16. БЖД / Самура Б.А. Первая доврачебная помощь. - Харьков, 2004. - 340 с

14.3.2. Искусственная вентиляция легких

Искусственную вентиляцию легких применяют при отсутствии или выраженном угнетении самостоятельного дыхания. Используют три метода искусственной вентиляции легких: рот в рот, рот в нос (рис. 4.10), рот в рот и нос. Вентиляция легких эффективна при своB бодной проходимости дыхательных путей. Причиной ее нарушения могут быть слизь, мокрота, рвотные массы, кровь, инородные тела, а также корнем языка вследствие его западения при расслаблении жеB вательной мускулатуры (рис. 14.11).

А

Б

Рис. 14.8. Удаление инородных

тел и слизи пальцем (А)

и аспиратором (Б)

Рис. 14.10. Проведение закрыB того массажа сердца и искусстB

венной вентиляции легких по

методу рот в нос

Рис. 14.9. Удаление инородного тела

ударом по спине (А) и надавливанием на область диафрагмы (Б) Рис. 14.11. Схема обтурации

дыхательных путей языком

261

бокие вдохи, плотно обхватываB ют губами рот больного и производят энергичные ритмичные вдуваB ния, наблюдая за экскурсиями грудной клетки. Если вентиляцию выB полняют правильно, то при вдохе грудная клетка приподнимается на 2– 3 см. После каждого вдувания отстраняют рот. При этом происходит пассивный выдох за счет спадения грудной клетки и эластических сил легких; грудная клетка опускается до первоначального уровня. ЦелесоB образно, чтобы соотношение времени вдоха и выдоха примерно соотB ветствовало 1:2. У взрослых рекомендуется производить 12 вдохов в минуту и, следовательно, интервалы между дыхательными циклами долB жны составлять около 5 секунд. Не следует стремиться вдувать воздух как можно чаще. Важнее обеспечить достаточный объем искусственного вдоха.

Если при вдохе воздуха грудная клетка не расправляется, проверяB ют проходимость дыхательных путей и положение нижней челюсти. При наличии слизи, рвотных масс, инородных тел в ротовой полости их удаляют пальцем, салфетками. Инородное тело из гортани, трахеи у пострадавшего с утратой сознания может быть удалено путем ударов по спине и компрессией живота. Для того чтобы произвести удары по

262

спине, пострадавшего укладывают на бок так, чтобы его лицо было обB ращено к оказывающему помощь, а грудная клетка находилась напроB тив коленей. По спине между лопатками производят 3–5 ударов кистяB ми рук. Для осуществления компрессии живота больного укладывают на спину. Положив руки одна на другую, располагают их по средней линии между пупком и мечевидным отростком больного и надавливаB ют на область диафрагмы. При необходимости повторяют 3–5 раз.

Менее травматичной является компрессия грудной клетки в облаB сти грудины, которую проводят подобно наружному массажу сердца. Эти приемы могут способствовать удалению инородного тела из гортаB ни и трахеи в ротовую полость, откуда оно может быть изъято пальцем или инструментом.

При попадании воздуха в желудок во время искусственной вентиB ляции легких наблюдается выпячивание в эпигастральной области, что свидетельствует об обструкции дыхательных путей, в том числе вследB ствие западения языка. В этом случае следует осторожно надавить лаB донью на эпигастральную область, предварительно повернув в сторону голову и плечи больного.

Во время вентиляции необходимо следить, чтобы рот больного был приоткрыт, так как при широко открытом рте уменьшается натяжение мышц шеи и возникает в той или иной степени обструкция дыхательB ных путей. Частичная обструкция дыхательных путей распознается по шумному прохождению воздуха. При полной обструкции гортани и трахеи не наблюдается экскурсий грудной клетки. При черепноBмозгоB вой травме запрокидывание головы должно быть умеренным изBза опасB ности повреждения спинного мозга.

При повреждениях нижней челюсти, плотном сжатии челюстей, если у больного большой рот рекомендуется проводить вентиляцию способом изо рта в нос. Обеспечив свободную проходимость дыхательB ных путей, нижнюю челюсть плотно прижимают к верхней, закрывая рот. Губами захватывают нос пострадавшего и производят вдох. Во вреB мя выдоха при необходимости открывают рот пострадавшего с целью предупреждения экспираторной носоглоточной обтурации.

У новорожденных и детей младшего возраста искусственную венB тиляцию легких осуществляют способом изо рта в рот и нос. При вдуB вании воздуха необходимо учитывать параметры дыхания. Так дыхаB тельный объем новорожденного составляет всего 20–30 мл. Для новоB рожденного адекватным является тот объем воздуха, который нахоB дится между щеками взрослого человека, поэтому вентиляцию осуществляют за счет коротких «дуновений». Вдувания повторяют кажB дые 3 с, а частота составляет 20 дыханий в минуту.

