16. БЖД / Самура Б.А. Первая доврачебная помощь. - Харьков, 2004. - 340 с

вый принцип. В настоящее время используют аппараты Илизарова, ГуB душаури, Калнберза, которые эффективны для лечения свежих и инB фицированных переломов, а также псевдоартрозов (рис. 9.37).

191

По методу Илизарова через отломки костей перекрестно проB водят спицы Киршнера, натягиB вают их с помощью шурупов в кольцах укрепляют снаружи двумя или несколькими металB лическими кольцами, располоB жение которых по отношению друг к другу можно изменить при необходимости репозиции.

9. Костная пластика. ИспольB зуют свежезаготовленные костB ные балки самого больного или

консервированные ксеноB и аллотрансплантаты. Костные трансплантаB ты вводят непосредственно в костномозговой канал или помещают в особый желоб, образованный на месте перелома.

В

Г

Рис. 9.36. Интрамедуллярный остеосинтез ключицы

9.2.7. Осложнения переломов и их исходы

Выделяют несколько групп осложнений переломов.

Жировая эмболия встречается при тяжелых переломах, сопровожB дается выраженным травматическим шоком. Профилактика и лечение шока такие же, как при травматическом шоке другого происхождения. Явления шока можно уменьшить за счет своевременного обезболиваB ния и качественной иммобилизации шинами или гипсовыми лонгетами.

192

провождаться обильной кровоB

потерей, омертвением дистальной части конечности; разрывы нервов приводят к параличу; при некоторых переломах повреждаются внутB ренние органы.

Местные осложнения могут быть весьма разнообразными. В случаях, когда костные отломки смещены значительно и устранить дислокацию не удается, сращение перелома может наступить с выраB женной деформацией конечности и нарушением ее функции. Нередко дислокацию нельзя устранить изBза интерпозиции мягких тканей.

Осложнения, вызванные инфекцией, чаще всего наблюдаются при открытых переломах. Инфекция может развиться не только в мягких тканях, но и в костях, приводя к остеомиелиту. Инфекция может стать причиной образования псевдоартроза.

193

ГЛАВА Х

ЧЕРЕПНОFМОЗГОВАЯ ТРАВМА

Черепно мозговая травма (ЧМТ) — заболевание, развивающееся в результате механического повреждения черепа и (или) внутричерепB ных образований (головного мозга, мозговых оболочек, сосудов, чеB репных нервов, костей и наружных покровов).

ЧерепноBмозговая травма составляет 25–30 % всех повреждений опорноBдвигательной системы, а среди летальных исходов и инвалидB ности, наступивших в результате травм, занимает первое место. ЧастоB та черепноBмозговых травм и тяжесть их последствий придает этой проблеме важное социальное значение.

ЧерепноBмозговая травма в зависимости от ее тяжести и вида приB водит к различным по степени и распространенности первичным структурноBфункциональным повреждениям мозга на субклеточном, клеточном, тканевом и органном уровнях и расстройству центральB ной регуляции функций жизненно важных систем организма. В ответ на повреждение мозга возникают нарушения мозгового кровообраB щения, ликвороциркуляции, проницаемости гематоэнцефалического барьера.

Вследствие избыточного обводнения клеток мозга и межклеточB ных пространств развивается отек и набухание мозга, что вместе с друB гими патологическими реакциями обусловливает повышение внутриB черепного давления. Неблагоприятным вторичным фактором поражеB ния головного мозга является его гипоксия вследствие нарушений дыB хания или деятельности сердечноBсосудистой системы.

Классификация черепноDмозговых травм. В основу классификаB ции черепноBмозговых травм положены характер и степень повреждеB ния головного мозга.

Клинические формы: сотрясение, ушиб, сдавление. По тяжести: легкая, средней тяжести, тяжелая.

