Гінекологічна патологія

6. Ендометріоз і аденоміоз

ня вельми різноманітні, відрізняються за кольором, формою, розмірами, супровіднимизапальнимиіфіброз- ними змінами (рис. 6.4, 6.5).

Перитонеальний ендометріоз. Можуть виявлятися точкові, червоні, рожеві, жовті, сині, коричневі або білі плями, клаптики або вузлики з дещо піднятою або зморщеноюповерхнею.

Макроскопічний вигляд імплантів перитонеально- гоендометріозу залежить відїхлокалізації, активності, давності процесу, дня менструального циклу. Доміну- ючий колір гетеротопій визначається особливостями кровопостачання, кількістю геморагій і фіброзної тка- нини, їх розміром, ступенем набряку, кількістю згуще- ного матеріалу. Ці перитонеальні ураження можуть нагадувати такі при ектопічній вагітності (некрози), фіброзній реакції на шовний матеріал, гемангіомі, ад- реналових і Вальтардових залишках, раку молочної залози, яєчників, епітеліальних інклюзійних кістах. З перитонеальним ендометріозом слід диференціювати резидуальні зміни після лазерних хірургічних втру- чань; при запаленні очеревини, реакції очеревини на введення жиророзчинних контрастних речовин при гістеросальпінгографії тощо.

Нові осередки є маленькими, пухирцеподібними імплантами менше 1 см в діаметрі. Спочатку ці зони підвищуються над поверхнею оточуючих тканин. Чер- воні, наповнені кров’ю ураження спостерігаються, за гістологічними і біохімічними даними, в найбільш ак- тивну фазу захворювання. З часом ендометріоїдні ек- топії розширюються і набирають світлого або корич- нюватого забарвлення (порохоподібні зони; «шоко- ладні кісти»). Задавнені ураження характеризуються більш інтенсивним рубцюванням і звичайно є зморще- нимиабопідвищеними надоточуючимитканинами.

Макроскопічна картина ендометріозу яєчників та- кож є варіабельною. Діаметри осередків ендометріозу варіюють від 1 см до великих кіст понад 8 см (рис. 6.6). Спайки, що утворилися, можуть бути тонкими або щільними. Кісти більшого розміру звичайно супрово- джуються більш щільними адгезіями зі стінками таза і листками широкої зв’язки матки. Ендометріоїдні кісти яєчників (ендометріоми) звичайно мають гладку або шершаву фіброзну стінку, коричнювато-жовту внут- рішнюповерхню, напіврідкийабозгущенийвміст(«шо- коладні кісти»). Пристінкові вузли і поліпоподібні ви-

Рис. 6.3. Типова локалізація ендометріозу

ростивпросвітіендометріомєрідкіснимиіпотребують диференціаціїзізлоякісниминовоутвореннями.

Ендометріоз шийки матки має вигляд маленьких пурпурних фокусів, звичайно поблизу перехідної зони між плоским і циліндричним епітелієм (рис. 6.7). В де- яких випадках ендометріоз шийки матки може бути посттравматичним(травмишийкиматкипісляпологів, вишкрібанняпорожниниматкитощо).

Частота ураження ендометріозом гастроінтести- нального тракту становить близько 5 %. Це найчасті- ша локалізація ендометріозу за межами таза (рис. 6.8). При ендометріозі кишок спостерігаються солідні пух- линоподібні пристінкові маси, які можуть стикатися з просвітом кишки або спричинювати перекручування ураженого сегмента.

Рідко тазові варіанти перитонеального ендометріо- зу або ендометріозу слизових оболонок кишок, сечо- вого міхура можуть утворювати численні поліпоїдні

масим’якоїсіроїтканини, якісимулюютьрозвитокпух- лини (поліпоїдний ендометріоз).

Ендометріоз пупка (рис. 6.9) є рідкісним захворю- ванням, що має характерний прояв — кров’янисті ви- ділення з пупка під час кожної менструації.

