Otvety_po_Khirurgii

Пролиферация и дифференцировка — активное размножение клеток костной ткани и активная выработка минеральной части кости. При неблагоприятных условиях сначала формируется хрящевая ткань, которая затем минерализуется и заменяется костной.

Перестройка костной ткани — восстанавливается кровоснабжение кости, из костных балок формируется компактное вещество кости.

Полное восстановление — восстановление костномозгового канала, ориентация костных балок в соответствии силовыми линиями нагрузки, формирование надкостницы, восстановление функциональных возможностей повреждённого участка.

На месте перелома формируется костная мозоль.

Выделяют 4 вида костной мозоли:

Периостальную — формируется небольшое утолщение вдоль лини перелома.

Эндоостальную — костная мозоль расположена внутри кости, возможно небольшое уменьшение толщины кости в месте перелома.

Интермедиальную — костная мозоль расположена между костными отломками, профиль кости не изменён. Параоссальную — окружает кость достаточно крупным выступом, может искажать форму и структуру кости.

Непосредственно после травмы между отломками костей и поврежденными мягкими тканями происходит кровоизлияние, которое распространяется на значительное пространство.

Как реакция на травму, в области перелома развивается асептическое воспаление, экссудация, эмиграция лейкоцитов, что влечет за собой отек тканей вследствие серозного пропитывания их. Отек может быть выражен так сильно, что происходит отслойка эпидермиса в области поврежденного участка и образование пузырей с серозным или серозно-кровянистым экссудатом. В дальнейшем, приблизительно к 10—15-му дню, отек постепенно уменьшается, кровоподтеки исчезают; на месте перелома образуется новая, спаивающая отломки костная ткань. Процесс регенерации костей после перелома всегда происходит путем развития костной мозоли, которая и является патолого-анатомическим субстратом при регенерации кости после перелома.

Костная мозоль состоит из юной мезенхимальной ткани, развивающейся на месте дефекта, и гематомы между отломками, а также в окружности их. С постепенным развитием сосудов начинают формироваться костные пластинки. Они, как и вся мозоль в целом, неоднократно видоизменяются. Процесс регенерации костной ткани в сущности является одним из видов воспалительного процесса. При травме на месте перелома изливается кровь, остаются обрывки размозженных мягких тканей, костного мозга, разорванной надкостницы, сосудов и т. д., пропитанных кровью; гематома расположена между отломками костей и вокруг них.

Образование костной мозоли начинается из клеток надкостницы - периоста, эндоста, костного мозга, гаверсовых каналов, соединительной ткани вокруг перелома и внеклеточного вещества (О. Б. Лепешинская). Первичная мозоль состоит из нескольких слоев.

1.Периостальная, наружная, мозоль развивается из клеток надкостницы (callus externus). Эта мозоль охватывает концы костей снаружи в впде муфты, образуя веретенообразное утолщение. Главную роль в образовании мозоли играет внутренний слой надкостницы. Как известно, надкостница имеет три слоя: а) наружный (адвентицпальный), состоящий из соединительной фиброзной ткани, бедной эластическими волокнами, но богатой сосудами и нервами; б) средний (фиброзно-эластический), который, наоборот, богат эластическими волокнами и беден сосудами; в) внутренний (камбиальный), лежащий непосредственно на кости и являющийся специфическим костеобразующим слоем.

При сохранившейся надкостнице, но при большом дефекте костной ткани, например, после операции поднадкостничной резекции кости, образование новой костной ткани из надкостницы идет интенсивно и может заполнить дефект длиной в несколько сантиметров.

2.Эндостальная, или внутренняя, мозоль (callus internus) развивается параллельно развитию наружной, периостальной мозоли из эндостальной ткани обоих отломков, т. е. из костного мозга; процесс идет путем пролиферации клеток эндоста в виде кольца, спаивающего отломки.

Как и в наружной мозоли, здесь имеется воспалительная гиперемия, образование новых сосудов со стороны костного мозга, рассасывание мертвых тканей и жира, развитие остеобластов и остеоидной ткани. Более медленное развитие эндостальной мозоли сравнительно с периостальной объясняется тем, что сосудистая сеть эндостальной мозоли (a. nutritia), которая бедна сосудами, разрушена, в то время как периостальная мозоль снабжена большим количеством сосудов, идущих из окружающих мягких тканей.

3.Интермедиальная, промежуточная, мозоль (callus intermedius) находится между отломками кости, между периостальной и эндосталъной мозолью. Она развивается из гаверсовых каналов, причем в образовании ее принимают участие ткани наружной и внутренней мозоли.

При плотном прилегании одного отломка к другому в правильной позиции эта мозоль совершенно не видна.

4.Параоссальная, околокостная, мозоль (callus paraossalis) развивается в мягких тканях вблизи перелома. Эта мозоль бывает наиболее выражена при сильных ушибах и разрывах тканей и представляется в виде отростков кости, распространяющихся иногда далеко в направлении мышц, межмышечной ткани ив область суставов. Она приобретает сходство с оссифицирующим миозитом и наблюдается часто на месте неправильно сросшихся переломов в виде так называемой избыточной мозоли.

Параллельно этому процессу костеобразования (первый период) с первых же дней после перелома наблюдается и другой вид деятельности местных клеток — процесс рассасывания при помощи остеокластов, образующих в костной ткани ячейки рассасывания. Вначале идет рассасывание концов старой кости, отломков, а затем и избытка вновь образующейся кости. Процесс рассасывания происходит и во втором периоде заживления перелома, когда уже наступает обратное развитие сосудов и происходит так называемое архитектурное оформление костной мозоли. Кроме остеокластов, в костеобразовании принимают участие и фибробласты, которые могут в дальнейшем переходить в остеобласты, а затем в костные клетки. При переломах различных костей сроки образования костной мозоли различны. В среднем в течение приблизительно одного месяца идет образование первичной костной мозоли, т. е. первичной эластической спайки, благодаря которой непрерывность кости восстанавливается, но в ней нет плотности и еще сохраняется при движении подвижность отломков. В течение следующего месяца наступает окостенение мозоли; в остеоидной ткани первичной мозоли откладываются соли извести и уменьшается ее объем. Мозоль приобретает прочность, т. е. образуется вторичная костная мозоль и наступает сращение, консолидация отломков.

Регенерация зависит от ряда условий.

1.От характера механического насилия, вызвавшего перелом, и от его вида. Не подлежит сомнению, что каждый вид перелома имеет определенный срок, а иногда и тип регенерации. Переломы без смещения и со смещением, диафизарные, метафизарные и др. заживают в различные сроки и дают часто различные виды костной мозоли. Действие большой силы, вызывающей оскольчатый перелом, или действие силы при огнестрельных переломах дадут различные повреждения, а следовательно, и различные предпосылки для регенерации.

