16. БЖД / Самура Б.А. Первая доврачебная помощь. - Харьков, 2004. - 340 с

16.4.5. Рассечение пуповины

Если есть возможность сразу после родов доставить ребенка и мать

влечебное учреждение, пуповину можно оставить нерассеченной. ОпасB но перерезать пуповину нестерильным инструментом. Тем не менее,

вслучаях перекрута пуповины вокруг головки ее необходимо очень быстро по жизненным показаниям перерезать.

Вдомашних условиях для рассечения используйте новое лезвие или ножницы после кипячения или погружения в этиловый спирт

втечение 20 минут. Прокипятите новый шнурок или узкую полоску чистой ткани в течение 20 минут.

До перерезывания пуповины необходимо около 5 минут подождать, пока не прекратится в нем пульсация. Пуповина должен быть рассечена не ближе, чем на 5 см от пупка ребенка. Два или три простых узла на расстоянии 6–8 см и еще один на расстоянии 10–12 см от ребенка. ПеB рережьте пуповину между узлами (рис. 16.3).

Конец пуповины, оставшийся у ребенка, следует также обработать антисептическими средствами и обвязать бинтом, чистым куском марB ли или другой ткани. Конец пуповины, соединенный с пупком ребенка, засохнет, сморщится и через несколько дней отпадет.

После рассечения пуповины ребенка надо обтереть, завернуть в чиB стую теплую ткань и приложить к груди матери. Сосательный рефлекс у новорожденного развит хорошо, раздражение соска молочной желеB зы вызывает сокращение матки и ускоряет отделение плаценты и рожB дение последа.

16.4.6. Рождение плаценты

Через 10–15 минут после рождения ребенка возобновляются схватB

291

в родовых путях, для ускорения ее рождения рекомендуют положить руки на переднюю брюшную стенку женщины и аккуратно массажироB вать матку в течение нескольких минут. Массаж стимулирует сокращеB ния матки и позволяет избежать тяжелого маточного кровотечения. Массаж необходимо повторять каждые 5 минут в течение 1 часа.

После отделения плаценты у женщины живот становится асимметB ричным, так как матка принимает вытянутую форму и отклоняется от средней линии. В это время женщина ощущает желание потужиться, за 1–2 потуги рождается послед и выделяется 200–300 мл крови.

После рождения последа живот становится симметричным, матка принимает исходное положение, даже опускается ниже пупка. По оконB чании родов обтирают или по возможности обмывают наружные полоB вые органы женщины. На живот рекомендуется положить пузырь со льдом. Эти меры способствуют более быстрому сокращению матки, сужению сосудов и профилактике маточного кровотечения.

Родильницу и ребенка необходимо по возможности быстрее трансB портировать в родильный дом или больницу. Вместе с ними необходиB мо отправить и послед, который должен быть осмотрен врачом для усB тановления его целостности.

16.4.7. Уход за женщиной и ребенком после родов

После рождения ребенка аккуратно промойте наружные половые органы женщины теплой водой и оботрите чистым полотенцем от лобB ка до прямой кишки. Затем положите гигиенические салфетки или чистую ткань на наружные половые органы.

Если возникли разрывы влагалища, промежности, сопровождаюB щиеся тяжелым кровотечением, оказывайте помощь, как при открытой ране — наложите давящую стерильную повязку. Дайте женщине горяB чее питье и согрейте ее.

Не пытайтесь очистить кожу ребенка от белой защитной смазки. Не промывайте глаза, уши или нос. Согрейте ребенка и следите за его дыханием по пути в больницу.

292

ГЛАВА ХVII

ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ. УКУСЫ ЖИВОТНЫХ

Вгреческой и римской мифологии можно найти подробные описаB ния, что человек о яде узнал, когда наши предки столкнулись с ядовиB тыми животными и растениями, что свидетельствует о значительном распространении их в древние века. С развитием химии на рубеже XVIII–XIX вв. были открыты механизмы биологического действия химических веществ и яды перестали быть мистикой.

Внастоящее время синтезировано около 6 миллионов химических соединений — ксенобиотиков, которые представляют потенциальную опасность для здоровья человека. Подсчитано, что более 60 000 химиB ческих соединений находится в постоянном употреблении и примерно 500 новых веществ ежегодно поступает на коммерческий рынок.