Гістопатологічне дослідження: три кардинальні гістологічні риси ендометріозу є необхідними для па-

Гінекологічна патологія

томорфологічного підтвердження цього діагнозу: ек- топічніендометріальнізалози, ектопічнаендометріаль- на строма і геморагії в прилеглих тканинах (рис. 6.10– 6.12). Ендометріальний епітелій і строма можуть мати вигляд, типовий для еутопічного ендометрія, або на- гадуватинеактивнийендометрій. Стромальнийкомпо- нент зазвичай чітко виділяється і нагадує звичайну ен- дометріальну строму, включаючи сітку артеріол. У де- яких випадках клітини ендометріальної строми є роз- киданими і зібраними в тонкі кільця навколо залоз; де- які залози не мають оточуючої строми. Стромальні клітини можуть бути веретеноподібними або нагаду- вати фібробласти.

Вистілка ендометріоїдних кіст яєчників може бути «розрідженою» і складатися з одного шару кубоїдаль- них епітеліальних клітин ендометріоїдного або неспе- цифічного типу (рис. 6.13). У цьому разі діагноз ендо- метріозу можна визначити за умови наявності кільця оточуючої ендометріальної строми. Вистілка кісти може бути повністю заміщена грануляційною або фіброзноютканиноюабогістіоцитами(псевдоксантом- ними клітинами). Інколи епітелій, що вистилає ендо- метріоїдну кісту, може містити рясну еозинофільну ци- топлазму й атипові ядра. Ці зміни можуть бути реак- тивними, або, в поодиноких випадках, передракови- ми. Ендометріоїдно-асоційовані пухлини розвивають- ся приблизно через 9 років.

Геморагії при ендометріозі є частими і можуть бути ключем до діагнозу. В крововиливах поблизу країв ураження часто виявляється інфільтрат з великих мак- рофагів (гістіоцитів, або псевдоксантомних клітин), які звичайно містять ліпіди ідватипи коричневого зер- нистого пігменту (ліпофусцин і гемофусцин) і гемоси- дерин (рис. 6.14).

У більшості випадків гетеротопічні ендометріальні залози і строма відповідають на циклічну дію естро- генів і прогестерону. Ці зміни можуть бути або не бути синхронними зі змінами нормального ендометрія в по- рожниніматки. Ектопічнаендометріальнастромаможе зазнавати класичних децидуальних змін, схожих на ге- стаційні зміни під дією високих фізіологічних і екзо- генних рівнів прогестерону. Прогестаційні зміни (про- тягом вагітності та терапії прогестинами) включають: децидуальну реакцію (інколи з утворенням цитоплаз-

Рис. 6.4. Зовнішній ендометріоз, матка з придатками. Фіброзні адгезії придатків матки. Яєчники з гемо- рагічними кістами

6. Ендометріоз і аденоміоз

Рис. 6.5. Зовнішній ендометріоз, матка з придатками. Виразні щільні спайки

матичних вакуолей в децидуальних клітинах або стро- мальні міксоїдні зміни, що можуть нагадувати адено- карциному з перснеподібних клітин (але клітини містять кислий, а не нейтральний муцин і є нереактив- ними до цитокератину); атрофію ендометріальних за- лоз і, рідко, реакцію Аріас-Стелли. Неактивні або ат- рофічнізмінивендометріїзвичайновідбуваютьсяпісля менопаузиіспостерігаються упацієнток упременопау- зальномувіці, щоотримуютьлікуванняоральнимикон- трацептивами або даназолом.

Ендометріоз, якийрозповсюджуєтьсянагладкім’язи (матковізв’язки, стінкипорожнинних органів), звичай- но асоційований з проліферацією гладких м’язових клітин, які можуть нагадувати такі при аденоміозі.

Приблизно в 25 % випадків ендометріозу видимі ендометріальні залози і строма не ідентифікуються. Повторні епізоди геморагій можуть призводити до ви- разних запальних змін, внаслідок яких ендометріальні

Характеристика проявів перитонеального ендометріозу (термінологія)

Порохоподібні, зморщені чорні ураження Васкуляризовані залозисті папули Везикулярні ураження Серозні, оточені чіткою зоною васкуляризації Червоні геморагічні Червоні, полум’яноподібні Петехії на очеревині Гіперваскуляризовані зони Знебарвлені зони Жовтувато-коричневі Сині Білі Білі рубці

Дефекти очеревини Ситоподібна очеревина Під’яєчникові спайки

Рис. 6.6. Ендометріома яєчника. Зони геморагій у капсулі кісти

залози і строма зазнають пресорної атрофії або втра- чають кровопостачання, що призводить до їх некро- біозу. В цих випадках попередній діагноз ендометріо- зу встановлюється при візуалізації інтенсивної запаль- ної реакції і виявленні великих макрофагів з гемоси- дерином.