2.От анатомо-физиологических факторов, играющих большую роль как в происхождении перелома, так и в его сращении. Кроме особенностей строения костей, их возрастных различий, имеет значение степень развития мышечного аппарата. При

более мощной мускулатуре наблюдается большее смещение отломков, что в значительной степени определяет не только сроки сращения перелома, но и характер костной мозоли.

231

Заживление внутрисуставных переломов имеет некоторые особенности и своеобразие. Как известно, в полости сустава отсутствует надкостница — основной источник образования костной мозоли, а кровяной сгусток между отломками вымывается синовиальной жидкостью. Это затрудняет образование костной мозоли между отломками. Поэтому при переломе мыщелков между отломками чаще образуются лишь фиброзные сращения, а костные сращения достигаются ценой полной потери функции сустава вследствие его длительной иммобилизации, причинам а также вследствие нарушения питания головки бедра, при суставных переломах шейки его существует угроза несращения и образования псевдартроза.

К нарушениям консолидации переломов относятся:

1.Замедленная консолидация переломов.

2. Ложный сустав.

Замедленная консолидация переломов - сращение есть, но замедлено по срокам.

Причины: 1)общие: недостаток витаминов, Са, пожилой возраст, сопутствующие заболевания; 2)местные: недостаточная иммобилизация, частичная интерпозиция мягких тканей между отломками.

Ложный сустав - сращение между отломками полностью отсутствует. Если прошли двойные сроки средней продолжительности консолидации кости, то ложный сустав считается сформировавшимся.

Причины: остеомиелит, полная интерпозиция мягких тканей между отломками.

Лечение:

При замедленной консолидации - удлинить сроки гипсования, общее лечение (препараты Са, витамины и др.).

При ложном суставе - лечение оперативное: 1)удаление мягких тканей; 2)резекция пораженных отломков, фиксация аппаратом Илизарова.

Множественные и сочетанные повреждения.

131.Определение понятия "политравма": множественные, сочетанные, комбинированные повреждения, их характеристика. Клинические особенности политравмы (синдром взаимного отягощения, несовместимость терапии, острые осложнения повреждений – шок, массивная кровопотеря, токсемия, острая почечная недостаточность, жировая эмболия, тромбэмболия и др.).

Экстренная врачебная помощь на догоспитальном этапе лечения: способы выявления угрожающих жизни состояний, методы их устранения у пациентов с травмой опорно-двигательного аппарата; определение объема повреждений; выявление доминирующего повреждения.

Выбор методов противошоковой терапии у больных с политравмой. Новокаиновые блокады, кровезаменители, противошоковые смеси в комплексном лечении больных с политравмой. Транспортная иммобилизация у больных с политравмой. Характеристика госпитального этапа лечения больных с политравмой. Средства, методы противошоковой терапии на до- и госпитальном этапах лечения. Характеристика лечебного периода, его задачи. Методы лечебной иммобилизации у больных с множественными, сочетанными и комбинированными повреждениями. Выбор оптимального срока и объема оперативных вмешательств. Диагностика, профилактика и лечение осложнений, повреждений опорно-двигательного аппарата. Особенности реабилитационного периода у больных с политравмой. Социальная, профессиональная реабилитация больных, перенесших множественные, сочетанные и комбинированные повреждения опорно-двигательного аппарата.

Политравма — это совокупность двух и более повреждений, требующих специализированного лечения, характер которого зависит от особенностей каждого из повреждений и от взаимного влияния их на организм. Это не просто сумма повреждений, а именно совокупность их, т. е. общий, результирующий итог всех повреждений. Характер и тяжесть этого «итога» будут определять характер, последовательность и интенсивность лечебно-профилактических мер как общего порядка, так и специально направленных на каждое локальное повреждение.

Политравмы

1. Множественные повреждения.

1.1.Множественные переломы костей.

1.1.1.Множественные переломы костей туловища.

1.1.2.Множественные переломы костей конечностей. Одного сегмента. Одной конечности:

—внутри- и околосуставные;

—диафизарные. Двух конечностей:

—односторонние;

—симметричные;

—перекрестные.

Трех и четырех конечностей.

1.2.Другие виды множественных повреждений.

2. Сочетанные повреждения.

2.1.Сочетанные переломы костей конечностей.

2.1.1.Сочетанная черепно-мозговая травма.

2.1.2.Сочетанные повреждения позвоночника.

2.1.3.Сочетанные повреждения груди.

2.1.4.Сочетанные повреждения таза.

2.1.5.Сочетанные повреждения органов живота.

2.1.6.Сочетанные повреждения магистральных сосудов, нервов, обширные разрушения мышц, клетчатки, кожи.

2.2.Другие виды сочетанных повреждений.

3.Комбинированные поражения.

3.1.Радиационно-механические.

3.2.Радиационно-термические.

3.3.Радиационно-термомеханические.

3.4.Термомеханические.

3.5.Другие виды комбинированных поражений.

Под сочетанной травмой (политравмой) понимают одновременно возникшее повреждение полостей тела и конечностей с наличием опасного для жизни повреждения.

232

Под множественной травмой понимают одновременное повреждение нескольких органов или костных сегментов одной анатомической области. В последние годы за рубежом применяют термин «Barytrauma» — тяжелое единичное повреждение, которое опасно для жизни само по себе, может повлечь нарушение функции нетравмированного органа или при котором можно ожидать заживления с тяжелыми нарушениями функции.

Особенностью сочетанной травмы является синдром взаимного отягощения, когда каждое из повреждений усугубляет тяжесть общей патологической ситуации и наряду с этим каждое конкретное повреждение в случае сочетанной травмы протекает тяжелее, с большим риском инфекционных осложнений, чем при изолированной травме. Патогенез синдрома взаимного отягощения при сочетанной травме представлен множеством разноплановых механизмов, для большинства из которых центральным звеном становится универсальный патогенетический фактор — гипоксия.

Повреждение ЦНС влечет за собой нарушение регуляции и координации многих вегетативных процессов. Это снижает эффективность срочных компенсаторных механизмов и значительно увеличивает частоту гнойно-септических осложнений в посттравматическом периоде, подавляет секреторный и инкреторный иммунитет, снижает общую неспецифическую резистентность организма. Травма груди, сопровождающаяся нарушением реберного каркаса, ушибом легких и сердца, образованием гемо- и пневмоторакса, неизбежно связана с усугублением вентиляционной и циркуляторной гипоксии. При травме органов брюшной полости и забрюшинного пространства в связи с особенностями органов данной анатомической области, их участием в метаболизме возрастает значимость эндотоксикоза. Переломы костей повышают риск вторичных повреждений мягких тканей, увеличивают опасность возникновения вторичного кровотечения, некрозов, усиливают патологическую импульсацию из поврежденной области. При лечении переломов методами скелетного вытяжения или иммобилизации включается такой патогенетический фактор, как гиподинамия. Переломы могут иметь важное влияние на тяжесть системных травматических реакций вследствие кровотечения, контаминации, наличия мертвой ишемической ткани — ишемического реперфузионного повреждения, стресса и боли.

