітко окресленого світлого сяйва. Інколи трапляються ядерні фігури; мітози рідкісні або не спо- стерігаються. Відсутність двоядерних і багатоядерних клітин свідчить на користь постменопаузальної плос- коклітинної атипії (проти койлоцитарної атипії), а на- явність двох або більше двоядерних клітин є вагомим доказом на користь останньої.

При інтраепітеліальному плоскоклітинному ура- женні високого ризику, асоційованому зранньою інва- зією, часто наявні значне розповсюдження в плоскому епітелії і глибоке втягнення залоз, мембранні некрози та інтраепітеліальне плоскоклітинне дозрівання (ве- ликі зроговілі клітини, утворення кератинових «пер- лів»). Інші прогностичні риси — це численні мітози й апоптозні тільця, перигландулярний концентричний фіброз і запалення, тяжкий ядерний плеоморфізм, чіткі ядерця, скупчення хроматину і виявлення веретенопо- дібних клітин у правому куті базальної мембрани.

Інтраепітеліальні плоскоклітинні ураження високо- го ризику асоційовані з розвитком більшості випадків інвазивного плоскоклітинного раку шийки матки. Але ризик прогресії є дуже індивідуальним. Так, частота спонтанної регресії для CIN I дорівнює 60 %, персис- тенції — 30 %, прогресування у CIN III — 10 %, про- гресування до інвазивного раку — 1 %. Більшість до- слідників схиляються до думки, що прогресування LGSIL до інвазивного раку спостерігається при синх- ронній наявності недіагностованих HGSIL або відбу- вається розвиток ракуde novo.

CIN II може регресувати у 40 % випадків, персис- тувати — в 40 %, прогресування в CIN III може спос- терігатися в 20 % випадків і 5 % — прогресує до інва- зивного раку. Для CIN III регресія відмічена більш як

у30 % жінок, персистенція — менш ніж у 56 % хво- рих. Частота розповсюдження CIN III до інвазивного раку, за даними різних авторів, коливається від 12 до 70 % випадків.

Вважають, щосереднійчасдляпрогресуванняCIN I

уCIN II і CIN III становить відповідно 5,8 і 3,1 року, а для прогресування CIN III в інвазивний рак — 10 років.

Лікування CIN може полягати у кріохірургії, елек- трокаутеризації, лазерній вапоризації або конізації шийки матки після встановлення гістопатологічного діагнозу. Можливі випадки рецидиву інтраепітелі- альної цервікальної неоплазії або карциноми після консервативної абляції або після гістеректомії, хоча деякі з них можуть розвиватись як нові захворюван- ня. Ризик рецидивів після лікування CIN зростає при нерадикальній резекції ураження («позитивні краї»). Усі пацієнтки з пролікованою дисплазією шийки мат- ки потребують тривалого диспансерного спостеріган- ня.

Рак шийки матки посідає третє за частотою місце після раку ендометрія і яєчників. У США щорічно ви- являють 12 400 нових випадків захворювання, причо- му 4600 жінок щороку вмирають від раку шийки мат- ки. Від 85 до 90 % випадків раку шийки матки стано- вить плоскоклітинний рак, 10–15 % — аденокарцино-

ма (табл. 3.2).

Гінекологічна патологія

Класифікація інвазивного раку шийки матки відповідає класифікації FIGO.

Розрізняють кілька клінічних стадій раку шийки матки (рис. 3.27).

Ранній інвазивний плоскоклітинний ракшийки мат-

ки належить до інвазивного плоскоклітинного раку (мікроінвазивний плоскоклітинний рак, стадія ІА).

Глибину інвазії визначають від базальної мембрани епітелію, зякого походить пухлина. Більшість фахівців користуютьсякритеріямимікроінвазії, запропоновани- ми FIGO, — інвазія на глибину не більше ніж 5 мм від базальноїмембрани(рис. 3.28). Втягненнясудин(лімфа- тичнихабовенозних), закласифікацієюFIGO, невпли- ває на стадію, але повинно враховуватися. Товариство гінекологічнихонкологіввизначаємікроінвазіюякура- ження, яке пенетрує цервікальну строму на глибину 3 мм або менше нижче основи епітелію і не розповсю- джуєтьсяналімфоваскулярнийпростір.

Мікроінвазивна карцинома становить 5 % випадків HGSIL. Середній вік пацієнток дорівнює 45 рокам. Клінічні риси мікроінвазивного раку шийки матки подібні до таких у пацієнток із CIN. Більш ніж 90 % випадків мікроінвазивного раку походить із зони трансформації, решта розвивається з нативного плос- кого епітелію ектоцервіксу. Діагноз базується на да- них прицільної біопсії.

