16. БЖД / Самура Б.А. Первая доврачебная помощь. - Харьков, 2004. - 340 с

Местные признаки:

—При наружном кровотечении кровь изливается наружу, в окруB жающую среду. Необходимо выяснить, является ли кровотечение артеB риальным, венозным или смешанным. При артериальном кровотечеB нии ниже раны пульс отсутствует, а дистальная часть конечности хоB лодная и бледная.

—Внутричерепные кровоизлияния могут вызвать симптомы сдавB

ления головного мозга, на стороне кровоизлияния расширяется зрачок (анизокория), а на противоположной стороне наступает паралич и исB чезают рефлексы; пульс становится редким, хорошего наполнения. Может наступить внезапная потеря сознания.

—При скоплении крови в полости перикарда больные беспокойны, предъявляют жалобы на боли в области сердца и затрудненное дыхаB ние. Пульс слабого наполнения, ускорен, отмечается набухание шейных вен. Границы сердца расширены.

—Кровотечение в плевральную полость (гемоторакс) сопровождаB

ется сдавлением легкого с пораженной стороны, что вызывает одышку, ограничение дыхательных движений грудной клетки.

—Кровохарканье и легочное кровотечение могут быть вызваны: разB рывом сосудистой стенки, опухоли, каверны, бронхоэктазы, изливаниB ем крови в альвеолы из бронхиальных артерий. Легочное кровотечение может быть при таких заболеваниях: бронхоэктатическая болезнь, карB цинома бронха, туберкулез или абсцесс легкого, митральный стеноз, пневмония, инфаркт легкого. Массивное внезапное легочное кровотеB чение может привести к быстрой асфиксии, что наблюдается при проB рыве аневризмы аорты в дыхательные пути, раке легкого и аррозии крупB ного сосуда. Отличить легочное кровотечение от рвоты с кровью поB зволяет ярко красный цвет крови, при этом пенистая кровь не свертыB вается. При рвоте кровь темная, в виде сгустков, перемешана с пищевыми массами, реакция ее кислая.

—Кровотечение из вен пищевода встречается при циррозе печени.

Больные жалуются на рвоту кровью темноBкрасного цвета. При обильB ном кровотечении может быть дегтеобразный стул.

— Кровотечение из желудка или кишечника наблюдается при язвенB ной болезни, раке желудка. Больные жалуются на чувство полноты в подложечной области, тошноту, рвотные массы напоминают кофейB ную гущу. Кал приобретает вид темной дегтеобразной массы. Если исB точник кровотечения расположен в дистальной части кишечника, кровь изменена меньше и имеет малиновый цвет. В случае кровотечения из геморроидальных вен кровь не смешана с калом и хорошо отличима.

121

—Кровотечение в свободную брюшную полость чаще всего происB ходит при паренхиматозном кровотечении из селезенки, печени, а такB же разрыве маточной трубы при внематочной беременности. Брюшная стенка ограниченно участвует в акте дыхания. При пальпации живот болезнен, появляется напряжение мышц его стенки, симптомы раздраB жения брюшины. При кровоизлиянии в сустав (гемартроз) контуры сустава сглажены или наблюдается его припухлость. Движения ограB ничены и болезненны. Иногда видны подкожные кровоизлияния в обB ласти сустава.

—Кровотечение в мягкие ткани и между фасциями протекает

свыраженными болями, отеком тканей, нарушениями функции.

6.5. Признаки и характеристика кровопотери

Кровопотеря легкой степени — это потеря 10–15 % ОЦК. Данное состояние проявляется учащением пульса до 100 уд./мин, слабостью, преходящей бледностью кожных покровов, снижением систолическоB го АД до 100 мм рт. ст., снижением эритроцитов до 3,5 1012/л, снижеB нием уровня гемоглобина до 100 г/л.

Кровопотеря средней степени — это потеря 15–20 % ОЦК. Быстрая кровопотеря 20–25 % ОЦК (1000–1200 мл) сопровождаB

ется появлением холодного пота, чувством слабости, жажды и тахиB кардии 100–120 уд/мин. Систолическое АД снижается до 90–100 мм рт. ст., уменьшаются систолоBдиастолическая разница артериального давления (пульсовое давление), наполнение вен и диурез.

Кровопотеря тяжелой степени — это потеря более 30 % ОЦК. Острая кровопотеря от 30 до 35 % ОЦК (1500–1750 мл) проявляетB

ся двигательным беспокойством, бледностью кожи и слизистых, цианоB зом, анемией, тахикардией (120–140 уд/мин), слабым пульсом, падеB нием систолического артериального давления до 70–90 мм рт. ст. ЦентB ральное венозное давление (ЦВД) близко к нулю, выражена олигурия.