Гістопатологічне дослідження: гіперпластичні зміни, подібні до тих, що відбуваються в ендометрії, можуть виникати в еутопічних ендометріальних зало- зах. Інколи зміни пов’язані з ендогенним або екзоген- ним естрогенним впливом або реакцією на терапію та- моксифеном. Гіперпластичні зміни можуть передувати аденокарциномі або співіснувати з нею (ендометріоїд- на або світлоклітинна карцинома) в цій зоні.

Некротичні псевдоксантоматозні вузли, які можуть мати вигляд дещо підвищених над оточуючою поверх- нею ендометріоїдних ектопій, мають центральну зону некрозу, оточену псевдоксантоматозними клітинами і гіалінізованою фіброзною тканиною. Ці клітини час- то утворюють палісадоподібну структуру; типові ен- дометріоїдні залози і строма відсутні або розсіяні.

Стромальний ендометріоз належить до рідкісних типів ендометріозу з відсутністю або майже повною

Гінекологічна патологія

Рис. 6.13. Ендометріома яєчника. Епітелій, який вистилає кісту, зруйно- ваний геморагією

Рис. 6.14. Ендометріоз яєчника. Численні макрофаги в зоні ендомет- ріоми

відсутністю залоз. Цей тип уражень частіше вияв- ляється в стромі яєчника і в поверхневій стромі ший- ки матки.

Метапластичні зміни в ендометріоїдних залозах включають тубарну (війчасту), цвяхоклітинну і, рідко, плоскоклітинну або муцинозну метаплазію. Метапла- зія частіше виявляється при оваріальному ендометріо- зі, асоційованому з епітеліальними пухлинами яєч- ників. Муцинозна метаплазія може виникати в погра- ничнихмуцинозних пухлинахендоцервікального типу. Гладком’язова метаплазія ендометріозної строми (зви- чайно в стінці ендометріоїдних кіст) може утворюва- ти маткоподібні маси (ендоміометріоз).

Міксоїдні зміни в ендометріозній стромі, які часті- ше спостерігаються під час вагітності, можуть нага- дувати метастатичну муцинозну або колоїдну адено- карциному чи псевдоміксому очеревини.

6. Ендометріоз і аденоміоз

Інші рідкісні знахідки включають нейтрофільну інфільтрацію ендометріоїдних кіст, звичайно пов’яза- ну з бактеріальною інфекцією, ендометріальні поліпо- подібні структури, які можуть мати зв’язок з терапією тамоксифеном; асоційовані фокуси перитонеального лейоміоматозу; гліальні імпланти в яєчникових тера- томах; вузли спленозу; периневральну і судинну інва- зію тощо.

Диференційний діагноз проводять з ендосальпінго- зом (відсутній стромальний компонент), саркомою ен- дометріальної строми низького ступеня злоякісності (відсутність залоз, мітотична активність, елементи строми статевого тяжа, виразна судинна інвазія).

Лікування ендометріозу може бути хірургічним, ме- дикаментозним і комбінованим. Спонтанна регресія ендометріозу можлива при мінімальній або легкій стадії хвороби.

Лапароскопія є показаною всім хворим з підозрою на ендометріоз. Медикаментозне лікування в якості монотерапії найбільш ефективне на початкових стаді- ях захворювання (при ураженнях < 1–2 см у діаметрі). Відповідь великих ендометріоїдних уражень на меди- каментозну терапію може бути мінімальною. Гормо- нальна терапія ендометріозу має на меті індукцію аме- нореї, тому що кровотеча з ендометріальних імплантів є найважливішою патогенетичною ланкою ендометрі- озу. Препаратами вибору для консервативного ліку- вання ендометріозу сьогодні є агоністи гонадотропін- рилізинг-гормонів(ГнРГ), медроксипрогестерон (Про- вера), депо-медроксипрогестерон («Депо-провера») або монофазові оральні контрацептиви. Інші гормо- нальні режими включають гестринон (неместран), да- назол, оральні прогестини, RU486. Гормональну тера- пію призначають протягом 6–12 місяців.

