16. БЖД / Самура Б.А. Первая доврачебная помощь. - Харьков, 2004. - 340 с

Пострадавших с переломами костей черепа транспортируют в поB ложении лежа на спине, используя шину Еланского (рис. 4.71).

Рис. 4.72. Транспортная иммобилизация шиной

Дитерихса

При повреждениях бедра и тазобедренного сустава применяется дистракционная шина Дитерихса (рис. 4.72), которая состоит из двух складных деревянных шин (планок).

101

Глава V

РАНЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Раны — нарушения анатомической целости кожи, слизистых обоB лочек, тканей и органов, вызванные механическими воздействиями.

В протекании раневого процесса выделяют три фазы:

—воспаление, которое подразделяется на период сосудистых измеB нений и период очищения раны от некротических тканей;

—регенерация, с периодами образования и созревания грануляциB

онной ткани;

— эпителизация — фаза формирования и организации рубца.

5.1. Классификация ран

Существует несколько классификаций ран в зависимости от вида рассматриваемого признака.

По причине повреждения все раны подразделяются на операционB ные и случайные. Операционные раны наносятся умышленно, с лечебB ной или диагностической целью, в особых асептических условиях, с минимальной травматизацией тканей, при обезболивании, с тщательB ной остановкой кровотечения, с сопоставлением и соединением швами рассеченных анатомических структур.

К случайным относятся все остальные раны. Случайные раны отлиB чаются разнообразием формы, характером повреждений и значительB ным микробным загрязнением раневой поверхности.

По инфицированности раны бывают асептические, свежеинфициB рованные и гнойные. Все раны, кроме наносимых стерильным инструB ментом во время операции, следует считать инфицированными.

По отношению к полостям тела: полости черепа, живота, грудной клетки, сустава и др.

По расположению можно подразделить на раны конечностей, тулоB вища, шеи, головы.

По отношению к полостям организма раны могут быть проникаюB щими и непроникающими. Проникающей является рана, вызывающая сообщение между какойBлибо полостью (полостью черепа, плевральB ной, перитонеальной полостями, полостью сустава) и внешней средой. Для этого необходимо нарушение целостности соответствующей обоB лочки (твердая мозговая оболочка, париетальная плевра, париетальная

102

брюшина, капсула сустава). Если повреждения указанных оболочек нет — рана непроникающая, если есть — проникающая. Проникающие ранения наиболее серьезны и опасны.

Раны разделяют на простые и сложные. При повреждении только кожи, подкожной клетчатки и мышц говорят о простых ранах. СложB ной называется рана с повреждением внутренних органов, костных структур, магистральных сосудов и нервных стволов.

По механизму нанесения различают неогнестрельные и огнестрельB ные раны.

5.1.1. Неогнестрельные раны

Характер ранящего предмета определяет вид раны, объем и тяжесть повреждения тканей, тактику оказания помощи пострадавшим (рис. 5.1).

Рис. 5.1. Виды ран: 1 — царапина; 2, 3 — резаные; 4 — рубленая; 5 — ушибленB

ная; 6 — рваная; 7 — укушенная; 8 — колотая; 9 — огнестрельная

103

Резаная рана наносится острым предметом (скальпель, нож, бритва, стекло). На узкой площади ткани сосредоточивается усилие и развиваB ется высокое давление, которое разделяет ткани в направлении действия режущего предмета. Отличительной особенностью этих ран является незначительное повреждение близлежащих тканей, но возможна значиB тельная глубина повреждений. Резаная рана имеет ровные параллельB ные края, длина ее преобладает над глубиной, объем повреждения неB жизнеспособных тканей обычно ограничен раневой поверхностью. БоB левой синдром выражен умеренно, кровотечение значительное. РезаB ные раны опасны повреждением сосудов, нервов, полых органов, а если такие нарушения отсутствуют, раны заживают без осложнений.

Колотые раны наносятся узкими и острыми ранящими предметами (штык, шило, узкий нож, игла). Они характеризуются большой глубиной при незначительной площади повреждения тканей. При колотых ранах болевой синдром умеренный, зияние отсутствует, наружного кровотечеB ния нет, но может развиваться сильное внутреннее кровотечение.

Колотые раны сопровождаются нарушением целостности сосудов, нервов и вызывают серьезные повреждения внутренних органов. КолоB тые раны по своим признакам близки к резаным, отличаются глубоB ким, узким раневым каналом при небольшом дефекте кожного покрова и нередким разобщением раневого канала на ряд замкнутых пространств вследствие смещения поврежденных тканей. Они могут представлять угрозу для жизни пациента. При колотых ранах создаются благоприятB ные условия для развития инфекционного процесса в организме постраB давшего.

