Гінекологічна патологія
.pdf
7. Маткові труби...
лого протеїну) і змішані епітеліально-мезенхімальні пухлини (аденоміома з залозами і, в деяких випад- ках, стромою ендометріального типу в оточенні м’я- зових волокон).
Пухлини м’яких тканин широкої зв’язки
Лейоміоми(в тому числі інтравенозний лейоміома- тоз) іліпомиєнайбільшчастимидоброякісними мезен- хімальними пухлинами широкої зв’язки. Утворення звичайно маленькі; тільки великі пухлини є симптом- ними. Зв’язок із походженням пухлини можна встано- вити лише після обережного відсепаровування пухли- ни від маткової труби або міометрія.
Описані поодинокі випадки лейоміосаркоми (з по- ганим прогнозом), ембріональної рабдоміосаркоми (два фатальних випадки) і саркоми ендометріальної строми, яка розвинулася з фокусів ендометріозу, зло- якісної фіброзної гістіоцитоми, міксоїдної ліпосарко- митощо.
Уширокійзв’язціматкиможутьвиникатирізнітипи змішаних пухлин. Деякі з них походять з додаткового яєчника.
Зародковоклітинні пухлини включають дермоїдні кісти, пухлинижовтковогомішка, хоріокарциному (за- родковоклітинного або гестаційного походження).
Пухлини строми статевого тяжа можуть бути представлені гранульозоклітинними пухлинами, теко- мами і фібромами. Деякі з цих пухлин мають зв’язок з естрогенною стимуляцією.
Стероїдоклітинніпухлини широкоїзв’язкипоходять
задренокортикальнихзалишківімаютьвиразнігормо- нозалежні клінічні прояви (передчасний пубертатний розвиток, вірилізм). Рідко в широкій зв’язці виявляють аденоматоїднупухлину, феохромоцитому(асоційована
згіпертензивнимсиндромом) ікарциноїдніпухлини. Будь-яка злоякісна пухлина, що виникає в матці,
маткових трубах тощо може розповсюджуватися на широку зв’язку матки перитонеальним (континуаль- ним), лімфогенним абогематогенним шляхом.
У круглих зв’язках матки рідко можуть розвивати- ся доброякісні пухлини: лейоміома, ліпома, аденоміо- ма, кісти каналуNuck, що переходить у пахвинний ка- нал (дилатація перитонеальної оболонки круглої мат- кової зв’язки).
Злоякісні пухлини круглої маткової зв’язки (карци- номи, аденосаркоми) є рідкісними.
189
Гінекологічна патологія
Розділ 8. ЯЄЧНИК
Ембріологія
Яєчник розвивається з трьох джерел: целомічного епітелію, мезенхіми і первинних зародкових клітин.
Розвиток яєчників починається після 4–6 тижнів ембріонального життя з недиференційованої тканини, аналогічної для чоловічих і жіночих геніталій. Неди- ференційована гонада складається з груп мезенхімних клітин, вкритих целомічним епітелієм. Епітелій утво- рює витягнуті виступи на вентральній поверхні мезо- нефроса. Звичайнодо32-годнярозвиткупервинні(при- мордіальні) зародкові клітини мігрують з ентодерми жовткового мішка в мезенхіму медіальної стінки уро- генітальної складки. Відповідно у плода хромосомної жіночої статі (XX) починається проліферація целоміч- ногоепітелію, щосприяєрозвитковіяккори, таківоріт яєчника. Якщо аберантні («помилкові») зародкові клітини мігрують в інші субцеломічні епітеліальні зони, в них можуть утворюватись аномальні гонади. Якщо ж міграції гермінативних клітин у зону первин- них гонад не відбувається або якщо вони мігрують, але невдовзі гинуть, трапляються різного ступеня не- дорозвинення гонад (яєчникові смужки). Яєчникові смужки складаються з невеликої кількості гонадної строми і розміщуються безпосередньо під целомічним епітелієм. Клітини інтерстиціального або гілюсного типу є виразними серед мозкової речовини яєчникових смужок і можуть реагувати на дію гонадотропінів.