Ефективність оральних контрацептивів протягом лікування дорівнює 80 %. Частота рецидивів після гормонального лікування становить 5–15 % через 1 рік

ізростає до 40–50 % через 5 років. Шанс рецидивів збільшується при розповсюдженій стадії хвороби.

Хірургічне лікування є основним при помірних і тяжких формах ендометріозу, часто в комбінації з до- або, частіше, післяопераційною гормональною тера- пією з метою ліквідації резидуальних уражень при роз- повсюджених стадіях ендометріозу. Зменшення больо- вого синдрому відзначають 70–80 % жінок після хірур- гічного лікування ендометріозу. Лапароскопія широ- ко використовується як з діагностичною (верифікація діагнозу), так і з лікувальною метою. Застосовуються всі види лапароскопічної оперативної техніки й енергії (механічна, електрична, лазерна, ультразвукова). Ла- пароскопічне лікування має переваги над лапарото- мією узв’язку зі зменшенням ризику повторних адгезій

іскороченням післяопераційного відновного періоду. Хірургічне лікування може бути консервативним,

метою якого є видалення видимих уражень при збере- женні функції яєчників і нормальної анатомії органів малого таза. Консервативне лапароскопічне лікуван- ня ендометріозу включає резекцію, електрокоагуляцію або лазерну вапоризацію осередків ендометріозу, ад- гезіолізис, оваріотомію, енуклеацію кіст яєчників, ова- ріоцистектомію, резекціюяєчників, апендектомію, пре- сакральну невректомію тощо. Радикальне лікування (тубектомія, оваріоектомія, гістеректомія, в тому числі радикальна гістеректомія з двобічною сальпінгоова-

ріоектомією) виконують переважно хворим з тяжким симптомним ендометріозом, які завершили свою ре- продуктивну функцію. В багатьох випадках розпов- сюдженого ендометріозу і у безплідних пацієнток по- казана повторна (second-look) лапароскопія з метою додаткового адгезіолізису і для контролю за ефектив- ністю післяопераційного гормонального лікування.

Лікування ендометріозу кишок залежить від роз- повсюдженості й тяжкості уражень (апендектомія, ек- сцизія уражень, резекція з подальшим кишковим ана- стомозом). Гормональна терапія при розповсюджених стадіях не рекомендується.

При ендометріозі очеревини, сечових шляхів вико- нують резекцію ураження (важливо стежити за пери- стальтикою сечоводів). Єповідомлення, щоендометрі- оз сечоводів чутливий до консервативного лікування даназолом або аналогами ГнРГ.

Пухлини, асоційовані з ендометріозом. Малігнізу-

юча трансформація ендометріозу є рідкісним феноме- ном (0,8 % випадків). Близько 75 % випадків пухлин, пов’язаних з ендометріозом, виникають в яєчниках. Асоційований ендометріоз виявляють в 30 % випадків раку яєчників І стадії. Найбільш частою позаяєчни- ковою локалізацією ендометріоз-асоційованого раку є ректовагінальна перегородка, рідше — піхва, тов- ста кишка, пряма кишка, сечовий міхур та ін.

Ендометріоїдний рак становить близько 75 % карцином, що виникають з ендометріозу (рис. 6.15); світлоклітинна карцинома — 15 %, змішані типи — близько 10 %. Рідко з осередків ендометріозу можуть виникати аденоміоми, серозні цистаденоми яєчників з низьким малігнізуючим потенціалом; доброякісні, пограничні або злоякісні муцинозні пухлини; плос- коклітинна карцинома; саркома ендометріальної строми.

Аденоміоз

Доброякісне захворювання матки, яке характери- зуєтьсянаявністюендометріальнихзалозістромивміо- метрії (на глибині > 1 мм). Аденоміоз часто називають внутрішнім ендометріозом, але за клінічними ознака- ми ці захворювання дуже відрізняються. На думку де- яких фахівців, аденоміоз є ранньою маніфестацією ен- дометріозу. Належність зовнішнього і внутрішнього ендометріозу до однієї групи захворювань дискутуєть- ся вже протягом 80 років.

