16. БЖД / Самура Б.А. Первая доврачебная помощь. - Харьков, 2004. - 340 с

ют внутрисуставным переломом. У подростков иногда вследствие травB мы наблюдается отрыв эпифиза — эпифизеолиз.

8. В зависимости от направления линии повреждения переломы костей делятся на поперечные, продольные, косые, винтообразные и ос кольчатые переломы (рис. 9.22). Переломы бывают также в двух и более местах одной

кости или разных костей.

181

повреждения, обусловленные воздействием иных факторов, например, при переломе бедра одновременно имеется его ожог, а при сочетанных переломах имеется одновременное поражение других органов или часB тей тела в результате воздействия единого травмирующего усилия, наB пример, перелом ребер одновременно с разрывом селезенки (полиB травма).

Рис. 9.22. Виды переломов: А — поперечный; Б — винтообразный; В — оскольчатый; Г — компрессионый

9.2.2. Клиническая картина

Клинические признаки, наблюдающиеся при переломах, разделяB ют на местные и общие. Из общих явлений может наблюдаться травмаB тический шок, а при всасывании продуктов распада поврежденных ткаB ней — интоксикация, которая проявляется нарушением функции поB чек, повышением температуры тела и другими симптомами.

Клиническими признаками переломов кости являются боль, отечB ность тканей, патологическая подвижность и крепитация костных отB ломков, нарушение функции, при возникновении смещения отломков — деформация конечности.

В диагностике переломов решающую роль играют местные симптоB мы — боль, деформация, нарушение функции, подвижность в месте пеB релома, укорочение конечности, кровоизлияние и крепитация костных отломков. Подвижность и крепитация отломков в месте перелома являB ются достоверными, остальные — косвенными признаками переломов.

Проводя обследование пострадавших с подозрением на перелом, все манипуляции выполняйте особенно осторожно, бережно. Грубое выполB нение манипуляций не только усиливает страдания пациента, но и чреB вато грозными осложнениями (шок, кровотечение, пневмоторакс и др.).

182

1.Боль появляется сразу в момент травмы, ее интенсивность завиB сит главным образом от дислокации костных отломков, степени поB вреждения надкостницы, нервов и других мягких тканей, величины геB матомы. Боли усиливаются при движениях, а в состоянии полного поB коя они могут значительно уменьшиться, даже исчезнуть. При пальпаB ции области перелома кости больной ощущает сильные боли. Болевые ощущения усиливают различные активные движения конечности (подB нятие, вращение и т. д.). Существует и т. н. непрямая боль. Например, при переломе ребер во время легкого сжатия грудной клетки пациент ощущает боль не в месте сжатия, а на месте перелома ребер; постукиваB ние по подошве вдоль голени вызывает боль в месте перелома костей голени, а не в стопе.

2.Деформация в месте перелома вызвана смещением костных отB

ломков. Деформация при разных видах и локализациях переломов бывает различна. Ее легче выявить при сравнительном осмотре симB метричных — травмированной и здоровой — частей тела. Деформация в месте перелома может нарастать во время активных или пассивных движений.

3.Нарушения функции более или менее выражены при всех видах переломов, однако они более характерны для переломов длинных трубB чатых костей и менее характерны для переломов плоских костей, а такB же для вколоченных переломов.

4.Ненормальная подвижность — прямой признак перелома — наиB

более характерен для переломов длинных трубчатых костей (особенно плечевой и бедренной). Она сравнительно редко наблюдается при пеB реломах плоских и коротких костей и отсутствует при вколоченных переломах.

5.Укорочение конечности развивается в результате тяги спастичесB ки сократившихся мышц, что вызывает смещение костных отломков, чаще в продольном направлении (небольшое укорочение может отмеB чаться и при вколоченных переломах).

6.Отечность и кровоизлияние в месте перелома порой бывают весьB

ма значительными. При переломе плечевой кости кровоизлияние в окружающие ткани составляет от 0,5–0,75 л, а бедренной достигает 1,5–2 л. Если кровоизлияние расположено глубоко, оно становится заB метным лишь через несколько часов и даже дней. При сильно выраженB ной отечности в верхнем слое кожи иногда возникают пузыри.

7. Крепитация (костный хруст) — прямой признак перелома — выB является при движении пораженной конечности и обусловлена трениB ем костных отломков. Специально вызывать крепитацию и проверять

183

ее наличие не следует, ибо это усиливает боль, увеличивает смещение костных отломков и может стать причиной травмирования близлежаB щих кровеносных сосудов и нервов.

Решающее значение для диагностики перелома имеет рентгенограB фия. Рентгенограммы костей должны выполняться по крайней мере в двух проекциях, так как иногда в одной проекции линия перелома не видна, кроме того, может возникнуть ложное представление о смещеB нии костных отломков.

В случае перелома костей необходимо исключить повреждения других тканей и органов. Дистальнее места перелома обязательно слеB дует проверить наличие периферического пульса, чувствительности и возможности движения.

