Otvety_po_Khirurgii

Ответы к государственному экзамену по хирургии

ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ

Введение.

1.Понятие о хирургии и хирургических заболеваниях.

Хирургия - отрасль медицины, которая занимается изучением и лечением обширной группы заболеваний, и в которой используется метод механического, а в настоящее время и физического воздействия на ткани, с целью создания новых отношений в организме; слово греческого происхождения, дословно означает рукодействие, ручная манипуляция (cheir - рука, ergjn - дело\ занятие) и хирургическими называются болезни, для лечения которых применяются те или иные ручные манипуляции. Они могут быть как бескровными (наложение повязки, вправление вывиха), так и кровавыми (их называют операциями).

Современная хирургическая операция является очень сложным актом, в котором не только используется хирургический метод, но и изучаются физиологические функции больного организма. Хирургия является большим разделом медицинской науки, тесно связанным со всеми естественными, биологическими науками, открывающими новые возможности для ее развития.

Развитие хирургии базируется на диалектико-материалистической основе (анализ, синтез, индукция, дедукция, материя первична). Хирургия широко использует достижения физики и механики (современное оборудование и аппаратура, морфологии, биохимии, биологии, физиологии и других наук.

Все хирургические болезни в зависимости от принципа, положенного в основу их классификации, можно разделить несколько групп. Так, по срочности необходимой помощи различают:

острые хирургические заболевания, требующие экстренного вмешательства (например, ранение крупного сосуда, перфоративная язва желудка, ущемленная грыжа и др.).

быстро развивающиеся заболевания, требующие срочной помощи (желудочное кровотечение, динамическая кишечная непроходимость, эмпиема плевры, флегмона и др.).

заболевания, медленно прогрессирующие. Которые оперируются в плановом порядке (грыжи, язвенная болезнь желудка, опухоль и др.).

Различают хирургические заболевания, обусловленные:

повреждением, травмой (например, перелом кости, ожог и др.).

развитием хирургической инфекции (местной - абсцесс, лимфангоит, тромбофлебит, общей - столбняк, туберкулез и

др.).

новообразованием (опухолью).

Нарушение кровообращения (омертвение, гангрены).

Пороками развития (косолапость, волчья пасть, заячья губа. Врожденные пороки сердца, кишечника, мочевых путей и

др.).

Помимо указанного, все хирургические болезни делят на две следующие группы:

заболевания, требующие обязательного применения хирургических методов лечения

заболевания, которые лечат не только хирурги, но и другие специалисты (терапевт-холецистит, панкреатит и др.; педиатр - токсический капилляротоксикоз (болезнь Генох-Шенлейна), врожденные пороки сердца, пилоростеноз и др.; эндокринолог - зоб, феохромоцитомы, инсуломы и др.).

Каждая из приведенных классификаций хирургических заболеваний, несомненно, заслуживает внимания, так как дает представление об их разнообразии и особенностях лечения, требующегося в том или ином случае.

Последовательность изучения хирургии в медицинском университете.

В настоящее время обучение хирургии организовано по принципу триединой системы по Пирогову: 3 курс - общая хирургия, на 4 курсе – факультетская (основные хирургические заболевания в классическом проявлении), на 5 и 6 курсах госпитальная и поликлиническая хирургия.

Этапы медицинского образования I - изучение нормы + прикладное

II - изучение патологии + введение в клинику III - формирование клинического мышления IV - специализация

V - практическое и теоретическое совершенствование

VI - основа врачевания, выработка стереотипа, кругозор для специализации и совершенствования

Связь хирургии с другими медицинскими дисциплинами. Профилактическое направление и физиологические основы современной хирургии.

2 .Основные этапы развития хирургии.

Первый этап - от древних времен до второй половины XIX века, когда теоретические познания предмета были незначительными, а объем помощи был минимальным и производился в основном при травмах и острых гнойных заболеваниях.

Второй этап - вторая половина XIX века, когда резко возросло число оперативных вмешательств. В это время прогресс в развитии как теоретической, так и практической хирургии, был связан с открытием наркоза, асептики и антисептики.

Третий этап - первая половина XX века, когда в хирургии выделились и превратились в самостоятельные специальности такие отрасли как травматология, урология, нейрохирургия и др. В это время начинает развиваться специализированная хирургическая помощь: торакальная, сердечно-сосудистая, проктологическая и др.

Четвертый этап - вторая половина XX века. В это время оформилось новое направление - получила широкое развитие реконструктивная и восстановительная хирургия. Научные открытия в различных областях медицины привели к становлению еще одной отрасли хирургии - трансплантации органов и тканей. В это время во многих странах мира начинает производиться большое число пересадок сердца, почек, печени и других органов. Одновременно вырисовываются органосберегающие тенденции в хирургии. Заметный прогресс в лечении многих заболеваний в это время связан с развитием эндоскопичекой хирургии.

Развитие хирургии в Беларуси.

В период расцвета Великого Княжества Литовского и Речи Посполитой с XIII по XVIII век на территории нынешней Беларуси было довольно просвященное средневековое государство с передовой для того времени системой службы здоровья. Литвины имели возможность получить хорошее образование, в том числе и медицинское, в колегуумах, которые были широко представлены на территории Великого Княжества Литовского, продолжить образование в Виленском Университете, в одном из старейших университетов Европы, Кракове, Генуе, Париже и других городах Европы. В то время Великое Княжество Литовское располагало достаточно демократической конституцией в виде Статута Великого Княжества Литовского, разработанного под руководством его канцлера Льва Сапеги. Это привело к появлению целого слоя образованных людей, лучшим представителем которых явился Франциск Скарина - философ, ученый, медик, закончивший медицинский факультет Генуэзского университета.