По опасности инфицирования внутричерепного содержимого:

1.Закрытая ЧМТ — повреждения, при которых отсутствуют поB вреждения кожных покровов головы или имеются ранения мягких ткаB ней без повреждения апоневроза. Переломы костей свода черепа, не сопровождающиеся ранением прилежащих мягких тканей и апоневроB за, также включают в черепноBмозговую травму.

2.Открытая ЧМТ — повреждения, при которых имеются раны мягB ких тканей головы с повреждением апоневроза, переломы основания

194

черепа, сопровождающиеся кровотеB чением или выделением жидкости (из носа или уха) (рис. 10.1). Делят на непроникающие — при сохранении твердой мозговой оболочки — и проникающие — при нарушении ее целостности.

В течении черепноBмозговой травмы различают острый, промеB жуточный и отдаленный периоды. Их проявления и характеристика определяются, прежде всего, клиниB

ческой формой черепноBмозговой

травмы. Рис. 10.1. Перелом свода черепа

Основными клиническими формами черепноBмозговой травмы являются сотрясение мозга, ушибы мозга (легкой, средней и тяжелой степени), диффузное аксональное повреждение мозга и сдавление мозB га. Наиболее частой формой черепноBмозговой травмы является соB трясение головного мозга.

10.1. Сотрясение

Сотрясение — это травматическое повреждение, проявляющееся кратковременным, преходящим нарушением функции головного мозга вследствие механического воздействия без явных анатомических разB рушений тканей мозга.

Сотрясение мозга является наиболее частым видом его закрытых травм. Сама мозговая ткань при сотрясении повреждается мало. В паB тогенезе сотрясения головного мозга основное значение придается гидB родинамическим явлениям, возникающим в полости черепа при ударе (рис. 10.2). Механическая энергия воздействует на замкнутую полость черепа, в которой находятся спинномозговая жидкость и головной мозг. При этом кинетическая энергия передается жидкой среде, в которой возникают волновые движения с ударами жидкости о мозг. В результаB те травмы нарушается лимфоB и кровообращение мозга, а также функB ция синапсов.

Клиническая картина. Для сотрясения мозга характерна потеря соB знания, возникающая в момент травмы. Потеря сознания может длитьB ся несколько секунд или минут, значительно реже — несколько часов или дней. В случае неожиданной и достаточно сильной травмы потерB

195

певший, придя в сознание, не может объяснить ее обстоятельства. ВозB можна ретроградная амнезия — поB страдавший не помнит события, проB исшедшие непосредственно перед травмой. В тяжелых случаях возB можна рвота. В это время пострадавB ший ни на что не реагирует, невозB можен его контакт с окружающими. Больной бледен, дыхание поверхноB стно, пульс слабого наполнения. Зрачки обычно сужены и не реагиB руют на свет, кожные и сухожильB ные рефлексы ослаблены или не выB являются. В тяжелых случаях возB

можна рвота, непроизвольное выделение мочи и кала.

После восстановления сознания пострадавший предъявляет жалоB бы на головную боль, головокружение, слабость, шум в ушах, нарушеB ние сна, боли при движении глазных яблок, боли при изменении полоB жения тела.

Общее состояние обычно улучшается в течение 1–2 недель.

Взависимости от клинической картины различают три степени тяжести сотрясения мозга: легкую, среднюю и тяжелую.

Вболее легких случаях наблюдается кратковременное нарушение сознания, ретроградная амнезия (потеря памяти на события, случивB шиеся непосредственно перед травмой) и антероградная амнезия (поB теря памяти на события, случившиеся сразу вслед за травмой), рвота, далее — головная боль, слабость, головокружение, шум в ушах, плохой сон. Сознание возвращается к потерпевшему уже через несколько миB нут, и он сравнительно быстро начинает ориентироваться в окружаюB щей обстановке.

При травмах средней тяжести потеря сознания более длительна, больной приходит в сознание постепенно, часто через период возбужB дения.