Вышеперечисленные симптомы тем менее выражены, чем более каB чественно пострадавшему оказана первая доврачебная помощь. Более того, эти симптомы уменьшаются в процессе качественного лечения перелома. В первые 2–3 суток обычно еще сохраняется боль в месте перелома; отечность же нередко даже увеличивается. Затем боли уменьB шаются, постепенно исчезает отечность и рассасывается гематома. ДлиB тельность остальных симптомов зависит от метода лечения, вида переB лома, возраста пострадавшего и других обстоятельств.

9.2.3. Первая доврачебная помощь

Задачами первой медицинской доврачебной помощи являются уменьшение болей и предупреждение дальнейшего смещения костных отломков, а в случае открытых переломов также остановка кровотечеB ния и уменьшение опасности проникновения инфекции. Правильно

исвоевременно оказанная первая доврачебная помощь одновременно является также профилактикой травматического шока.

Иммобилизацию осуществляют транспортными шинами или их заменителями. При открытом переломе прежде всего останавливают кровотечение, дезинфицируют кожу вокруг раны и накладывают поB вязку (по возможности стерильную). Затем накладывают транспортB ные шины, которые фиксируют к поврежденной конечности, иммобиB лизируя два близлежащих сустава, а при переломах плечевой и бедренB ной костей — три сустава. При переломах позвонков и костей таза трансB портировку осуществляют на специальных щитах (или досках, двери

ит. п., рис. 9.23).

При оказании первой доврачебной помощи вместо шин иногда исB пользуют различные их заменители, например доску, ветку дерева.

184

Можно поврежденную ногу привязывать к здоровой, поврежденную руку — к туловищу, что обеспечивает частичную фиксацию.

Рис. 9.23. Транспортная иммобилизация при переломе шейного отдела позвоночника

Вводят наркотические и ненаркотические анальгетики (промедол, парацетамол). При опасности развития травматического шока провоB дят комплекс противошоковой терапии и т. п.

9.2.4. Правила наложения гипсовых повязок

Гипсуемую часть тела удерживают всей ладонью в неподвижном положении, удобном для наложения повязки. Накладывающий гипсоB вую повязку помощник должен учитывать положение руки врача, фикB сирующего обломки. Фиксация костных фрагментов руками прекраB щается лишь тогда, когда эту роль может выполнить окрепшая гипсовая повязка.

Каждым ходом бинта (гипсового) перекрывают 2/3 предыдущего тура, бинтуя от периферии к центру. Бинт не следует перегибать, его необходимо подрезать и затем расправить с противоположной стороны. Каждый последующий тур бинта не должен быть туже предыдущего.

Слои бинта тщательно разглаживают и моделируют в соответствии с контурами бинтуемой части тела, особенно тщательно моделируют костные выступы.

Пальцы верхних и нижних конечностей оставляют открытыми для наблюдения (рис. 9.24).

Повязка должна быть изящной, гладкой, с хорошо заделанными краями, что облегчает ее сохранность в течение многих недель. Она должна плотно прилегать к бинтуемой части тела и в то же время не сдавливать ее, обеспечивая нормальное кровообращение и иннервацию.

185

На гипсовой повязке обозначают схеB му повреждения кости, день травмы, день наложения повязки, предполагаемый день снятия, фамилию врача, накладывающего повязку.

Различают беспрокладочные и подклаB дочные гипсовые повязки. Для подкладки употребляют тонкие пластины ваты.

Гипсовая повязка без подкладки, блаB годаря плотному облеганию конечности, обеспечивает хорошую иммобилизацию отломков костей, однако она может вызыB вать пролежни. Гипсовую повязку без подB кладки применяют при лечении открытых переломов, а также в послеоперационном периоде в связи с тем, что она хорошо впиB тывает раневое отделяемое. Для беспроклаB дочной повязки непосредственно на тело наB кладывают продольные лонгеты, которые затем укрепляют циркулярными ходами гипсового бинта. Подкладочные повязки

чаще используют при лечении больных с ортопедическими заболеваB ниями (лонгетные, циркулярные, лонгетноBциркулярные повязки, в т. ч. глухие, окончатые, мостовидные).

После придания сегментам конечности необходимого положения и их фиксации лонгету хорошо моделируют, а затем укрепляют марлеB вым бинтом. Лонгета должна охватывать не менее 2/3 окружности коB нечности. Она может быть съемной и постоянной. Применение съемной лонгеты целесообразно после снятия циркулярной гипсовой повязки для обеспечения покоя поврежденной конечности, особенно ночью с целью профилактики повторной травмы при неокрепшей костной мозоли.

Обычная циркулярная повязка, в которой потом вырезают окно, носит название окончатой повязки. При ранении по всей окружности конечности накладывают мостовидную повязку. Циркулярную гипсоB вую повязку закрепляют 2–3 металлическими дугами. Они перемазыB ваются в виде моста над местом, которое необходимо освободить от гипса для перевязок или других манипуляций.