Особую известность в тот период времени получила деятельность нашего земляка, родившегося в 1790г. в г.Слониме В.В.Пеликана. После окончания Петербургской медико-хирургической академии и защиты докторской диссертации с 1817 года он

~ 1 ~

работал в Виленском университете. Являясь профессором хирургической клиники он впервые выполнил такие операции как ринопластика, перевязка общей сонной артерии, пластика

Первые небольшие больнички в губернских городах в Могилеве (1802), Минске (1810), Витебске (1834). Оказание врачебной помощи сельскому населению началось после утверждения (24.XII.1868г.) “Положения об устройстве сельской врачебной медицины в губерниях, где не введено в действие Положение о земских учреждениях”. Однако уездные и участковые больницы начали создаваться только в конце XIX века.

ВБелоруссии, как и в других губерниях России, существовали так называемые цирюльники, которые кроме выполнения функций парикмахера, занимались и оказанием помощи при некоторых заболеваниях, в том числе и хирургических.

Начало оказания квалифицированной врачебной хирургической помощи было положено в 1797г., когда при врачебных управах были введены должности операторов (хирургов). Наиболее известными операторами-хирургами были К.И.Гибенталь и К.И.Грум-Гржимайло. Деятельность К.И.Гибенталя была связана сначала с Минской, а затем с Витебской Врачебными управами. Он является основоположником костно-пластических операций, впервые в Беларуси научно обосновал и ввел в практику применение гипсовых повязок при переломах трубчатых костей. Им был предложен специальный инструмент для извлечения камней из мочевого пузыря.

К.И.Грум-Гржимайло многими специалистами считается основоположником хирургии Беларуси. После окончания медицинского факультета Виленского университета он первым из уроженцев Беларуси в 1823 году защитил диссертацию и стал доктором медицины. Занимался научными разработками по лечению паховых грыж. Он предложил собственную методику пластики пахово-мошоночных грыж, которая в то время являлась наиболее радикальной.

Вконце XIX и начале XX века во многих уездных городах стали открываться участковые больницы на 10-15 штатных коек. Там начал свою хирургическую деятельность В.О.Марзон, который после революции заведовал хирургическим отделением Бобруйской окружной больницы, а потом получил звание профессора и заведовал кафедрой Витебского медицинского института,

апосле Великой Отечественной войны - хирургической клиникой Минского института усовершенствования врачей и одновременно был директором этого института. В годы Великой Отечественной войны Е.В.Клумов работал в 1-й Минской городской больнице хирургом и гинекологом, имел связь с представителями Минского подполья, оказывал помощь раненым и больным партизанам, снабжал их перевязочным материалом и медикаментами. В декабре 1942г. профессор Е.В.Клумов был арестован немцами и умерщвлен в газовой камере в концлагере Тростенец.

Необходимо отметить, что первая четверть 20 века не ознаменовалась большим прогрессом в хирургии. В 1925г. в Белорусской Республике работало всего лишь 45 хирургов.

Открытие в 1922г. медицинского факультета в Белорусском государственном университете имело важное значение и кардинальным образом повлияло на ситуацию с врачебными кадрами и на оказание медицинской помощи в Республике в целом. Реорганизация медицинского факультета в Минский государственный медицинский институт в 1930 году, открытие в 1932г. Белорусского института усовершенствования врачей и в 1934 году Витебского медицинского института практически решило проблему подготовки медицинских и хирургических кадров. Большую роль в становлении хирургической службы в Республике, в подготовке хирургических кадров и развитии науки сыграли кафедры хирургии медицинских институтов. Первая клиника хирургии была организована в 1922 году, которой заведовал известный хирург-профессор М.П.Соколовский.

Достижения профессора Соколовского связаны с разработкой кишечного шва, предложен ряд способов лечения заболеваний сосудов нижних конечностей, операции при водянке головного мозга и огнестрельных ранениях черепа. Подготовил и издал на белорусском языке учебник по оперативной хирургии.

С.М.Рубашов: одним из первых в Республике начал производить операции по поводу заболеваний легких, развитие экстренной хирургической помощи и развития специализированных хирургических служб.

Е.В.Корж. работал хирургом в Могилевской губернии, заведовал кафедрами хирургии в г.Минске. Являлся инициатором операций на сердце, разрабатывал операции при легочном туберкулезе и заболеваниях селезенки.

В.П.Матешук благодаря предложенному им однорядному узловому шву при желудочно-кишечных операциях. Работал в Витебском медицинском институте, на эту тему защитил докторскую диссертацию. Издал монографию по однорядному шву.

Разносторонним хирургом являлся проф. А.Е.Монгейм. Однако особое внимание он уделял становлению детской хирургии в Беларуси. Является автором учебника по детской хирургии, изданного на белорусском языке и монографии по лечению мастита.

Во время Великой Отечественной войны многие известные белорусские хирурги являлись консультантами крупных госпиталей, оказывали высококвалифицированную помощь раненым (Петров Н.Т., Марзон В.О., Бабук В.В., Стельмашонок И.М.).Большое число хирургов участвовали в освободительной борьбе в составе партизанских отрядов. Они в большинстве своем возглавляли санитарную службу партизанских отрядов или непосредственно оказывали помощь раненым партизанам (Н.А.Журавская, С.Т.Ильин, А.И.Шуба, В.А.Сырников, Е.В.Клумов). Е.В.Клумову посмертно присвоено звание Героя Советского Союза и его именем названа 3-я клиническая больница г.Минска. Благодаря самоотверженной работе хирургов-партизан им удалось вернуть в строй до 80% раненых партизан.

В1958г. открыт Гродненский, а в 1993 году - Гомельский медицинские институты, благодаря чему здравоохранение республики пополнилось двумя центрами клинической медицины, включая хирургию.

Во второй половине 20 века открыт ряд научно-исследовательских институтов, таких как НИИ онкологии, травматологии и ортопедии, кардиологии и др. Созданы и успешно функционируют ряд Республиканских центров, призванных решать сложные проблемы диагностики и лечения заболеваний хирургического профиля. Об успехах хирургической науки указывают 64 докторских, более 300 кандидатских, защищенных за это время, издано 56 монографий и опубликовано большое количество научных статей. Этот процесс непрерывно и достаточно активно продолжается и в настоящее время.