Всамых тяжелых случаях развивается коматозное состояние: соB знание утрачено, зрачки расширены и не реагируют на свет, рефлексы отсутствуют, пульс слабый, дыхание поверхностное, недержание кала

имочи. Бессознательное состояние продолжается несколько дней, а полB ное возвращение сознания происходит еще медленнее.

196

Придя в себя, больной жалуется на головные боли и головокружеB ние, тошноту и рвоту. Температура тела несколько снижена. В легких случаях жалобы минимальны и быстро исчезают, после тяжелых травм они более выражены и сохраняются длительное время, иногда — годы.

Первая помощь и лечение. Главное в лечении больных с сотрясеB нием мозга — соблюдение постельного режима в течение 2–3 недель. Пострадавшему разрешается вставать лишь после прекращения всех жалоб.

Для уменьшения внутричерепного давления и отека мозга ежедB невно вводят гипертонические растворы (30–50 мл 40% раствора глюB козы, 20–50 мл 10% раствора хлорида натрия, 10 мл 40% раствора уротB ропина, 5–10 мл 25% раствора сульфата магния), улучшающее микроB циркуляцию и противоотечное средство реоглюман (10 мл/кг), диуреB тики (фуросемид 20–40 мг). Если в течение нескольких дней не наступает очевидного улучшения, производят люмбальную пункцию: эвакуация спинномозговой жидкости уменьшает внутричерепное давB ление и способствует улучшению субъективного состояния. В субарахB ноидальное пространство вводят дексаметазон (4 мг). Кроме того, спинB номозговая пункция желательна также и в диагностических целях: наB личие крови в ликворе указывает на ушиб мозга, субарахноидальное кровоизлияние или перелом основания черепа. Если проводится соотB ветствующее лечение и соблюдается режим, больной выздоравливает и последствий не наблюдается.

10.2. Ушиб головного мозга

Ушиб головного мозга — черепноBмозговая травма, сопровождаемая микроскопическими участками повреждения и некроза ткани мозга как в области прямой проекции приложения внешнего травмирующего воздействия, так и на противоположной стороне, что обусловлено проB тивоударом. При ушибах (контузиях) головы наибольшую опасность представляют повреждения мозга, которые характеризуются частичB ным разрушением мозговой ткани.

Клиническая картина. При ушибе наблюдаются общие симптомы, обусловленные сотрясением мозга с потерей сознания, очаговые симпB томы (параличи, судороги, нарушение чувствительности), зависящие от локализации повреждения. Температура тела умеренно повышена. В связи с кровоизлиянием, очагами размягчения и некроза в клиниB ческой картине присутствуют и мелкие неврологическое симптомы.

197

Они могут проявляться нарушениями мимики, зрения, речи, движеB ний и координации. Чаще всего наблюдаются симптомы повреждения черепноBмозговых нервов. В спинномозговой жидкости может отмеB чаться присутствие небольшого количества крови.

Различают три степени тяжести ушиба мозга — легкую, среднюю и тяжелую.

Ушиб легкой степени характеризуется потерей сознания длительB ностью от нескольких минут до 1 часа. После восстановления сознания пострадавшие жалуются на головную боль, головокружение, тошноту, рвоту. Обычно отмечается ретроградная амнезия. Функции сердечноB сосудистой, дыхательной систем обычно не нарушаются. Состояние обычно улучшается через 2–3 недели. В отличие от сотрясения при ушибе мозга легкой степени возможны переломы костей свода черепа и субарахноидальное кровоизлияние.

Ушиб средней степени тяжести характеризуется потерей сознания после травмы до 4–6 ч. Выражена ретроградная и антероградная амнеB зия, головная боль. Часто наблюдается многократная рвота, брадикарB дия (40–60 ударов в минуту) или тахикардия (90–120 ударов в минуB ту). Систолическое АД может повышаться до 180 мм рт. ст., частота дыхания — до 30 дыхательных движений в минуту. Характерно появлеB ние субфебрильной температуры. Отчетливо проявляется очаговая симптоматика — зрачковые и глазодвигательные нарушения, парезы конечностей, расстройства чувствительности, речи. Эти явления могут сохраняться длительно. Давление спинномозговой жидкости чаще поB вышено (210–300 мм рт. ст.). При ушибе головного мозга средней степени нередко наблюдаются переломы костей свода и основания чеB репа, а также субарахноидальное кровоизлияние.

