16. БЖД / Самура Б.А. Первая доврачебная помощь. - Харьков, 2004. - 340 с

При отсутствии эффекта от их применения переходят к введению глюкокортикоидов (преднизолон по 30–120 мг внутривенно). НемедB ленно прекращают использование карманных ингаляторов. Тяжелые приступы могут купироваться внутривенным введением по 10 мл 2,4% раствора эуфиллина.

Интенсивная терапия астмы тяжелого течения может быть полноB ценно осуществлена только в условиях стационара. Основные направB ления лечения включают восстановление чувствительности адренореB цепторов, устранение обструкции бронхов, коррекцию гипоксемии, гиB перкапнии и кислотноBщелочного равновесия. Если в ближайшие 1,5 часа не ликвидируется картина «немого» легкого, то больного переB водят на управляемое дыхание с активным разжижением и последуюB щим отсасыванием мокроты. Для улучшения реологических свойств мокроты большое значение имеет инфузионная гидратация — введеB ние кристаллоидов и коллоидов.

15.5. Инсульт

Инсульт — острое нарушение мозгового кровообращения, вызываB ющее развитие стойкой очаговой неврологической симптоматики. По характеру патологического процесса инсульты разделяют на геморраB гические и ишемические.

Геморрагический инсульт — кровоизлияние в вещество мозга (паB ренхиматозное) и под оболочки мозга (субарахноидальное, субдуральB ное, эпидуральное).

Ишемический инсульт (инфаркт мозга) возникает вследствие оккB люзии сосудов мозга, обусловленной тромбозом, эмболией, атероB склеротической бляшкой, вазоспазмом сосудов.

Клиническая картина. К общим симптомам относят нарушения соB знания вплоть до глубокой комы, тяжелые расстройства дыхания, наB рушения сердечноBсосудистой системы, ослабление рефлексов, рвоту, непроизвольное отделение мочи, кала и т. д.

Очаговые неврологические симптомы представлены в основном парезами и параличами, нарушениями чувствительности, поражением глазодвигательных нервов (косоглазие, двоение и т. д.), нарушением речи. Возможны судорожные припадки.

Геморрагический инсульт развивается внезапно, чаще днем в моB мент физического или эмоционального напряжения. Возникает внеB запная головная боль, больной теряет сознание, падает. Возможны рвоB та, головокружение, психомоторное возбуждение. Глубина нарушения

281

может быть разной — от оглушения до комы. Характерно раннее появB ление вегетативных нарушений: гиперемия лица, потливость, колебаB ния температуры тела. Часто наблюдается повышение АД. Дыхание может быть частым, стридородным или периодическим типа ЧейнаB Стокса, затрудненным вдохом или выдохом, разноамплитудным. ОтB мечаются менингиальные симптомы (ригидность затылочных мышц и др.), очаговые симптомы.

Ишемический инсульт развивается в любое время, но чаще ночью и утром. Инсульту нередко предшествуют ощущения дискомфорта, гоB ловная боль, кратковременное расстройство сознания. Характерно поB степенное нарастание неврологической симптоматики на протяжении нескольких часов. В отличие от геморрагического инсульта при инфарB кте мозга очаговые неврологические симптомы превалируют над общемозговыми. Нарушение сознания в большинстве случаев проявB ляется легким оглушением. Менингиальные симптомы обычно отсутB ствуют. Вегетативные нарушения выражены слабее, чем при кровоизB лиянии в мозг. Лицо у больных обычно бледное, АД снижено или норB мальное, может наблюдаться тахикардия. Температура тела обычно не изменяется.

Первая доврачебная помощь и лечение. Больному необходимо обеспечить покой. Положить его на спину, снять стесняющую одежду, по возможности не перемещая головы.

В первую очередь нужно поддерживать проходимость дыхательB ных путей с помощью ротового воздуховода, удалить с помощью спеB циального отсоса секрет из полости рта, ротоглотки, носа, носоглотки, ввести назогастральный зонд.

Необходимо как можно быстрее вызвать скорую помощь. Врач долB жен оценить тяжесть состояния больного и решить вопрос о госпиталиB зации. Квалифицированная медицинская помощь включает мероприB ятия, направленные на ликвидацию нарушений органов дыхания и серB дечноBсосудистой системы, гомеостаза, борьбу с отеком мозга, устраB нение гипертермии.