П.Н.Маслов (1897-1965). Доктор медицинских наук, профессор, ученик А.В.Вишневского, один из самых заметных белорусских хирургов. Заведовал кафедрами хирургии в Витебском и Минском медицинских институтах. Научные интересы и клинические разработки самые разнообразные. Очень много сделано для развития хирургии органов брюшной полости и торакальной хирургии. В пятидесятые годы первым в Беларуси внедрил в практическое здравоохранение операции на сердце, средостении, крупных сосудах. Изданные им “Клинические лекции по факультетской хирургии” и монография по кишечной непроходимости представляют интерес и для сегодняшних студентов и врачей-хирургов.

Т.Е.Гнилорыбов (1901-1970). Доктор медицинских наук, профессор. Являлся главным хирургом МЗ БССР. Усовершенствовал ряд операций на органах брюшной полости, разрабатывал операции по пересадке тканей и желез внутренней секреции, по лечению трофических язв нижних конечностей. Автор 2 монографий.

И.М.Стельмашонок (1902-1976). Кандидат медицинских наук, доцент. Заведовал кафедрой госпитальной хирургии Минского медицинского института. Его научные интересы и практические разработки изложены более чем в 100 научных работах, в том числе в 7 монографиях. Они посвящены заболеваниям органов пищеварения, переливанию крови и кровезаменителей, травматологии. Ряд операций (гастрэктомия, пластика пищевода) им выполнены в Беларуси впервые.

В.В.Бабук (1897-1977). Доктор медицинских наук, профессор. Заведовал кафедрами хирургии Минского медицинского института. Разрабатывал вопросы лечения травматического шока, аппендикулярного инфильтрата, ожоговой и лучевой болезни. Автор 3 монографий.

И.Б.Олешкевич (1898-1977). Доктор медицинских наук, профессор. Заведовал кафедрами хирургии в Витебском медицинском институте и Белорусском институте усовершенствования врачей. Основные его работы посвящены проблемам гастроэнтерологии, травматологии, лечению заболеваний пищевода и ожоговой болезни.

~2 ~

Л.В.Авдей (1929-1977). Доктор медицинских наук, профессор. Являлся главным хирургом МЗ БССР. Заведовал 2-й кафедрой госпитальной хирургии Минского медицинского института. Среди разнообразия научных интересов можно выделить вопросы, связанные с лечением заболеваний почек, желчных путей и поджелудочной железы. Им были разработаны и впервые выполнены операции при портальной гипертензии и заболеваниях панкреатобилиарной зоны. Уделял внимание развитию анестезиологии и реанимации, экстренной хирургии брюшной полости.

В.Г.Астапенко (1924-1989). Доктор медицинских наук, профессор. Являлся главным хирургом МЗ БССР. Заведовал кафедрами хирургии в Минском медицинском и Белорусском институте усовершенствования врачей. Являлся признанным специалистом в области хирургической эндокринологии, в частности разрабатывал вопросы хирургического лечения токсического зоба. Уделял внимание развитию хирургической гастроэнтерологии и организации хирургической помощи. Автор 12 монографий, учебных пособий и справочников.

Б.И.Клепацкий (1906-1966). Доктор медицинских наук, профессор. Заведовал кафедрой общей хирургии Гродненского медицинского института. Разрабатывал проблемы лечения ран и переломов. Особое внимание уделял изучению тромбоблитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей, широко известна схема Клепацкого в лечении сосудистых заболеваний.

С.И.Юпатов (1927-1993). Доктор медицинских наук, профессор. Заведовал кафедрой факультетской хирургии Гродненского медицинского института. Его основные работы посвящены вопросам хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих путей, заболеваниям венозной системы нижних конечностей. Подготовил к изданию учебник по факультетской хирургии.

Н.М.Янчур (1902-1977). Доктор медицинских наук, профессор, ученик С.П.Федорова и В.А.Оппеля, главный хирург Армии в годы Великой Отечественной войны, заведовал кафедрой факультетской хирургии Витебского мединститута. Ведущей проблемой кафедры являлось изучение физиологии, патологии и методов хирургического лечения болезней эндокринных органов.

Организация хирургической помощи в Республике Беларусь. Общая врачебная, квалифицированная и специализированная хирургическая помощь. Хирургическая помощь в поликлиниках и стационарах.

Десмургия.

3.Понятие о повязках и перевязочном материале. Правила бинтования. Мягкие иммобилизирующие повязки. Тейпинг.

Клеевые повязки

Коллодийная повязка. Рану закрывают марлевой салфеткой. На нее накладывают развернутую марлевую салфетку. Свободные края последней, прилегающие к коже, смачивают коллодием. При застывании коллодия края салфетки прочно фиксируются к коже и удерживают перевязочный материал.

Клеоловая повязка. Палочкой, смоченной клеолом, смазывают кожу вокруг наложенной на рану марлевой салфетки и выжидают 1 -2 мин для подсыхания клеола. Другую расправленную и натянутую марлевую салфетку прижимают к коже и приклеивают, закрывая при этом предварительно наложенную. Свободные края салфетки подрезают ножницами.

