Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Otvety_po_Khirurgii

.pdf
Скачиваний:
116
Добавлен:
05.02.2016
Размер:
3.54 Mб
Скачать

Кровотечения из сигмы и прямой кишки проявляются появлением того или иного количества крови в стуле. Эти кровотечения, как правило, после стула, сверху стула.

Необходимо учитывать, что иногда кровотечение из ЖКТ могут быть связаны с антикоагулянтами и фибринолитиками. Т.е. при их назначении необходимо учитывать противопоказания к этим препаратам. Противопоказания для назначения антикоагулянтов:

-портальная гипертензия,

-язвенная болезнь,

-язвенный колит,

-кровоточащий геморрой.

Еще одной причиной кровотечения из ЖКТ является ишемия органов брюшной полости, связанная с сердечно-сосудистыми катастрофами:

1)инфаркт миокарда, в результате которого происходит централизация кровообращения и развивается острый эрозивный гастрит. В этом случае в клинике на первое место выступает картина кровотечения.

2)острые нарушения мозгового кровообращения, так как будет рефлекторное нарушение регуляции кровообращения брюшной полости с развитием желудочно-кишечных кровотечений в результате острых эрозивных гастритов или стрессовых язв.

Принципы консервативного лечения, показания к операции, виды оперативных вмешательств.

1.госпитализация больного в хирургический стационар.

2.полный отказ от пищи и питья.

3.строгий постельный режим.

4.холод на живот.

5.Степень тяжести кровопотери может быть определена на основе клинико-лабораторных критериев:

a.1 степень - легкая: объем кровопотери - около 500 мл; дефицит ОЦК - менее 15%; пульс -до 100 уд/мин; систолическое АД - более 100 мм рт.ст.; гемоглобин - более 100 г/л, гематокрит более 40%; число эритроцитов - более 3,5 млн/мл.

b.2 степень - средней тяжести: объем кровопотери - до 1000 мл; дефицит ОЦК - 15-25%; пульс - 100-120 уд/мин; систолическое АД - 90-100 мм рт.ст.; гемоглобин - 80-100 г/л, гематокрит - 30-40%о, число эритроцитов 2-3,5 млн/мл.

c.3 степень - тяжелая: объем кровопотери - более 1500 мл; дефицит ОЦК - более 25%; пульс - более 120 уд/мин; систолическое АД - менее 90 мм рт.ст.; гемоглобин - менее 80 г/л, гематокрит - менее 30%>, число эритроцитов менее 2,0

млн/мл.

6. Для определения стадий геморрагического шока может быть использовано определение индекса Альтговера (частное от деления частоты пульса на систолическое давление). В норме он не превышает 0,5 (60/120).

a.При 1 стадии (шок угрожаемый) индекс Альтговера 0,5-1,5, при 2-3 стадии (шок манифестированный) - 1,6 и более.

b.При значении индекса равным «1» кровопотеря, как правило, составляет около 20-35%, более 1-30-50%.

7.базисные инфузионные растворы: солевые (0,9% р-р хлорида натрия и другие растворы), 5% или 10% растворы декстрозы;)

8.сбалансированные полиионные растворы (1,5% раствор реамберина и другие);

9.плазмозаменители (неорондекс, декстран, поливинилпирролидон и другие);

10.-по показаниям препараты крови (эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма и другие).

11.Для собственно остановки кровотечения применяется эпсилон-аминокапроновая кислота, желатиноль, CaCl2, дицинон, свертывающие факторы крови, такие как свежая кровь.

12.При кровотечении из вен пищевода используют зонд Дельфора. Зонд заводится на уровне перехода пищевода в желудок

ираздувается, что способствует тромбозу этих вен.

13.Виды оперативных вмешательств:

a.При кровотечениях из верхних отделов ЖКТ эти вмешательства могут быть осуществлены через фиброгастроскоп, который вводится под контролем глаза, что дает возможность уточнить место кровотечения и осуществить лазерное прижигание, криотерапию и другие методы.

b.При некупирующихся кровотечениях показана лапаротомия.

14. Больные с тяжелой и средней тяжести кровопотерей в первые минуты поступления в больницу в сопровождении врача приемного отделения направляются в операционную с немедленным вызовом туда анестезиолога, эндоскописта и ответственного дежурного хирурга.

a. Проводится экстренно катетеризация вены и начинается инфузионная. терапия. Выполняется экстренная эзофагогастродуоденоскопия с попыткой эндоскопического гемостаза.

15.Больные с легкой степенью кровопотери и компенсированным состоянием функций жизненно важных органов и систем в кратчайшие сроки направляются в эндоскопический кабинет (отделение), где им выполняется диагностическая и, по показаниям, лечебная эндоскопия.

16.При продолжающемся кровотечении и при неэффективности эндоскопического гемостаза показана экстренная операция.

17.Показанием к экстренной операции является также рецидив кровотечения в стационаре независимо от времени начала предыдущего кровотечения.

18.При тяжелой и легкой степени кровопотери у больных старше 60 лет с декомпенсированными формами сопутствующих заболеваний предпочтительно консервативное лечение. Операция у них может быть выполнена по жизненным показаниям.

19.Объем оперативных вмешательств индивидуален и определяется следующими обстоятельствами: характером патологического процесса, функциональным состоянием больного, квалификацией хирургической бригады и материальным обеспечением операции.

20.Антибактериальная терапия

21.Анальгетики:

a.наркотические (тримепередин п/к или в/в по 1 мл 1% или 2% р-р через 4-6 часов; морфин п/к 1 мл 1% р-р через 4-8

часов);

b.ненаркотические (метамизол в/м или в/в по 2 мл 50% раствора через 6-8 часов; трамадол по 50-100 мг в/в или в/м через 6-8 часов и другие);

22.Коррекция метаболических нарушений:

a.- базисные инфузионные растворы: солевые (0,9% р-р хлорида натрия и другие), 5% или 10%р-ры декстрозы;

b.- сбалансированные полиионные растворы (1,5% раствор реамберина и другие);

c.- плазмозаменители (неорондекс, декстран, поливинилпирролидон и другие),

d.- коллоидные плазмозаменители на основе гидроксиэтилированного крахмала;

e.- р-ры аминокислот для в/в введения;

f.- жировые эмульсии;

g.- препараты крови (альбумин, свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса и другие).

Острый и хронический медиастинит.

~ 151 ~

88.Топографическая анатомия средостения. Классификация медиастинитов. Принципы лечения медиастинитов различной этиологии. Правила и способы дренирования средостения.