Пролонгация шока вследствие обескровливания часто связана с открытым переломом, нестабильным повреждением таза или диафизарными переломами бедра. Открытые переломы всегда следует рассматривать как контаминированные, поэтому если хирургическая обработка раны не произведена или она не радикальна, то в ране развиваются бактерии.

Наличие в зоне перелома мертвой ткани при нестабильных смещенных переломах, особенно после высокоэнергетической травмы, не позволяет в должной мере управлять источником воспаления.

Нестабильные переломы препятствуют эффективной интенсивной терапии и не дают возможности придать больному необходимое положение (полусидячее при травмах груди и мозга и свободный доступ для интенсивной терапии).

Клинические проявления сочетанной травмы зависят от тяжести травматической болезни — совокупности общих и местных изменений, патологических и приспособительных реакций, возникающих в организме в период с момента травмы до ее исхода. В начальном остром периоде обращает на себя внимание несоответствие тяжести шока, его резистентности к комплексной интенсивной терапии и характера видимых повреждений.

В раннем противошоковом периоде увеличивается опасность развития респираторного дистресс-синдрома, острых нарушений системного метаболизма, коагулопатических осложнений, жировой эмболии, печеночно-почечной недостаточности. Такое состояние в течение первой недели противошокового периода называют полиорганной недостаточностью.

На следующем этапе травматической болезни синдром взаимного отягощения создает повышенный риск тяжелых местных инфекционных осложнений. Сначала это могут быть осложнения в зоне обширного разрушения мягких тканей конечностей, а затем на первый план выходит тяжелая пневмония. В этиологии инфекции при сочетанной травме ведущая роль постепенно переходит к эндогенной, собственной микрофлоре, патогенность и вирулентность которой возрастают. При этом всегда имеется возможность ранней генерализации инфекции с развитием сепсиса. Повышенный риск тяжелых инфекционных осложнений при сочетанной травме сопряжен с вторичным иммунодефицитом, обусловленным первичным повреждением.

Анализ летальности пострадавших от политравмы свидетельствует о том, что основными причинами смерти от травм в отечественных лечебных учреждениях по-прежнему являются шок и кровопотеря, а меры, принимаемые для эффективного лечения шока, недостаточны. Часть пациентов можно было бы спасти, если бы была организована своевременная диагностика и лечение пациента в первые часы после госпитализации.

Cowley еще в 1971 году выделил «золотой час в шоке» (Golden Hour in Shock) — период времени, которое требуется для первичных диагностических и терапевтических мер. Первичная диагностика, а также стабилизация жизненно важных функций как начальная мера Должны быть произведены в течение этого часа, чтобы избежать продления шока и, таким образом, позднейших осложнений.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛОЙ ПОЛИТРАВМОЙ

Основой для установления предварительного диагноза является анамнез, который у тяжело пострадавших собирают по системе AMPLE

Главным в диагностике является определение опасных для жизни повреждений мозга, органов грудной клетки, живота, таза, повреждения сосудов, спинного мозга и нервов, а целенаправленный поиск таких повреждений составляет важный принцип диагностики при острой травме. Синонимами тяжелых повреждений является автомобильная и кататравма.

Обследование с одновременным оказанием помощи должно проводиться в пределах «золотого часа». Дежурные специалисты должны тренироваться для отработки своих действий по оказанию помощи тяжело больным. При поступлении больного в противошоковую палату применяют следующий план диагностики и лечения:

1. Неотложный осмотр-проверка:

пациент стабилен, нестабилен, декомпенсирован, умирает;

одновременное исследование дыхания, АД, ЦНС;

как можно более быстрое раздевание пациента.

2. Проведение мероприятий, поддерживающих жизнь:

обеспечение двух доступов к большим венам;

обеспечение проходимости дыхательных путей, включая интубацию;

дренаж плевральной полости;

операции для спасения жизни.

3. Обеспечение оксигенации и перфузии:

замещение объема;

дыхание;

гемодинамический и вентиляционный мониторинг. 4. Неотложная диагностика:

233

Клиническая:

голова, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности;

неврологические выпадения, периферическая пульсация;

катетер в мочевом пузыре, измерение почасового диуреза.

Лабораторная диагностика:

гомограмма (Нв, Нт, повторный контроль);

свертываемость крови;

группа крови, перекрестная проба на совместимость;

токсикологический скрининг, моча + кровь.

Сонография: живот.

Рентгенография груди, живота, таза, позвоночника (боковой).

Компьютерная томография — черепа, позвоночника, таза, живота, если есть подозрения и для формулирования диагноза. Ангиография — при отсутствии пульса на конечностях, отрыве конечности, проксимальной травме ее.

Определение тяжести травмы по шкале ISS, SCG. 5.

5. Неотложная терапия:

лечение шока;

стабилизация дыхания;

первичные хирургические вмешательства;

интенсивная терапия.

Хирурги, принимающие пациентов с травмой, прежде всего, должны выделить пациентов, у которых возможна спинальная травма. Это пациенты с политравмой после дорожно-транспортной травмы или кататравмы, пациенты без сознания, с челюстно-лицевой травмой, а также жалующиеся на боль в позвоночнике. У этих пациентов уже на месте происшествия следует иммобилизировать шейный отдел позвоночника прочным воротником. Повреждение спинного мозга у пострадавших без сознания диагностируют по арефлексии, диафрагмальному дыханию, брадикардии и гипотермии.

При обследовании пострадавших с политравмой, кроме клинического обследования, применяют рентгенографию, сонографию, доплерографию, компьютерную томографию, ЯМР-исследование, ангиографию, лабораторные и другие методы исследования.