У разі нормального розвитку інвазія зародкових клітин спричинює проліферацію раннього компонента поверхневого епітелію, що призводить до утворення рудиментарних трубочок, аналогічних стромі статево- го тяжа в яєчках, але дещо іншої структури. В яєчни- ках ці рудиментарні структури ніколи повністю не роз- виваються, вкриваються сплощеним або кубоїдальним епітелієм і залишаються у вигляді сітки яєчника (rete ovarii). Іноді rete ovarii асоційована з трубочками ме- зонефральних залишків, які відрізняються від яєчнико- вих розвинутим стромальним компонентом. Окремо, або в асоціації з цими тубулярними структурами, з’яв- ляються нервові клітини органів-мішеней, аналогічні інтерстиціальним клітинам яєчок — так звані гілюсні клітини яєчника. Вони не мають клінічного значення протягом більшої частини репродуктивного періоду, але можуть зазнавати гіперплазії в жінок у постмено- паузі або бути джерелом виникнення пухлин. У разі гіперплазії інтерстиціальні клітини можуть містити значну кількість коричневого пігменту. Хоча «чисті» гілюсноклітинні пухлини звичайно виникають в пост- менопаузі, інколи у дівчаток-підлітків гілюсні струк- турислужатьджереломрозвиткуаренобластомизобох типів тубулярних елементів й інтерстиціальних клітин.
Подальша проліферація целомічних епітеліальних клітин та інвазія зародкових клітин призводять до ут- ворення товстого кіркового шару на медіальній по- верхні урогенітальної складки. На початку другого триместру вагітності мозкова речовина (мезенхіма) урогенітальної складки пенетрує ці клітинні маси, роз- діляючи їх на «гнізда» епітеліальних і зародкових клі- тин. Цей процес відбувається від мозку яєчника до по- верхні урогенітальної складки. Клітини інтерстиціаль- ноготипучітковирізняютьсявмезенхіміпротягомдру- гого триместру, але зникають у терміні пологів. Якщо «гнізда» епітеліальних і зародкових клітин успішно розділені, утворюються примордіальні яєчникові фолі-
кули. Це відбувається спочатку в мозковій речовині, а пізніше — поблизу поверхні гонади. Примордіальні фолікули складаються з однієї зародкової клітини, оточеної одним шаром епітеліальних клітин. Випадко- во один фолікул може містити дві зародкові клітини. Диференціація примордіальних фолікулів у первинні відбувається близько 19–20-го тижня ембріогенезу.
Отже, яєчник має мезодермальне походження, за виключенням зародкових клітин, які походять з енто- дерми.
В яєчнику 6–7-тижневого ембріона міститься 6 млн зародкових клітин, кількість яких зменшується до 1– 2 млн до терміну пологів і до 400–600 тис. ооцитів пе- ред менархе. У новонародженої дівчинки розвиток примордіальних фолікулів майже, але не повністю за- вершений, тобто деякі нерозділені «гнізда» епітеліаль- них і зародкових клітин все ще розміщуються безпосе- редньо під поверхневим епітелієм. У мозковій частині майже всі зародкові клітини перебувають у формі при- мордіальних фолікулів. Високий рівень материнських гормонівукровіновонародженої можеспричинити не- абиякий розвиток деяких фолікулів, утворення фоліку- лярних кіст і, рідко, виявляти гістологічні ознаки ймо- вірної овуляції (гормональний криз). Деякі з таких кіст можуть викликати виразні симптоми: біль, кровотечу, пухлиноподібні маси в черевній порожнині. Ці зміни звичайно регресують при елімінації з крові материн- ських стероїдних гормонів.
Анатомія та гістологія
Яєчник (ovarium, oophoron) — жіноча статева за- лоза, що продукує жіночі статеві клітини і жіночі ста- теві гормони (естрогени та прогестерон). Це парний овальний орган сірувато-білого кольору, який за фор- моюіконфігурацієюнагадуєвеликиймигдаль. Поверх- няяєчникаудорослихжінокмаєямкиізаглибинивнас- лідок овуляцій. Протягом репродуктивного періоду життяжінки близько 8000 фолікулів починає розвиток.