Средостением называют часть грудной полости, ограниченной снизу диафрагмой, спереди — грудиной, сзади — грудным отделом позвоночника и шейками ребер, с боков — плевральными листками (правой и левой медиастинальной плеврой). Выше рукоятки грудины средостение переходит в клетчаточные пространства шеи. Условной верхней границей средостения является горизонтальная плоскость, проходящая по верхнему краю рукоятки грудины. Условная линия, проведенная от места прикрепления рукоятки грудины к ее телу по направлению к IV грудному позвонку, делит средостение на верхнее и нижнее. Фронтальная плоскость, проведенная по задней стенке трахеи, делит верхнее средостение на передний и задний отделы. Сердечная сумка делит нижнее средостение на передний, средний и нижний отделы . В переднем отделе верхнего средостения располагаются проксимальные отделы трахеи, вилочковая железа, дуга аорты и отходящие от нее ветви, верхний отдел верхней полой вены и ее магистральные притоки. В заднем отделе располагается верхняя часть пищевода, симпатические стволы, блуждающие нервы, грудной лимфатический проток. В переднем средостении между перикардом и грудиной находятся дистальная часть вилочковой железы, жировая клетчатка, лимфатические узлы. Среднее средостение содержит перикард, сердце, внутриперикарди-альные отделы крупных сосудов, бифуркацию трахеи и главные бронхи, бифуркационные лимфатические узлы. В заднем средостении, ограниченном спереди бифуркацией трахеи и перикардом, а сзади нижнегрудным отделом позвоночника, расположены пищевод, нисходящий отдел грудной аорты, грудной лимфатический проток, симпатические и парасимпатические (блуждающие) нервы, лимфатические узлы.

Нисходящий некротизирующий острый медиастинит - острое гнойное воспаление клетчатки средостения протекает в большинстве случаев в виде некротизирующей быстро прогрессирующей флегмоны.

Этиология и патогенез.

из острых гнойных очагов, расположенных на шее и голове.

Средний возраст 32—36 лет, мужчины заболевают в 6 раз чаще, чем женщины.

Причина - одонтогенная смешанная аэробно-анаэробная инфекция, реже инфекция исходит из ретрофарингеальных абсцессов, ятрогенных повреждений глотки, лимфаденита шейных лимфатических узлов и острого тиреоидита.

Инфекция быстро спускается по фасциальным пространствам шеи (преимущественно по висцеральному — позадипищеводному) в средостение и вызывает тяжелое некротизирующее воспаление тканей последнего.

быстрое развитие воспалительного процесса и тяжелого сепсиса, который может закончиться летальным исходом в течение 24—48 ч

Несмотря на агрессивное хирургическое вмешательство и современную антибиотикотерапию, летальность достигает 30

%.

Клиническая картина и диагностика.

высокая температура тела, озноб,

боли, локализованные на шее и в ротоглотке, нарушение дыхания.

покраснение и припухлость в подбородочной области или на шее.

Крепитация в этой области может быть связана с анаэробной инфекцией или эмфиземой, обусловленной повреждением трахеи или пищевода.

Затруднение дыхания является признаком угрозы отека гортани, обструкции дыхательных путей.

Rg: увеличение ретровисцерального (позадипищеводного) пространства, наличие жидкости или отека в этой области, смещение трахеи кпереди, эмфизема средостения, сглаживание лордоза в шейном отделе позвоночника.

Для подтверждения диагноза следует немедленно произвести компьютерную томографию. Обнаружение отека тканей, скопления жидкости в средостении и в плевральной полости, эмфиземы средостения и шеи позволяет установить диагноз и уточнить границы распространения инфекции.

Лечение.

1.Необходимо поддерживать нормальное дыхание (При отеке гортани и голосовых связок проходимость дыхательных путей обеспечивают интубацией трахеи или трахеотомией.)

2.применять массивную антибиотикотерапию,

3.раннее хирургическое вмешательство.

4.Интенсивная терапия

Послеоперационный медиастинит

Чаще после продольной стернотомии, применяемой при операциях на сердце.

Возбудителями более чем в 50 % случаев являются Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, реже Pseudomonas, Enterobacter, Escherichia coli, Serratia.

Факторами риска развития медиастинита являются ожирение, перенесенные ранее операции на сердце, сердечная недостаточность, длительность искусственного кровообращения.

Клиническая картина и диагностика.

усиливающиеся болевые ощущения в области раны,

смещение краев рассеченной грудины при кашле или при пальпации,

повышение температуры тела, одышка,

покраснение и отечность краев раны.

Лечение. Как можно раннее оперативное лечение. + антибиотики + интенсивная терапия.

Склерозирующий (хронический, фиброзный) медиастинит - редкое заболевание, характеризующееся острым и хроническим воспалением и прогрессирующим разрастанием фиброзной ткани в средостении, что вызывает сдавление и уменьшение просвета верхней полой вены, мелких и крупных бронхов, легочной артерии и вены, пищевода. Склерозирующиий медиастинит поражает лиц в возрасте 20—40 лет, мужчины заболевают несколько чаще, чем женщины.

Этиология и патогенез. Истинная причина болезни неизвестна. В настоящее время наиболее вероятной причиной болезни считают ненормальную острую и хроническую воспалительную реакцию на грибковые антигены, указывая на определенную связь этого заболевания с гистоплазмозом, аспергиллезом, туберкулезом, бластомикозом. Некоторые авторы считают, что склерозирующий медиастинит имеет аутоиммунную природу, подобную ретроперитонеальному фиброзу, склерозирующему холангиту, тиреоидиту Риделя.

Фиброз образует ограниченные опухолевидные структуры в области корня легкого или разрастается диффузно в средостении. Локализованные узлы связаны с формированием гранулемы, которая иногда содержит отложения кальция и сдавливает соприкасающиеся с ней анатомические структуры. Диффузные формы фиброза поражают все средостение. Фиброзная ткань может сдавливать верхнюю полую вену, легочную артерию и вены, трахею и главные бронхи.

При оперативных вмешательствах обнаруживаются плотные, словно бетон, фиброзные массы, сдавливающие анатомические элементы средостения. При биопсии обнаруживаются гиалинизированный склероз, скопление фибробластов, лимфоцитов и плазматических клеток, коллагеновые волокна и гранулемы с участками кальцификации.

Клиническая картина и диагностика.

Жалоб может не быть. Диагноз исключения

кашель, одышка, затруднение дыхания, синдром сдавления верхней полой вены.

~152 ~

Значительно реже наблюдаются дисфагия, боль в груди, выделение крови с мокротой.

При рентгенологическом исследовании видны изменения контуров средостения, сдавление легочной артерии и вен.

Наиболее информативным является КТ, позволяющее определить распространенность фиброза, выявить гранулему и отложения кальция в ней, сдавление анатомических структур средостения.

бронхоскопия (сужение, смещение бронхов, бронхиты),

рентгеноскопия пищевода и эзофагоскопия,

ультразвуковое исследование сердца и другие методы, поскольку диагноз медиастинита нередко производится методом исключения.