263

Для уменьшения вероятности инфицирования оказывающего поB мощь, а также облегчения вентиляции легких, рекомендуется осущеB ствлять вдувание воздуха через марлю, неплотную ткань или SBобразB ный воздуховод. Трубку вводят в ротовую полость, проксимальным концом вверх, скользя по нижнему краю верхней челюсти. На уровне корня языка осуществляют поворот трубки на 180°. Трубка удерживает корень языка от западения, предупреждая обтурацию дыхательных пуB тей. Манжета трубки плотно закрывает рот пострадавшего, а нос зажиB мают пальцами. Через дистальный конец трубки осуществляют дыхаB ние. В большей степени уменьшается вероятность инфицирования и более эффективна вентиляция легких через маску мешком типа АМБУ (рис. 14.13, 14.14).

Рис. 14.13. ПроведеB

ние искусственной вентиляции легких

с помощью воздухоB

вода и мешка типа АМБУ

Рис. 14.14. Ингаляция кислорода

через маску

264

14.3.3. Закрытый и открытый массаж сердца

Массаж сердца (ручной, механический, автоматический) является одним из методов искусственного кровообращения. Чаще производят ручной массаж сердца закрытым (наружный) или открытым (внутренB ний) способами. Сердце занимает большую часть пространства между грудиной и позвоночником в нижней части грудной клетки. Наружный массаж сердца заключается в сдавлении сердца между грудиной и поB звоночником, что приводит к изгнанию определенного объема крови из левого желудочка в большой, а из правого — в малый круг кровообращеB ния (рис. 14.15). При этом поддерживается системное и легочное кроB вообращение, происходит оксигенация крови. Цикличность массажа обеспечивается надавливанием на грудину; за счет эластичности грудB ная клетка расширяется и происходит наполнение сердца кровью. НаB ружный массаж сердца создает движение крови за счет не только пряB мой компрессии сердца, но также изменения общего внутригрудного давления, которое может быть увеличено при искусственной вентиляB

265

с частотой 100 нажатий в минуту, смещая грудину у новорожденных на 1–2 см, а у детей грудного возраста на 2–4 см. У маленьких детей сердце располагается выше, чем у взрослых, поэтому массаж производят в средB ней трети грудины. У взрослых массаж сердца производят двумя рукаB ми, надавливая на грудину проксимальной частью ладони.

Открытый массаж сердца проводят во время операции на грудной клетке (рис. 14.18).

Для повышения эффективности наружного массажа сердца примеB няют ручную портативную сердечную помпу. Присасывающаяся чашка ускоряет расправление грудной клетки после сдавления грудины, увеB личивает венозный приток и циркуляцию крови (рис. 14.19).

266

Рис. 14.18. Открытый массаж сердца

Рис. 14.19. Ручная портативная сердечная помпа:

А— техника применения; Б — общий вид

14.4.Шок

Шок — это клинический синдром, возникающий вследствие расB стройств нервноBгуморальной регуляции, вызванных экстремальными воздействиями (механическая травма, ожог, электротравма), и харакB теризующийся резким уменьшением кровоснабжения тканей, гипокB сией, нарушением реологических свойств крови, гиповолемией, ишеB мией тканей и нарушением метаболизма, что приводит к угнетению функций организма.

По пусковому механизму в клинической практике различают слеB дующие виды шока:

1) гиповолемический:

— геморрагический (при массивной кровопотере),

267

—травматический (сочетание кровопотери, плазмопотери, чрезB мерной болевой импульсации из очага повреждения), как вариант травB матического шока — ожоговый;

—дегидратационный (обильная потеря воды и электролитов);

2)анафилактический;

3)кардиогенный;

4)инфекционноBтоксический.

14.4.1. Гиповолемический шок

Для всех разновидностей гиповолемического шока характерны наB рушение микроциркуляции, снижение кровотока в тканях и развитие тканевой гипоксии в живом организме.

При снижении объема циркулирующей крови менее чем на 10 % рефлекторно повышается тонус вен, обеспечивающий достаточный приB ток крови к сердцу. При снижении ОЦК более чем на 20 % эта компенB сация недостаточна, поэтому активируется симпатический отдел вегеB тативной нервной системы, повышается выброс адреналина и норадреB налина. Эти компенсаторные механизмы вызывают централизацию кроB вообращения: спазм периферических сосудов и усиление кровотока головного мозга, легких, сердца.

На фоне гипоксии активируются мембранные фосфолипазы, киB нины, накапливаются вазоактивные пептиды (серотонин, брадикинин), под влиянием которых повышается проницаемость капилляров. В каB пиллярной сети возрастает вязкость крови, снижается скорость кровоB тока, форменные элементы склеиваются в «монетные» столбики. РазB вивается так называемый «сладжBсиндром», формируются ДВСBсиндB ром и полиорганная недостаточность.

В кишечнике прекращается перистальтика, нарушается барьерная функция слизистой оболочки. В поджелудочной железе активируютB ся протеолитические ферменты, способствующие развитию острого панкреатита. В почках снижается клубочковая фильтрация и уменьшаB ется диурез. В легких на фоне гиповолемии увеличивается физиологиB ческое «мертвое» пространство, формируется острая дыхательная неB достаточность.