15.6. Эпилепсия

Эпилепсия — хроническое полиэтиологическое заболевание, харакB теризующееся судорожными припадками, психическими расстройстваB ми и характерными изменениями личности.

Большой судорожный (тоникоBклонический) припадок характериB зуется внезапной утратой сознания (кома), короткой тонической фаB

282

зой длительностью 10–30 с, при которой мышцы лица, туловища, разB гибателей конечностей напряжены, больной падает, изBза голосовой щели и сокращения мышц диафрагмы возможен крик или стон. Лицо вначале бледное, затем может быть синюшным, голова запрокинута, челюсти плотно сжаты, глазные яблоки заведены вверх или в сторону, зрачки расширены и не реагируют на свет, дыхание отсутствует.

После тонической фазы наступает клоническая фаза длительносB тью 1–3 мин, которая начинается с судорожного вздоха, постепенно возникают и усиливаются клонические судороги. В этой фазе возможB но прикусывание языка, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Дыхание учащается, цианоз сменяется гиперемией кожи лица, но соB знание не восстанавливается. После тонической фазы наступает общее расслабление мышц и глубокий сон.

По завершению припадка больные предъявляют жалобы на амнеB зию, головные боли, слабость, снижение работоспособности, боли в мышцах, нарушение речи.

Первая доврачебная помощь и лечение. Во время большого эпиB лептического припадка помощь сводится к тому, чтобы максимально оградить больного от возможной травмы при падении. Больного уклаB дывают на кровать, по возможности на бок, удаляют все окружающие предметы, способные причинить повреждение. Иногда используют деB ревянный предмет или шпатель с целью предотвращения прикусываB ния языка. Но многие клиницисты не рекомендуют предотвращать приB кусывание языка, помещая какойBлибо предмет между челюстями, так как сломанные зубы являются более неприятным следствием припадB ка, чем прикушенный язык.

Медикаментозное лечение проводят в межприступный период.

15.7. Сахарный диабет

Сахарный диабет — эндокринное заболевание, обусловленное деB фицитом в организме инсулина или его низкой биологической активB ностью и характеризуется хроническим течением, нарушением всех видов обмена, ангиопатией. Сахарный диабет часто осложняется диаB бетической и гипогликемической комами. Значительно реже встречаB ется гиперосмолярная и лактацидотическая комы.

15.7.1. Диабетическая кома

Диабетическая кома развивается вследствие недостатка инсулина в организме и развитием гипергликемии, повышением образования

283

кетоновых тел (ацетоуксусной и масляной кислот) и ионов водорода. Высокая концентрация глюкозы в первичной моче препятствует абсорB бции воды и электролитов в почечных канальцах, вследствие чего наB рушается минеральный обмен и наступает обезвоживание организма. Диабетическая кома развивается у больных сахарным диабетом при нарушении диеты или неправильном применении инсулина.

Больные предъявляют жалобы на слабость, головную боль, вначале отмечается возбуждение, затем сонливость, возникают рвота, шумное дыхание, больной теряет сознание. Кожа бледная, сухая, артериальное давление понижено. Глазные яблоки мягкие, если на них надавить пальB цами. Изо рта больного появляется запах ацетона.

Первая доврачебная помощь и лечение. Больному необходимо ввеB сти внутримышечно 6–8 ЕД короткодействующего инсулина. Затем повторяют каждый час. Введение больших доз инсулина опасно развиB тием отека мозга и гипокалиемии. При развитии диабетической комы требуется немедленная госпитализация.

15.7.2. Гипогликемическая кома

Гипогликемическая кома чаще развивается при передозировке инB сулина, которая проявляется беспокойством, раздражительностью, бледностью лица, влажностью кожных покровов, количество сахара в крови понижено, отмечается резкая слабость, острое чувство голода, дрожание конечностей. При затянувшейся гипогликемической коме дыхание становится поверхностным, артериальное давление понижеB но, появляется брадикардия, потеря сознания. Возможен летальный исход вследствие необратимых изменений в головном мозге.

Первая доврачебная помощь и лечение. При гипогликемии больB ного с сохраненным сознанием необходимо напоить сладким чаем, заB тем накормить. Дозу инсулина, вызвавшую гипогликемию, необходиB мо снизить на 4–6 ЕД.