Полезную информацию дает определение титра фиксации комплемента к грибковым антигенам, помогающее в выборе лечения противогрибковыми препаратами. Для дифференциальной диагностики фиброзного медиастинита от опухолей средостения необходима биопсия.

Лечение.

Медикаментозная терапия, включая стероидные гормоны, практически безуспешна.

Если развитие медиастинита связано с грибковой инфекцией, лечение противогрибковыми препаратами может оказаться эффективным (кетоконазол по 400 мг в сутки в течение года).

ряд больных нуждаются в хирургической помощи: шунтирование верхней полой вены, декомпрессия трахеи, бронхов, легочных сосудов, резекция легкого. Хирургические вмешательства при склерозирующем медиастините рискованны и опасны, поэтому их следует рекомендовать с осторожностью для пациентов с прогрессирующим развитием фиброза при наличии симптомов, резко ограничивающих жизнь больного.

Сахарный диабет в хирургии.

89.Особенности ведения пациентов с сахарным диабетом при лечении экстренной и плановой хирургической патологии.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ- синдром хронической гипергликемии, развивающийся вследствие абсолютного или относительного дефицита инсулина и проявляющегося:

глюкозурией, полидипсией;

нарушением углеводного, липидного, белкового, минерального обменов;

развитием осложнений: микро-и макроангиопатии, полинейропатии, ретинопатии, нефропатии.

Классификация

Инсулинозависимый сахарный диабет – СД Ι типа – абсолютная инсулиновая недостаточность

Инсулинонезависимый сахарный диабет – СД II типа – относительная инсулиновая недостаточность, снижение чувствительности рецепторов инсулинозависимых тканей к инсулину

Действие инсулина

1.Регулирует углеводный обмена (усиление транспорта глюкозы в мышечные и жировые клетки, ускоряет метаболизм глюкозы в цикле Кребса)

2. Стимулирует образование гликогена в печени и мышцах. Тормозит гликогенолиз. 3. Подавляет липолиз, активирует синтез жира.

4.Участвует в поддержании внутриклеточной ионной среды (минеральный обмен)

Статистика

ИЗСД I - 15:100000 населения Возраст => дети, подростки

ИНСД II - 300:100000

Возраст => 40 лет, чаще – женщины

80% всех больных сахарным диабетом.

Отличительные признаки

 

 

ИЗСД I

ИНСД II

 

 

 

 

1.

Начало заболевания

острое

хроническое

 

 

 

 

2.

Склонность к кетоацидозу

высокая

низкая

 

 

 

 

3.

Алиментарный статус

похудение

ожирение

 

 

 

 

4.

Течение

нестабильное

стабильное

 

 

 

5.Эффективность пероральных сахароснижающих препаратов

нет

да

 

 

 

 

Сахарный диабет часто сочетается с хирургической патологией

Острый аппендицит

Острый и хронич. холецистит

Острый и хронич. панкреатит

Грыжи брюшной стенки

Осложнения язвенной болезни

Варикозная болезнь

Облитерирующие заболевания артерий

ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ ПРИ ДИАБЕТЕ

Менее выражен болевой синдром.

Быстро развивается деструкция тканей.

Быстро развивается перитонит.

Перитонит носит генерализованный характер.

Быстро развиваются почечная, сердечно-сосудистая, дыхательная недостаточности.

Медленное заживление ран.

Частые гнойные осложнения.

Особенности хирургических вмешательств при сахарном диабете

1.Особенно опасны при возникновении нарушений обмена веществ, обезвоживания, ацидоза, угнетения иммунитета и регенерации

2.Операционная травма, нарушение микроциркуляции, кровопотеря, гипотония и некроз усугубляют метаболические расстройства

3.Благоприятный исход возможен только при полной компенсации диабета и стабилизации гомеостаза

Подготовка больных с диабетом к плановым операциям

~ 153 ~

1.За 2-3-е суток перевод на лечение простым инсулином. Предпочтение отдается дробному введению малых доз

2.За 1 день до операции – в/венная инфузия 5 % р-ра глюкозы. Вводим инсулин под контролем гликемии до достижения уровня гликемии 8,3-8,9 ммоль/л

3.В день операции продолжаем инфузию 5 % р-ра глюкозы, определяем уровень гликемии до и во время операции каждые 2 часа и в соответствии с этим назначаем простой инсулин

Подготовка больных с диабетом к экстренным операциям

1.Инфузионная терапия для ликвидации гипогидратации и гиповолемии.

2.Введение простого инсулина после получения информации об уровне глюкозы крови.

3.Экстренные операции выполняют и при высоком уровне глюкозы (13,8 – 16,6 ммоль / л), но это крайне опасно для больного и может применяться только при вскрытии гнойников.

Коррекция гликемии: Без особого риска можно ввести 8-10 ЕД простого инсулина на 500 мл физ. р-ра., при уточнении уровня гликемии вводим 10 ЕД инсулина на каждые 5, 55 ммоль / л, если концентрация глюкозы выше 13,9 ммоль / л

ОСТРЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ДИАБЕТА

Кетоацидотическая кома

Гиперосмолярная кома

Лактатацидотическая кома

Гипокликемическая кома

ПОЗДНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ДИАБЕТА

Микроангиопатия (ретинопатия, нефропатия),

Макроангиопатия (ИМ, инсульт, гангрена ног)

Нейропатия

ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА, ВХОДЯЩИЕ В КОМПЕТЕНЦИЮ ХИРУРГА

А. Преходящие осложнения СД.

1.Ложный «острый живот» или псевдоперитонит.

2.Гастродуоденальное кровотечение.

3.Острые гнойно-воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки. Б. Стойкие осложнения СД.

1.Нарушение процесса регенерации ран.

2.Микроангиопатии.

В. Синдром взаимного отягощения - сочетание хирургической патологии и СД.

«Псевдоперитонит» при СД возникает при развитии диабетической кетоацидодитической прекомы или комы.

Патогенез :

1.Нейропатия или раздражение вегетативных сплетений желудка, кишечника и солнечного сплетения продуктами ацидоза

2.Спазм сосудов брыжейки - капилляротоксикоз во внутренних органах и париетальной брюшине.

3.Атония желудка, 12ПК, симптомы острой кишечной непроходимости. Связывают с плазменной гиперосмолярностью

ДИАГНОСТИКА

1.Анамнез (наличие диабета, рвота –затем боли).

2.Осмотр (дыхание Куссмауля, запах ацетона, нормальная температура тела)

3.Клинико-лабораторные данные:

Анализ крови (гипергликемия, высокий лейкоцитоз)

Анализ мочи (протеинурия, цилиндрурия, гематурия)

Исследование КЩС (метоболический ацидоз)

4.Лапароскопия в сомнительных случаях.

ОСТРОЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ Гипергликемия, кетоацидоз, избыток гистамина и глюкагона.=> 1. Атония желудка., 2. Эндотелиоз сосудов желудка.,

3.Гиперсекреция желудочного сока., =>. геморрагический и эрозивный гастрит. => КРОВОТЕЧЕНИЕ

Клиника: рвота «кофейной гущей», мелена, тахикардия, снижение АД, декомпенсация диабета.

Диагностика: ФГДС, лабораторные данные (анализ крови, анализ мочи).

Лечение: экстренная инсулинотерапия, коррекция водно-электоролитных нарушений, гемостатическая терапия, снижение желудочной секреции.

ОСТРЫЕ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ

Встречается у 26% больных диабетом 1. Нарушения утилизации глюкозы.

2. Нарушение иммунореактивности.

3. Нарушения микроциркуляции.

4. Антибиотикорезистентность.

Наиболее часто возникают фурункулы, карбункулы, панариции, маститы, парапроктиты.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

вскрытие гнойника

удаление некротических тканей (некрэктомия)

дренирование полости гнойника (марлевые тампоны, резиновые выпускники, полутрубки)

Синдром диабетической стопы, клиника, диагностика, лечение.

СИНДРОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ (СДС) - комплекс анатомо-функциональных изменений, который встречается в различной форме у 30-80% больных сахарным диабетом, характеризующийся развитием поражения:

периферической нервной системы - НЕЙРОПАТИЯ

артериального русла - МАКРОАНГИОПАТИЯ

микроциркуляторного русла - МИКРОАНГИОПАТИЯ

представляющий непосредственную угрозу развития гнойно-некротических процессов и гангрены конечности.

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ синдрома диабетической стопы

нейропатическая (нейропатическая инфицированная стопа),

ишемическая (ишемическая гангренозная стопа),

смешанная форма (нейро-ишемическая).

СТАДИИ синдрома диабетической стопы

Асептическая (ранняя)

Септическая (поздняя)

Виды поражения стоп при нейропатической форме СДС:

нейропатическая язва

~ 154 ~

нейропатические отеки

диабетическая остеоартропатия

Нейропатическая язва. Патогенез

нейропатия

деформация стопы

увеличение давления

утолщение кожи

гиперкератоз

аутолиз тканей

язвенный дефект

Нейропатические отеки. ПАТОГЕНЕЗ:

Артериовенозные шунты

Нарушение гидродинамического давления в микроциркуляторном русле

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ ОСТЕОАРТРОПАТИЯ Диагностика:

R-графическое исследование (малоинформативно на ранних стадиях),

ультразвуковое сканирование костей.

Патогенез:

остеопороз,

остеолиз,

гиперостоз.

НЕЙРОПАТИЧЕСКАЯ ФОРМА КЛИНИКА: жгучие боли, гиперестезия кожи, парестезии, онеме-ние, снижение чувствительности, сухость кожи,

гиперкератоз, трещины.

ДИАГНОСТИКА

неврологическое исследование болевой, тактильной, температурной чувствительности,

электрофизиологические методы (электромиография),

биотензиметрия (определение порога вибрационной чувствительности),

рентгенография или ультразвуковое сканирование стопы,

бакпосев из раны.

Ранняя (доклиническая) диагностика позволяет предотвратить развитие осложнений

ЛЕЧЕНИЕ НЕЙРОПАТИЧЕСКОЙ ФОРМЫ

Коррекцияция метаболического статуса: при ИЗСД - интенсификация режима инсулинотерапии, ориентир - показатели гликемии, при ИНСД - перевод на инсулинотерапию.

Антибиотикотерапия

Разгрузка пораженного участка: кресло-каталка, костыли, специальная разгрузочная обувь.

Местное лечение язв: Антисептики, репаранты

Ишемическая форма СДС - в основе диабетическая макроангиопатия и диабетическая микроангиопатия

Патогенез микроангиопатии

1.Морфологические причины:

утолщение базальной мембраны капилляров; 2.Функциональные причины:

увеличение вязкости крови;

нарушение функции тромбоцитов;

повышение проницаемости сосудистой стенки.

КЛИНИКА ИШЕМИЧЕСКОЙ ФОРМЫ СДС

Стадия компенсации: Холодная стопа, отсутствие пульса, побледнение конечности, атрофия клетчатки, отсутствие волос

Стадия субкомпенсации : То же и перемежающаяся хромота (встречается только у 30% больных)

Стадия декомпенсации: Ночные боли, боли в покое, гангрена

Диагностика ишемической формы СДС

1.Ангиография нижних конечностей.

2.Реовазография.

3.Транскутанная оксиметрия: напряжение кислорода в тканях стопы, критический уровень 30 мм рт.ст.

4.Допплерография магистральных артерий.

5.Лодыжечно-плечевой индекс.

Соотношение АД на голени и на плече, в норме – 1,0, окклюзионные поражения – 0,8.

РАЗЛИЧИЯ НЕЙРОПАТИЧЕСКОЙ И ИШЕМИЧЕСКОЙ ФОРМ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

 

Нейропатическая форма

 

Ишемическая форма

 

 

 

 

Цвет

Красный (нейропатические отеки)

 

Бледный, цианотичный

 

 

 

 

 

 

Деформации

Hallux

valgus,

hallux

varus,

Редко

 

крючкообразные пальцы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Язвенные

На подошве

 

 

 

Акральные некрозы

 

 

 

 

 

Пульсация

Нормальная

 

 

Снижена или отсутствует на стопах

 

 

 

 

 

 

Консервативное лечение ишемической формы СДС

Нормализация углеводного обмена. Назначение инсулина

Купирование явлений ишемии стопы. Реологические растворы, дезагреганты, антикоагулянты, спазмолитики, вазопростан

Симптоматическая терапия сопутствующих заболеваний.

Профилактика инфекционных осложнений. Антибиотики широкого спектра действия

Местное лечение диабетической стопы. Антисептики, репаранты

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ ФОРМЕ

1.Наличие условий для выполнения реконструктивной сосудистой операции.

2.Неэффективность консервативной терапии, прогрессирование некротических процессов.

Виды реконструктивных операций на сосудах:

~155 ~

1. Стеноз подвздошных артерий – трансилюминальная ангиопластика.

2. Стенозы - шунтирующие операции - аорто-бедренное (АБШ), бедренно-подколенное (БПШ), бедреннотибиальное (БТШ).

-эндартерэктомии с пластикой сосуда 3. Дистальная форма поражения - артериализация венозного кровотока.

ОПЕРАЦИИ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ СДС

1.Реконструктивные операции на сосудах, затем некрэктомии после демаркации очага некроза.

2.Вскрытие и дренирование гнойников, некрэктомии.

3.Ампутации.

Основное в хирургическом лечении гнойно-некротических осложнений СДС - решение вопроса о возможности и целесообразности сохранения опорной функции конечности.