Таким образом, при гиповолемическом шоке наблюдается прогресB сирующая гипоксия, обусловленная тем, что легкие не могут передать кислород в кровь, кровь не может донести его до тканей, а ткани не в состоянии его усвоить.

Клиническая картина. Выделяют следующие фазы гиповолемичеB ского шока:

268

I фаза (эректильная) — характеризуется психомоторным возбужB дением, неадекватным поведением. АД может быть повышено.

II фаза (торпидная) — характеризуется психоэмоциональным угB нетением, безучастностью больного. Кожные покровы бледноBсерые. Отмечаются холодный липкий пот, нитевидный пульс, снижение, выB раженная тахикардия, олигоанурия.

В зависимости от степени тяжести различают четыре стадии шока: I стадия (легкая степень): снижение систолического АД до 100–

90 мм рт. ст., тахикардия до 100–110 в минуту.

II стадия (средняя степень): снижение систолического АД до 80– 70 мм рт. ст., тахикардия до 120–130 в минуту.

III стадия (тяжелая степень): систолическое АД — 60–70 мм рт. ст., тахикардия свыше 140 в минуту.

IV стадия (крайне тяжелая степень): АД ниже 60 мм рт. ст., тахиB кардия более 140 в минуту.

Первая доврачебная помощь и лечение. На догоспитальном этапе проводят следующие мероприятия:

—временную остановку кровотечения (жгут, давящая повязка, пальB цевое прижатие кровоточащего сосуда, наложение зажима);

—обеспечение проходимости верхних дыхательных путей (удалеB ние инородных тел, сгустков крови из ротоглотки и установка воздухоB вода), при необходимости проводится вспомогательная ИВЛ мешком типа АМБУ, мехом);

—обезболивание (ненаркотические и наркотические анальгетики);

—инфузию кристаллоидных и коллоидных растворов (полиглюB кин, реополиглюкин, желатиноль, препараты крахмала, раствор РингеB ра, изотонический раствор натрия хлорида и др.);

—для компенсации развивающейся при шоке надпочечниковой недостаточности применяют глюкокортикоидные гормоны, суживаюB щие сосуды и увеличивающие ОЦК без нарушения кровотока в систеB ме микроциркуляции (внутривенно преднизолон или дексазон);

—после восполнения ОЦК для повышения уровня АД вводят допаB

мин.

14.4.2. Анафилактический шок

Анафилактический шок — аллергическая реакция немедленного типа, возникающая при повторном введении аллергена, к которому сенB сибилизирован организм. Наиболее часто анафилактический шок выB зывают антибиотики (особенно пенициллинового ряда), местные анестетики, рентгеноконтрастные препараты, декстраны, миорелаксанB

269

ты и др. Помимо лекарств, анафилактический шок может быть обусB ловлен укусами пчел, ос.

При анафилактическом шоке комплекс антиген — антитело в приB сутствии комплемента, фиксируясь на мембранах тучных клеток, поB вреждает их, вызывает высвобождение биологически активных веB ществ: гистамина, серотонина, брадикинина, ацетилхолина, гепарина и др., которые и обуславливают характерные клинические изменения.

Клиническая картина. Больной жалуется на чувство страха, боли в области сердца, головную боль, тошноту, одышку. Наблюдается гипеB ремия кожных покровов, нарастает отечность лица, появляются краB пивница, падает АД, исчезает пульс. Особенно тяжело протекает молB ниеносная форма анафилактического шока, возникающая буквально «на игле», сопровождающаяся коллапсом, потерей сознания, судорогаB ми вследствие отека мозга. Анафилактический шок тем неблагоприятB нее, чем быстрее появляются и более выражены его клинические проB явления.

Первая доврачебная помощь и лечение. Место инъекции или укуB са насекомого обколоть 0,5–1 мл 0,1% раствора адреналина, приложить холод, жало насекомого удалить. Быстро ввести вазопрессоры (адренаB лин, эфедрин, изупрел, мезатон). Устранить гиповолемию (ввести 5% раствор глюкозы, физиологического раствора, раствора Рингера). Провести стабилизацию мембран и ингибирование иммунных реакB ций — глюкокортикоидные гормоны (преднизолон, дексазон). ОбеспеB чить проходимость верхних дыхательных путей, ингаляцию 100% кисB лорода.

14.4.3. Кардиогенный шок

Кардиогенный шок является следствием остро развившейся левоB желудочковой недостаточности при инфаркте миокарда, нарушениях сердечного ритма, миокардите, разрыве межжелудочковой перегородB ки, тампонаде сердца.

В основе кардиогенного шока лежит нарушение сократительной способности миокарда, приводящее к снижению ударного объема сердB ца, изменению сосудистого тонуса, нарушению микроциркуляции и реологических свойств крови, снижению венозного возврата к праB вому предсердию, метаболическими расстройствами. Истинный карB диогенный шок связан со значительным первичным нарушением соB кратительной способности миокарда и уменьшением минутного объеB ма сердца (МОС), что сочетается с повышением общего периферичесB кого сопротивления сосудов (ОПСС).

270