Традиционно для предоперационной диагностики достаточно следующих рентгенограмм:

черепа в двух проекциях;

шейного отдела позвоночника, зубовидного отростка 2 шейного позвонка, перехода шейного отдела в грудной проекции;

грудной клетки в переднезадней проекции, ребер, грудины, боковой снимок легких;

таза в переднезадней проекции, входа и выхода из таза, крестца в двух проекциях;

ключицы — переднезадний снимок, плечевого сустава в переднезадней и боковой проекциях, трансторакальный;

плеча и предплечья в двух проекциях, локтевого сустава в двух проекциях, головки лучевой кости — специальная проекция;

суставов запястья в двух проекциях, ладьевидной кости, кисти и пальцев в двух проекциях;

тазобедренного сустава — переднезадняя и аксиальная проекция, бедра в двух проекциях, коленного сустава в двух проекциях, проксимального отдела большеберцовой кости в двух проекциях и аксиальные снимки, тенгенциальный снимок надколенника;

голеностопного сустава в двух проекциях, пяточной кости — боковой и аксиальный снимки;

рентгенограммы мягких тканей конечностей.

Для оценки необходимо принимать только качественные рентгенограммы. Это касается как экспозиции, так и направления центрального луча. Выполнение сравнительных снимков здоровой стороны имеет значение прежде всего при оценке спорных переломов в детском возрасте.

Наиболее частыми показаниями для сонографии являются:

плечо (повреждение манжеты ротаторов, сухожилия двуглавой мышцы);

ахиллово сухожилие (подтверждение разрыва);

голеностопный сустав (смешение таранной кости);

тупые повреждения мягких тканей (пункция гематомы, структурные повреждения);

локальные инфекции (протяженность в глубину):

Компьютерная томография целесообразна для диагностики травм позвоночника и дорзального отдела таза, интраторакальных нарушений.

Ядерно-магнитно-резонансное исследование в травматологии применяют при:

травмах головного и спинного мозга;

повреждениях мышц и связок;

тендинитах, тендосиновитах;

Ангиографию применяют для диагностики спорных повреждений периферических сосудов (сегодня, как правило, применяют доплеровскую зонографию). Если травматические повреждения сосудов сонографически диагностируются плохо, то показана ангиография.

Стандартное лабораторное обследование в приемном отделении для амбулаторных пациентов является следующим: общий анализ крови, группа крови, кровь на сахар, спирт.

При обследовании стационарных больных необходимо выполнить общий анализ крови, группу крови, кровь на сахар, спирт, электролиты, анализ мочи общий и на креатинин, дополнительно при политравме определяют гемоглобин (быстрый тест в течение 3 мин) и газы крови в течение 10 мин.

Стандартное обследование для наркоза заключается в выполнении: общего анализа крови, определении группы крови и резусфактора, электролитов, свертываемости крови лицам старше 50 лет, определении сахара крови. Пациентам старше 50 лет производят рентгенографию грудной клетки, лицам старше 40 лет — ЭКГ.

Для взрослых перед наркозом последняя еда за 6 часов до операции, чистая вода до 2 часов до операции, орально медикаменты с 30 - 60 мл воды за час до операции.

ФАЗЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ.

В первые минуты в противошоковой палате или реанимационном отделении диагностические и лечебные мероприятия

234

проводят параллельно, но на первом месте ставят задачу устранения угрозы опасных для жизни симптомов. Реанимационные мероприятия проводят по классической схеме ABCD:

A (airway) – дыхательные пути, контроль шейного отдела позвоночника.

B (breathing) – дыхание.

C (circulation) – обеспечение циркуляции крови (непрямой массаж сердца, остановка кровотечения, инфузионная терапия).

D (disability) – неврологический статус.

E (environment) – раздевание.

При безвыходных положениях ориентируются на следующую шкалу:

Phase Alpha – операции по спасению жизни – мероприятия в течение 1 мин. Phase Bravo – неотложные немедленные мероприятия в течение 5 мин.

Phase Charlie – неотложные обязательные мероприятия в течение 1 часа 30 мин. Phase Delta – комплексная диагностика и лечение.

Рекомендуем выделять несколько фаз лечения пострадавших с политравмой (Wolf, 1978).

В первой фазе реанимации проводят мероприятия по сохранению жизни, интубируют, обеспечивают достаточный объем подачи кислорода, добиваются стабилизации дыхания, восстанавливают кровообращение, проводят противошоковую терапию с переливанием крови, эритромассы, плазмы, альбумина, корригируют солевой и щелочной обмен, производят аналгезию и седирование.

Параллельно с мероприятиями по спасению жизни в этой фазе проводят клинические исследования, нацеленные на выявление нарушений кровообращения, дыхания, симптомов сдавления мозга, повреждения спинного мозга. При повреждении черепа необходимо выявить открытый перелом, при травме шеи — повреждение гортани, трахеи сосудов, при травмах груди — открытое повреждение, нестабильность, подкожную эмфизему, со стороны органов брюшной полости — признаки массивного кровотечения, гематурию, при травмах конечностей выявить открытые переломы.

В диагностике важнейшее значение придают рентгенографии грудной клетки и сонографии брюшной полости. При наличии в брюшной полости свободной жидкости или нестабильности кровообращения никакие другие диагностические мероприятия не проводят, так как считают показанной немедленную лапаротомию. Если при сонографии брюшной полости определяется лишь незначительное количество свободной жидкости, лаваж не проводят. Достаточным считают повторное сонографическое исследование и интенсивное медицинское наблюдение за пациентом. Если необходимо нейрохирургическое или травматологическое оперативное лечение, следует установить интраабдоминальный катетер для обеспечения непрерывного наблюдения с целью исключения разрыва паренхиматозных органов.

Во всех других случаях после ориентировочных клинических исследований проводят ряд других исследований. У пациентов, в бессознательном состоянии всегда необходима рентгенография черепа, шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника, а также таза. В большинстве случаев производят компьютерную томографию черепа и по показаниям рентгенографию конечностей, ангиографию, уретроцистографию.

К манипуляциям первых минут относят операцию наложения торакального дренажа. Показаниями к данной манипуляции считают напряженный пневмоторакс, пневмоили гемоторакс, относительными показаниями — подкожную эмфизему при неясной рентгенологической картине, переломы ребер у пациентов с нарушением дыхания. После наложения дренажа проводят контрольное рентгенографическое исследование.

Открытые переломы костей грудной клетки закрывают стерильными повязками, воздухонепроницаемым герметичным пластырем или наложением шва.

Хирургическим вмешательствам должна предшествовать адекватная перфузия и оксигенация всех жизненно важных органов. Приоритет имеют неотложные хирургические вмешательства для остановки массивного кровотечения в полости тела, декомпрессивная трепанация, устранение тампонады сердечной сумки — то есть операции, спасающие жизнь пациента.

Важно, чтобы пациент подвергался полноценной интенсивной терапии. Интенсивное лечение в посттравматической фазе должно быть направлено на увеличение содержания кислорода, восполнение энергетических затрат. Имеет значение поддержание дыхания, восполнение объема, поддержание сердечно-сосудистой деятельности с помощью инотропных и сосудисто-активных субстанций.