Виды операций:

1.Экстренные (в течение 1 суток)

2.Срочные (в течение 1-3 суток)

3.Плановые

Показания к экстренным операциям (в течение 1 суток):

1.Флегмона стопы.

2.Флегмона стопы с переходом на голень.

Объем операции: Вскрытие и дренирование гнойного очага, некрэкромия

Принципы хирургического лечения гнойно-некротических процессов на стопе

1.Удаление субстрата, поддерживающего инфекцию.

2.Предупреждение дальнейшего распространения инфекции.

3.Доступ - наименее травматичный и анатомичный с учетом возможных путей распространения инфекции.

Этапы хирургической обработки:

1.Доступ.

2.Иссечение нежизнеспособных тканей (некрэктомия) ( признаки жизнеспособности: хорошая кровоточивость, красно-

розовая блестящая поверхность, хорошая сократимость мышц).

3. Удаление сухожилий, находящихся в пределах гнойного очага.

Местное лечение гнойно-некротических осложнений СДС

1.Обработка раневой поверхности пульсирующей струёй антисептика, обработка ультразвуком (ультразвуковая кавитация

ран).

2.В 1-ую фазу раневого процесса - антисептики (диоксидин, хлоргексидин, фурагин), водораство-римые мази (левомеколь, линкоцел, левосин, диоксиколь, диоксидиновая мазь).

3.Во 2-ую фазу - препараты стимулирующие обменные процессы в тканях -- репаранты (солкосерил, актовегин, куриозин).

Показания к срочным операциям (в течение 1-3-х суток):

1.Глубокие абсцессы стопы.

2.Гнойные раны, не имеющие адекватного дренирования.

3.Не дренируемые гнойные затеки.

4.Влажная гангрена стопы.

Виды операций: ампутации, экзартикуляции

АМПУТАЦИИ

(уровень определяется состоянием тканей и магистрального кровотока)

Шопар

Егер Лисфранк

Трансметатарзальная Шарп

Гаранжо

ПОКАЗАНИЯ К АМПУТАЦИИ

1.Обширные ишемические некрозы стопы.

2.Влажная гангрена стопы с распространением инфекции на проксимальные отделы ноги.

3.Длительно существующие, обширные трофические язвы подошвенной поверхности стопы с деструктивными остеоартопатиями.

4.Декомпенсированная ишемия с болевым синдром, не поддающаяся консервативной терапии, и при невозможности выполнения сосудистой коррекции.

Ампутации пальцев стопы

Показания.

1.Сухая или влажная гангрена пальцев.

2.Гнойно-деструктивные остеоартриты.

3.Остеомиелит фаланг пальца

Показания к плановым операциям:

1.Хронический остеомиелит костей стопы.

2.Вторичные некрозы в ране после ранее выполненных операций (этапные некрэктомии).

3.Наличие раневого дефекта кожных покровов без тенденции к заживлению (трофические язвы).

Методы хирургической коррекции сахарного диабета.

Хирургический подход к лечению сахарного диабета

1.Трансплантация поджелудочной железы

2.Трансплантация культуры островковых клеток поджелудочной железы

Способы пересадки ПЖ:

1.Тотальный (с 12ПК и без нее).

2.Сегментарный (тело и хвост).

3.Пересадка поджелудочной железы с почкой.

~ 156 ~

НЕДОСТАТКИ И ТРУДНОСТИ ОРГАННОЙ ПЕРЕСАДКИ

1.Высокая стоимость (90-120 тыс. долларов).

2.Высокий риск осложнений и сложность технического исполнения.

3.Высокая летальность (7-12%).

4.Необходимость иммуносупрессивной терапии. Многие иммуносупрессоры обладают диабетогенным эффектом.

5.Реакция отторжения.

Культура островковых клеток

Места трансплантации культуры островковых клеток:

1) мышца; 2)печень; 3) капсула почки; 4) сосудистое русло; 5) красный костный мозг

НЕДОСТАТКИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ КУЛЬТУРЫ ОСТРОВКОВЫХ КЛЕТОК - Иммунологическая реакция отторжения.

ПУТИ РЕШЕНИЯ

Пересадка в иммунологически «выгодные» локусы: красный костный мозг, сосудистое русло. В этих локусах трансплантат не отторгается, длительно функционирует.

Пересадка культуры клеток в миллипоровых капсулах, защищающих от воздействия лимфоцитов реципиента.

Организация амбулаторной хирургической службы. ВКК, МРЭК.

90.Структура амбулаторной хирургической службы. Принципы организации работы хирургического отделения поликлиники, помещения, оснащение, штаты. Медицинская документация, правила ведения и оформления. Оказание помощи пациентам в поликлинике, на дому, направление в стационар. Диспансеризация. Экспертиза временной и стойкой утраты трудоспособности.

В системе здравоохранения ведущее место занимают внебольничные лечебные учреждения. Основными задачами их являются оказание высококвалифицированной специализированной лечебной помощи населению на поликлиническом приеме и на дому, организация и проведение профилактических мероприятий по предупреждению и снижению заболеваемости, инвалидности и смертности. В современных условиях, когда государство не может взять на себя расходы по лечению своих граждан, многие положения отечественной медицины требуют пересмотра, так как бесплатность медицинской помощи становится весьма проблематичной. Это особенно важно для амбулаторно-поликлинических учреждений. По многочисленным данным, около 80% больных хирургического профиля начинают и завершают лечение у хирургов на амбулаторнополиклиническом приеме. В общем числе всех посещений больными врача на долю посещений хирургов приходится около 25%. Они распределяются следующим образом:

-посещения с лечебно-диагностической целью -71-78%,

-профилактической целью - 10-11%,

-по поводу оформления медицинских документов - 8-9%.

Большинство больных с хирургическими заболеваниями первично обращаются в поликлинику, где получают первую

врачебную помощь, а многие и последующее лечение. Полноценная медицинская помощь на догоспитальном этапе может сделать ненужным пребывание больного в хирургическом стационаре. Хирург занимает особое положение среди других врачей потому, что, в результате его работы у больного могут наступить серьезные осложнения. В то же время, правильность и обоснованность действий хирурга чаще подвергается обсуждению вследствие наглядности результатов его лечения. В отличие от других специальностей, специфической особенностью хирургии является применение оперативных способов диагностики и лечения или механическое воздействие на поврежденные ткани. Применение таких специальных способов всегда связано с потенциальной опасностью не только здоровью и жизни больного, но и врача. Указанные соображения требуют твердого знания принципиально возможных схем лечения как с помощью лекарственных препаратов, так и определенных хирургических приемов, осуществляемых на догоспитальном этапе.