Частота. Аденоміоз виявляється в 60 % випадків гістеректомій у жінок віком 40–50 років.

Гістогенез. Восновівиникнення цьогозахворюван- ня лежить руйнація гістологічного бар’єру між ендо- метрієм і міометрієм. Спочатку строма, а пізніше ен- дометріальні залози інвазують міометрій у місцях най- меншого опору. В більшості випадків цей ріст відбу- вається в зонах, суміжних з лімфатичними і кровонос- ними судинами. Аденоміоз розвивається з аберантних залоз базального шару ендометрія. Ці залози звичай- но не зазнають нормальних проліферативних і секре- торних змін під дією циклічної гормональної яєчнико- вої стимуляції, хоча, за даними останніх досліджень, в аденоміозній тканині виявлені рецептори до естро- генів і прогестерону.

Клініка і діагностика. Аденоміоз у більшості ви- падківмаєбезсимптомнийперебіг. Хворізсимптомним аденоміозом (переважно у віці 35–50 років) можуть скаржитись на вторинну дисменорею і менорагії; інко- ли на диспареунію. Посилення симптомів дисменореї і тривалі менорагії, що призводять до анемізації хворої, свідчать про прогресування захворювання. Тяжкість клінічних симптомів зростає пропорційно глибині пе- нетрації та збільшенню загального об’єму ураженого міометрія.

Чутливість трансвагінальної ультрасонографії щодо діагностики аденоміозу коливається між 53 і 89 %, специфічність — 50–89 %.

Макроскопічне дослідження: аденоміоз має два різних патологічних варіанти. Найчастіше — це ди- фузне ураження передньої і задньої стінок матки (рис. 6.16). Задня стінка звичайно більш втягнена в патоло- гічний процес, ніж передня. Зони аденоміозу є акапсу-

Гінекологічна патологія

Рис. 6.15. Аденоакантома, яка ви- никла з ендометріозу шийки матки. Структура пухлини нагадує таку в ендометрії

Рис. 6.16. Аденоміоз і міома мат- ки. Дифузне збільшення матки; роз- ширені судинні канали і зони крово- виливів на фоні гіпертрофічного міо- метрія

лярними. Другий варіант — локальне ураження, або аденоміома, у цьому разі можливе утворення псевдо- капсули. Дифузний аденоміоз виявляється приблизно в 2/3 випадків, аденоміома — в 1/3.

При найбільш частому дифузному типі аденоміозу матка рівномірно збільшена (особливо впередньо-зад- ньомурозмірі), звичайнов2–3 разиперевищуєсвоїнор- мальні параметри (рис. 6.17). На розрізі вона має губ- частий, трабекулярний вигляд, зони аденоміозу темніші, ніж лейоміома, або представлені маленькими виповненими кров’юкістозними просторами.

Гістопатологічне дослідження: характерними оз-

наками аденоміозу є наявність ендометріальних залоз і строми більш ніж в одному полі зору (1 мм) від ба- зального шару ендометрія (ендометріально-міометрі- ального з’єднання). В залозах можуть відбуватися не- активні або проліферативні зміни. Інколи трапляється кістозна гіперплазія або псевдодецидуальна структу-

6. Ендометріоз і аденоміоз

Рис. 6.17. Дифузний аденоміоз мат-

ки

Рис. 6.18. Аденоміоз. Ендометріаль- на залоза, оточена невеликою кіль- кістю ендометріальної строми в гіпер- плазованому міометрії

ра залоз. Звичайно навколо фокусів ендометріозу за- пальних клітин немає. Хоча осередки аденоміозу не зазнаютьменструальноподібних змін, зцихектопічних зон можуть виникати кровотечі. Реакція міометрія на елементи ендометрія виражається в гіперплазії і гіпер- трофії м’язових волокон навколо елементів ендометрі- альних залоз і строми (рис. 6.18). Ці зміни міометрія призводять до кулеподібного збільшення матки.