Все эти мероприятия прослеживаются и направляются с помощью адекватного мониторинга. При возможности верхней части тела придают возвышенное и при необходимости вынужденное положение. Важным считают адекватную стабилизацию переломов длинных костей, нестабильных повреждений позвоночника, тазового кольца, крупных суставов.

Во второй фазе — первой операционной производят:

1. Операции по жизненным показаниям — остановку массивного кровотечения при разрыве печени или селезенки, повреждении крупных торакальных или абдоминальных сосудов, открытом повреждении таза, повреждении магистральных сосудов, открытом кровотечении из полостей, синусов.

Операции с целью устранения патологического давления: в плевральной полости (спонтанный пневмоторакс, гемоторакс), при подострой эпидуральной гематоме, при тампонаде сердечной сумки.

Одновременно с операциями по жизненным показаниям проводят интенсивное лечение шока. При гарантии витальных функций больным с политравмами выполняют необходимый объем хирургической помощи. Очередность выполнения операций и объем лечебных мероприятий в каждом конкретном случае определяют хирург и анестезиолог. Если позволяют технические условия, то операции проводят параллельно. К этим операциям относят:

установку мониторинга,

трепанацию черепа для устранения сдавления мозга или при открытом повреждении мозга,

оперативные вмешательства при внутреннем кровотечении и повреждении полых органов,

операции при повреждении магистральных сосудов,

хирургическую обработку сильно кровоточащих ран, особенно лицевого черепа,

хирургическую обработку и остеосинтез открытых переломов, открытых повреждений суставов, ран со свободно лежащими сухожилиями, сосудами, нервами,

фасциотомию при компартмент-синдроме,

внешнюю фиксацию при нестабильных повреждениях тазового кольца,

ампутацию конечности,

устранение грубой скелетной нестабильности при переломах бедра, позвоночника, переломе диафиза плечевой кости, костей голени.

B первую очередь останавливают опасное для жизни кровотечение в брюшной прости, эвакуируют эпидуральную гематому, устраняют тампонаду сердечной сумки. При сочетании черепно-мозговой травмы и внутрибрюшного кровотечения

235

приоритет отдают лапаротомии. Если же имеется клиника нарастания внутричерепного давления, то одновременно с лапаротомией вторая хирургическая бригада должна производить трефинацию, а затем трепанацию. Удаление субдуральной гематомы желательно в первые два часа после несчастного случая, поэтому во время проведения лапаротомии после остановки кровотечения следует начинать нейрохирургическую операцию. При сочетанных травмах живота и нестабильных повреждениях таза после остановки внутрибрюшного кровотечения производят стабилизацию тазового кольца аппаратом внешней фиксации.

При открытых переломах третьей степени перед восстановлением магистрального сосуда стабилизируют перелом аппаратом внешней фиксации или блокированным стержнем. В этой стадии продолжают мероприятия по поддержанию адекватного дыхания, коррекции нарушений водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия с учетом полученных результатов анализов крови, электролитов.

Диагностика в этой стадии заключается в контроле за зрачками, температурой тела, мочевыделением, измерении артериального и центрального венозного давления, ЭКГ-мониторинге, повторных исследованиях гемоглобина, гематокрита, газа крови.

Вэтой фазе преобладает деятельность хирурга и нейрохирурга под прикрытием анестезиологических мероприятий.

Втретьей фазе — стабилизации после выполнения операций по жизненным показаниям больному в условиях отделения интенсивной терапии проводят инфузионную терапию с целью нормализации функций дыхания, сердечно-сосудистой системы, свертывающей системы крови, периферического тканевого обмена. В зависимости от тяжести травмы фаза стабилизации продолжается от 6 - 12 часов до нескольких дней.

Цель этой фазы — стабилизация важнейших органов и систем и возможно быстрая подготовка к операциям следующей очереди. В этой фазе выполняют компьютерную томограмму черепа, рентгенографию груди, живота, таза, конечностей, по показаниям выделительную урограмму. Анестезиолог, хирург, нейрохирург после консилиума принимают стратегию лечения травмы. Из лабораторных анализов производят исследование свертывающей системы крови, артериальные газы крови, из хирургических манипуляций в этой фазе выполняют перитонеальный лаваж, вправление вывихов, в первую очередь бедра, иммобилизацию переломов.

В четвертой фазе — второй операционной стабилизируют все диагностированные переломы конечностей. Переломы длинных трубчатых костей, нестабильные повреждения тазового кольца, выраженная нестабильность позвоночника имеют приоритет отсроченного вмешательства после противошоковой терапии и стабилизации витальных функций. Стабилизация переломов дает возможность устранить боль и стресс, предупредить дальнейшую травматизацию тканей, остановить кровотечение и лечить черепно-мозговую травму и травму груди возвышенным положением верхней половины тела или свободным дренажным положением.

При множественных переломах в некоторых случаях выполняют одновременные операции двумя бригадами хирургов. При черепно-мозговой травме, переломе бедра, голени операции проводят одновременно или последовательно через 1 - 2 часа после окончания первой. Перечень отсроченных оперативных вмешательств, выполняемых после гарантии витальных функций, следующий:

нестабильные повреждения позвоночника,

перелом диафиза плечевой кости, костей голени,

повреждения, без первичного лечения которых имеется угроза потери функции,

раннее наложение первичных швов,

пластическое закрытие раны,

ранняя смена метода фиксации (смена аппарата на гвоздь),

реконструкция суставов,

периферический остеосинтез,

переломы лицевого черепа, челюстей.

Впятой фазе — реабилитации производят неотложные операции и комплексное лечение всех повреждений. Предпосылкой к проведению окончательного лечения является нормальная функция легких, гемодинамика, водно-электролитное и кислотнощелочное равновесие, обмен веществ и свертываемость.

Вэтой стадии проводят операции челюстно-лицевые хирурги, окулисты, урологи и другие специалисты, производят раннее наложение первичных швов, пластическое закрытие раны, раннюю смену метода фиксации (замену аппарата на гвоздь или пластину), реконструкцию суставов.

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ПОСТРАДАВШИХ С ТРАВМАМИ

Для проведения правильного лечения решающее значение имеет быстрая и точная оценка тяжести травмы. После завершения клинического, рентгенологического, сонографического, лабораторного обследования в большинстве случаев следует подсчитать бальную оценку тяжести травмы. Эта оценка тяжести повреждения имеет влияние на тип и срочность дальнейших оперативных мер.