Вфармации токсикология изучает нежелательные эффекты, проB водит оценку безопасности или риска, связанных с их применением лекарственных препаратов и других веществ.

Первую доврачебную помощь при этих распространенных заболеB ваниях часто оказывают фармацевтические работники, что создает неB обходимость овладения определенным уровнем специальных знаний

вобласти клинической токсикологии.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в мире ежегодно регистрируется несколько миллионов отравлений от укусов ядовитых змей и насекомых, а также от использования в пищу различB ных ядовитых рыб и грибов. В последние годы отмечается рост смерB тельных отравлений алкоголем и наркотиками, а также лекарственныB ми препаратами психотропного действия при относительном уменьшеB нии количества отравлений фосфорорганическими инсектицидами и уксусной эссенцией.

Проблема острых отравлений требует широкой информации о токсических свойствах различных химических веществ и специB альной подготовки по оказанию первой доврачебной помощи постB радавшим.

Вещество, вызывающее отравление или смерть при попадании в организм в малом количестве, называется ядом. Токсичность вещеB ства тем выше, чем меньше его количество вызывает расстройства жизB недеятельности организма.

293

В современной ургентной медицине для лечения острых отравлеB ний используются методы искусственной детоксикации (гемодиализ, гемофильтрация, гемосорбция, плазмоферез и др.).

Отравления — заболевания, развивающиеся вследствие экзогенB ного воздействия на организм человека химических соединений в коB личествах, вызывающих нарушения физиологических функций и соB здающих опасность для жизни.

По происхождению отравления делятся на бытовые и производB ственные, а с учетом причины данного отравления на суицидальные и случайные. Исход при остром отравлении зависит от токсичности яда, быстроты его поступления, трудностей ранней диагностики, своевB ременности и рациональности помощи на догоспитальном и госпитальB ном этапе.

Тяжесть отравления зависит от количества введенного яда, чувB ствительности к нему, пути проникновения (через рот, легкие, кожу, прямую кишку, влагалище, мочевой пузырь).

Тяжелые отравления вызывают глубокие нарушения дыхания, колB лапс, отек легкого, ожоговый шок, почечную или печеночную недостаB точность, токсическое поражение нервной системы.

Клиническая классификация строится на оценке тяжести состояB ния больного (легкое, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое).

Все лечебные мероприятия, проводимые при острых отравлениях, подразделяются на следующие методы:

—усиления естественных процессов очищения организма;

—искусственной детоксикации;

—антидотной (фармакологической) детоксикации.

Усилить естественное очищение желудочноBкишечного тракта можB но путем применения рвотных средств, промывания желудка и кишечB ника, а также применения внутрь солевых слабительных средств и т. д.

Методы искусственной детоксикации (разведение и замещение крови (лимфы), диализ и фильтрация крови (лимфы), гемосорбция (плазмоB и лимфосорбция) дополняют естественное очищение оргаB низма от яда, а в случае повреждения и снижения работы выделительB ных органов — замещают их функции.

Действие антидотов (противоядий) связано с обезвреживанием неорганических токсических веществ путем химической нейтрализаB ции, а органических веществ — с помощью адсорбции на активированB ном угле. К этой группе относится большое количество веществ, таких как унитиол, налорфин, бемегрид, гемодез, тиосульфат натрия, актиB вированный уголь и т. д.

294

На месте происшествия необходимо установить причину отравлеB ния, выяснить вид токсического вещества, его количество и путь поB ступления в организм, по возможности уточнить время отравления и концентрацию токсического вещества в растворе. Все полученные свеB дения следует сообщить врачу стационара, куда экстренно должен быть доставлен больной.

17.1. Общие принципы оказания первой помощи при отравлениях

Мероприятия по удалению отравляющего вещества из желудка цеB лесообразно проводить в течение 6 часов после приема отравляющих веществ, когда еще можно предполагать нахождение яда в желудке (меB тоды активной детоксикации), срочного применения специфической антидотной и симптоматической терапии, направленной на защиту и поддержание преимущественно пораженной функции организма,

взависимости от избирательной токсичности действующего вещества. Мероприятия тем эффективнее, чем короче промежуток времени между приемом и удалением отравляющего вещества, и часто рациональны

втечение еще многих часов после поступления антихолинергических ядовитых веществ, которые прекращают перистальтику желудка.