Ушибленные раны возникают от воздействия тупого предмета. ВоB круг раны возникает широкая зона повреждения тканей с пропитываB нием их кровью и наступлением некроза. Вследствие большой зоны повреждения при ушибленных ранах выражен болевой синдром, а наB ружное кровотечение небольшое, но могут быть кровоизлияния.

Рваные раны образуются при воздействии тупого предмета, направB ленного под острым углом к поверхности тела. При рваных ранах наB блюдается значительная отслойка, скальпирование кожи на большом протяжении. Отслоенный участок кожи может лишиться питания и некротизироваться. Иногда повреждение кожи наступает при открыB тых переломах опорноBдвигательного аппарата.

Скальпированая рана — механическое повреждение, сопровождаB ющееся полным или частичным отрывом кожного покрова от подлежаB щих тканей без существенного его повреждения. Чаще возникает при ранениях движущимися частями различных механизмов, когда между ними попадают складки кожи и концы волос.

104

Размозженная рана образуется аналогично ушибленной и рваной, но степень повреждения тканей максимальная. Мышцы и другие мягB кие ткани разминаются, раздавливаются на подлежащих костях, а иногда ломаются и кости.

При ушибленных, рваных и размозженных ранах анатомический разрыв крупных сосудов и нервов наблюдается значительно реже, чем при колотых и резаных. Они реже бывают проникающими. Однако, поскольку вокруг этих ран образуется большая зона повреждения ткаB ней, они заживают хуже и чаще осложняются развитием инфекции.

Рубленые раны наносятся массивным, но достаточно острым предB метом (сабля, топор), поэтому занимают промежуточное положение между резаными и ушибленными, сочетая в себе их особенности в той или иной степени. При рубленых ранах часто повреждаются внутренB ние органы, кости. Зона повреждения тканей существенная, часто разB виваются массивные некрозы. Болевой синдром значительный, кровоB течение умеренное, но выражены кровоизлияния.

Особенность укушенной раны, появляющейся в результате укуса животного или человека, в том, что она является наиболее инфицироB ванной, поскольку ротовая полость животного и человека богата усB ловно патогенной вирулентной микрофлорой. Такие раны часто осложB няются развитием острой инфекции, несмотря на то, что зона поврежB дения не особенно велика. Слюна некоторых животных может содерB жать определенные токсины или яды (укус ядовитой змеи).

Кроме того, укушенные раны могут быть заражены вирусом бешенB ства, что требует проведения профилактических мероприятий.

Смешанная рана объединяет в себе свойства разных ран: рваноB ушибленная, колотоBрезаная и пр.

5.1.2. Огнестрельные раны

Огнестрельные раны образуются в результате применения огнеB стрельного оружия (самодельного, охотничьего, боевого), а также взрыB вов боеприпасов. Эффект физического воздействия зависит от свойств ранящего снаряда (величины, формы, массы, скорости, траектории поB лета) и от свойств поражаемых тканей (плотности, упругости, содерB жания воды и эластических волокон).

В области раны различают зону прямого действия ранящего снаряB да (раневой дефект), зону контузии (ушиба), обусловленную боковым действием снаряда, зону коммоции (сотрясения) и зону нарушения физиологических механизмов.

105

иомертвления при контакте со снарядом. Некротические ткани с кроB вяными сгустками являются благоприятной средой размножения

ироста микрофлоры.

Зона сотрясения (коммоции, вторичного некроза) — прилегающие к зоне ушиба патологические изменения с выраженным нарушением жизнедеятельности клеток на субклеточном уровне, но без их механиB ческого разрушения. В этой зоне наблюдаются расстройства кровообB ращения — спазм с последующим паретическим расширением мелких кровеносных сосудов, стазы, очаги кровоизлияний, а также очаги дисB трофических некробиотических изменений тканей. Эти нарушения могут приводить к некрозу, который называется вторичным.

5.2. Клиническая картина

Клиническое течение раневого процесса зависит, прежде всего, от характера, локализации и размеров раны, степени и характера микробB ного загрязнения, иммунобиологического состояния организма, сроB ков и качества проводимого лечения.

Основными клиническими признаками ран являются боль, кровоB течение и зияние.

106

При возникновении случайной раны обычно появляется боль, инB тенсивность и характер которой зависит от локализации раны. НаибоB лее болезненными являются ранения мягких тканей в области располоB жения нервных стволов и сплетений, надкостницы. Болевой синдром может стать причиной развития шока.

Возникает нарушение или ограничение функции поврежденной час ти тела.

Кровотечение сопровождает любое ранение, его интенсивность

ипродолжительность зависит от величины пострадавшего сосуда и хаB рактера раны.

При небольших ранах наружное кровотечение обычно смешанное или капиллярное, останавливается самостоятельно или после наложеB ния повязки. При ранении крупных кровеносных сосудов или внутренB них органов кровотечение более интенсивное и может принять угрожаB ющий характер. При проникающих ранах, кроме наружного кровотечеB ния, происходит излияние крови в соответствующую полость с образоB ванием гемоперикарда, гемоторакса, гемартроза и гемоперитонеума. При этом из раны может выделяться смешанное с кровью содержимое поB врежденного полого органа (желчь, кишечное содержимое, моча и т. д.).