Традиционные градации — удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое — переводят на язык объективных критериев определенной шкалы, таблицы, математической формулы. Основная цель оценочных шкал состоит в том, чтобы сделать сравнимыми весьма неоднородные группы больных, чтобы, например, проверить результаты различных медицинских учреждений в смысле контроля качества или дать оценку различным методам лечения. Другой аспект использования шкал связан с решением юридических и социальных вопросов. Точное прогнозирование исхода травмы необходимо для трансплантационной хирургии. Простые методы определения тяжести травмы способны улучшить сортировочную работу в очагах массовых катастроф.

Для оценки тяжести больных с политравмой чаще применяют шкалу ком Глазго (GSC – Glasgow Coma Scale), разработанную в университетской клинике Глазго (Англия), шкалу тяжести травм (ISS – Injury Severity Score), предложенную Becker с соавторами в 1974 году, и PTS – Polytraumaschlussel (ключ политравмы – Ганноверский код), разработанный H. Tscherne.

GSC – Glasgow Coma Scale – шкалу ком Глазго используют для классификации степени неврологических нарушений, глубины расстройств сознания после травмы головного мозга.

Шкала ком Глазго (Glasgow Coma Scale – GSC, 1977)

Открытие глаз:

Вербальная реакция/ответы на вопросы:

236

Сумма балов демонстрирует фактическое состояние больного. Максимально она может составить 15 баллов (при ясном сознании и хорошей ориентации в месте и времени). В случае тяжелой черепно-мозговой травмы сумма баллов 7 или менее.

Суммарная оценка:

15 баллов – ясное сознание;

13 – 14 баллов – оглушение;

9 – 12 баллов – стопор;

4 – 8 баллов – кома;

3 балла – смерть мозга – неизбежно ведет к летальному исходу, то есть смерть мозга и неизбежный летальный исход являются синонимами.

Пациент с 8 баллами находится в бессознательном состоянии. 15 баллов нельзя приравнивать к неврологически незаметной, бессимптомной клинике, так как при 15 баллах могут быть очаговые неврологические нарушения. Для прогноза шкала является хорошей, если она выполняется после стабилизации дыхания и кровообращения.

Шкала тяжести травм (ISS — Injury Severity Score), предложенная Becker с соавторами в 1974 году, учитывает анатомотопографические повреждения. Для оценки тяжести травмы организм человека разделяют на 5 регионов: кожа и мягкие ткани, голова (включая лицо и шею), грудь, живот, конечности. Степень тяжести отдельного региона оценивается по 5- балльной системе от 0 до 5 баллов, при этом 0 соответствует отсутствию повреждений данного региона, а 5 — тяжелейшим повреждениям. После оценки пяти регионов три самые высокие из них возводятся в квадрат. Сумма этих квадратов и составляет оценку по ISS. Для оценки степени повреждения регионов тела разработана следующая градация

Степень тяжести 1 балл:

кожа и мягкие ткани — ожоги 1-й или 2-й степени менее 10% тела;

голова/шея — травмы черепа без потери сознания, головной боли, травмы шейного отдела позвоночника без патологии на рентгенограммах, нетяжелые травмы глаз (эрозия роговицы, конъюнктивы, повреждение века, мелкие кровоизлияния в стекловидное тело, потеря зуба);

грудь: ушиб грудной стенки;

живот: боль, ссадины в области брюшной стенки;

конечности: растяжение или разрыв связок, суставов, перелом пальцев рук или ног.

Степень тяжести 2 балла:

кожа и мягкие ткани — обширные травмы мягких тканей на одной или двух конечностях, ожог 2 - 3-степени 10 - 20% поверхности тела;

голова/шея — травмы черепа с потерей сознания до 15 минут, отсутствие ретроградной амнезии, перелом костей лицевого черепа без смещения отломков, множественные переломы костей носа, проникающая травма глаза, травматическое отслоение сетчатки, хлыстообразная травма шейного отдела позвоночника с наличием изменений на рентгенограммах;

грудь — переломы ребер или грудины, обширный ушиб грудной клетки, но без гемоили пневмоторакса; живот — обширные ушибы брюшной стенки;

конечности — множественные переломы пальцев рук и ног, закрытые переломы трубчатых костей, таза без смещения, повреждение крупных суставов.

Степень тяжести 3 балла:

кожа/мягкие ткани — обширные повреждения мягких тканей 3-4 конечностей, ожог более 20-30% поверхности тела 2-3-й степени;

голова/ шея: травмы черепа с переломом костей или без них с потерей сознания на протяжении 15 минут без очаговой неврологической симптоматики, посттравматическая амнезия до 3 часов, перелом костей свода черепа без смещения фрагментов, разрушение глаза, отрыв глазного нерва, перелом костей лицевого черепа со смещением фрагментов и повреждением придаточных пазух носа, перелом шейного отдела позвоночника без повреждения спинного мозга;

грудь: множественные переломы ребер, гемоили пневмоторакс, контузия легких, разрыв диафрагмы без признаков тяжелой недостаточности функции внешнего дыхания;

живот: контузия органов живота, забрюшинная гематома, забрюшинный разрыв мочевого пузыря, разрыв мочеточника, уретры, переломы поясничных или грудных позвонков без неврологических нарушений;

конечности: ампутация нескольких пальцев рук и ног, простые закрытые переломы длинных костей со смещением фрагментов, простые открытые переломы длинных костей, переломы костей таза со смещением, вывих крупных суставов, повреждение крупных нервов и сосудов конечностей.

Степень тяжести 4 балла:

кожа/ мягкие ткани — обширные травмы мягких тканей с кровотечением, ожог 2-3-й степени 30-50% поверхности тела;

голова/шея: травмы черепа с переломом костей или без них с потерей сознания более 15 минут с развитием очаговой неврологической симптоматики, посттравматическая амнезия до 3 - 12 часов, множественные переломы костей свода черепа;

грудь: множественные переломы ребер с флотацией реберных фрагментов, проникающее ранение груди, пневмомедиастинум, контузия миокарда без выраженных расстройств функции сердца, ранение перикарда;

живот: разрыв селезенки, разрыв почки, повреждение хвоста поджелудочной железы, внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря, тяжелые травмы половых органов, переломы поясничных или грудных позвонков с развитием неврологических нарушений;

конечности: ампутация конечностей, множественные открытые переломы длинных костей.

Степень тяжести 5 баллов:

237

кожа/мягкие ткани — ожоги 2 - 3-й степени более 50% поверхности тела;

голова/шея — травмы черепа с переломом костей или без них с потерей сознания на протяжении суток и более, посттравматическая амнезия более 12 часов, внутричерепные кровоизлияния, внутричерепная гипертензия, переломы шейных позвонков с развитием тяжелых неврологических расстройств (параплегии), травматические нарушения проходимости верхних дыхательных путей;

грудь — травма груди с тяжелыми нарушениями функции внешнего дыхания, разрыв трахеи, разрыв аорты, контузия миокарда с выраженными расстройствами функции сердца, разрыв миокарда;

живот — разрыв печени, поджелудочной железы, перфорация полых органов;

конечности — ампутация конечностей, множественные открытые переломы Длинных костей. Как правило, с ростом показателей шкалы тяжести травм возрастает летальность, продолжительность пребывания в стационаре интенсивной терапии, длительность ИВЛ, объем гемотрансфузии.