190
8. Яєчник
Ріст багатьох фолікулів переривається на різних стаді- |
Брижа яєчника містить артеріальні анастомозуючі |
||||
ях розвитку, але приблизно 300 яйцеклітин звичайно |
гілки маткової та яєчникової артерій, венозне сплетен- |
||||
дозрівають. |
|
ня і латеральний кінець власної зв’язки яєчника. Влас- |
|||
Розмір і позиція яєчників залежать від віку і пари- |
на зв’язка яєчника є вузеньким, коротким фіброзним |
||||
тету жінки. Протягом репродуктивного періоду маса |
валиком, що проходить від нижнього полюса яєчника |
||||
яєчників становить 3–6 г, а середні розміри — 1,5× |
до матки (рис. 8.3). Зв’язка, що підвішує яєчник, або |
||||
× 2,5× 4 см. У репродуктивному періоді яєчники в нормі |
лійкотазова зв’язка, утворює верхньо-бічну частину |
||||
можуть досягати 5 см, а при розвитку невеликих функ- |
широкої зв’язки матки. Лійкотазова зв’язка містить |
||||
ціональних кіст — 6–7 см. Зі збільшенням віку жінки |
яєчникові артерію, вену і нерви і проходить від верх- |
||||
яєчники стають меншими і більш твердими за консис- |
нього полюса яєчника до бічної стінки таза. |
||||
тенцією. В постменопаузі яєчники не повинні пальпу- |
|
Кожна яєчникова артерія бере початок безпосеред- |
|||
ватися при гінекологічному обстеженні. |
ньо від аорти нижче рівня відходження ниркових ар- |
||||
В яєчнику розрізняють: дві поверхні — присеред- |
терій. Вона опускається в ретроперитонеальному про- |
||||
ню, повернуту в бік черевної порожнини, і бічну, по- |
сторі, пересікає передню поверхню m. psoas major та |
||||
вернуту до стінки таза; два кінці — матковий і труб- |
внутрішні клубові судини, потім входить у лійкотазо- |
||||
ний; два краї — опуклий вільний (margo liber) і бри- |
ву зв’язку і досягає брижі яєчника (мезоваріума) в ши- |
||||
жовий (margo mesovarica). У ділянці брижового краю |
рокій зв’язці матки. Яєчникові судини входять у воро- |
||||
є ворота яєчника (hilum ovarii), через які в яєчник про- |
та яєчника. Яєчникові вени супроводжують одно- |
||||
ходять судини і нерви (рис. 8.1). |
|
йменні артерії. Ліва яєчникова вена впадає в ліву нир- |
|||
У жінок, які не народжували, довга вісь яєчників |
кову вену, тимчасом як права яєчникова вена сполу- |
||||
(у положенні жінки стоячи) є вертикальною; яєчники |
чаєтьсябезпосередньознижньоюпорожнистоювеною. |
||||
розміщуються в заглибині очеревини, яка дістала на- |
|
Лімфатичний дренаж яєчників здійснюється в пара- |
|||
зву яєчникової ямки. До яєчникової ямки безпосеред- |
аортальні лімфатичні вузли на рівні ниркових судин. |
||||
ньо примикають зовнішні клубові судини, сечовід, об- |
Метастази раку яєчників можуть мати дуже короткий |
||||
тураторні судини і нерви (рис. 8.2). |
шлях у клубові лімфовузли. Автономні й сенсорні нер- |
||||
Анатомічна мобільність яєчника забезпечується |
вові волокна супроводжують яєчникові судини у |
||||
трьома зв’язками. Задній листок широкої зв’язки мат- |
лійкотазовій зв’язці ісполучаються з яєчниковим, гіпо- |
||||
ки утворює брижу яєчника (mesovarium), яка при- |
гастральниміаортальнимсплетеннями. Наявністюсен- |
||||
кріплюється до його переднього (брижового) краю. |
сорних нервових волокон і нервових закінчень пояс- |
||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
19
18 17
16
15 |
14 13 |
12 |
11 |
10 |
9 |
Рис. 8.1. Будова яєчника:
1 — одношаровий кубоїдальний поверхневий епітелій; 2 — первинні фолікули; 3 — атретичний фолі- кул; 4 — початок формування порожнини фолікула (antrum); 5 — пухирчастий фолікул, що досягає зрілості; 6 — сполучна тканина яєчника; 7 — зрілий пухирчастий (Граафа) фолікул з яйцеклітиною; 8 — порожнина фолікула (antrum), наповнена фолікулярною рідиною; 9 — звільнена яйцеклітина; 10 — ро- зірваний фолікул; 11 — атретичний фолікул; 12–15 — молоде жовте тіло (12 — згусток крові; 13 — фібри- новий згусток; 14 — лютеїнові клітини; 15 — сполучна тканина); 16 — повністю сформоване жовте тіло; 17 — біле тіло; 18 — кровоносні судини; 19 — брижа яєчника (mesovarium)
7
8
191
|
|
|
Гінекологічна патологія |
|
|
|
|
нюєтьсячутливістьабоболісністьнормальнихяєчників |
світи, наповнені рідиною кісти. Це пухирчасті фоліку- |
||
під час пальпації. |
