Гінекологічна патологія

8. Яєчник

Мікроскопічне дослідження: пухлина нагадує шкірні сальні пухлини: сальну аденому, базально-клі- тинну карциному з сальною диференціацією, сальну карциному. Частою знахідкою є наявність еозинофіль- ногонекробіотичногоматеріалузледвепомітнимикон- турами зрілих сальних клітин.

Інші монодермальні тератоми включають виключ-

но рідкісні випадки пухлин яєчника, які нагадують пухлини ретинального зачатка; кісти, вистелені пере- важно зрілою гліальною тканиною, епендимальним, респіраторним або меланотичним епітелієм. Епідер- моїдні кісти, вистелені виключно зрілим плоским епі- телієм, можутьбутимонодермальнимитератомами, але більш вірогідним є їх походження з поверхневого епі- телію яєчника.

Пухлини строми статевого тяжа і стероїдоклітинні пухлини

Пухлини строми статевого тяжа виникають зі ста- тевого тяжа яєчників і спеціалізованої гонадної стро- ми. Їх елементи можуть мати чоловічу або жіночу ди- ференціацію й гормональну активність. Ця група на- лічує близько 6 % усіх пухлин яєчника і більшість гор- монально активних оваріальних новоутворень. Для жіночих похідних компонентом статевого тяжа є гра- нульозні клітини; стромальним компонентом — тека- клітини або фібробласти. Для чоловічих аналогів та- кими компонентами є клітини Сертолі і клітини Лей- дига. Гранульозотекаклітинні і Сертолі — Лейдига- клітинні пухлини мають тенденцію до низького ступе- ня малігнізації.

Гранульозоклітинні пухлини становлять близько

12 % усіх пухлин строми статевого тяжа і мають найбільш злоякісний клінічний перебіг.

Гранульозоклітинна пухлина дорослого типу стано-

вить 95 % гранульозоклітинних і1–2 % усіхпухлин яєч- ника. Пік розвитку пухлини припадає на 50–55 років.

Клініка і діагностика. Клінічні симптоми пов’язані зі збільшенням придатків матки, ендокринною маніфе- стацією. Функціональні гранульозоклітинні пухлини є естрогеноактивними (це найчастіша оваріальна пухли- на з естрогенною маніфестацією). Проявами гіперест- рогенії можуть бути менометрорагія або аменорея, постменопаузальні кровотечі, ізосексуальний перед- часний пубертатний розвиток, гіперплазія ендометрія і, в 5 % випадків, аденокарцинома ендометрія низько- го ступеня злоякісності. Прогестагенна й андрогенна маніфестація (в деяких кістозних пухлинах) є рідкісни- ми. Симптомигострогоживотавнаслідок розривупух- лини і гемоперитонеуму можливі в 10 % випадків. Близько 90 % пухлин під час операції мають І стадію.

Молекулярна генетика. За даними проточної цито- метрії, більшість гранульозоклітинних пухлин мають диплоїдну структуру і низьку (< 60 %) фракцію S-фази, але трапляються і анеуплоїдні пухлини.

Макроскопічне дослідження: середній діаметр пух-

лини дорівнює близько 12 см. У 95 % випадків пухли- на є однобічною. В 10–15 % хворих відбувається роз- рив капсули пухлини до операції. На поверхні розрізу пухлина є солідною і частково кістозною. Кісти відок-

Класифікація пухлин строми статевого тяжа (ВООЗ)

I.Гранульозоклітинні пухлини Дорослийтип Ювенільнийтип

II. Пухлини з групи текома-фіброма Текома Типова Лютеїнізована Фіброма Клітинна Фібросаркома

Стромальна пухлина змінімальними елементами строми статевого тяжа Склерозивна стромальна пухлина Некласифіковна (фібротекома)

Інші

III. Сертолі — Лейдига-клітинні пухлини; андробластоми Високодиференційовані

Сертолі-клітинна пухлина (тубулярна андро- бластома)