При кровопотере порядка 35–40 % ОЦК (1750–2000 мл) состояние тяжелое, черты лица заострены, обильный холодный пот, бледный циаB ноз кожи, похолодание конечностей, падение температуры тела, безуB частность, состояние дезориентации, сонливость, расширяются зрачB ки, может происходить самовольная дефекация и мочеиспускание, разB виться потеря сознания, тахикардия 140–160 уд/мин, систолическое АД падает ниже 70 мм рт. ст., ЦВД характеризуется отрицательными величинами, имеется анурия.

122

Внезапная потеря в течение короткого времени более 50 % ОЦК (2500 мл) приводит на фоне одышки к резкому падению артериального давления (оно не определяется), отрицательным величинам ЦВД (ниже 4 см вод. ст.), резкой тахикардии — свыше 160 уд/мин, которая перехоB дит в трепетание желудочков или асистолию и в течение нескольких минут ведет к смерти.

Следует подчеркнуть, что в начале острой кровопотери организм за счет централизации кровообращения способен поддерживать относиB тельно стабильный уровень АД, поэтому особое внимание следует удеB лять тахикардии как раннему критерию массивности кровопотери.

При остром кровотечении изменения в картине крови выявляются позже клинических проявлений; в первые часы не снижается содержаB ние гемоглобина и количество эритроцитов. Это происходит потому, что начинают действовать компенсаторные механизмы: в кровоток поB ступает кровь из селезенки, печени и других депо, кровоток по части капилляров рефлекторно прекращается. В дальнейшем, чтобы компенB сировать потерю крови из кровеносных сосудов, обеспечить кровообB ращение и доставку кислорода тканям, в кровеносные сосуды поступаB ет тканевая жидкость. Через сутки в крови появляются патологичесB кие и молодые формы эритроцитов и лейкоцитов.

6.6. Методы остановки кровотечения

6.6.1. Методы временной остановки кровотечения

Применяют пальцевое прижатие артерий, наложение жгута, максиB мальное сгибание или возвышенное положение конечности, давящую повязку, тампонаду раны, наложение зажима на кровоточащий сосуд.

Наложение жгута — очень надежный способ временной остановки кровотечения (рис. 6.2), но его используют только при неэффективноB сти других методов остановки кровотечения в связи с опасностью ишеB мии конечности, передавливания нервов.

Стандартный жгут представляет собой резиновую ленту 1,5 м длиB ной с цепочкой и крючком на концах (рис. 6.3, 6.4).

Кроме конечностей, жгут может быть наложен на шею с целью приB жатия сонной артерии. Для этого на область сонной артерии укладываB ется плотный валик, который прижимают жгутом. С целью предупрежB дения асфиксии и пережатия противоположной сонной артерии с друB гой стороны жгут фиксируют на запрокинутой на голову руке или шине, фиксированной к голове и туловищу (рис. 6.5).

123

124

Рис. 6.3. Виды жгутов

Пальцевое прижатие артерий осуществляют проксимальнее места кровотечения. Это достаточно простой метод, не требующий какихB либо вспомогательных предметов. Основными достоинствами метода является возможность максимально быстрой остановки артериального кровотечения.

Существуют стандартные точки в проекциях крупных артерий, в которых осуществляют прижатие сосуда к подлежащим костям неB сколькими плотно прижатыми пальцами одной руки (табл. 6.1, рис. 6.6, 6.7). Бедренную артерию и аорту прижимают кулаком.

Прижатие кровоточащего сосуда в ране. Место повреждения соB суда прижимают пальцем или двумя пальцами, перекрывая сосуд (рис. 6.8).

Максимальное сгибание конечности. Метод эффективен при кроB вотечении из бедра (максимальное сгибание в тазобедренном суставе), из голени и стопы (максимальное сгибание в коленном суставе), кисти и предплечья (максимальное сгибание в локтевом суставе) (рис. 6.7).

Возвышенное положение конечности применяется при венозном или капиллярном кровотечении, особенно из нижних конечностей.

125

Давящая повязка применяется при умеренном кровотечении из мелких сосудов, венозном или капиллярном кровотечении.

Тампонада раны показана при кровотечении из мелких сосудов, капиллярном и венозном кровотечении при наличии полости раны. Полость раны туго заполняется тампоном, который оставляется на неB которое время.