Работа врача на хирургическом приеме больных в поликлинике характеризуется некоторыми особенностями, в значительной степени определяющие не только качество лечебно-диагностической помощи амбулаторным больным, но и многие стороны деятельности хирургического стационара. К ним относятся полнота обследования в амбулаторных условиях больных, подлежащих плановому оздоровлению, их отбор для стационарного лечения, своевременное выявление и госпитализация больных с острыми заболеваниями органов брюшной и грудной полостей. Кроме того, после выписки больного из стационара в поликлинике осуществляется долечивание и реабилитация, от качества которых в значительной мере зависит продолжительность временной и стойкой потери трудоспособности. Таким образом, работа хирурга поликлиники имеет самое непосредственное отношение к рациональному использованию коечного фонда, продолжительности дооперационного периода, а также к исходам лечения.

В течение короткого времени общения врача с больным в хирургическом кабинете необходимо оценить данные анамнеза и различных методов обследования, поставить диагноз и определить дальнейшую тактику. Работа в поли-клинике требует высокой теоретической подготовки не только в области хирургии, но и в, таких, как гастроэнтерология, травматология, онкология и других. Кроме того, в реабилитации больных большое значение имеют физиотерапевтические мероприятия, лечебная физкультура, бальнеологическое и санаторно-курортное лечение, в которых врач должен свободно ориентироваться.

Одной из важнейших задач хирурга поликлиники является тщательный отбор больных для стационарного лечения. Этот раздел работы в значительной мере определяет рациональное использование коечного фонда стационара. Важно максимально обследовать больного на догоспитальном этапе и лишь после этого направлять в стационар. Полнота обследования на догоспитальном этапе позволяет значительно сократить предоперационный период, что в свою очередь улучшает прогноз в отношении профилактики гнойной инфек-ции и исхода оперативного вмешательства. Нередко данные клинического, лабораторного и инструментального исследований позволяют выявить сопутствующие патологические процессы и степень их компенсации, что имеет немаловажное значение в прогнозировании исходов заболевания.

Главная и основная задача хирурга поликлиники - это диагностика, дифференциальная диагностика заболеваний и их рациональное лечение. Хирурги обслуживают на дому от 6 до 12% всех врачебных посещений больных на дому. Это чаще всего больные с трофическими язвами, сосудистой патологией нижних конечностей, онкологические заболевания и т.д. При необходимости на дому назначают лабораторные обследования, лечение, что требует в ряде случаев активных посещений.

Значительную долю работы поликлинического хирурга занимает экспертиза временной и стойкой потери трудоспособности работающего контингента. Анализ причин нетрудоспособности дает возможность не только сравнения заболеваемости по различным нозологическим формам, разрабатывать и осуществлять мероприятия по его снижению, но и характеризует степень компетентности врача-хирурга в вопросах тактики ведения и лечения больных.

Диспансеризация больных с хирургическими заболеваниями является практическим осуществлением профилактического направления белорусского здравоохранения и одним из основных методов в деятельности врачей поликлиник. Основной целью диспансеризации является разработка и осуществление мероприятий, направленных на укрепление здоровья населения, снижение заболеваемости, улучшение условий труда и быта, увеличение активного творческого долголетия. При переходе к всеобщей диспансеризации населения в первую очередь планируется проведение профилактических осмотров инвалидов Великой Отечественной войны, организованного и неорганизованного населения.

~ 157 ~

Основным критерием эффективности диспансерного наблюдения является уровень здоровья населения, который должен определяться методом экспертной оценки по уменьшению факторов риска, снижению заболеваемости, изме-нению группы диспансерного наблюдения в сторону снижения.

В основу деятельности поликлиническо-амбулаторных учреждений положен территориально-участковый принцип, то-есть, оказание медицинской помощи населению, проживающему на закрепленной территории. Такое закрепление дает много преимуществ, главным из которых является полная осведомленность поликлиники и отдельных врачей о населении, демографической ситуации, заболеваемости, условиях жизни и труда.

Современная поликлиника является крупным многопрофильным, специализированным лечебно-профилактическим учреждением, предназначенным оказывать медицинскую помощь и осуществлять комплекс профилактических мероприятий по оздоровлению населения и предупреждению заболеваний. В ее функции входят:

-оказание первой медицинской помощи при острых и внезапных заболеваниях, травмах,

-лечение больных при обращении в поликлинику и на дому,

-организация и проведение диспансеризации,

-экспертиза временной нетрудоспособности, освобождение больных от работы, направление на МСЭ лиц с признаками стойкой утраты трудоспособности, направление больных на санаторно-курортное лечение,

-своевременная госпитализация больных, нуждающихся в стационарном лечении,

-профилактические и противоэпидемические мероприятия,

-санитарно-просветительская работа,

-изучение здоровья прикрепленного контингента населения,

-организация статистического учета и анализа показателей состояния здо-ровья.

Особые требования предъявляются к устройству и содержанию помещений хирургического отделения. Здесь все должно быть подчинено требованиям асептики и антисептики: окраска полов и стен, мебель и т.д., так как от них в значительной мере зависит исходы оперативных вмешательств. По современным СанПиН, желательно иметь две перевязочные, которые сообщаются с кабинетом врача. При отсутствии такой возможности можно ограничиться одной, площадью не менее 22 м2 , причем, они должны располагаться вне операционного блока. Стены их окрашиваются масляной краской, лучше их обложить керамической плиткой, как и полы. Мебели должно быть в минимальном количестве, вся она должна быть легко моющейся. Необходимо помнить, что если перевязочная одна, то, кроме регуляции потока больных, нужно иметь отдельные для чистых и гнойных перевязок наборы инструментов.

Распорядок и расписание приемов врачей–хирургов необходимо составить так, чтоб больной лечился от начала до конца у одного врача. Хирургический прием необходимо вести в течение всего рабочего времени поликлиники.

Большое место в деятельности хирургического кабинета занимают оперативные методы лечения. В современных условиях в поликлиниках можно производить значительное количество плановых операций. Весьма часты также операции по поводу гнойных заболеваний мягких тканей, различного рода блокады, пункции суставов конечностей. При планировании рабочего времени хирурга нужно исходить из того, что на каждую плановую операцию требуется в среднем 25-35 минут, гнойную – 15-20, блокады – до 10 минут, включая записи в медицинских документах. Врачам-хирургам следует уделять пристальное внимание полноценному ведению медицинской документации, особенно заполнению амбулаторной карты, так как они в хирургической практике часто имеют не только медицинское, но и юридическое значение(см. вопрос о медицинской документации выше).

Важнейшим разделом работы врача-хирурга поликлиники является постановка диагноза, этапы которой можно представить следующей схемой:

БОЛЬНОЙБОЛЬНОЙ

Симптомы,

 

 

 

 

 

 

 

 

данные лабораторных

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Окончательный

 

 

Синдром

и инструментальных

 

 

 

 

исследований

 

 

диагноз

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Диагностическая и

 

 

 

Механизм

 

 

 

 

лечебная тактика

 

 

 

синдрома

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Предварительный

диагноз

Простая работа хирургов в поликлиниках не полностью отвечает современным требованиям экономики и качества оказания медицинской помощи населению, поэтому взят курс на внедрение в практику работы стационаро-замещающих технологий – организацию дневных стационаров.