Сертолі — Лейдига-клітинна пухлина Проміжна диференціація (варіант — з гетероло- гічнимиелементами, специфічний тип) Низькодиференційовані (саркоматоїдна), варі- ант — з гетерологічними елементами (специфіч- нийтип)

Ретиформні (варіант — з гетерологічними елементами, специфічний тип)

IV. Пухлина статевого тяжа з кільцевими трубочками

V. Гінандробластома

VI. Некласифіковні

VII. Стероїдо(ліпідо)клітинні пухлини Стромальналютеома Лейдига-клітинна пухлина Гілюсноклітинна пухлина

Лейдига-клітинна пухлина негілюсного типу Некласифіковні

ремлені солідною жовто-білою, м’якою або твердою тканиною, з переважно геморагічним вмістом (рис. 8.88).

Гістопатологічне дослідження: гранульозні кліти-

низібраніврізноманітні, частозмішаніструктури: тра- бекулярну, інсулярну, фолікулярну, гіриформну (зви- висту), «муарного шовку» (рис. 8.89, 8.90). Мікрофо- лікулярна структура характеризується наявністю ма- леньких порожнин або псевдорозеток (тільця Call — Exner), які можуть містити в центрі еозинофільну ріди- ну, дегенеруючі ядра, гіалінізований матеріал базаль- ної мембрани і, рідко, базофільну рідину. Макрофолі- кулярна структура представлена кістами, вистелени- мивисокодиференційованими гранульозними клітина- ми й інколи — зовнішнім шаром тека-клітин. Струк- тура «муарного шовку» має вигляд хвилястих пара- лельних клітинних рядів, гіриформна — зигзагоподіб- них шнурів гранульозних клітин.

Гранульозні клітини часто мають ріденьку цито- плазму і бліде, уніформне, кутасте або овальне ядро з

8. Яєчник

Рис. 8.92. Текома яєчника. Перехре- щені клубки веретеноподібних клітин з нечіткими клітинними межами

клітини з мінімальною кількістю колагену), лютеомою вагітності (численні пухлини з відсутністю або мінімальною кількістю ліпідів у цитоплазмі).

Лікування жінок репродуктивного віку полягає у видаленніпухлини. Устаршихжіноквиконуютьгістер- ектомію з двобічною аднексектомією.

Прогноз. Текома з ядерною атипією та мітотичною активністю інколи може метастазувати (у цьому разі частіше виявляється фібросаркома).

Лютеїнізована текома зі склерозивним перитоні-

том— рідкісний варіант текоми. Симптомами можуть бути збільшення живота внаслідок пухлинних мас придатків й асциту, обструкція кишок. Пухлина в більшості випадків є білатеральною і варіює за роз- мірами. На поверхні розрізу пухлинні маси кістозні або едематозні.

Мікроскопічне дослідження: пухлина складається зі щільно напакованих проліферуючих веретеноподіб- них клітин з фокусами лютеїнізованих клітин, звичай- но менших за розмірами, ніж при лютеїнізованій те- комі. Можуть відзначатися набряк й утворення мік- рокіст.

Лікування хірургічне; в деяких випадках у після- операційному періоді виникають рецидиви обструкції кишок.

Фіброма — найбільш часта (4 %) доброякісна пух- лина яєчника, подібна до текоми. Як і текома, вона може виникати в будь-якому віці (середній вік — 48 років), але є найчастішою у старших жінок.

Клініка і діагностика. Фіброма не є гормонально активною. Синдром Мейгса (пухлина яєчника, асцит і правобічний гідроторакс) може розвиватися в 1 % па- цієнток з фібромою яєчника і зникає після видалення пухлини. Асцит є найчастішим (10 % випадків) при діа- метрі фіброми понад 10 см. Рідко пухлина може бути асоційована з невусним базально-клітинним карцино- матозним синдромом(Gorlin’s).

Макроскопічне дослідження: фіброма (рис. 8.93)

має середній діаметр близько 6 см; гладка, тверда, сіру- вато-білуватого кольору, може нагадувати лейоміому; на поверхні розрізу має кільцеподібну структуру. Ви- являються зони набряку, кістозної трансформації, гіа-

лінізації, кальцифікації, геморагії і, зрідка, некрози.