При отсутствии сознания внутривенно вводят 40–50 мл 40% раB створа глюкозы. Если сознание не восстанавливается введение глюкоB зы повторяют через 10 мин. При глубокой гипогликемии показано подB кожно вводить 0,5–1 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида. Если проведенные мероприятия не эффективны, назначают 30–60 мг предB низолона в 500 мл 5% раствора глюкозы.

Если больной после введения глюкозы пришел в сознание, необхоB димости его в экстренной госпитализации нет. Его необходимо накорB мить легкоусваяемыми углеводами, доза инсулина должна быть сниB жена на 8–10 ЕД.

284

ГЛАВА ХVI

ВНЕЗАПНЫЕ РОДЫ

16.1. Физиология родов

Роды — физиологический процесс, завершающий беременность, во время которого происходит изгнание плода и последа из полости матB ки через родовые пути. Физиологические роды наступают по истечеB нии 10 акушерских (9 календарных) месяцев беременности, когда плод становится зрелым и способным к внеутробной жизни.

Женщину во время родов называют роженицей, после их окончаB ния — родильницей.

У большинства беременных за 2 недели до родов отмечаются предB вестники родов: живот опускается и становится легче дышать; появляB ются нерегулярные сокращения матки. В самые последние дни перед родами из влагалища выделяется густая, тягучая слизистая пробка, заB полнявшая канал шейки матки, нередко с примесью крови, возникают разлитые боли в крестце, бедрах, нижней части живота.

С момента появления предвестников нельзя надолго отлучаться из дома, так как в любой момент могут появиться регулярные сокращения матки — схватки, что считается началом родов и требует немедленной доставки женщины в родильный дом.

Упервородящих роды продолжаются в среднем от 15 до 20 ч,

уповторнородящих — от 6 до 10 ч. На длительность родов влияют возB раст женщины, величина плода, размеры таза, активность маточных сокращений. Родовая деятельность может быть настолько бурной, что роды завершаются за 1–2 ч и даже быстрее — так называемые «стремиB тельные роды».

16.2. Периоды родов

I период (период раскрытия шейки матки) — от начала регулярных схваток до полного раскрытия шейки матки и излития околоплодных вод — длится у первородящих в среднем 13–18 ч, а у повторнородящих 6–9 ч. Схватки сначала слабые, кратковременные, редкие, затем постеB пенно усиливаются, становятся более продолжительными (до 30–40 с) и частыми (через 5–6 мин). В результате сокращений матки полость ее уменьшается, нижний полюс плодного пузыря, окружающего плод, наB

285

чинает вклиниваться в канал шейки матки, способствуя ее раскрытию. В конце I периода разрываются плодные оболочки и изливаются окоB лоплодные воды.

II период (период изгнания плода) — начинается после полного расB крытия шейки матки и излития околоплодных вод. Он продолжается 1–2 ч у первородящих, до 1 ч у повторнородящих. В этот период к ритB мически повторяющимся схваткам, достигающим наибольшей силы и продолжительности, присоединяются потуги — сокращения мышц брюшного пресса и диафрагмы. Обычно плод в матке располагается продольно, головкой вниз. В начале периода изгнания плода головка прижимается к грудине, затем, продвигаясь по родовому каналу и поB ворачиваясь вокруг своей продольной оси, она устанавливается затылB ком к лобной кости, а личиком к крестцу матери.

Когда головка плода начинает давить на мышцы тазового дна, пряB мую кишку и задний проход, потуги резко усиливаются и учащаются. Во время потуги головка начинает показываться из половой щели, посB ле окончания потуги головка вновь исчезает (врезывание головки). ВскоB ре головка даже в паузах между потугами не исчезает из половой щели (прорезывание головки). Вначале прорезываются затылок и теменные бугры, затем головка плода разгибается и рождается ее лицевая часть. При следующей потуге родившаяся головка в результате поворота туB ловища плода поворачивается личиком к правому или левому бедру роженицы. После этого через 1–2 потуги рождаются плечики, туловиB ще и тазовый конец плода. Тотчас после рождения ребенок делает перB вый вдох и начинает кричать.