1.Удаление невсосавшегося яда из желудочно кишечного тракта:

экстренное промывание желудка через зонд, которое целесообразно завершить введением в желудок сорбентов (метод энтеросорбции): 40– 50 г порошка активированного угля с 100 мл воды в виде кашицы или 200–400 мл вазелинового масла. Если яд жирорастворимый (ФОИ, дихлорэтан), спустя 30–40 минут больному дают слабительное (40 г магния сульфата). Солевые слабительные противопоказаны при отB равлениях прижигающими жидкостями. Для удаления яда из кишечB ника 2 раза в день в течение 3 дней (особенно при отравлении ФОИ) рекомендуются сифонные клизмы.

2.Усиление функции почек (форсированный диурез) с целью вывеB

дения водорастворимых ядов, не связанных с белками, проводится

втри этапа:

—быстрое введение в организм жидкостей (1–2 л в течение 1 ч)

ввиде физиологического раствора, 5% раствора глюкозы, гемодеза, реоB полиглюкина;

—введение мочегонных средств: 100–150 мг фуросемида струйно; хороший эффект вызывает 16% раствор маннитола (суточная доза 90–

295

120 г сухого вещества) или 30% раствор мочевины в дозе 50–100 мл (при заболеваниях почек не применять). Этот метод позволяет добитьB ся диуреза у больного до 10 мл в минуту, что значительно ускоряет выведение яда;

— коррекция нарушений электролитного баланса; потеря ионов наB трия и калия восполняется внутривенным капельным введением 1–1,5 л раствора Рингера.

Форсированный диурез противопоказан при интоксикациях, осB ложненных острой сердечноBсосудистой недостаточностью (стойкий коллапс), хроническим нарушением кровообращения (II–III степени), а также при нарушении деятельности почек (олигурия, азотемия, поB вышение содержания креатинина).

3.Усиление функции печени проводится применением внутрь лекарB ственных препаратов: хологон, аллохол, холензим, холосас, кукурузB ные рыльца, бессмертник и т. д.

4.Для усиления функции органов дыхания применяют бемегрид,

сульфакамфокаин, кордиамин, аналептическую смесь.

5. Методы усиления элиминации токсинов. Применение гемодиалиB за и ультрафильтрации. Данный метод лечения отравлений диализируB ющимися токсическими веществами, которые способны проникать чеB рез полупроницаемую мембрану диализатора в одном направлении — в диализирующую жидкость аппарата. Если через мембрану удаляется только вода, такую операцию называют ультрафильтрацией. ГемодиаB лиз и ультрафильтрация проводятся с помощью аппарата «искусственB ная почка». В зависимости от яда время диализа продолжается в течеB ние 5–48 ч. По скорости очищения крови от ядов гемодиализ в 5–6 раз превосходит метод форсированного диуреза. Противопоказаниями к применению гемодиализа являются острая сердечноBсосудистая неB достаточность (коллапс):

а) перитонеальный диализ используется для ускоренного выведеB ния токсических веществ, обладающих способностью депонироваться в жировой ткани или прочно связываться с белками плазмы. В брюшB ную полость вводятся специальные растворы. Брюшина имеет поверхB ность 20 000 см2 и служит хорошей диализирующей мембраной. ПроB исходит обмен между кровью и диализирующим раствором с перехоB дом токсических веществ и мочевины из крови в диализирующую жидкость. Применение перитонеального диализа противопоказано при выраженном спаечном процессе в брюшной полости и больших сроках беременности;

б) метод гемосорбции, основанный на адсорбции веществ из крови на поверхности активированного угля или других сорбентов; сосудисB

296

тую систему подключают к специальной колонке с сорбирующими веB ществами. Клиренс токсических веществ при гемосорбции в 5 раз выше, чем при перитонеальном диализе. Гемосорбция эффективна для удалеB ния недиализирующихся токсических веществ из организма: при отB равлении ФОИ (хлорофос, дихлофос, карбофос, метафос), барбитуB ратами, транквилизаторами, при токсическом гепатите с высокими цифрами билирубина;

в) метод плазмофереза базируется на удалении части или всей плазB мы у больного. Вместо удаленной плазмы больному переливают плазму донора, альбумины, плазмозаменяющие растворы или возвращают в организм больного полученную плазму после ее очищения различныB ми способами искусственной детоксикации (диализ, фильтрация, сорB бция). Плазмоферез включает сепарацию плазмы, возвращение форB менных элементов крови в организм больного;

г) метод физиогемотерапии основанный на ультрафиолетовом обB лучении (УФО) крови, которое стимулирует иммунную систему и обB мен веществ. А также на магнитной обработке крови, предупреждаюB щей нарушение микроциркуляции и развитие синдрома диссеминироB ванного внутрисосудистого свертывания крови.