Гістопатологічне дослідження: рання стромальна інвазія звичайно починається з одного або більше «язиків», які прориваються крізь базальну мембрану поверхневого або залозистого епітелію, втягнутого в розповсюджену інтраепітеліальну неоплазію, звичай- но з екстенсивним ураженням залоз (рис. 3.29, 3.30). Великі пухлини інколи утворюють солідні маси; чис- ленні широкі «гнізда» відокремлені від строми. Ура- ження можебутимультифокальним. Інвазивні «язики» або «гнізда» клітин звичайно є більш диференційова- ними, ніж прилеглі тканини інтраепітеліального ура- ження, зряснішоюеозинофільноюцитоплазмою, і, вде- яких випадках, міжклітинними містками або кератин- ізацією. Майже завжди відмічається стромальна реак- ція на інвазію: набряк, фіброз, хронічна запальна інфільтрація і, інколи, гранулематозна відповідь на кератин.

ЛікуванняхворихзістадієюIА1 (безрозповсюджен- нявлімфоваскулярнийпростір) полягаєвконізаціїший- ки матки. При розповсюдженні пухлини в лімфоваску- лярний простір лікування є індивідуалізованим; у де- якихцентрахпроводятьлікування якпристадіїIА2.

Таблиця 3.2

Гістологічні типи раку шийки матки

N регіонарні лімфатичні вузли

Nx Не досить даних для оцінки стану регіонарних лімфатичних вузлів N0 Немає ознак ураження регіонарних

лімфатичних вузлів

N1 Наявні метастази в регіонарних лімфатичних вузлах

М віддалені метастази

Mx Не досить даних для визначення віддалених метастазів

М0 Віддалені метастази не визначаються М1 Наявні віддалені метастази

pTNM Патоморфологічна класифікація

Категорії рТ, pN та рМ відповідають категоріям Т, N і М.

pN0 Матеріал для гістологічного дослідження після тазової лімфаденектомії повинен містити не мен- ше 10 лімфатичних вузлів

G Гістопатологічна градація

Gx Ступінь диференціації не може бути визначений

G1 Високий ступінь диференціації

G2 Середній ступінь диференціації

G3 Низький ступінь диференціації

G4 Недиференційована пухлина

Метастази в регіонарні лімфатичні вузли при стадії IА2 можливі у 8 % випадків. Рецидиви розвиваються у 4–6 % пацієнток. Лімфоваскулярна інвазія зменшує 5-річне виживання хворих з 98 до 89 %.

Лікування пацієнток зі стадією IА2 плоскоклітин- ного раку шийки матки полягає у радикальній гістер- ектомії з тазовою лімфаденектомією. Пацієнткам з не- реалізованою репродуктивною функцією можливо ви- конання конізації шийки матки у межах здорових тканин і тазової лімфаденектомії (зокрема, лапароско- пічним доступом).

Прогноз. Інвазія лімфоваскулярного простору не впливає на стадію, але її слід враховувати при визна- ченні плану лікування і прогнозу. Частота лімфовас- кулярного розповсюдження пухлини становить 4,4 % при глибині інвазії 1 мм і зростає до 19,7 % при інвазії від 3 до 5 мм.

«Забруднення» країв біопсійного матеріалу при ко-

Гінекологічна патологія

Рис. 3.27. Клінічні стадії раку ший- ки матки:

а — стадія ІВ (вузлове ураження шийки матки); б — стадія ІІА; в — стадія ІІВ (двобічне ураження пара- метріїв); г — стадія ІІІА (субмукозне ураження піхви); д — стадія ІІІВ (роз- повсюдження на стінку таза); е — ста- дія IVА (розповсюдження на сечовий міхур)

нізації шийки матки збільшує ризик розвитку інвазив- ного раку до 70 %, тимчасом як при «чистих» краях біоптату цей ризик не перевищує 5 %.

Ризик метастазів у регіонарні лімфатичні вузли (па- раметральні, затульні, загальні, внутрішні і зовнішні клубові, пресакральні та сакральні) при стадії ІА1 ста- новить лише 1,7 %, рецидиви можливі у 1 % жінок; вмирають від захворювання 0,2–0,5 % жінок.

Інвазивний плоскоклітинний рак шийки матки.

Фактори ризику інвазивного плоскоклітинного раку шийки матки аналогічні таким для інтраепітеліальних неопластичних уражень (субтипи ВПЛ виявлені в усіх або майже в усіх випадках інвазивної карциноми).