III период (послеродовый период) — начинается после рождения реB бенка. При этом послед, состоящий из плаценты, пуповины и плодных оболочек, отделяется от стенок матки и при натуживании рождается плацента . Отделение последа продолжается в среднем 20–30 мин, соB провождается небольшим кровотечением до 200–300 мл.

16.3. Признаки внезапно начавшихся родов

Первородящие женщины, также как и многодетные, могут иметь стремительно протекающее изгнание плода. Внезапные роды за предеB лами лечебного учреждения могут возникнуть изBза несчастного слуB чая, задержки с транспортировкой роженицы в больницу, ошибок при подсчете сроков беременности. Если схватки возникают с частотой 2 минуты и чаще, женщина сильно напрягается, кричит, она нуждается в немедленной помощи.

286

16.4. Первая доврачебная помощь при родах

Хотя беременность и роды являются нормальными физиологичесB кими процессами, здоровье и безопасность матери и ребенка зависят от регулярности наблюдения врачом беременной женщины и уровня меB дицинской помощи во время родов. Иногда возникают осложнения, приводящие к неотложным ситуациям: разрыв маточной трубы при трубB ной беременности, вагинальные кровотечения, эклампсия.

Мероприятия, описанные ниже, не могут заменить квалифицироB ванную медицинскую помощь до, во время и после родов, но могут проводиться при оказании первой помощи в неотложных ситуациях. Если наступление родов очевидно, максимум усилий должно быть приB ложено для оказания квалифицированной медицинской помощи. Если роды произошли за пределами больницы, мать и ребенок должны быть доставлены в лечебное учреждение как можно быстрее.

16.4.1. Положение роженицы

Прежде всего надо выяснить, рожает ли женщина впервые или поB вторно. Первые роды протекают медленнее, значит больше шансов усB петь доставить роженицу в лечебное учреждение. Если нет возможносB ти транспортировать женщину или найти врача, ее необходимо успокоB ить, изолировать от окружающих, уложить на оказавшуюся под рукой чистую ткань или клеенку. Тесную одежду, сдавливающую живот и мешающую дыханию, нужно снять. Прикасаться к животу руками, гладить его не следует, это может вызвать нерегулярные схватки и наруB шить процесс родов. В I периоде родов женщина может занимать полоB жение на боку, спине и даже ненадолго вставать; сидеть нельзя, так как это мешает раскрытию шейки матки. В периоде изгнания плода, перед началом которого, как правило, изливаются околоплодные воды, рожеB ница должна лежать на спине с разведенными и согнутыми в коленях ногами, упираясь пятками в какойBлибо фиксированный предмет (рис.16.1). Во время потуг ей следует крепко держаться за колени соB гнутых ног и тянуть их на себя. Наружные половые органы и внутренB нюю поверхность бедер рекомендуется при возможности обмыть воB дой с мылом или обтереть ватой, смоченной 5% спиртовым раствором йода или водкой, заднепроходное отверстие закрыть ватой или кусочB ком чистой ткани. Под ягодицы следует положить чистую ткань, полоB тенце или простынь. Вне потуг женщина должна глубоко дышать. После того как из половой щели покажется головка плода, необходимо сдерB

287

живать потуги, для чего роженица должна часто и поверхностно дышать открытым ртом.

16.4.2. ИсследоваF ние прилежащей части

Необходимо исслеB довать родовые пути женщины и опредеB лить — визуализируетB

Рис. 16.1. Положение роженицы во время родов ся ли головка плода во время схваток. Если у женщины уже были роды и размер появившейся части головки плода более 30 мм, изгнание плода произойдет в блиB жайшие несколько минут во время 1–2 схваток. Если женщина первоB родящая и размер появившейся части головки плода менее 30 мм, изB гнание плода в ближайшие 20 мин скорее всего не произойдет.

Никогда не пытайтесь продвигать ребенка по родовым путям в обB ратном направлении или просить женщину скрестить ноги для замедB ления изгнания. Никогда не вводите свои пальцы или руки в родовые пути в связи с опасностью развития инфекции. Не вмешивайтесь в процесс родов до полного появления головки плода в родовых путях. Неотложные и опасные ситуации могут возникнуть при выпадении пуB повины в родовые пути перед головкой плода.