Отрицательным фактором этой шкалы является то, что она не учитывает возраст пациента, что имеет важное значение для прогнозирования травмы. Известно, что в возрасте после 50 лет летальность значительно выше, чем в молодом. В связи с этим дополнительно к ISS разработана таблица зависимости показателей ISS от возраста — LD 50 (50% летальность).

Существенными недостатками ISS является отсутствие учета нескольких тяжелых повреждений одного участка тела и относительная недооценка черепно-мозговой травмы. Отсюда вытекают неточность показателей летальности при показателях ISS от 16 до 25 баллов, то есть в первую очередь при тяжелых или критических повреждениях одного участка тела. Сравнимые показатели летальности можно вновь отметить лишь при гораздо более высокой ISS.

В связи с указанными недостатками шкалы ISS кроме нее пользуются шкалой PTS — Polytraumaschlussel — ключ политравмы, разработанный Н. Tscherne. Ганноверский код для определения тяжести политравмы позволяет стандартизировать и классифицировать травмы, наметить необходимые лечебные мероприятия и дает прогностическую оценку. Оценка отдельных повреждений базируется не на мнении экспертов, а соответствует фактическому влиянию этих повреждений на смертность, определяемому путем дискриминационного анализа.

Вычисление общей степени тяжести травмы возможно путем простого сложения баллов, полученных для шкалы ком Глазго, отдельных повреждений, возраста и биохимических параметров. Уже после завершения первичной диагностики возможна ранняя оценка риска.

Что касается точности предсказания, то PTS превосходит ISS и при включении простых биохимических параметров (дефицит оснований) является равноценной по сравнению с гораздо более трудоемкими системами оценок.

При травмах легких и средней тяжести (1 степень — до 20 баллов) летальность составляет приблизительно 10%; при тяжелых травмах 2-й степени (20 - 35 баллов) без угрозы жизни на первом этапе — 25%, при тяжелых травмах с угрозой для жизни па всех этапах (3 степень — 35 - 50 баллов) летальность достигает 50%, при крайне тяжелых травмах 4-й степени

Таким образом, при выборе рациональной хирургической тактики, в частности, времени и средств фиксации переломов, важнейшее значение имеет объективная оценка тяжести травмы и прогнозирование результата лечения. Существующие модели оценки тяжести травм не удовлетворяют специалистов, в связи с чем имеется необходимость совершенствования системы шкал для определения последовательности и сроков хирургического лечения пострадавшим с сочетанной травмой.

Алгоритм осмотра пострадавших на месте происшествия: 1. Ревизия полости рта и верхних дыхательных путей.

Определение частоты и характера дыхания, определение показаний перевода на ИВЛ.

2.Оценка гемодинамики (пульс, АД, индекс шока).

3.Оценка неврологического статуса.

4.Осмотр наружных повреждений (квалиметрия травм).

1.Оценка дыхательной системы. Клинические признаки острой дыхательной недостаточности (ОДН) и показания к переводу на искусственную вентиляцию легких: тахипное свыше 35 дыханий в мин. возбуждение или кома, цианоз или землистый цвет кожи, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры на фоне выраженного диспное и гиповентиляции, тахикардия или брадикардия, расширение зрачков. При возможности проводят пульсоксиметрию.

2.Оценка гемодинамики. При наличии большого количества пострадавших ориентировочно об уровне АДс. можно судить по величине пульса. Если пульс определяется на лучевой артерии, АДс. выше 80 мм рт. ст., если пульс определяется только на сонной артерии, АДс выше 60 мм рт. ст.

Величину кровопотери на догоспитальном этапе можно определить по индексу шока (Алговера). Индекс шока - это отношение частоты пульса к величине систолического АД. В норме он равен 0,5. Каждое последующее его увеличение на 0,1 соответствует потере крови в объёме 0,2 л или 4% ОЦК. Ошибка в сторону занижения кровопотери на 15%, но при медленном кровотечении его использовать не следует.

Объём кровопотери можно определить по локализации повреждения: -тяжелая травма груди -1500 мл, травма живота - до 2000 мл, перелом бедра - 300-750 мл, черепа - 300-750 мл, бедра - 500-1500 мл, костей таза - 1500-3000 мл, плеча - 600 мл, предплечья - 500 мл.

“Порог смерти” определяется не величиной кровопотери, а количеством циркулирующих эритроцитов. Критический резерв - 30% глобулярного объема, а для плазмы - 70%. Организм может выжить при потере 2/3 объёма эритроцитов, но не переживет утраты 1/3 плазменного объёма. В норме ОЦК у мужчин - 66,0 мл/кг, у женщин - 60,5 мл/кг.

Реанимационные бригады оценивают центральное венозное давление (ЦВД).

3.Оценка неврологического статуса. Оценку органов чувств можно провести по шкале мозговой комы (Глазго, см. выше).

4.Осмотр наружных повреждений и количественная оценка тяжести (шокогенности) локальных травм -

квалиметрия травм. В НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе г.Санкт-Петербурга Ю.Н. Цибиным с соавт. разработана шкала шокогенности травм на большом количестве пострадавших методом математического.

238

Прогностическая медицинская сортировка.

Медицинская сортировка предусматривает: Прогноз на выживаемость.

Приоритетность в оказании помощи и объём лечебных мероприятий.

Прогноз на выживаемость определяется по различным формулам, номограммам, шкалам (TS (Traume Score), MPM (Mortality Prediction Model), MSOF (Multiple System Organ Failure Scoring System). Более доступны на догоспитальном этапе оценка прогноза по критерию Т, основанного на шкале Цибина, шкала В.К. Калнберза с соавт.; модель № 1 Э.В. Пашковского с соавт. и критерий Т (“жив-мертв”), а также шкала CRAMS (Circulation Respiration Abdomen Motor Speech).

Несмотря на актуальность оценки тяжести состояния и прогнозирования исходов механической травмы, многочисленные отечественные и зарубежные методики не получили широкого распространения на догоспитальном этапе. Тем не менее, они могут быть применены на втором этапе оказания помощи и в учебных целях для приобретения практических навыков в комплексной оценке тяжести состояния пострадавших для прогноза вероятных исходов.