~ 3 ~

Косыночные повязки — наиболее часто применяют при оказании первой медицинской помощи, так как они просты, быстро накладываются и изготавливаются из общедоступного материала (носовой платок, пеленка, марля и т.д.). Обычно применяют треугольную косынку, которая может быть использована в экстремальной ситуации для наложения повязок на любую часть тела. Если косынку свернуть, начиная от вершины, в полоску шириной 5-8 см, то получится перевязочный материал, напоминающий по внешнему виду галстук. Повязки, наложенные свернутой таким образом косынкой, называют галстучными. 1)повязка на

Пращевидная повязка на затылоч-

голову: Основание косынки располагают в области затылка, а верхушку спускают на лицо. Концы косынки проводят над ушными раковинами на лоб, где их связывают. Верхушку заворачивают над связанными концами кверху и укрепляют булавкой или прошивают. Если рана расположена в области лба, то асептический материал покрывают основанием косынки, верхушку укладывают на затылок, концы косынки связывают сзади или несколько сбоку, на них заворачивают верхушку и укрепляют (рис. 1). 2). Повязка на область локтевого суставаСередину косынки подводят к задней поверхности локтевого сустава, верхушку укладывают на нижнюю треть плеча, а основание - на тыльную поверхность предплечья. Концы косынки проводят на переднюю поверхность локтевого сустава, где их перекрещивают и затем в нижней трети плеча связывают. К ним прикрепляют верхушку косынки (рис. 2), 3). повязка, поддерживающая верхнюю конечность Косынку располагают основанием по средней линии тела так, чтобы верхушка ее была направлена в сторону локтя больной руки. При этом один конец косынки свешивается вниз до колен, а другой лежит поперек ключицы больной стороны и свешивается кзади на спину. Больную руку сгибают в локте на 90°, укладывают впереди косынки, нижний конец которой затем проводят над здоровым надплечьем и связывают на шее с другим концом. Верхушку косынки вытягивают из-под локтя на переднюю поверхность и закрепляют (рис. 3).

Пращевидная повязка Пращевидную повязку делают из длинной полоски марли или бинта, оба конца которого надрезают в продольном направлении на равном расстоянии от краев, несколько не доходя до середины бинта. Повязка имеет вид пращи, отчего она и получила это название. Как и косыночная повязка, она не закрывает герметично поврежденное место и является непрочной. 1). Повязка на область носаПовязку накладывают следующим образом. Повязка, расположенная поперек лица, своей неразрезанной частью закрывает область носа. Концы повязки с обеих сторон перекрещивают. Нижние концы завязывают на затылке, верхние - на шее (рис. 4).2. Повязка на подбородокПовязку накладывают аналогичным образом. Закрывают подбородок неразрезанной частью бинта и после перекрещивания завязывают нижние концы на темени; верхние концы повязки ведут на затылок, здесь их перекрещивают и завязывают на лбу (рис. 5). 3. Повязка на затылочную область Для удержания перевязочного материала на затылочной области пращевидную повязку делают из широкой полоски марли или материи (рис. 6). Концы такой повязки, покрывающей затылок,

перекрещивают в височных областях и завязывают на лбу и под подбородком. 4. повязка на теменную и лобную области Концы повязок завязывают на затылке и под подбородком (рис. 7).

Т-образная повязка состоит из полоски материи (бинта), к середине которой пришит конец другой полоски, или из полоски материи, через середину которой перекинута другая полоска. Удобнее всего применять ее для промежности. Горизонтальная часть идет вокруг талии в виде пояса, вертикальные полосы ведут от пояса

через промежность и привязывают к тому же поясу с другой стороны туловища.

Бинтовые повязки с целью закрепления перевязочного материала применяются наиболее часто, особенно при оказании первой медицинской помощи. Бинтовая повязка состоит из следующих этапов:

1)фиксация начальной части бинта;

2)наложение собственно ходов повязки;

3)закрепление повязки.

Чтобы повязка лежала правильно и равномерно, следует употреблять бинты соответствующей ширины. Так, для туловища необходимы бинты шириной 10-12 см, для головы — 6-8 см, для кисти и пальцев — 4-6 см.

Приступая к бинтованию, следует позаботиться о том, чтобы больной находился в удобном для него положении, а бинтуемая часть тела была доступна для бинтования со всех сторон. Обязательное условие — наложение повязки в лежачем положении больного (исключение составляют мелкие повреждения) для предупреждения развития обморока, коллапса, шока. Бинтуемой части тела, конечности, особенно если повязка накладывается на длительный срок, необходимо придать выгодное в функциональном отношении положение. Чтобы процесс наложения повязки и сама повязка не причиняли боли и других неприятных ощущений, бинтующий должен стоять лицом к пациенту и наблюдать за его состоянием для исключения ненужного травматизма. Лучше всего накладывать повязку при расположении бинтуемого участка тела на уровне нижней части груди бинтующего.

Бинтование следует начинать с периферии, продвигаясь в проксимальном направлении. Головку бинта держат в правой руке, начало бинта в левой. Бинт располагают слева направо спинкой по бинтуемой поверхности, не отрывая рук от последней и не растягивая бинт по воздуху. Бинт должен катиться гладко, Края его не должны отставать и образовывать «карманы». Направление витков должно быть единым во всех слоях повязки. Каждый оборот бинта прикрывает предыдущий на 1/2 или 2/3 ширины. Если бинт израсходован, то под его конец Подкладывают начало нового и укрепляют круговым ходом, а затем бинтование продолжают.

Для закрепления повязки после окончания бинтования конец бинта надрывают или надрезают ножницами в продольном направлении; оба конца перекрещивают друг с другом и завязывают, причем ни перекрещивание, ни узел не должны ложиться на раневую или опорную поверхность тела. Иногда конец бинта подгибают за последний круговой ход или закалывают на конце булавкой.

~ 4 ~

По окончании бинтования надо проверить правильность наложения повязки чтобы она хорошо закрывала пораженную поверхность и в то же время не вызывала нарушения кровообращения и не мешала движениям.

Снимают повязку либо разрезав ее, начиная вдали от поврежденного участка, либо с противоположной стороны от раны. Иногда при снятии повязки бинт размачивают, собирая его в ком, переходящий из руки в руку на близком расстоянии от раны.

Повязки трикотажным трубчатым бинтом. Трубчатый трикотажный бинт изготавливают из крученых вискозных нитей. Он хорошо растягивается в длину и по диаметру хорошо фиксирует перевязочный материал. Его применяют Также для изготовления мягких валиков и подушечек, эластичных и быстроотвердевающих повязок, фиксации гипсовых шин.