|
ли в різній стадії розвитку, активне або регресуюче |
|
|
|
жовте тіло, атретичні фолікули (див. рис. 8.1). Фолі- |
|
Будова яєчника. Гістологічно яєчник поділяється |
кули містять зародкові клітини — великі, круглі, зі |
||
на зовнішню коркову речовину (кору) і внутрішню |
світлою цитоплазмою ікрупним везикулярним ядромз |
||
мозкову речовину (мозок) (рис. 8.4, див. рис. 8.1). Яєч- |
ніжно дисперсним хроматином, одним чи двома ядер- |
||
ник зовні вистелений одним шаром поверхневого цело- |
цями. |
|
|
мічного кубоїдального (циліндричного) епітелію (ста- |
Строма кори яєчника широка і складається пере- |
||
ра назва зародковий, або гермінальний епітелій) (рис. |
важно зі щільно розміщених веретеноподібних сполуч- |
||
8.5). Втім пізніше термін «зародковий епітелій» було |
нотканинних клітин, які оточують фолікули. Клітини |
||
спростовано, оскільки клітини поверхневого епітелію |
строми можуть зазнавати лютеїнізації, утворювати |
||
яєчника аналогічні клітинам целомічного мезотелію, |
«гнізда» і синтезувати стероїдні гормони (дегідроепі- |
||
з якого походить очеревина, а також тому, що цей по- |
андростерон, андростендіон, тестостерон). |
||
верхневий епітелій не причетний до гістогенезу пухир- |
Мозкова речовинамістить сполучнотканинний мат- |
||
частих граафових фолікулів. Епітелій відокремлюєть- |
рикс (строму), який оточує яєчникові судини. Строма |
||
ся від підлеглої строми за допомогою виразної базаль- |
складається з еластичних волокон, судин, нервових |
||
ної мембрани. Під епітелієм міститься строма, білко- |
волокон, нервових закінчень, має спеціалізовані бага- |
||
ва оболонка (tunica albuginea), яка складається з ко- |
тогранні гілюсні клітини, подібні до інтерстиціальних |
||
лагенових й еластичних волокон і невеликої кількості |
клітин яєчок і (в 93 % випадків) — так звану сітку яєч- |
||
гладких міоцитів. Поверхневий целомічний епітелій |
ника (rete ovarii) — залишки ранньої проліферації по- |
||
яєчника можедиференціюватись утрубний, ендометрі- |
верхневих епітеліальних клітин у воротах яєчника |
||
альний, цервікальний або перехідний епітелій і є дже- |
(аналог rete testis) (рис. 8.6). Сітка яєчника представ- |
||
релом більшості оваріальних пухлин. На поверхні роз- |
лена вузенькими щілиноподібними трубочками, висте- |
||
різу яєчника в його корі спостерігаються численні про- |
леними плоским епітелієм без м’язовоклітинного ото- |
||
6 |
7 |
8 |
9 |
|
|
|
10 |
5
11
4
12
13
3
2
14
1
15
17 |
16 |
Рис. 8.2. Положення яєчників у малому тазі:
1 — передня поверхня матки; 2 — власна зв’язка яєчника; 3 — брижовий край яєчника; 4 — присеред- ня (медіальна) поверхня яєчника; 5 — ампула маткової труби; 6 — сечовід; 7 — пряма кишка; 8 — жи- рові підвіски (appendices epiploicae); 9 — дно матки; 10 — лійка і торочки маткової труби; 11 — зв’язка, що підвішує яєчник (лійкотазова зв’язка, lig. suspensorium ovarii) і яєчникові судини; 12 — брижа матко- вої труби (мезосальпінкс); 13 — перешийок (істмус) маткової труби; 14 — кругла зв’язка матки; 15 — міхурово-маткова заглибина; 16 — сечовий міхур; 17 — серединна пупкова зв’язка
192
8. Яєчник
|
6 |
7 |
8 |
|
4 |
|
9 |
|
5 |
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
11 |
2 |
|
|
12 |
|
|
|
|
1 |
|
|
13 |
|
|
|
|
33 |
|
|
14 |
|
|
|
|
32 |
|
|
15 |
31 |
|
|
16 |
|
|
17 |
|
|
|
|
|
30 |
|
|
18 |
|
|
|
|
29 |
|
|
19 |
|
20 |
|
|
|
|
|
|
28 |
|
21 |
|
27 |
22 |
|
|
|
|
|
26 |
23 |
|
|
25 |
24 |
|
Рис. 8.3. Схематичне зображення задньої поверхні тазових органів:
1, 6 — власна зв’язка яєчника; 2 — кругла зв’язка матки; 3 — маткова труба; 4 — дно матки; 5 — перешийок (істмус) маткової труби; 7 — мезосальпінкс; 8 — строма яєчника; 9 — ампула маткової тру- би; 10 — поперечні протоки яєчника; 11 — складки слизової оболонки маткової труби; 12 — торочки (фімбрії) маткової труби; 13 — яєчникова торочка; 14 — яєчникові судини; 15 — біле тіло; 16 — яєчни- кові фолікули; 17 — жовте тіло; 18 — широка зв’язка; 19 — інтерстиціальна частина маткової труби; 20 — параметрій; 21 — перешийок матки; 22 — шийка матки (надпіхвова частина); 23 — зовнішній зів матки; 24 — складки слизової оболонки піхви; 25 — піхва; 26 — шийка матки (піхвова частина); 27 — шийковий (цервікальний) канал; 28 — внутрішній зів матки; 29 — крижово-маткова зв’язка; 30 — тіло матки; 31 — ендометрій, порожнина матки; 32 — міометрій; 33 — параметрій