Частота. Інвазивний плоскоклітинний рак шийки матки становить понад 85 % випадків інвазивної цер- вікальної карциноми. Середній вік пацієнток дорівнює 55 років, тобто майже на 20 років більше, ніж при

Незалежним прогностичним фактором є плоїдність пухлини: ДНК-індекс 1,7 або менше — індикатор не- сприятливого прогнозу.

Рідкісні типи інвазивного плоскоклітинного раку шийки матки включають папілярну сквамозну карци- ному, папілярну перехідно-клітинну карциному, плос- коклітинно-перехідно-клітинну карциному, псевдосар- коматозний плоскоклітинний ракілімфоепітеліомопо- дібну карциному.

Аденокарцинома in situ (AIS), предиктор інвазив- ної аденокарциноми, становить лише 10 % ендоцерві- кальних аденокарцином, що, можливо, пов’язано з не- достатньою діагностикою. Аденокарциномаin situ, як і інвазивна аденокарцинома, асоційована з високою частотоювиявлення ВПЛ-антигенів (типи16, 18). Вона може передувати розвиткові інвазивної аденокарцино- ми і має схожі гістологічні риси.

Середній вік хворих — четвертий десяток життя (на 10–15 років менше, ніж при інвазивній аденокарци- номі). У 20 % пацієнток в анамнезі є CIN.

Захворювання звичайно є безсимптомним. Кольпо- скопічна картина може нагадувати таку при CIN. По- передній діагноз грунтується на даних цитологічного дослідження цервікальних мазків (диспластичні зало- зисті клітини, диспластичні плоскі клітини).

Частіше AIS виникає в зоні трансформації і є муль- тифокальною в 15 % випадків. Уражені залози часто перемішані з нормальними залозами; розподілення і конфігурація уражених залоз не відрізняються від та- ких у нормі. Епітелій зберігає циліндричну форму. Уражені залози відрізняються нерівним контуром, де- які можуть бути вивернутими. Характерною ознакою є відсутність стромальної інфільтрації. Спостерігають- ся втрата полярності клітин, інколи — нашарування циліндричних клітин змалігнізуючими ядерними риса- ми, тобто псевдостратифікація або стратифікація (рис. 3.40). Злоякісні клітини локально переміщують нор- мальнийендоцервікальний епітелій, інколиутворюють внутрішні решетоподібні або солідні структури, лінію інтрагландулярних чи поверхневих сосочків. Ураже- нийепітелійєтемнішим, ніжнормальний, ічітковідок- ремлюється від нього.

Ядра клітин збільшені, гіперхромні, орієнтовані

Гінекологічна патологія

перпендикулярно до просвіту залози, з великозернис- тимхроматиномівиразнимиядерцями. Спостерігають- ся численні нормальні й аномальні мітози, апоптозні тільця(переважновклітинах, розміщенихпоблизупро- світу залози). Цитоплазма уражених клітин є імуноре- активною до СЕА.

Найчастіше спостерігаються такі варіанти адено- карциноми in situ:

1)типовий ендоцервікальний тип (уражені клітини мають помірну кількість цитоплазми поблизу просвіту залозизрізнимвмістоммуцину);

2)інтестинальний тип (багаті на муцин келихо- подібні та інші клітини);

3)ендометріоїдний тип (відсутність клітинного му- цину).

До рідкісних варіантів аденокарциноми in situ на- лежатьвійчастааденокарцинома, аденосквамозна кар- цинома in situ, ендоцервікальна залозиста дисплазія.

Аденокарциномаin situ можеспівіснувати зплоско- клітинною CIN у 50–95 % випадків, а також з мікроін- вазивноюабоінвазивноюплоскоклітинною, аденосква- мозноюабоаденокарциномою. Ранняінвазивнакарци- нома може розвиватися в 10–45 % випадків.

Диференційний діагноз проводять з ендоцервікаль- ною залозистою гіперплазією, непухлинними залозис- тими ураженнями (трубна і трубно-ендометріоїдна ме- таплазія, реактивна атипія, Аріас-Стелли реакція, післяпроменева атипія, артефакт після електрокауте- ризації тощо).

Лікування аденокарциномиin situ полягає в гістер- ектомії або конізації шийки матки у межах здорових тканин.

Мікроінвазивна аденокарцинома (або рання інва-

зивна аденокарцинома) характеризується глибиною інвазії менше 5 мм від основи поверхні епітелію або об’ємом пухлини менше 500 мм3.

Середній вік хворих становить 39–44 роки — мен- ше, ніж у пацієнток з інвазивною аденокарциномою, але більше, ніж при аденокарциномі in situ.

Клініка і діагностика. Пухлина може бути безсимп- томною або проявлятися посткоїтальними кровотеча- ми. Кольпоскопічні та цитологічні дані ідентичні та- ким при аденокарциноміin situ.