6.Гастроинтестинальный диализ. Некоторые яды (метиловый спирт, муравьиная кислота, морфин) выделяются через слизистую обоB лочку желудка. Соли тяжелых металлов могут выделяться через слиB зистую толстого кишечника. В ряде лечебных учреждений прибегают

корошению желудка и кишечника при острых отравлениях и уремии изотоническим раствором натрия хлорида, бикарбоната натрия при помощи специальных систем.

7.Переливание крови. Применяется в комплексной терапии при отB

равлениях гемолитическими и метгемоглобинобразующими ядами: мышьяковистый водород, свинец, змеиный яд.

8. Антидоты — вещества, уменьшающие токсичность яда путем фиB зического или химического воздействия на него или конкуренции с ним при действии на ферменты и рецепторов. В настоящее время анB тидотная терапия применяется у 8–10 % больных острыми экзотоксиB козами. В зависимости от механизма действия выделяют следующие группы антидотов:

—сорбенты — антидоты, действие которых основано на физичесB ких процессах (активированный уголь, вазелиновое масло, полифепан);

—антидоты, обезвреживающие яд путем химического взаимодейB ствия с ним ( гипохлорит натрия, калия перманганат), при этом образуB ются менее токсичные вещества;

297

—противоядия, конкурирующие с ядом в действии на ферменты, рецепторы или образующие в организме вещества, обладающие высоB ким сродством к яду: реактиваторы холинэстеразы, налоксон; компB лексообразователи (унитиол, трилон Б, тетацинBкальций, пентацин); метгемоглобинобразователи (амилнитрит, натрия нитрит, метиленоB вый синий) при отравлении синильной кислотой и цианидами; функB циональные антагонисты (атропин — прозерин);

—иммунологические противоядия, применяемые при отравлении

животными и растительными ядами (противозмеиная, противоботуB линическая, антидигоксиновая, противокаракуртовая и другие сывоB ротки).

17.2. Отравления лекарственными препаратами

Острые отравления могут быть при самолечении лекарственными препаратами и применении их с суицидальной целью. Данные отравлеB ния занимают ведущее место среди бытовых отравлений в большинB стве стран мира. Наиболее частые отравления психотропными лекарB ственными препаратами. Типичным представителем лекарственных препаратов являются барбитураты.

17.2.1. Отравления барбитуратами

Расстройством сна страдает большое количество людей, что связаB но с высоким ритмом современной жизни, большими эмоциональныB ми нагрузками и действием других экстремальных факторов.

При различных нарушениях сна назначают снотворные средства, которые подразделяются на:

—барбитураты ультракороткого действия (гексенал, тиопенталBнаB трий);

—барбитураты короткого действия (гексобарбитал);

—барбитураты средней продолжительности действия (барбамил, этаминалBнатрий);

—барбитураты длительного действия (барбитал натрия, фенобарB битал).

Механизм действия барбитуратов сводится к угнетающему дейB ствию на центральную нервную систему, что сопровождается возникB новением коматозного состояния, угнетением функции дыхательного

исосудодвигательного центров, развитием гипоксии, нарушением водB

298

ноBсолевого баланса, кислотноBосновного равновесия, сердечноBсосуB дистой недостаточности и т. д.

Клиническая картина. При острых отравлениях снотворными средB ствами у пострадавших появляется сонливость, слабость, происходит сужение зрачков, потеря сознания и коматозное состояние.

По классификации Е.А. Лужникова (1999) выделяют следующие стадии отравления барбитуратами: засыпание, поверхностная кома, глуB бокая кома и посткоматозный период.

Стадия засыпания характеризуется сонливостью, апатией, атаксиB ей; речь становится нечеткой. Функция дыхания и кровообращения не нарушена. Пострадавший реагирует на болевые и сильные слуховые раздражители. Наблюдается гиперсаливация. Стадия засыпания моB жет длиться 10–15 часов.