чення. На відміну від rete ovarii, мезонефральні тру- |
ріодом статевого дозрівання овоцити стають неактив- |
бочки — кластери маленьких пластинок, вистелених |
ними і зазнають атрезії. В пубертатному періоді деякі |
кубоїдальним епітелієм, — завжди оточені товстою |
з овоцитів досягають зрілості і підлягають мейотично- |
м’язовоюзоною. |
муділеннюпідстимулювальноюдієюфолітропінугіпо- |
Гілюсні клітини (рис. 8.7) локалізуються в зоні во- |
фіза (фолікулостимулювального гормону, ФСГ). Леп- |
ріт яєчника і зібрані в мозаїчні структури. Ці невеликі |
тин — пептид, що секретується жировою тканиною, — |
клітини наявні в усіх випадках, мають багатогранну |
відіграє роль периферичного месенджера як для почат- |
або овоїдну форму, оксифільну цитоплазму і містять |
ку накопичення жиру, так і для передачі в центральну |
кристали Рейнке(Reinke). За гістологією вони подібні |
нервову систему сигналу про досягнення критичного |
до клітин Лейдига в яєчках. Інколи (15–20 % випадків) |
рівня секреції гіпоталамічних рилізинг-гормонів |
поблизу воріт яєчника або вздовж яєчникових судин |
(ГнРГ), необхідного для статевого дозрівання. |
міститься ектопічна тканина кори надниркових залоз. |
Первинний овоцит, який перебуває ще в стадії ди- |
|
плотени першого мейотичного ділення, оточується |
Яєчниковий (оваріальний) цикл. Овогенез почи- |
кільцем з одного шару низького кубоїдального епіте- |
нається в житті плода, коли примордіальні зародкові |
лію — гранульозних (фолікулярних) клітин(membrana |
клітини мігрують у генітальні складки. Кількість цих |
granulosa) — й утворює примордіальний фолікул. |
зародкових клітин (овогоній) збільшується шляхом |
Навіть без стимуляції гонадотропінами деякі примор- |
мітотичного ділення з 600 тис. на другому місяці емб- |
діальні фолікули розвиваються у первинні (преант- |
ріогенезу до 7 млн на сьомому місяці ембріонального |
ральні) фолікули, овоцит в яких оточується кількома |
життя. Овогонії потім зазнають мейотичного ділення і |
шарами гранульозних клітин. Цей ФСГ-незалежний |
називаютьсяпервиннимиовоцитами. Переднароджен- |
процес триває в усіх жінок до менопаузи: як при ан- |
ням дитини первинні овоцити, кількість яких коли- |
овуляції (в дитинстві, під час вагітності, протягом за- |
вається між 2 і 4 млн, піддаються мейозу до досягнен- |
стосування оральних контрацептивів), так і під час |
ня стадії диплотени в профазі. Між народженням і пе- |
овуляторних циклів. Але лише наявність ФСГ в ову- |
193
ПОВЕРХНЕВИЙ
ЕПІТЕЛІЙ
БІЛКОВА
ОБОЛОНКА
КОРТИКАЛЬНА
СТРОМА
ПРИМОРДІАЛЬНИЙ
ФОЛІКУЛ
ГІЛЮСНІ КЛІТИНИ
БІЛЕ ТІЛО
ЖОВТЕ ТІЛО
ЗРІЛИЙ ФОЛІКУЛ
ТЕКА-КЛІТИНИ
ГРАНУЛЬОЗНІ
КЛІТИНИ СІТКА ЯЄЧНИКА
Гінекологічна патологія
Рис. 8.4. Діаграма яєчника в репро- дуктивному періоді. Поверхневий епі- телій, білкова оболонка, кортикальна строма, примордіальний фолікул, гілюсні клітини, сітка яєчника, грану- льозні і тека-клітини в зрілому фолі- кулі, жовте тіло, біле тіло
Рис. 8.5. Високий циліндричний поверхневий епітелій яєчника (мезо- телій). Під епітелієм помітна сполуч- нотканинна білкова оболонка. Стро- мальний матрикс складається з верете- ноподібних клітин і ретикулінових волокон. У нижньому правому куті
— примордіальний фолікул
Рис. 8.6. Rete ovarii. Мозкова речо-
вина яєчника складається з пухкої спо- лучної тканини, еластичних гладко- м’язових волокон, серед яких помітна сітка яєчника
194
8. Яєчник
Рис. 8.7. Гілюсні клітини (клітини Лейдига). За ходом нервових волокон розміщуються групи багатогранних клітин з оксифільною цитоплазмою
ляторномуциклідозволяєпервинномуфолікулурозви- ватися до антральної стадії й утворювати центральну порожнину — фолікулярну печеру(antrum). Без ФСГ- стимуляції всі фолікули піддаються атрезії. Лише з по- чатком пубертатного періоду починається циклічне дозрівання первинних фолікулів. Рідко в препубертат- номуперіодіможливеспорадичнедозріванняпоодино- ких фолікулів і навіть утворення фолікулярних кіст.