Для наложения циркулярной повязки трубчатым трикотажным медицинским бинтом от рулона отрезают кусок бинта в 2-3 раза длиннее бинтуемого участка. Бинт собирают гармошкой и в несколько растянутом виде надевают на Поврежденную конечность. Свободный конец бинта удерживают дистальнее салфетки, накрывающей рану. Рукав бинта натягивают на пораженный участок на 3-4 см выше края салфетки (продольный ход бинта). Затем рукав перегибают И натягивают в обратном направлении на 3-4 см ниже салфетки. Такие продольные ходы трубчатого трикотажного бинта можно закрепить после перегиба Одним или двумя спиральными ходами марлевого бинта, которые обеспечивают плотное прилегание повязки к телу.

Повязки эластичным трубчатым бинтом. Эластичный трубчатый медицинский бинт изготавливают из хлопчатобумажной крученой хордовой пряжи и латексной нити, обвитой капроновой нитью. Благодаря сетчатой структуре он обеспечивает благоприятные условия для аэрации пораженного участка.

Для наложения повязки от рулона сетчато-трубчатого бинта необходимой ширины отворачивают конец, внутрь бинта проводят кисти (пальцы), обращенные друг к другу ладонной поверхностью, растягивают бинт и надевают его на участок тела над перевязочным материалом. Затем кисти(пальцы) извлекают и бинт отрезают. Повязка м.б. в 1 или 2 слоя. Наложенный сетчато-трубчатый бинт равномерно сокращ-ся по периметру и удерживает перевязочный материал.

Тейпинг – метод уерпления суставов при помощи полосок лейкопластыря. Часто используется спортсменами.

Антисептика и асептика.

4.Антисептика. Определение. Основные этапы развития. Виды современной антисептики (механическая,

физическая, химическая, биологическая, смешанная).

АНТИСЕПТИКА-это совокупность различных мероприятий, напр. на уничтожение микроорганизмов в ране, патологических образованииях или организме в целом при помощи различных активных химических и биологических обеззараживающих веществ, а также физических и механических факторов.

Виды:

1)физическая

2)механическая

3)химическая

4)биологическая

5)смешанная.

Механическая антисептика: туалет раны и первичная хирургическая обработка.

Механическая антисептика

Для профилактики развития микробов в ранах большое значение имеет использование механических приемов, способствующих удалению из раны некротизированных и нежизнеспособных тканей, служащих основной питательной средой для микроорганизмов. Это осуществляется выполнением операции, получившей название первичной активной хирургической обработки ран.

Истоки механической антисептики относятся к далекой древности. Хирург Роджер из Салерно (1177г.) предложил после удаления инородных тел сближать края ран шелковыми швами.

В 1350г. Николай Флорентийский производил первичное иссечение краев раны с наложением швов.

А.Чаруковский (1836) писал, что «ушибленную рану надо превратить в порезанную и сию лечить скоросоединительно», т.е. наложением швов.

Впервые первичную хирургическую обработку ран при огнестрельных переломах применил российский хирург К.К.Рейнер

(1846-1890).

В1898г. немецкий хирург П.Л.Фридрих в экспериментах на животных доказал, что в ранах, загрязненных землей, инфекция проникает вглубь тканей не сразу, а через 6-8 часов. Если в эти сроки иссечь края раны и дно ее в пределах здоровых тканей, то рана станет стерильной, подобной чистой операционной ране, и ее можно зашивать, получая заживление первичным натяжением.

ПХО см. в Ранах

Современные методы физической антисептики: дренирование ран и полостей, использование тампонов на основе угольных и других сорбентов, применение УФО, ультразвуковой кавитации, медицинских лазеров, вакуумирования ран, ГБО, аэротерапевтических установок, гемо-, плазмо- и лимфосорбции, плазмофереза.

Физическая антисептика Ее суть составляют физические методы, создающие в ране неблагоприятные условия для развития бактерий и уменьшающие

всасывание токсинов и продуктов распада тканей. Основная задача физической антисептики состоит в том, чтобы обеспечить выход жидкостей из раны в повязку. Это достигается путем применения тампонов из марли и дренажей из резины, хлорвинила, силикона, стекла, пластмассы. Впервые для дренирования ран был применен Гиппократом металлический дренаж.

Внастоящее время широко используется активная аспирация ран (вакуумное дренирование), метод проточного диализа, тампоны с гипертоническим раствором (10% раствор хлорида натрия).

К физической антисептике относится открытый метод (гнотобиологический) лечения ран без наложения повязки, что ведет к высушиванию раны воздухом и созданию неблагоприятных условий для развития микробов. Этот метод, создающий абактериальную среду, широко применяется в хирургии при лечении поверхностных ран (ссадин), обширных ожогов и т.п.

К физической антисептике также относится применение ультрафиолетовых лучей, ультразвука низкой частоты, лазерное излучение.

Химическая антисептика: требования к химическим веществам, используемым с целью антибактериального воздействия, группы препаратов, пути и методы их введения.

Химическая антисептика

Она включает в себя применение химических веществ с бактерицидными и бактериостатическими свойствами. Химические антисептики подразделяются на группы:

1. Группа галоидов:

а) хлорамин Б, содержит 29% активного хлора, белый кристаллический порошок, растворим в воде, спирте, оказывает бактерицидное и дезодорирующее действие. Применяется 0,5%, 1%, 2%, 3% раствор.

б) йодонат — выпускается 4,5% раствор. Накануне применения разводится дистиллированной водой до 1% раствора.

Применяется для обработки операционного поля. Аналогично йодонату выпускается йодопирон. в) настойка йода — применяется 2%-5% спиртовой раствор. Она обладает бактерицидным, прижигающим и дубящим свойствами.

~ 5 ~

2. Группа кислот:

а) 2%-3% водный раствор борной кислоты и в порошке, б) 1%-2% спиртовой раствор салициловой кислоты и мазь.

3. Окислители:

а) 3%, 6% раствор пероксида водорода готовят из гидропирита.