У8 % випадків пухлина є білатеральною.

Мікроскопічне дослідження: пухлина мікроскопіч-

но подібна до текоми і складається з веретеноподібних проліферуючих клітин зріденькою цитоплазмою йуні- формними ядрами, які утворюють різноманітні струк- турні картини (рис. 8.94). Мітотичні фігури є рідкісни- ми. Клітини можуть містити ліпіди, еозинофільні гіа- лінові краплі. Веретеноподібні клітини розділяються різною кількістю колагену, який часто є локально гіа- лінізованим. У деяких пухлинах помітний міжклітин- ний набряк.

Близько 10 % пухлин єщільноклітинними (такзвані клітинні фіброми). Ці пухлини мають до 3 мітозів у 10 полях зору; ознаки атипії слабкі або взагалі від- сутні. В деяких випадках фіброма містить елементи статевого тяжа.

Імуногістохімічне дослідження: лише деякі фібро-

ми можуть бути імунореактивними до інгібіну. Диференційний діагноз проводять з текомою, набря-

комяєчника, стромальною гіперплазією, саркомою ен- дометріальної строми, пухлиною Крукенберга.

Лікування полягає в ексцизії пухлини.

Прогноз. Клітиннафібромамаєнизькиймалігнізую- чийпотенціал, інколи можерецидивувати вмежахтаза або черевної порожнини, особливо у разі розриву пух- линиабоутворенніадгезійз суміжнимиорганами.

Фібросаркома — найчастіша саркома в яєчнику. Може виникати в будь-якому віці, але здебільшого у старших жінок і має злоякісний клінічний перебіг. Може бути асоційована з синдромом Mafucci або не- вуснимбазально-клітинним карциноматозним синдро- мом.

Макроскопічне дослідження: фібросаркома пред-

ставлена звичайно великою монолатеральною со- лідною пухлиною, з осередками геморагій та некрозів.

Мікроскопічне дослідження: пухлина є висококлі-

тинною, з помірними або тяжкими ядерними атипови- ми рисами, 4 і більше мітозами в 10 полях зору, часто заномальнимимітотичнимифігурами.

Диференційний діагноз проводять з клітинною фібромою (слабка атипія, менше 4 мітозів у 10 полях зору), первинною або метастатичною саркомою ендо-

8. Яєчник

Міксома — рідкісна безсимптомна однобічна пух- лина стромального походження, описана у пацієнток репродуктивноговіку. Середнійдіаметрміксомидорів- нює 11 см; на поверхні розрізу вона м’яка, часто з фо- кальною кістозною дегенерацією.

Мікроскопічне дослідження: пухлина характери-

зується рясним блідо-синім, рожевим міжклітинним еозинофільним матриксом, що свідчить про наявність колагену, і виразною сіткою маленьких кровоносних судин. Міжклітинний матеріал забарвлюється колоїд- ним залізом й альціановим синім і є чутливим до гіа- луронідази. Пухлинні клітини варіюють від веретено- подібних до зірчастих з довгими, конусоподібними ци- топлазматичними відростками. За ультраструктурни- ми та імуногістохімічними даними ці клітини класифі- куються як міофібробласти.

Диференційний діагноз проводять зі змішаною сар- комою низького ступеня малігнізації, масивним набря- ком яєчника. Риси, типові для міксоми, включають слабкі клітинні зміни, майже повну відсутність міто- тичної активності.

Сертолі-клітиннапухлина(пухлинаСертолі) належить до Сертолі-стромальних пухлин і виявляється в 4 % випадків усіх Сертолі-стромальноклітинних пухлин яєчника в будь-якому віці (середній вік — 30 років).

Клініка і діагностика. Звичайно пухлина є нефунк- ціонуючою, але може бути естрогено- і, інколи, анд- рогено- або прогестероноактивною. Пухлина може призводити допередчасного пубертатного розвитку. В рідкісних випадках клінічним симптомом може бути гіпертензія внаслідок продукції пухлиною реніну. Рідко пухлина є асоційованою з синдромом Peutz — Jeghers. Клінічний перебіг звичайно доброякісний, але описаний випадок злоякісної пухлини з дистантними метастазами.