Гипсовая повязка при повреждении позвоночника (корсет). В зависиB мости от уровня поражения позвонков изготавливают корсет различB ной величины. При переломах шейного отрезка позвоночника он долB

186

жен фиксировать голову, шею, пояс верхних конечностей, грудную клетB ку. При переломах верхнегрудинного отрезка позвоночника — подбороB док, тело, затылок, грудную клетку, живот, таз. При переломах нижнеB грудинного и поясничного отделов — грудную клетку, живот и таз. КорB сет накладывают при максимальном растяжении позвоночного столба.

9.2.5. Принципы транспортной иммобилизации

Для транспортной иммобилизации пострадавших с переломами костей используются шины и подручные средства (рис. 9.25–9.28).

Шина обязательно должна захватывать два сустава (выше и ниже перелома), а иногда и три сустава (при переломах бедра, плеча).

Для иммобилизации конечностей используют лестничные шины Крамера, сетчатые шины, шины из подручных средств, а также шину Дитерихса (рис. 9.28).

При иммобилизации коB нечности необходимо по возB можности придать ей физиоB логическое положение, а если это невозможно, то такое полоB жение, при котором конечность меньше всего травмируется.

При открытых переломах вправление отломков не проB изводят, накладывают стеB рильную повязку и конечность фиксируют в том положении, в каком она находится в моB мент повреждения.

При закрытых переломах снимать одежду с пострадавB шего не нужно. При открытых переломах на рану необходиB мо наложить стерильную поB вязку.

Нельзя накладывать жестB кую шину прямо на тело, неB обходимо наложить мягкую прокладку (вата, полотенце и т. д.).

187

.

.

планок различной длины (1,71 и 1,46 м) и шириной 6 см, подставки под стопу для вытяжения и закрутки из шкуры.

С помощью шины Дитерихса достигают правильной иммобилизаB ции бедренной кости при переломах, т. е. фиксацию и одновременное вытяжение.

Длинную планку накладывают на наружную поверхность бедра, а вторую — на внутреннюю. Вверху для упора обе планки имеют попеB речные распорки. С помощью раздвижных планок можно придать им любую длину в зависимости от роста пострадавшего.

К стопе прибинтовывают «подошву», которая имеет крепление для шнура. На внутренней планке шины шарнирно закреплен упор с отверB стием, через которое проводят шнур. После наложения шины шнур заB крывают до натяжения, шину фиксируют к телу мягкими бинтами.

При одновременных переломах лодыжек, повреждениях голеноB стопного сустава и стопы шины Дитерихса накладывать нельзя.

Транспортная иммобилизация при повреждениях верхних конечD ностей. При переломах плечевой кости в верхней трети иммобилизаB ция проводится следующим образом. Руку сгибают в локтевом суставе таким образом, чтобы кисть легла на грудь в области соска с противопоB ложной стороны верхней конечности.

188

В подмышечную ямку на стороне поврежденной кости кладут ватB ноBмарлевый валик и прибинтовывают его к грудной клетке. ПредплеB чье поддерживают на косынке, а плечо фиксируют к туловищу бинтом.

Для иммобилизации верхних конечностей при переломе плечевой кости лестничную шину (рис. 9.28, А) обертывают ватой и моделируют по неповрежденной конечности пострадавшего. Шина должна фиксиB ровать два сустава: плечевой и локтевой. Шину изгибают под прямым углом. С одной стороны шины отмеряют расстояние, равное длине предB плечья пострадавшего; другой конец шины прикладывают к плечу и пригибают его к спине. В подмышечную впадину на стороне поврежB денной конечности кладут ватноBмарлевый валик. Бинтами шину фикB сируют к конечности и туловищу.

9.2.6. Лечение переломов

Основной задачей лечения переломов является восстановление анаB томической целости кости и функции пострадавшей части тела. При лечении переломов, независимо от избранного метода (консервативB ный, оперативный), необходимо обеспечить репозицию перелома, имB мобилизацию или фиксацию, функциональное лечение и стимуляцию образования костной мозоли.

1. Репозиция (рис. 9.29). ВправB ление отломков костей должно проB водиться по возможности сразу же после перелома, до развития травмаB тического отека и рефлекторной конB трактуры мышц. Костные отломки следует сопоставить друг с другом

без смещения диастаза между ними.

Рис. 9.29. Репозиция костей при

Успех репозиции определяется хороB переломе со смещением шим обезболиванием (рис. 9.30,

9.31), расслаблением мышц, знанием механизма смещения костных отB ломков и правильным их сопоставлением.

2. Фиксация или иммобилизация. После того, как отломки косB тей сопоставлены в правильном положении, конечность необходимо фиксировать, т. е. обеспечить неподвижность до полного заживления кости.

Для иммобилизации костных отломков используют три основных вида фиксации — гипсовую повязку, вытяжение и оперативный метод.

Гипсовую повязку используют для иммобилизации после проведенB ной репозиции.

189

Рис. 9.31. Анестезия при переломе ребер

190