б) перманганат калия — применяют 0,1%-0,05% для промывания ран, 1%-0,1% для полоскания полости рта и горла,. 2%-5% для обработки язвенной и ожоговых поверхностей.

4. Красители:

а) метиленовый синий (methileny blau) — применяют 1%-3% спиртовой раствор при пиодермии, ожогах, для обработки поверхностных ран и ссадин.

б) бриллиантовый зеленый (brilliant grun) — 1%-2% водный и спиртовой эры используют наружно как антисептическое средство. в) риванол — применяют при лечении ран в растворах 1:500-2000. I.

5.Детергенты: хлоргексидина биглюконат представляет собой 20% водный раствор. Используется для промывания ран (готовят раствор 1:400), для промывания полостей (1:1000).

6.Производные хиноксалина:

а) хиноксидин по 0,25 3 раза в день внутрь.

б) диоксидин — 0,1%-1% водный раствор при лечении гнойных ран, для промывания мочевого пузыря, полостей, гнойных свищей. Выпускается в ампулах, в виде 1% раствора по 10 мл. При тяжелой инфекции вводят внутривенно капельно 60-90 мл 2- 3 раза в стуки, растворяя в 5% растворе глюкозы.

7. Препараты группы 5 — нитроимидазола:

а) метронидазол (трихопол, клион, флагил, метрогил,). Эффективен в отношении неклостридиальных анаэробов. Препарат обладает антибактериальным и антипаразитарным действием. В тяжелых случаях применяют

внутривенно по 0,5 в 100 мл раствора, вливают медленно в течение 20-30 ми-, используют также в таблетках и свечах по 0,5 2-3 раза в день. 6) тинидазол применяют внутрь по 0,5 в таблетках. Спектр действия такой же, как у метронидазола.

8. Сульфаниламидные препараты:

а) короткого действия — стрептоцид, сульфадимезин, этазол-натрий, уросульфин, сульфацил-натрий; б) длительного (пролонгированного) действия — сульфадиметоксин или мадрибон, сульфапиридазин, сульфален, бактрим

(бисептол). Препараты назначают внутрь в виде таблеток.

9. Соли тяжелых металлов: серебра нитрат (ляпис) применяют 2%-5%-10% раствор для прижигания грануляций, 0,1%-0,2% раствор применяется для промывания гнойных ран и полостей. Используется как антисептическое и противовоспалительное средство.

Биологическая антисептика: антибиотики (основные группы, правила рациональной антибиотикотерапии, осложнения антибиотикотерапии и их профилактика). Энзимотерапия. Понятие об иммунотерапии.

Биологическая антисептика

Она объединяет большую группу препаратов, которые либо непосредственно действуют на микробы или их токсины, или оказывают опосредованное действие через макроорганизм. К биологическим антисептикам относятся: а) антибиотики; б) бактериофаги; в) анатоксины; г) вакцины; д) иммунные глобулины; е) кровь, плазма, сыворотки; ж) протеолитические ферменты; з) иммунностимулирующие препараты (лизоцим, левомизол /декарис/, тимолин, Т-активин, продигиозан, пентаксил, солкосерил и др.).

Асептика.

5.Определение. История развития. Значение асептики в современных условиях.

Кох - идея стерилизовать питательные среды и лабораторную посуду текущим паром => создание автоклава. Е.Бергман и К.Шиммельбуш - высокая температура, кипячение и пар под давлением, 1890г. - доложили на X Международном конгрессов в Берлине. В последующие годы постепенно усовершенствовались методы стерилизации белья, инструментов, воздуха, шовного материала и т.п.

Прогресс современной хирургии просто неотделим от успехов асептики и антисептики. Это два неразрывно связанных и взаимно переплетающихся звена одной цепи.

С.И.Спасокукоцкий говорил: «Нужно показать студенту, врачу, что можно оперировать в скромной операционной....., но показать, что умение поставить дело асептики, знание ее и находчивость хирурга, которые позволяют ему найти выход из любого о положения — это умение в совершенстве владеть асептикой, что это основа для успешной оперативной работы с применением антисептиков».

Асептикой называется комплекс мероприятий, обеспечивающий предупреждение попадания микробов в операционную рану в результате проведения организационных мероприятий путем использования физических факторов, и биологических веществ.

Источники и пути распространения инфекции.

Принято различать два источника хирургической инфекции: экзогенный (внешний) и эндогенный (внутренний). Эндогенной считается инфекция, находящиеся внутри организма или на его покровах (кожа, желудочно-кишечныйтракт , дыхательные пути, полость рта и др.). Основные источники экзогенной инфекции — больные с гнойновосптельными заболеваниями, бациллоносители, животные, предметы обихода.

Различают 4 пути передачи экзогенной инфекции:

1)контактный,

2)имплантационный,

3)воздушный

4)капельный.

Пренебрежительное отношение к любому из упомянутых звеньев может свести к нулю самое скрупулезное выполнение техники операции и привести к развитию тяжелого гнойного осложнения. Поэтому для успешной профилактики инфекции необходимо, чтобы борьба велась на всех этапах (источник инфекции — пути инфицирования — организм) путем комбинации методов антисептики и асептики.

Понятие о госпитальной инфекции. Профилактика ВИЧ-инфекции в хирургических стационарах. Профилактика воздушной и капельной инфекции.

Госпитальная (внутрибольничная, нозокомиальная) инфекция -это инфекционные осложнения или заболевания, развитие которых связано с инфицированием больного во время пребывания в больничных стационарах или выполнением медицинских манипуляций.

Причиной развития госпитальной инфекции чаще всего бывают условно-патогенные микроорганизмы:

•стафилококки, кишечная и синегнойная палочки, протей и др.;

•вирусы (гепатит В, СПИД, аденовирусы, респираторные вирусы);

•грибки (кандиды, криптококки, дерматофиты);

•протозойные (пневмоцисты); ,

•метазойные (чесоточный клещ).

Основные пути контаминации при госпитальной инфекции: контактный, аэрозольный, пищевой, парентеральный.