При макроскопічному дослідженні пухлина Сер-

толі звичайно однобічна з середнім діаметром 9 см (рис. 8.95). На розрізі її поверхня часточкова, солідна, жовтого або коричнюватого кольору.

Мікроскопічне дослідження: виявляється хоча б часткова тубулярна диференціація. Клітинні трубоч- киможутьбутикруглими, витягнутими, порожнімиабо солідними і звичайно організовані в частки, розділені

фіброзною, інколи гіалінізованою стромою. Трубочки вистелені кубоїдальними клітинами з виразною цито- плазмою, яка може бути щільною та еозинофільною, світлою чи вакуолізованою. Солідні трубочки часто містять великі клітини з інтрацитоплазматичними ліпідами. Ядерна атипія й мітотична активність зви- чайно мінімальні або відсутні.

Імуногістохімічне дослідження: пухлинні клітини звичайно є імунореактивними до цитокератину, інко- ли до віментину, в 50 % випадків — до інгібіну.

Диференційний діагноз з пухлинами Сертолі — Лей-

дига базується на відсутності клітин Лейдига.

Сертолі — Лейдига-клітинні пухлини (старі назви:

аренобластома, андробластома) виявляютьсяменшніж в 0,5 % випадків усіх пухлин яєчника. Сертолі (стате- вого тяжа) і Лейдига (стромальні) клітини наявні в різній кількості; пухлина може складатись майже ви- ключно з клітин Сертолі або з клітин Лейдига.

Близько 75 % пацієнток молодше 30 років (середній вік — 25 років). Лише 10 % пухлин Сертолі — Лейди- га розвиваються у жінок віком понад 50 років. Висо- кодиференційовані пухлини Сертолі — Лейдига вини- кають у середньому в 35 років, ретиформні — в 15 ро- ків.

Клініка і діагностика. Клінічні симптоми можуть бути представлені больовим синдромом, збільшенням живота, у 50 % випадків — ендокринною маніфеста- цією, звичайно вірилізацією, гірсутизмом (продукують тестостерон), інколи — естрогенізацією. В деяких ви- падках відзначається підвищений рівень AФП. Опи- сані випадки сімейної пухлини Сертолі — Лейдига, асоційованої з захворюваннями щитоподібної залози. Під час діагностики пухлина в більшості випадків має ІА стадію; 2 % випадків — стадію ІВ; 12 % — ІС; 2–3 % — II або III стадію.

Макроскопічне дослідження: середній діаметр пух-

лини дорівнює 13,5 см; на розрізі пухлина є солідною, часточковою, жовтого кольору (рис. 8.96). Пухлини з гетерологічнимаборетиформнимкомпонентомзвичай- но кістозні, інколи нагадують муцинозну пухлину. Кісти в ретиформних пухлинах можуть містити сосоч- кові або поліпоїдні нарости і нагадують серозну пух- лину. Низькодиференційовані пухлини з мезенхімаль-

го походження (відсутність клітин Лейдига й ендок- ринноїманіфестації); саркомою, тератомами, муциноз- ними, серознимиізлоякіснимимезодермальнимизміша- ними пухлинами (відсутність клітин Сертолі й клітин Лейдига, типової ендокринної маніфестації та імуно- реактивності).

Лікування молодих жінок з ІА стадією пухлин Сер- толі — Лейдига полягає в однобічній аднексектомії; старших пацієнток — у гістеректомії з білатеральною сальпінгоофоректомією. Симптоми вірилізації звичай- но зникають після видалення пухлини, але облисіння скроневих зон й огрубілість голосу можуть залишити- ся. При більш ніж І стадії хвороби проводиться після- операційна променева або хіміотерапія (VAC).