Общие симптомы определяются характером раны, ее локализациB ей и тяжестью кровопотери. При обширных рваноBразмозженных и огB нестрельных ранах обычно возникает ряд общих субъективных (слаB бость, головокружение, тошнота и др.) и объективных (бледность слиB зистых оболочек кожи, рвота, тахикардия, тахипноэ, снижение АД

идр.) симптомов, включая развитие картины травматического шока. Тяжелым осложнением раны является повреждение жизненно важB

ных внутренних органов.

5.3. Первая доврачебная помощь постраF давшим с ранениями мягких тканей

Первая доврачебная помощь зависит от тяжести состояния больB ного и области поражения. Если у пострадавшего имеет место кровопоB теря, тогда необходимо остановить кровотечение из раны путем налоB жения давящей повязки или кровоостанавливающего жгута (при артеB риальном кровотечении) и перейти в лечебном учреждении к внутриB венному введению кровезамещающих средств и кристаллоидов (рефортан, стабезол, реополиглюкин, неогемодез, раствор Рингера, физиологический раствор, раствор глюкозы).

107

Если у пострадавшего наблюдается выраженный болевой синдром, то для предупреждения болевого шока необходимо вводить обезболиB вающие средства (промедол, фентанил, морфина гидрохлорид, трамаB дол, стадол, кетопрофен). При выраженной эмоциональной реакции необходимо применять транквилизаторы (сибазон).

5.4. Транспортировка пострадавшего в лечебное учреждение

Пострадавших, находящихся в сознании, с ранениями головы, раB нениями позвоночника и с ранениями конечностей транспортируют в положении лежа на спине. При открытых ранениях брюшной полосB ти, при переломе костей таза рекомендуется транспортировать постраB давших в положении лежа на спине. С приподнятыми нижними конечB ностями и опущенной вниз головой транспортируют при ранениях со значительными кровопотерями и при шоке.

Вположении лежа на животе транспортируют раненых с раненияB ми позвоночника, когда пострадавший находится в бессознательном состоянии.

Полусидячее положение с вытянутыми ногами рекомендуется при ранениях шеи и при значительных ранениях верхних конечностей.

Вполусидячем положении с согнутыми коленями, под которые подкладывают валик, транспортируют раненых с ранениями мочевых

иполовых органов, при кишечной непроходимости и иных внезапных заболеваниях брюшных органов, при травмах брюшной полости, а так же при ранениях грудной клетки.

Вположении на боку, так называемом «фиксированноBстабилизиB рованном положении», в обязательном порядке транспортируют ранеB ных, находящихся в бессознательном состоянии.

Всидячем положении или же пешком с сопровождающим лицом доставляются пострадавшие с легкими ранениями лица и верхних коB нечностей.

5.5. Лечение ран

Лечение ран зависит от характера ранения, локализации раны и общего состояния организма пострадавшего.

5.5.1. Лечение свежеинфицированных ран

Учитывая, что все случайные раны изначально бактериально заB грязнены, тактика лечения зависит от характера и локализации раны,

108

от объема и давности повреждения. Свежие поверхностные раны, цараB пины, ссадины требуют только обработки антисептиками (2% спиртоB вый раствор бриллиантового зеленого или 5% спиртовый раствор йода после предварительной обработки поврежденных мест 3% раствором перекиси водорода) и асептической повязки.

Такие раны заживают самостоятельно без наложения швов первичB ным натяжением или под струпом. Тем не менее даже при таких ранах нельзя забывать о возможности проникновения возбудителей столбB няка (чаще при контакте раны или орудия с землей) и бешенства (при укусах различных животных). В подобных случаях вводится противоB столбнячная сыворотка и антирабическая вакцина.

С целью предупреждения развития инфекции в ране и создания условий для ее быстрейшего заживления проводят первичную хирурB гическую обработку раны.

Первичная хирургическая обработка раны (рис. 5.3, 5.4) — это перB вая хирургическая операция, выполняемая с соблюдением асептичесB ких условий, при обезболивании и заключающаяся в последовательB ном выполнении следующих этапов:

—рассечение раны;

—ревизия раневого канала;

—иссечение краев, стенок раны;

—гемостаз;

—восстановление целостности поврежденных органов и структур;

—наложение швов на рану с установлением дренажей (по показаB ниям).

Рис. 5.3. Этапы первичной хирургической обработки

109

Рис. 5.4. Схема первичной хирургической обработки: 1, 2 — промывание раны;

3, 4, 5 — иссечение нежизнеспособных тканей; 6, 7 — ушивание раны

110