При большем количестве принятых барбитуратов наступает стадия поверхностной комы, которая проявляется глубоким сном с сохранеB нием рефлексов. Сознание отсутствует. Зрачки сужены, реакция на свет снижена. Артериальное давление в пределах нормы, пульс учащен, дыB хание замедлено. Ослаблены роговичный и сухожильный рефлексы. Может быть цианоз.

Глубокая кома характеризуется глубоким сном, потерей рефлекB сов, отсутствием мышечного тонуса, похолоданием конечностей, замедB ленным дыханием, цианозом. Наблюдается острая сердечноBсосудисB тая недостаточность; артериальное давление снижено, пульс ослаблен. Возможны остановка дыхания, коллапс, отек легких, мозга; развиваетB ся пароксизмальная тахикардия.

Посткоматозный период характеризуется нарушением координаB ции движений. Возможны двигательное беспокойство, эмоциональная лабильность, депрессия, психическая оглушенность. Иногда возникает воспаление легких, нарушается трофика тканей. При легких отравлеB ниях сонливость продолжается в течение суток, средней тяжести — 1– 2 суток, а при тяжелых — до 5 суток и более.

Первая доврачебная помощь и лечение. При терминальном состоB янии проводят реанимационные мероприятия; показаны гемосорбция, гемодиализ, УФО крови. Для уменьшения гиперсаливации подкожно вводят 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата. При необходимости — искусственная вентиляция легких. При давлении ниже 100/50 мм рт. ст. вводят внутривенно мезатон, норадреналин, глюкокортикоиды (гидB рокортизон, преднизолон), а при коллапсе — внутривенно полиглюкин, поливинол, гемодез. При сердечной недостаточности внутривенно ввоB дят сердечные гликозиды (строфантин К, коргликон), дофамин. При

299

отеке легких показана противопенная терапия с отсасыванием жидкоB сти из дыхательных путей, а также вводят строфантин К, фуросемид; кровопускание, оксигенотерапия и пр. Невсосавшийся яд удаляют проB мыванием желудка через зонд. Наиболее эффективно промывание жеB лудка в первые 6–8 часов после приема барбитуратов.

Промывание завершается очищением кишечника с помощью актиB вированного угля и солевого слабительного с одновременным подкожB ным введением прозерина для предупреждения атонии кишечника

иактивации перистальтики.

Встадии засыпания и поверхностной неосложненной комы можно применять аналептики и другие препараты, возбуждающие центральB ную нервную систему. Бемегрид (0,5% раствор по 10 мл) вводится внутB ривенно медленно, т. к. быстрое введение может вызывать остановку дыхания. Кроме бемегрида рекомендуется парентеральное введение кордиамина и кофеинBбензоата натрия.

Для борьбы с гипоксией больным через носовые катетеры вводят смесь 40–60 % кислорода и 3–5 % углекислоты. Вдыхание этой смеси следует проводить длительно — часами и даже сутками. Внутривенно вводят средства, улучшающие процессы тканевого метаболизма: кокарB боксилазу, витамины В6, С, АТФ и др.

Для ускоренного выведения барбитуратов назначают осмотичесB кие диуретики: маннит, мочевину. Метод противопоказан больным с артериальным давлением ниже 90 мм рт. ст. и при нарушении выделиB тельной функции почек.

При использовании «искусственной почки», благодаря быстрому удалению барбитуратов из плазмы крови, в течение 12–24 часов можB но вывести больного из состояния тяжелой комы с последующим бысB трым выздоровлением.

Менее эффективен гемодиализ изBза быстрого связывания барбиB туратов с белками плазмы и тканей. По этой причине снижается эфB фективность осмотического диуреза.

Для проведения рациональной и эффективной терапии необходиB мо учитывать стадии интоксикации:

— при первой стадии показаны ощелачивающая терапия, введение аналептиков, форсированный диурез;

— при второй стадии — осмотический диурез с ощелачиванием, аналептики при неотложных состояниях, перитонеальный диализ при отравлениях барбитуратами короткого действия;

— при третьей стадии — осмотический диурез с ощелачиванием, гемодиализ, перитонеальный диализ;

300