Прогноз. Пухлини Сертолі — Лейдига звичайно характеризуютьсянизькоюмалігнізуючоюактивністю. П’ятирічне виживання хворих дорівнює 70–90 %. Зло- якісний пepeбіг можутьмати11 % пухлин зпроміжною диференціацією, 59 % — низькодиференційованих, 19 % пухлин Сертолі — Лейдига з гетерологічними елемен- тами. РетиформніпухлиниСертолі— Лейдигаасоційо- вані з більшою частотою малігнізації (25 % пухлин у І стадії) порівнянознеретиформними(10 %). Розривпух- лини асоційований з високою злоякісністю (30 % пух- лин у І стадії з проміжною диференціацією проти 7 % без розриву, 86 % низькодиференційованих пух- лин проти 45 % без розриву капсули). Усі пухлини Сертолі — Лейдига з II і більшою стадією є фатальни- ми. Пухлини Сертолі — Лейдига рано рецидивують: у 66 % випадків рецидиви виникають протягом 1 року після операції. Рецидивні пухлини звичайно локалізу- ються в малому тазі або черевній порожнині, є менш диференційованими, ніж первинні, і можуть нагадува- ти саркому м’яких тканин.

Гінандробластома (рис. 8.101, 8.102) — рідкісна пухлина строми статевого тяжа яєчника, яка містить як жіночі, оваріальні (гранульозостромальні), так і чо- ловічі, тестикулярні (Сертолі-стромальні) клітинні типи: гранульозні, тека-клітини, клітини Сертолі і клітини Лейдига. Оваріальний і тестикулярний компо- нент становить понад 10 % об’єму пухлини. Пухлина звичайно виникає в молодому віці, але може виявля- тися у хворих різного віку. Клінічними проявами її

Гінекологічна патологія

Рис. 8.100. Пухлина Сертолі — Лейдига, саркоматоїдний тип. Верете- ноподібні атипові клітини

може бути естрогенна або андрогенна маніфестація. Майже всі пухлини в I стадії мають клінічно добро- якісний перебіг.

Диференційний діагноз проводиться з пухлинами строми статевого тяжа, які містять маленькі (< 10 %) фокуси іншого клітинного типу.

Гінандробластома характеризується низькиммаліг- нізуючим потенціалом.

Пухлина строми статевого тяжа з кільцеподібними трубочками — окремакатегоріяпухлинзіспецифічною клітинною структурою, які в 1/3 випадків асоційовані з синдромом Peutz — Jeghers (поліпозгастроінтестиналь- ноготрактутапігментаціяшкіриіслизовихоболонок). Розвивається в репродуктивному віці (27–34 роки). По- ходженняклітинцієїпухлиниточноневстановлене; вде- якихвипадкахвонаасоційованазагресивноюаденокар- циномоюшийкиматки(adenoma malignum).

Клініка і діагностиказалежить від наявності синд- рому Peutz — Jeghers. У 40 % пацієнток можлива ест- рогенна маніфестація (пухлини, не пов’язані з синдро- мом Peutz—Jeghers). Секреція прогестерону у цих па- цієнток може бути пов’язана з децидуальними змінами ендометрія. В деяких випадках відзначається підви- щення сироваткового рівня мюллерового інгібуючого фактора та (або) інгібіну.

Макроскопічне дослідження: пухлина, не асоційо-

вана з синдромом Peutz — Jeghers, звичайно одно- бічна, велика, солідна, переважно жовтого кольору. При асоціації з синдромом Peutz — Jeghers пухлина маленька (діаметри вузлів до 3 см), білатеральна в 2/3 випадків.

Мікроскопічне дослідження: пухлина має риси Сер-

толі-клітинної і гранульозоклітинної пухлини. Вона складається з трубочок складної будови (кільця, які сполучаються) з виразними гіаліновими тільцями в центрі. Гіаліновітільцямістятьматеріалбазальноїмем- брани. Трапляються острівці вакуолізованих клітин строми статевого тяжа, багатих на ліпіди, у 50 % ви- падків — кальцифікати.

Імуногістохімічне дослідження: пухлина звичайно є імунореактивною до інгібіну.

Диференційний діагноз проводять з гонадобласто- мою(міститьзародковіклітини, пацієнти звичайнома-