Під впливом ФСГ кількість гранульозних клітин навколоовоцитарізкозростає, іпримордіальний фолі- кул дозріває у первинний (преантральний) фолікул (рис. 8.8). Якщо кількість гранульозних клітин зростає під дією ФСГ і лютропіну (лютеїнізуючого гормону гіпофіза, ЛГ), цепризводитьдосупровідногопаралель- ного зростання продукції естрадіолу. Крім того, ФСГ активує синтез ферменту ароматази. Естрадіол стиму- лює ріст преантральних фолікулів, запобігає атрезії фолікулів і посилює дію ФСГ на гранульозні клітини. Тестостерон сприяє атрезії фолікулів і запобігає рос- ту преантральних фолікулів. Вважають, що місцева концентрація естрогенів й андрогенів у фолікулі ви- значає шлях його розвитку: дозрівання або атрезію.
Фолікул, якому призначено бути домінантним, сек- ретує велику кількість естрадіолу, що, в свою чергу,
сприяєзбільшеннюпитомоївагирецепторівФСГ. Крім того, зростає кількість гранульозних клітин та їх міто- тична активність. Зовні фолікула з клітин спеціалізо- ваної сполучної тканини утворюється тека (тека-обо- лонка, «дах») фолікулів (рис. 8.9). Тека складається з внутрішнього та зовнішнього шарів і базальної мемб- рани. Внутрішня тека (theca interna) містить судини, колагенові волокна та клітини текоцити (інтерстиці- альні клітини). Текоцити набувають рис епітеліальних клітин, накопичують рясну стероїдпродукуючу цито- плазму; в них відбуваються мітози. Зовнішня тека по- будована із щільної сполучної тканини, клітини якої не зазнають змін.
Підвищення концентрації естрадіолу викликає ефект негативного зворотного зв’язку щодо виділення ФСГ гіпофізом. Розвиток усіх інших фолікулів припи- няється (відбувається їх атрезія). Гранульозні клітини домінантного фолікула починають секрецію глікопро- теїнових субстанцій та інгібіну, які також пригнічують секрецію ФСГ. Домінантний фолікул продовжує свій розвиток під дією високої концентрації ФСГ-рецеп- торів. Його тека-клітини (текоцити) стають більш вас- куляризованими, ніж в інших фолікулах, дозволяючи більшій кількості ФСГ досягти своїх рецепторів.
Рис. 8.8. Незрілий граафів фолікул з центрально розміщеною яйцекліти- ною, оточеною шаром гранульозних клітин
195
Розвиток овоцита триває, його оточують прозора оболонка — блискуча зона (zona pellucida) та проме- нистий вінець (corona radiata); у фолікулі починаєть- ся накопичення рідини. Коли кількість гранульозних клітин досягає певної «критичної» маси, утворюється порожнина, виповненафолікулярноюрідиною— фолі- кулярна печера(antrum), що переміщує овоцит на бік фолікула. В місці знаходження овоцита гранульозні клітини нагромаджуються й утворюють яйценосний горбик, або кумулюс (cumulus oophorus). Кумулюс містить овоцит, оточений кількома шарамигранульоз- них клітин (рис. 8.10).