При носовом кровотечении выполняется передняя и задняя тампоB нада носа (рис. 6.9, 6.11). Берут бинтовой тампон с тремя нитями разB мером с дистальную фалангу большого пальца пациента. С помощью катетера, введенного через нижний носовой ход до глотки и далее, из полости рта выводят две нити тампона через нос. При натягивании ниB

126

тей тампон втягивается в задние отделы носа. Носовые ходы тампониB руют полосками бинта. С помощью двух нитей фиксируют наружный тампон у наружного носового отверстия. Третью нить, расположенную в ротовой полости, фиксируют к щеке. Ее используют при извлечении внутреннего тампона. При незначительном носовом кровотечении быB вает достаточно наклонить голову вперед. При кровотечении из носа нельзя запрокидывать голову назад в связи с опасностью попадания крови в дыхательные пути (рис. 6.10).

127

Д

Г

Рис. 6.8. Остановка кровотечения методом пальцевого прижатия

128

Наложение зажима на кровоточащий сосуд показано при остановке кровотечения во время операции. Кровотечение останавливается, затем примеB няют постоянный метод, чаще всего — перевязку сосуда.

6.6.2. Методы оконF чательной остановF ки кровотечения

Механические методы.

Перевязка сосуда. Различают два вида перевязки сосудов: перевязка сосуда в ране, переB вязка сосуда на протяжении.

Прошивание сосуда приB меняется, когда кровоточащий сосуд не выступает над поверB хностью раны и захватить его зажимом не удается.

Закручивание, раздавлиD вание сосудов применяется редко при кровотечении из мелких вен. На вену накладыB вают зажим, он какоеBто время находится на сосуде, а затем снимается, при этом предвариB тельно несколько раз поворачиB вается вокруг своей оси.

Тампонада раны, давящая Рис. 6.11. Задняя тампонада носа

повязка — методы временной остановки кровотечения, но они могут стать и окончательными. После

снятия давящей повязки (обычно на 2–3 сутки) или удаления тампонов (обычно на 4–5 сутки) кровотечение может остановиться вследствие тромбирования поврежденных сосудов.

Эмболизация сосудов применяется при кровотечении из ветвей легочных артерий и конечных ветвей брюшной аорты. По катетеру к месту повреждения подводят искусственный эмбол, закрывающий просвет сосуда и вызывающий быстрый его тромбоз.

129

Специальные методы борьбы с кровотечениями включают отдельB ные виды операций: спленэктомия при паренхиматозном кровотечеB нии из селезенки, резекция желудка при кровотечении из язвы или опухоли, лобэктомия при легочном кровотечении. Кровотечение из паренхиматозных органов очень редко прекращается само, поэтому для его остановки необходима экстренная операция.

Сосудистый шов накладывают при повреждении крупных магистB ральных сосудов, прекращение кровотока по которым привело бы к неB благоприятным для жизни больного последствиям.

Физические методы. Применяются только при кровотечениях из мелких сосудов, паренхиматозном и капиллярном кровотечениях.

Воздействие низкой температуры вызывает спазм кровеносных соB судов, замедление кровотока и тромбоз сосудов. Используют при носоB вом кровотечении (пузырь со льдом на область переносицы), при желуB дочном кровотечении (пузырь со льдом на эпигастральную область), кровотечении из мелких сосудов, при операции (криокоагуляция).

При желудочном кровотечении возможно также введение холодB ных (+ 4 °С) растворов в желудок через зонд.

Воздействие высокой температуры вызывает коагуляцию белка сосудистой стенки, ускорение свертывания крови. Используют салфетB ки с горячим физиологическим раствором, диатермокоагуляцию.

Химические методы. Перекись водорода (3% раствор) применяB ют при кровотечениях в ране, действует за счет ускорения тромбообраB зования.

Сосудосуживающие средства (адреналин) используют для профиB лактики кровотечения при экстракции зуба, вводят в подслизистый слой при желудочном кровотечении и пр.

Ингибиторы фибринолиза (ε Bаминокапроновая кислота). ВводитB ся в желудок при желудочном кровотечении.

Вещества, ускоряющие образование тромбопластина — дицинон, этамзилат.

Синтетический аналог витамина К (викасол) способствует синтеB зу протромбина.

Вещества, нормализующие проницаемость сосудистой стенки

(аскорбиновая кислота, рутин, карбазохром).

При маточных кровотечениях применяют окситоцин, метилэргоB метрин, простагландин F2a (энзопрост, динопростон и динопрост).

Биологические методы. Использование собственных тканей оргаD низма (прядь сальника, мышечная ткань).

130