~ 6 ~

Выделяют следующие нозологические формы госпитальной инфекции:

•все острозаразные инфекционные заболевания, подлежащие обязательному учету и оповещению (приказ МЗ СССР № 1282 от 29.12.79);

•все случаи и формы сепсиса, бактериального шока, развивающиеся после медицинских вмешательств;

•все случаи госпитальной инфекции, связанные:

-с родами и абортами;

-с оперативными вмешательствами;

-с инъекциями, переливанием крови, гемосорбцией, использованием аппаратов ИВЛ, АИК;

-с эндоскопическими исследованиями, катетеризацией сосудов;

-с пищевыми токсикоинфекциями.

Все случаи госпитальной инфекции регистрируются, по ним ежемесячно и за текущий год проводится отчет.

Следует учитывать, что все возбудители госпитальной инфекции устойчивы к основным антибактериальным и антисептическим средствам, развиваются у больных с резко сниженным естественным иммунитетом, у ослабленных больных с тяжелой соматической патологией (сахарный диабет, злокачественные новообразования, анемия, алкоголизм, больные, получавшие гормональную терапию, цитостатики и лучевую терапию), а также при нарушении правил асептики и антисептики.

Основные принципы профилактики госпитальной инфекции. Профилактика госпитальной инфекции осуществляется путем проведения комплекса мероприятий, регламентируемых приказом № 720 «Комплекс мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией». Он включает:

•строжайшее соблюдение и выполнение принципов асептики и антисептики в работе хирургических стационаров;

•повышение устойчивости организма больных и медперсонала к инфекции;

•сокращение сроков предоперационной подготовки больных;

•проведение предоперационной антибактериальной профилактики по разработанным схемам для оперативных вмешательств на разных анатомических областях;

•рациональное назначение антибактериальных препаратов в послеоперационном периоде;

•ограничение контакта больных хирургического профиля с родственниками до и после операции;

•строгий контроль за питанием больных.

Профилактика ВИЧ-инфекции в хирургических стационарах. ВИЧ-инфекция - это заболевание, вызываемое Т-

лимфотропным вирусом, характеризующееся генерализованной лимфаденонатией, различными оппортунистическими инфекциями, опухолевыми поражениями и вирусоно-сительством. Источник инфекции - больные с клинически выраженными симптомами СПИДа. Вирус обнаружен в крови, сперме, моче, слезах и слюне зараженных. Выделение его наблюдается более чем у 85% больных СПИДом и лимфаденопатией, содержащих антитела к ВИЧ. Безусловно, признанными путями передачи являются прямой контакт при половых сношениях независимо от способа их осуществления, через кровь и ее препараты от инфицированных доноров, через предметы, загрязненные кровью источников инфекции при наличии мелких дефектов на коже и слизистых оболочках. Имеет место вертикальная передача инфекции от матерей, больных СПИДом или вирусоносительниц ВИЧинфекции, а также через грудное молоко детям.

Определены контингенты повышенного риска инфицирования ВИЧ-инфекцией. К группе риска инфицирования ВИЧинфекцией относятся и медицинские работники, особенно хирургических стационаров, так как имеются возможности контакта с кровью и другими биоматериалами больных СПИДом, которые могут обратиться к хирургу по поводу любого хирургического заболевания, в том числе и при необходимости оказания экстренной медицинской помощи. Возможно заражение ВИЧ-инфекцией при трансплантации органов и тканей, эндоскопических методах исследования.

В хирургических стационарах профилактика ВИЧ-инфекции включает:

•выявление вирусоносителей и больных СПИДом (обследованию подлежат все больные, относящиеся к группе риска ВИЧинфекции, а также больные, подвергающиеся оперативному лечению и инвазив-ным методам диагностики);

•обследование медицинских работников хирургического стационара 2 раза в год на австралийский антиген, реакцию Вассермана и ВИЧ-антитела;

•строгое соблюдение техники безопасности медперсонала и профилактику профессионального заражения ВИЧ-инфекцией. Каждый хирург должен помнить о СПИДе и фиксировать внимание на его маркерах, собирая анамнез и осматривая больного

при оказании экстренной хирургической помощи, так как сам больной может скрывать свою болезнь или не знать, что болен. Поэтому в работе медицинского персонала следует руководствоваться общими правилами предосторожности, регламентируемыми МЗ РБ (1987), «Основные положения профилактики профессионального заражения СПИДом».

При работе с биоматериалами и предметами, загрязненными ими:

•не допускаются к работе сотрудники, имеющие повреждения кожи;

•используются индивидуальные средства защиты: халат хирургического типа, резиновые перчатки, маска, очки, влагонепроницаемые фартуки, нарукавники, бахилы или резиновые сапоги.

При попадании биоматериала на халат, одежду, обувь:

•загрязненное место обработать дезсредством (3-6% раствор водорода пероксида, 3% раствор хлорамина, 1% водный раствор йодонатаи т.д.);

•кожу над местом загрязнения протереть спиртом, обмыть водой с мылом, повторно обработать дезсредством;

•обувь протереть дважды ветошью, смоченной дезсредством. При загрязнении кожи биоматериалом:

•обработать место загрязнения 3% раствором водорода пероксида, 3% раствором хлорамина, спиртом, спиртовым раствором хлоргексиди-на или другим дезсредством;

•промыть место загрязнения водой с мылом или моющим средством, повторно обработать спиртом или 0,5% спиртовым раствором хлор-гексидина.

При попадании биоматериала на слизистые оболочки:

•полость рта - прополоскать 70% раствором спирта или 0,05% раствором калия перманганата;

•полость носа - закапать 30% раствором альбуцида или 0,05% раствором калия перманганата;

•глаза - промыть проточной водой, закапать повторно 30% раствором альбуцида.