Блискуча зона — це оболонка з мукополісахаридів, яка містить специфічні білкові локуси, що дозволяють лише сперматозоонам того самого біологічного виду пенетрувати й фертилізувати яйцеклітину. Під блиску- чою зоною розміщується мембрана, яка оточує ово- плазму. Кортикальні гранули утворюються під мемб- раною в процесі дозрівання овоцита. Якщо zona pellucida пенетрується одним сперматозооном, ці гра- нули звільнюються і блокують подальшу пенетрацію сперматозоонів. Фолікулярна рідина містить естроге- ни, андрогени, різні протеїни. Гранульозні клітини не є простими реципієнтами регуляторних білкових гор-
Гінекологічна патологія
Рис. 8.9. Незрілий граафів фолікул. Збільшення фолікула внаслідок про- ліферації гранульозних клітин. При- легла оваріальна строма утворює «дах» навколо фолікула — теку з двох концентричних шарів: внутрішнього з багатогранних і зовнішнього — з веретеноподібних клітин
монів. Вони також секретують різні пептиди, які регу- люють синтез гормонів в яєчнику за допомогою авто- кринних і паракринних механізмів. Деякі з цих регу- ляторних протеїнів, наприклад інгібін, чинять ендо- кринний вплив на вивільнення гонадотропінів гіпофі- зом. Протягом фолікулінової фази циклу циркулюю- чий рівень інгібіну низький, але він зростає одночас- но з рівнем прогестерону в лютеїнову фазу. На проти- вагу цьому рівень активіну в плазмі крові залишаєть- ся майже постійним протягом усього менструального циклу. Під час проліферації гранульозних клітин в їхніхповерхневихмембранахз’являютьсярецепторидо ЛГ. Коли молекули ЛГ зв’язують ці рецептори, про- ліферація гранульозних клітин припиняється і клітини починають виділяти прогестерон.
За даними ультрасонографії, перед овуляцією домі- нантний фолікул досягає діаметра в середньому 19 мм (18–25 мм). Максимальний об’єм фолікула в цей час дорівнює 3,8 мл (3,1–8,2 мл) і може варіювати як у різних жінок, так і у однієї жінки під час різних менст- руальних циклів.
Близько 80 % усього естрадіолу (500 мкг) проду- кується домінантним фолікулом протягом дня перед овуляцією. Швидко зростаючий рівень естрадіолу в
Рис. 8.10. Зрілий граафів фолікул. Збільшення фолікула внаслідок нако- пичення фолікулярної рідини (утво- рення печери). Яйценосний горбик (кумулюс) містить овоцит. Грану- льозні клітини, які оточують яйцеклі- тину, стають кубоїдальними й утво- рюють променистий вінець
196
8. Яєчник
Рис. 8.11. Стигма овуляції, початок утворення жовтого тіла. Колапс фо- лікула після експульсії яйцеклітини. Місце розриву фолікула (стигма) за- міщується фібрином і, пізніше, фіб-
розною сполучною тканиною |
|
комбінації з невеликим, але суттєвим підвищенням |
Овоцит вступає в метафазу II ділення і виникає перше |
рівня прогестерону, які продукуються домінантним |
полярне тільце. Завершення мейозу і виникнення дру- |
фолікулом, подають сигнал у гіпоталамо-гіпофізарну |
гого полярного тільця відбувається лише тоді, коли |
систему, що фолікул є підготовленим для овуляції. |
сперматозоон пенетрує яйцеклітину. Підготовляючись |
Коли рівень естрадіолу істотно зростає в середині цик- |
до розриву фолікула, ЛГ стимулює синтез простаглан- |
лу (приблизно до 200 пг/мл і вище протягом двох і |
динів F2α і Е2 (PGF2α і PGE2α ) і протеолітичних ен- |
більше днів), це стимулює секрецію ЛГ (позитивний |
зимів (колагенази). Підвищення рівня ФСГ стимулює |
зворотний зв’язок). Очевидно, невелике преовулятор- |
продукцію активатора плазміногену, що конвертує |
не зростання рівня прогестерону також стимулює ви- |
плазміноген у протеолітичний фермент плазмін. |
вільнення ЛГ і може бути відповіддю на хвилю ФСГ у |
Плазмін допомагає відділити кумулюс від парієталь- |
середині циклу. Отже, шляхом позитивного зворотно- |
них гранульозних клітин, тобто сприяє процесу ви- |
го зв’язку ці стероїди викликають хвилю виділення ЛГ |
штовхування овоцита і кумулюса під час розриву фо- |
і ФСГ гіпофізом. |
лікула. Звільнений овоцит завдяки дії торочок матко- |