16.4.3. Рождение головки

Перед родовспоможением необходимо тщательно вымыть руки до локтей с мылом и щеткой, при невозможности — обтереть руки 5% спиртовым раствором йода, этиловым спиртом или водкой.

Когда появится головка ребенка, необходимо ее поддерживать и направлять руками для предотвращения загрязнения кровью, слиB зью, фекалиями. Если околоплодная оболочка уже разорвалась, изгнаB ние ребенка произойдет быстро. Если головка ребенка покрыта окоB лоплодной оболочкой, разорвите ее пальцами, что приведет к отхождеB нию околоплодных вод и предотвратит их аспирацию ребенком.

Для предотвращения быстрого изгнания головки плода с целью проB филактики разрывов промежности роженицы выполняют защиту проB межности, состоящей из пяти моментов (рис. 16.2):

288

1) воспрепятствование преждевременному разгибанию головы пло да — оказывающий пособие становится справа от роженицы, ладонью левой руки упирается в лобок, а мякотью дистальных фаланг пальцев осторожно надавливает на голову плода, сдерживая ее стремительное продвижение и сгибая ее, так как в согнутом состоянии голова прореB зывается наименьшей окружностью;

Рис. 16.2. Пособие при рождении головки и плечиков

2)уменьшение напряжения тканей промежности — во время потуB ги ладонная поверхность кисти правой руки располагается на промежB ности и поддерживает ее. Между потугами пальцы левой руки остаютB ся на голове плода, а пальцы правой руки устраняют растяжение тканей заднебоковой части вульварного кольца, сдвигая их кзади;

3)выведение головы плода из половой щели — после рождения затыB

лочной части головы роженице запрещают тужиться, вне потуги пальцаB

289

ми осторожно снимают боковые края вульварного кольца с теменных бугB ров; родившуюся часть головы осторожно разгибают левой рукой до поB явления лба, лица и подбородка; резиновой грушей из носа и рта ребенка необходимо отсосать слизь с целью предотвращения аспирации;

4) уменьшение напряжения тканей промежности при освобождении плечевого пояса, внутренний поворот плеч — родившаяся голова самостоB ятельно поворачивается лицом к правому или левому бедру роженицы, после чего во время потуги плечи делают внутренний поворот; для преB дотвращения разрывов промежности при прорезывании плеч захватываB ют голову обеими руками так, чтобы ладони легли на область ушей, конB цы пальцев не должны касаться шеи, голову осторожно оттягивают книзу до тех пор, пока переднее плечо не подойдет под лобковую кость;

5) освобождение плечевого пояса и рождение туловища — голова захватывается левой рукой и отводится к лобку, правой рукой остоB рожно снимается ткань промежности с заднего плеча; после рождение плечевого пояса туловище ребенка обхватывается обеими руками с пальB цами в подмышечных впадинах, туловище направляется кверху и без затруднения извлекается.

Если какаяBто другая часть тела плода прилежит к родовым путям, например, ягодицы, рука, нога, — шансы безопасных родов значительно уменьшаются и вы должны как можно быстрее доставить женщину в больницу. Не тяните за прилежащую часть и не пытайтесь провести пособие по рождению ребенка самостоятельно.

16.4.4. Уход за новорожденным

Доношенный здоровый ребенок сразу после рождения начинает дышать, издает громкий крик, активно двигает конечностями. Кожные покровы сероBсинюшного цвета, а через 1–2 минуты после начала самоB стоятельного дыхания постепенно становятся розовыми.

Если ребенок не дышит, наиболее важным мероприятием является стимуляция самостоятельного дыхания. Для стимуляции дыхания заB хватывают руками лодыжки ребенка и опускают его голову вниз, а ноги вверх. Если ребенок не кричит, нужно резким движением провести рукой по его спине, похлопать по ягодицам. Если он все равно не дышит, необходимо провести искусственное дыхание с небольшим объемом вдоха через рот и нос каждые 5 секунд.

Когда ребенок начнет дышать, необходимо его вытереть и положить на спину с разогнутой головой, для чего под плечики подкладывают подушку. Ребенка необходимо согреть. Это необходимо для более полB ного раскрытия воздухоносных путей. Следите за пупочным канатиB ком — он не должен быть натянут.

290