При загрязнении биоматериалом в условиях повреждения кожи во время работы:

•снять перчатки;

•выдавить из раны кровь;

•обработать рану и окружающую кожу 70% раствором спирта или 5% настойкой йода, при уколах - 3% раствором водорода пероксида, 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина; вымыть руки проточной водой с мылом, осушить стерильной салфеткой;

•обработать рану и кожу рук спиртом или спиртовым раствором хлоргексидина;

•заклеить рану пластырем;

•надеть напальчник;

•при необходимости продолжить работу, надев новые перчатки.

6.Структура и организация работы хирургического отделения, его планировка, основные помещения и их устройство. Палаты, перевязочная, их оборудование. Операционный блок, его устройство и оборудование:

~ 7 ~

предоперационная, операционная, стерилизационная, материальная, аппаратурная, помещение для анестезиологической службы, эндоскопическая и др. Уборка операционной и перевязочной. Поведение персонала и посетителей (студентов, врачей) в операционной.

~ 8 ~

~ 9 ~

специальные барооперационные, где проводят операции в условиях повышенного атмосферного давления. Это чрезвычайно сложная по устройству и оборудованию установка, для эксплуатации которой требуется специальный штат не только медицинских, но и технических работников.

7.Профилактика контактной инфекции. Хирургические инструменты, их предстерилизационная обработка и

стерилизация.

Стерилизация инструментов

1 Инструменты стерилизуются в автоклаве при 2 атм в течение 20 мину! при температуре 132,9° С.

2.В настоящее время широко используется сухожаровая стерилизация при температуре 180° С в течение 1 часа.

3.Применяется метод холодной стерилизации с помощью гамма-лучей.

4.В экстренных случаях иногда используют стерилизацию инструментов обжиганием. В металлический тазик или лоток наливают 15-20 мл спирта, инструменты укладывают на дно, а спирт поджигают.

5.Резиновые катетеры, дренажи стерилизуют в автоклаве при 1,1 атм (температура пара 120°С) в течение 45 минут или гамма-лучами.

6.Лапароскопические, эндоскопические инструменты стерилизуют в специальных герметично закрывающихся стерилизаторах, (пароформалиновых камерах) на дно которых кладут таблетки формальдегида (окись этилена). Стерилизация обеспечивается в течение 16 часов при температуре 18°С.

Современная обработка инструментов после чистых и гнойных операций

1, Инструменты после операции в разобранном виде погружаются в эмалированный таз с 1 % раствором инкрасепта-И (А) на 2-3 минуты.

2.Затем эти инструменты перекладываются во второй таз, который также заполнен 1% раствором инкрасепта-И (А). Экспозиция 30 минут.

3.Через 30 минут эти инструменты во втором тазу обрабатываются щетками, ершами (по 1,5 минут на 1 инструмент).

4.Обработанные инструменты промываются под проточной водой 10 минут. 5. Затем ополаскивают дистиллированной водой 10 секунд, 6. Сушат в сухожаровом шкафу при температуре 80°-90° С. 7. Если инструменты были в контакте с анаэробной инфекцией, то их после операции заливают в тазу 6% раствором пероксида водорода на 1 час, а затем обрабатывают инкрасептом-И (А) по вышеуказанной методике.

Контроль инструментов на скрытую кровь и моющий раствор

1Берут 3% раствор пероксида водорода и раствор азопирома 1:1, смешивают между собой, затем капают на инструмент. Если инструмент чистый, раствор станет бесцветный, если запачкан кровью — раствор синеет. Необходима повторная обработка инструмента.

2.Бензидиновая проба на скрытую кровь. Берут 5-6 кристаллов бензидиона+2мл50% раствор уксусной кислоты+2мл 3% раствора пероксида водорода, и капают на инструмент. Если на инструментах имеется кровь, то р-р окрашивается в яркозеленый цвет (проба положительная).

3.Для выявления остатков моющего раствора на инструментах применяют 1%р-р фенолфталеина. Вымытые водой инструменты протирают ватой, смоч. 1% спиртовым раствором фенолфталеина. При наличии моющего ср-ва появляется розовое окрашивание.

Обработка поверхностей столов, тумбочек, стен и предметов ухода

1.Обработка поверхностей производится 1% раствором инкрасепта-П(Б) двукратно через 15 минут. Через 30 минут после обработки делается бакпосев на эфф-ность.

2.Применяется также дезавит-П. Концентрированный раствор разводят водой до 1%. Экспозиция 15 минут. Против вируса гепатита и ВИЧ применяет- 2%раствор с экспозицией 30 минут, против туберкулезной палочки 3% раствор с экспозицией 120 минут.

3.Дезавит-И используется также как и дезавит-П: 1% раствор с экспозицией 30 мин..

4.Если поверхности столов, тумбочек и т.д. находились в контакте с анаэробной инфекцией, они сперва обрабатываются 6% раствором пероксида водорода, затем моющим раствором (20 мл 33% раствора пероксида водорода пергидроль/ + 5,0 моющего средства («Лотос», «Прогресс» и т.п.) + 975 мл воды).

Перевязочный материал, его основные свойства. Основные требования, предъявляемые к перевязочному материалу. Подготовка перевязочного материала и белья к стерилизации и стерилизация их.

Требования, предъявляемые к перевязочному материалу:

хорошая всасываемость(гигроскопичность),

капиллярность,

быстрое высыхание,

возможность стерилизовать не ухудшая качество,

эластичность,

отсутствие раздражающих ткани свойств.

К перевязочным материалам относятся: вата, марля, лигнин, джут, гранулеза, холст, и др.

Стерилизация перчаток.

Стерилизация перчаток

Хирургические перчатки стерилизуют следующими способами:

1 Лучевая стерилизация на гамма установках. Доза 3,0 мегарад (мрад) или 30 килогрей (кгрей). Сроки стерильности 1 год, допускаются и больше.

2. Стерилизация в автоклавах при давлении 1,1 атм в течение 45 минут при температуре 120°С. Перед стерилизацией перчатки изнутри и снаружи пересыпаются тальком и каждую в отдельности завертывают в марлевую салфетку.

~ 10 ~