Диференційний діагноз проводять із саркомою ен- дометріальної строми, інвазивною аденокарциномою. Відсутністьмітотичноїактивностійураженняендомет- рія свідчать на користь аденоміозу.

Імуногістохімічне дослідження: підвищення рівня СА-125 (маркера целомічного епітелію) в сироватці

периферичної крові та в менструальній крові може бути діагностичним і прогностичним критерієм ендо- метріозу, хоча недостатньо чутливим і специфічним.

Лікування. Вважають, що консервативне лікуван- ня аденоміозу не є достатньо ефективним. З метою зменшення менструальної крововтрати або больового синдрому застосовують агоністи ГнРГ, комбіновані оральні контрацептиви, інгібітори простагландинсин- тетази. Наводяться дані щодо ефективності при адено- міозі внутрішньоматкової спіралі з прогестероном («Мірена» тощо). У жінок, які завершили свою репро- дуктивну функцію, методом вибору є хірургічне ліку- вання (лапароскопічна, абдомінальна або вагінальна гістеректомія).

Ембріологія

Протягом п’ятого тижня ембріогенезу маткові тру- бипочинаютьсвійрозвитокшляхомутвореннячислен- них випинів целомічного епітелію на латеральній по- верхні урогенітальної складки. Протягом шостого тижняцічисленнівипинизливаютьсявмюллерову(па- рамезонефральну) протоку, яка мігрує вздовж напрям- кувольфової(мезонефральної) протокивпідлеглу уро- генітальну складку. Мюллерова протока розміщуєть- ся на латеральній поверхні вольфової протоки до межі входу в таз. Потім мюллерові протоки пересікають пе- редню стінку вольфових проток і розміщуються на їх медіальній поверхні. У цьому місці, протягом сьомого тижня ембріонального життя, обидві (білатеральні) мюллерові протоки зливаються і примикають до зад- ньої стінки урогенітального синуса між отворами двох вольфових проток. Верхня (краніальна) частина мюл- лерових проток залишається роз’єднаною; з неї утво- рюються маткові (фаллопієві) труби. Ембріологічні взаємовідношення матковихтрубзвольфовимипрото- ками виявляються в наявності залишків вольфових проток у мезосальпінксі дорослих жінок. Труби спо- чатку займають вертикальну позицію, потім синхрон- но з яєчниками мігрують у порожнині таза і займають медіальну позицію.

Протягомдругоготатретьоготриместрівжиттяме- зодерма стінки маткової труби перетворюється на внутрішню lamina propria і зовнішню м’язову оболон-

ку. М’язова оболонка товста, чітко обмежена в кор- нуальному (матковому) кінці труби і стає більш розрі- дженою в бахромчастому кінці. Серозна оболонка широкої зв’язки щільно прикріпляється до труби в ділянці маткових кутів. У дистальних відділах матко- вих труб широка зв’язка дещо послабляється, і труба відділяється від серозної оболонки шаром пухкої спо- лучної тканини з виразною васкуляризацією.

Анатомія та гістологія

Маткові (фаллопієві) труби, або яйцепроводи, — парні утворення, які прямують від супралатеральної частини (рогів) матки до яєчників і служать для транс- порту яйцеклітини, сперматозоонів і продукту кон- цепції. Маткові труби розміщуються у вільному лист- ку верхньої частини широкої зв’язки матки і сполуча- ються в корнуальному (матковому) відділі з порожни- ною матки, а в дистальному — з черевною порожни- ною. Діаметр внутрішнього отвору в порожнину мат- ки становить близько 1,5 мм; в черевну порожнину —

3 мм.

Довжина маткових труб коливається від 10 до 14 см, максимальний діаметр (у дистальному кінці) до- рівнює близько 1 см. Кожна труба має 4 анатомічних відділи (рис. 7.1, 7.2). Матковий інтрамуральний (інтерстиціальний) відділ має довжину 1–2 см; він ото- чений міометрієм. Істмічний відділ завдовжки близь-

ІСТМІЧНА

ІНТРАМУРАЛЬНА

АМПУЛЯРНА

ФАЛЛОПІЄВА ТРУБА

Рис. 7.1. Діаграма фаллопієвих труб в ампулярному, істмічному та інтрамуральному відділах