91.Особенности диагностики и тактики врача при острых хирургических заболеваниях в амбулаторных условиях.Диагностические возможности врача в амбулаторных условиях. Особенности тактики врача при острых хирургических заболеваниях в амбулаторных условиях (на дому, на амбулаторном приеме, в приемном отделении).

Судьба больного с острым хирургическим

заболеванием органов брюшной полости нередко находится в руках врачей

поликлинического звена, способности которых

в диагностике обусловливают своевременное принятие должных

мер. Трудности

неотложной диагностики острых заболеваний

в амбулаторных ус-ловиях связаны срочностью и, часто,

невозможностью

проведения полноценного обследования, которое должно быть строго систематичным и проводиться по единому плану. В процессе диагностики, как подчеркивается практически во всех руководствах, необходимо анализировать данные анамнеза, объективного и лабораторного исследовании.

Основным условием успешной диагностики является хорошие знания симптоматологии заболевании, наблюдательность и умение пользоваться методами объективного исследования. Для этого нужно помнить следующее:

- каждый объективный симптом должен быть правильно воспринят и выявлен с максимальной ясностью.

-нужно помнить о весьма относительном значении симптомов. Симптом не болезнь, а только одно из его проявлений. Для каждой болезни характерен не отдельный симптом, а определенная закономерная их связь.

-надо бъяснить себе происхождение каждого результата объективного исследования.

При диагностике в амбулаторных условиях острых заболеваний целесообразно придерживаться следующих положений:

~ 158 ~

-в каждом случае внезапного заболевания необходимо постараться поставить точный диагноз как можно раньше.

-если это невозможно, показана срочная госпитализация.

ИЗБРАНООЕ ИЗ ПРОТОКОЛОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ МЗ РБ

Наименование

 

 

 

Тактика на догоспитальном этапе

 

 

 

 

нозологических

 

 

 

Обследование

 

 

 

 

Лечение

 

 

форм заболеваний

 

 

обязательное

дополнительное

 

необходимое

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(по показаниям)

 

 

 

 

Флебит

 

и

 

тромбофлебит

Общий

 

ан.

Флюорография

 

Антиагреганты: дипиридамол внутрь - 0,025-0,05 х 3 р/дн. натощак

поверхностных сосудов

 

 

крови

 

+

Коагулограмма

 

за 1 час до еды в течение 2-4 нед.; пентоксифиллин внутрь - 0,2 х

 

 

 

 

 

 

 

тромбоциты

 

РВГ конечностей

 

3 р/дн. после еды (не разжевывая) до получения терапевтического

 

 

 

 

 

 

 

Общий ан. мочи

Консультация

 

эффекта; затем дозу уменьшают до 0,1 х 3 р/дн. Курс лечения - 3-4

 

 

 

 

 

 

 

ПТИ

 

 

 

гинеколога

 

нед. и более

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Время

 

 

женщин)

 

 

Активаторы фибринолиза: никотиновая кислота внутрь - 0,1 х 2-3-4

 

 

 

 

 

 

 

свертывания

Консультации

 

р/дн. в течение 15-20 дн.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

крови

 

 

специалистов

(по

Противовоспалительные

нестероидные

средства: индометацин

 

 

 

 

 

 

 

ЭКГ

 

 

 

показ)

 

 

 

внутрь - 0,025 х 2-3 р/дн. в течение 2-3 нед. Доза препарата может

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

быть увеличена по показаниям до 100-150 мг/сут. (в 3-4 приема);

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ацетилсалициловая кислота в табл. по 0,5 (0,25) принимать по 1/4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(1/2) табл. в день после еды в течение нескольких месяцев

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Антибиотики по показ.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Местное лечение: повязка с мазями (гепариновая, троксевазиновая

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

и др.) Госпитализация в хирургический стационар по показ.

Флебит

 

и

 

тромбофлебит

Показана экстренная госпитализация в хирургический или специализированный стационар

бедренной вены

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Флебит

и

тромбофлебит других

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

глубоких

сосудов

нижних

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

конечностей

(тромбоз

глубоких

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

вен)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Флебит и тромбофлебит нижних

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

конечностей

 

неуточненный

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(эмболия или тромбоз нижних

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

конечностей)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Тромбированный геморрой:

 

Общий

 

ан.

Ан. крови на

 

Ацетилсалициловая кислота 0,5 г - 2 р/дн. внутрь Эскузан 15 кап.

внутренний

 

 

 

 

крови

 

Ан.

свертываемость

 

3 р/дн. внутрь

 

 

наружный

 

 

 

 

крови на RW

Ректороманоскопия

Геморроидальные свечи по 1-ой утром и вечером в прямую кишку

неуточненный

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Мазь Вишневского УВЧ на анус (при отсутствии противопоказаний)

Язва

желудка

острая

или

Показана экстренная госпитализация в хирургический стационар

 

хроническая

с кровотечением,

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

прободением

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Другие

 

болезни

желудка

и

Показана экстренная госпитализация в хирургический стационар

 

двенадцатиперстной кишки:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-гипертрофический

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

пилоростеноз у взрослых

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

- стриктура в виде песочных

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

часов и стеноз желудка

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-непроходимость

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

двенадцатиперстной кишки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Острый

 

 

 

 

 

 

Показана экстренная госпитализация в хирургический стационар

 

аппендицит

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Любая грыжа с непроходимостью

Показана экстренная госпитализация в хирургический стационар

 

без гангрены

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Любая грыжа с гангреной

 

Показана экстренная госпитализация в хирургический стационар

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Бедренная грыжа без

 

 

Общий

 

ан.

Биохимический

ан.

Плановая госпитализация для оперативного лечения

непроходимости и гангрены

 

крови

Общий

крови:

 

белок,

 

 

 

Пупочная грыжа

 

 

 

ан. мочи Ан.

билирубин,

 

 

 

 

 

Паховая

 

грыжа

 

без

крови на RW и

мочевина,

калий,

 

 

 

непроходимости и гангрены

 

ВИЧ-инфекцию

натрий,

хлор

 

 

 

Грыжа брюшной стенки без

 

Флюорография

Определение

 

 

 

 

непроходимости

или

гангрены

или

 

 

 

группы крови и Rh-

 

 

 

Грыжа

 

передней

брюшной

рентгеноскопия

фактора

 

 

 

 

 

стенки

 

 

 

 

 

 

органов

 

 

ЭГДС

УЗИ

органов

 

 

 

БДУ

 

 

 

 

 

 

грудной клетки

брюшной

полости,

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Глюкоза крови

почек

 

 

и

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЭКГ

 

 

 

предстательной

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

железы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Коагулограмма

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Консультация

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

специалистов

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Спирография

 

 

 

 

Дивертикулярная

болезнь

без

Общий

 

ан.