Підвищення рівня ЛГ у середині циклу ініціює про- |
вої труби майже завжди потрапляє відразу в її просвіт |
цес овуляції — розриву стінки зрілого фолікула та |
і далі в матку. |
стінки яєчника з виходом овоцита, оточеного клітина- |
Після виштовхування овоцита кількість фолікуляр- |
ми кумулюса, в черевну порожнину і далі в просвіт яй- |
ної рідини значно зменшується, фолікулярна стінка |
цепроводу. За даними дослідницької групи ВООЗ, ову- |
скручується, діаметр і об’єм фолікула суттєво зменшу- |
ляція виникає через 24 год після досягнення піку сек- |
ються, місце розриву фолікула — стигма овуляції — |
реції естрадіолу; через 32 години після початкового |
закривається фібрином (рис. 8.11, 8.12). Якщо заплід- |
підйому рівня ЛГ і між 12 і 16 год після сироватково- |
нення не відбувається, утворюється менструальне |
го піка ЛГ. |
жовте тіло (corpus luteum), у розвитку якого виді- |
Хвиля ЛГ у середині циклу ініціює розрив гермі- |
ляютькілька стадій. Спочатку, прирозриві зрілого фо- |
нальних пухирців і завершення метафази І ділення. |
лікула, відбувається крововилив з ушкоджених судин |
Рис. 8.12. Стигма овуляції, початок утворення жовтого тіла. Лютеїнізація проліферуючих гранульозних клітин. Фібрин і згустки крові виповнюють стигму овуляції і порожнину фоліку- ла
197
Гінекологічна патологія
|
Рис. 8.13. Кров у порожнині жов- |
|
того тіла |
теки; кров накопичується в центрі майбутнього жов- |
кують переважно прогестерон, тимчасом як клітини |
того тіла (рис. 8.13). Кров’яний згусток поступово |
внутрішньої теки — переважно естрогени. Високий |
організується і на його місці утворюються зона з |
рівень ЛГ необхідний для підтримки секреторної |
фібробластів (сполучнотканинний рубець). Гранульоз- |
функціїжовтоготіла. Стадіярозквітужовтоготілатри- |
ні клітини розмножуються і васкуляризуються шляхом |
ває близько 12–14 діб; діаметр менструального жов- |
пенетрації судин з внутрішньої теки (стадія проліфе- |
того тіла досягає 1,5–2 см. |
рації таваскуляризації) іразомзтекоцитами піддають- |
Якщо не настає вагітність, жовте тіло зазнає зво- |
ся лютеїнізації: накопичують ліпіди і лютеїновий |
ротного розвитку. Клітини жовтого тіла гинуть (підда- |
пігмент, який надає їм жовтого забарвлення. Клітини |
ються жировій дегенерації), розростаються фіброзні |
стають великими, багатогранними, з рясною еозино- |
клітини, які формують гіалінові маси (сполучна тка- |
фільною цитоплазмою і маленькими темними ядрами |
нинацентрального рубця) йутворюється такзване біле |
(лютеїнові клітини). Внутрішня тека-оболонка посту- |
тіло (corpus albicans) (рис. 8.14), яке поступово під- |
пово регресує. Якщо під час овуляції виникає інтра- |
дається резорбції оваріальною стромою. Сполучна |
перитонеальна кровотеча, клінічна картина може на- |
тканина центрального рубця може містити гемосиде- |
гадувати таку при позаматковій вагітності (гострий |
рин. |
живіт при «апоплексії яєчника»). |
Рівеньпрогестерону рівномірно зростаєвсироватці |
Під дією ЛГ жовте тіло, що утворилось на місці ро- |
крові після овуляції і досягає плато через 1 тиждень, |
зірваного фолікула, продукує прогестерон у кількості |
потім знижується, якщо вагітність не виникає. Зроста- |
20 мкг за 24 год і також секретує естрадіол (стадія роз- |
ючі рівні естрадіолу і прогестерону за механізмом не- |
квіту жовтого тіла). Прогестерон забезпечує фазу |
гативного зворотного зв’язку пригнічують секрецію |
секреції в менструальному циклі, сприяє підготовчим |
ФСГ і ЛГ. Естрадіол інгібує переважно ФСГ (негатив- |
змінам у слизовій оболонці матки, спрямованим на |
ний зворотний зв’язок), тимчасом як прогестерон го- |
здійснення імплантації; забезпечує нормальний перебіг |
ловнимчиномінгібуєдіюЛГ. Доведенотакож, щопро- |
перших місяців вагітності. Лютеїнові клітини проду- |
дукція естрадіолу жовтим тілом спричинює місцевий |
Рис. 8.14. Біле тіло. Лютеїнові клітини з жировою дегенерацією. Строма утворює гіалінові маси
198