Ушиб тяжелой степени характеризуется потерей сознания после травмы до нескольких недель. Часто выражено двигательное возбужB дение. Наблюдаются угрожающие нарушения жизненно важных функB ций: брадикардия менее 40 ударов в минуту, тахикардия свыше 120 ударов в минуту, подъем систолического АД выше 180 мм рт. ст. Часто отмечаются расстройства дыхания в виде брадипноэ — 8– 10 в минуту. Выражена гипертермия. Доминирует стволовая невролоB гическая симптоматика (плавающие глазные яблоки, нарушения глотаB ния, двухсторонний мидриаз или миоз, меняющийся мышечный тоB нус, угнетение сухожильных и кожных рефлексов). Эти симптомы в первые часы затушевывают очаговые симптомы, обусловленные ушиB бом полушарий мозга (парезы и параличи конечностей). ОбщемозгоB вые, особенно очаговые, симптомы регрессируют медленно.

198

Первая помощь и лечение. Постельный режим в течение более длиB тельного времени, в среднем 1 месяц.

При возникновении рвоты или носового кровотечения необходиB мо предотвратить попадание рвотных масс и крови в дыхательные пути, для чего пострадавшего транспортируют на боку, расстегнув воротник и ослабив пояс для свободного дыхания.

При открытой ЧМТ внутримышечно вводят антибиотики широB кого спектра действия, противостолбнячную сыворотку, проводят перB вичную хирургическую обработку раны и накладывают асептическую повязку.

Проводят ингаляции кислородом через носовой катетер или через интубационную трубку. При выраженной гипотензии внутривенно ввоB дят кристаллоидные растворы (раствор Рингера, физиологический раB створ, раствор гидрокарбоната натрия).

При повышенном внутричерепном давлении туловище и голову в кровати приподнимают на 30°, вводят осмотические диуретики (манB нитол внутривенно 0,25–1,0 г/кг).

При выраженных судорогах вводят лоразепам, диазепам, фенитоин.

10.3. Сдавление головного мозга

Сдавление головного мозга — осложнение ЧМТ, угрожающее развиB тием вклинения и ущемления ствола мозга с развитием угрожающего жизни состояния, развившееся вследствие внутричерепной гематомы, реже вдавленного перелома костей черепа, очага ушиба с перифокальB ным отеком, скопления цереброспинальной жидкости под твердой мозB говой оболочкой.

Внутричерепная гематома — скопление крови, локализующееся между костью и твердой мозговой оболочкой (рис. 10.3), под твердой мозговой оболочкой (рис. 10.4), в веществе мозга (рис. 10.5).

Это наиболее тяжелая форма закрытой черепноBмозговой травмы, требующая, как правило, срочного оперативного вмешательства по жизB ненным показаниям.

Клиническая картина сдавления мозга проявляется выраженными общемозговыми и очаговыми симптомами. В отличие от ушиба и соB трясения, синдром сдавления и прогрессирующая внутричерепная гиB пертензия возникают не сразу после травмы, а постепенно, после «светB лого промежутка» и сопровождаются опасным для жизни нарастанием общемозговых, стволовых и очаговых симптомов.

199

противоположной гематоме) и ликворного давления. Возникают поB вторная рвота, анизокория. Зрачок чаще расширен на стороне поражеB ния, хотя в начальной стадии компрессии он может быть сужен.

Наиболее ранними стволовыми симптомами обычно являются:

—нарушение реакции на свет;

—асимметрия рефлексов;

—психомоторное возбуждение (галлюцинации, бред).

200