Биохимический ан.

Диспансерное наблюдение Операция в плановом порядке (по

прободения и абсцесса

 

 

крови

Общий

крови:

 

общий

показ.) Профилактика

осложнений В

осложненных случаях -

Дивертикулярная болезнь БДУ

ан.

 

мочи

белок,

мочевина,

экстренная госпитализация в хирургический стационар

 

 

 

 

 

 

 

Обзорная

 

билирубин,

 

а-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

рентгеноскопия

амилаза, АСТ, АЛТ,

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

органов

 

 

К, Na, Cl

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

грудной

клетки

Определение

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

и

брюшной

группы крови и Rh-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

полости

 

(по

фактора ЭКГ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

показ.) ФКС

 

УЗИ

 

органов

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ирригоскопия

брюшной полости

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ан.

кала

на

ФГДС

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

скрытую

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

кровь

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Желчнокаменная

 

 

 

Общий

 

ан.

Биохимический

ан.

Направление в стационар на плановую госпитализацию для

болезнь

 

 

 

 

 

 

крови

Общий

крови:

 

общий

оперативного лечения

 

 

[холелитиаз]

 

 

 

 

ан.

мочи

УЗИ

белок,

мочевина,

 

 

 

~ 159 ~

 

органов

 

билирубин,

а-

 

 

брюшной

 

амилаза, АСТ, АЛТ,

 

 

полости

Ан.

К, Na, Cl, глюкоза

 

 

крови

на

RW

Коагулограмма

 

 

Ан.

кала

на

Консультация

 

 

 

я/глист

 

специалистов

(по

 

 

Флюорография

показ.)

 

 

 

легких

 

 

 

 

 

ЭГДС ЭКГ

 

 

 

 

 

Консультация

 

 

 

 

гинеколога

 

 

 

 

женщин)

 

 

 

 

Острый холецистит

Показана экстренная госпитализация в хирургический стационар

Острый панкреатит

Показана экстренная госпитализация в хирургический стационар

Фурункулез

Общий

ан.

Бактериограмма

Выстричь волосы вокруг очага

Абсцесс кожи, фурункул

и крови

 

 

отделяемого

из

Обработка кожи 70% этиловым спиртом, 1% р-ром бриллиантовой

карбункул лица

Общий ан. мочи

раны

 

зелени, 2% р-ром салицилового спирта

Абсцесс кожи,

Глюкоза крови

Определение

 

Антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламиды (выбор

фурункул и карбункул шеи

Консультация

чувствительности

препаратов и дозы индивидуален)

 

эндокринолога

микрофлоры

к

Повязки с гипертоническим р-ром натрия хлорида, мази на

 

(по

 

 

антибиотикам

 

водорастворимой основе ФТ: УФО, УВЧ и др. (при Отсутствии

 

показ.)

 

Иммунограмма

противопоказаний)

 

 

 

 

Ан. крови на

 

Гаммаглобулин, аутогемотерапия Коррекция уровня сахара крови

 

 

 

 

стерильность

 

(по показ.)

 

 

 

 

Биохимический ан.

При абсцедировании — оперативное лечение Направление в

 

 

 

 

крови:

общий

стационар при неэффективности амбулаторного лечения и при

 

 

 

 

белок,

 

тяжелых формах

 

 

 

 

мочевина,

 

 

 

 

 

 

билирубин,

 

 

 

 

 

 

а-амилаза,

АСТ,

 

 

 

 

 

АЛТ,

 

 

 

 

 

 

К, Na, Cl

 

 

 

 

 

 

Консультация

 

 

 

 

 

 

специа-

 

 

 

 

 

 

листов

 

 

Хирургия болезней сердца, аорты и крупных сосудов.

92.Классификация, клиника, диагностика, специальные методы исследования пациентов с патологией сердца и крупных сосудов. Показания к операции, виды операций, исходы.

Специальные методы исследованиясердца

ЭКГ, ФКГ

Катетеризация полостей сердца

Эхокардиография + Допплер

МРТ

коронарная ангиография(КАГ)

рентгенокинематографию.

Ранения сердца и перикарда: см. травму груди

Врожденные пороки сердца Классификация пороков сердца

1)по клиническим признакам: пороки с цианозом ("синие" пороки) и без цианоза.

2)по характеру гемодинамических нарушений в малом круге кровообращения на следующие группы:

a.пороки с переполнением (гиперволемией) малого круга кровообращения;

b.пороки с обеднением (гиповолемией) его;

c.пороки с малоизмененным или неизмененным кровотоком.

В первой и второй группах выделяют пороки с цианозом и без цианоза кожных покровов.

Пороки с переполнением (гиперволемией) малого круга кровообращения, не сопровождающиеся ранним цианозом:

открытый артериальный (боталлов) проток,

дефект межпредсерд-ной или межжелудочковой перегородки,

коарктация аорты и др.

Пороки с переполнением (гиперволемией) малого круга кровообращения, сопровождающиеся цианозом:

атрезия трехстворчатого клапана с нормальным калибром легочного ствола и большим дефектом межжелудочковой перегородки,

открытый артериальный проток со стоком крови из легочной артерии в аорту.

при выраженной гипертензии в сосудах малого круга кровообращения (комплекс Эйзенменгера).

Пороки с обеднением (гиповолемией) МКК, не сопровождающиеся цианозом:

изолированный стеноз ствола легочной артерии.

 

Пороки

с

обеднением

(гиповолемией)

МКК,

 

 

Этиология врожденных пороков

 

сопровождающиеся цианозом:

 

 

 

 

 

 

относятся

триада,

тетрада, пентада

Фалло

Биологические факторы:

Физические факторы:

 

(комбинация нескольких врожденных пороков),

 

 

 

аднексит

Амниотические тяжи

 

 

атрезия трехстворчатого клапана с сужением

 

заболевания

Диатермия

ствола

легочной артерии или малым дефектом межжелудочковой

 

верхних дых.путей

 

перегородки и др.

 

 

 

 

 

герпес

Травмы

 

 

 

 

 

 

R-облучение

 

 

Пороки

с неизмененным

или малоизмененным кро-

 

Эпид. гепатит

 

 

 

 

 

вотоком в МКК:

 

 

 

 

 

токсоплазмоз

 

 

 

аномалии дуги аорты и ее ветвей,

 

 

 

Гормон. нарушения

Химические факторы:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

отсутствие дуги аорты,

 

 

 

 

гипоксия

 

 

стеноз и коарктация аорты,

 

 

 

 

хинин

 

 

митральная атрезия,

 

 

 

 

 

алкоголь

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Наследственные факторы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

~

160 ~

лек. средства

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

дефекты хромосом

(талидомид)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]