Стандарт оказания врачебной помощи при политравме на догоспитальном этапе:

1. Обеспечить проходимость дыхательных путей, оценить степень дыхательной недостаточности.

а) При сохраненном дыхании и защитных рефлексах с дыхательных путей ввести воздуховод; б) При отсутствии защитных рефлексов с дыхательных путей и апное интубировать трахею и начать ИВЛ мешком АМБУ

или автоматическим респиратором; в) При челюстно-лицевой травме шейного отдела позвоночника или невозможности интубировать трахею - кониотомия.

2.Оценить гемодинамику. При кровопотере уложить пострадавшего горизонтально с приподнятыми нижними конечностями.

3.Провести временную остановку кровотечения: наложить давящую повязку при венозном кровотечении, жгут или зажим на сосуд при артериальном кровотечении.

4. Наложить окклюзионную повязку при открытом пневмотораксе, провести плевральную пункцию при напряженном пневмотораксе.

5.Обеспечить доступ к вене. Катетеризировать периферическую вену (при наличии навыка - центральную) с надежной фиксацией.

6.Провести обезболивание.

Следует помнить, что коматозное состояние не препятствует прохождению болевых импульсов, поэтому обезболивание обязательно.

При большом количестве пострадавших предпочтение отдается неингаляционным методам общей анестезии. С этой целью применяются наркотические и ненаркотические анальгетики, седативные препараты, кетамин. Из наркотических анальгетиков применяют промедол 1% - 2% раствор 1,0 мл, морфин 1% раствор 1,0 мл, фентанил 0,005% раствор 2,0 мл. При их использовании надо помнить, что они угнетают дыхание, вызывают тошноту и рвоту. Кроме того, их применение нежелательно при закрытой травме живота с подозрением на повреждение внутренних органов. Из ненаркотических препаратов используют анальгин 50% раствор 2,0 мл, баралгин - раствор 5,0 мл, трамал - 100 мг. Применяется нейролептанальгезия, которая предусматривает сочетанное введение фентанила и дроперидола, но введение дроперидола возможно только при остановленном кровотечении и восполненном ОЦК. Метод выбора - атаралгезия, который предусматривает сочетание анальгетических препаратов и седативных. При черепно-мозговой травме предпочтение отдается оксибутирату натрия, благодаря его выраженному антигипоксическому действию. Кроме того, он повышает ударный объём, ОЦК на фоне снижения общего периферического сопротивления (ОПС). Вводится внутривенно медленно 20% раствор 20,0 мл со скоростью 2,0 мл в минуту во избежание двигательного возбуждения и нарушения дыхания. Продолжительность наркоза - 30-60 минут - ограничивает его применение на догоспитальном этапе, особенно при подозрении на повреждение внутренних органов. Препаратом выбора при массовом поступлении пострадавших с травматическим шоком и кровопотерей является кетамин (кеталар, калипсол). Он обладает мощным анальгетическим действием, стимулирующим влиянием на гемодинамику, что обусловлено симпатомиметическим эффектом. Вводится внутривенно медленно 2,0 мг/кг массы тела. Анестезия развивается через 30-60 секунд, длится 5-10 минут. При внутримышечном введении доза - 5-6 мг/кг массы тела. Эффект достигается через 2-4 минуты, длится 15-30 минут. Побочные действия кетамина: галлюциноз, гиперсаливация, спазм жевательной мускулатуры, кратковременное апное - устраняются предварительным введением атропина (0,5 мг) и седуксена (10 мг). Для достижения анальгетического эффекта достаточно введение 0,5-1,0 мг/кг. Хорошо зарекомендовало себя сочетание кетамина с амтизолом. При этом кетамин вводится в дозе 1 мг/кг внутривенно и амтизол в дозе 3 -4 мг/кг на фоне предварительного введения атропина. Противопоказан кетамин при изолированной черепно-мозговой травме. Кетамин можно вводить интраназально.

Из ингаляционных анестетиков во время транспортировки для аутоанальгезии может применяться трилен с помощью аналгизеров типа “Трилан” в концентрации до 1% по объёму.

Местная анестезия.

Отсутствие идеальных средств для общего обезболивания, наличие противопоказаний для отдельных анестетиков при сочетанной травме делает местное обезболивание методом выбора, особенно при травме живота и черепно -мозговой травме. С этой целью используются новокаиновые блокады мест перелома и проводниковые блокады. Использование больших доз новокаина при гиповолемии и нестабильной гемодинамике может привести к резкому снижению АД, поэтому дозы уменьшаются в два раза. Применение только одного местного обезболивания бывает недостаточным при сочетанных повреждениях, что требует применения местного и общего обезболивания.

7. Транспортная иммобилизация.

Транспортная иммобилизация осуществляется после обезболивания путем наложения транспортных шин.

8. Проведение инфузионной терапии.

Принципиальная схема инфузионной терапии (ИТ):

Объём и скорость введения растворов зависит от объёма кровопотери и времени транспортировки. “Стартовый” раствор: физиологический раствор, т.к. его можно вводить в больших объемах струйно, что необходимо при массивной кровопотере, потом вводят полиглюкин или гидрооксиэтилкрахмал с целью достижения волемического эффекта. / В мире существует два подхода к ИТ: американская и европейская. Американская доктрина рекомендует начинать ИТ с введения кристаллоидных растворов в объеме, превышающем объем кровопотери, что обеспечивает кратковременное поддержание системной гемодинамики; европейская рекомендует начинать ИТ с введения коллоидных растворов, чем достигается волемический эффект. И та и другая имеют свои преимущества и недостатки./

239

Гидрооксиэтилкрахмалколлоидный раствор, синтезированный из амилопектина, производного крахмала. Раствор, приготовленный для клинического применения, содержит 6 г гидрооксиэтилкрахмала на 100 мл физиологического раствора. Осмолярность раствора 310 мОсм/л, рН - 3,5-7,0.

При компенсированной кровопотере темп введения 40-60 кап/мин. При екомпенсированной кровопотере - 200-500 мл/мин. до повышения уровня АД до 80-90 мм рт. ст. Для достижения такого темпа растворы вводят струйно под давлением. Диаметр иглы или катетера должен быть не меньше 2 мм, лучше использовать пластиковые пакеты типа “Флекспак”. ИТ считается адекватной, если не позднее 10 минут удается повысить АД выше критического (70 мм рт. ст. ). Общий объём коллоидных растворов не должен превышать 1-1,5 л из-за нарушения свертывания крови, поэтому при необходимости введения жидкости в большем объёме, в состав ИТ вводятся кристаллоидные препараты: раствор Рингера, лактасол и др. Соотношение коллоидов и кристаллоидов 1:2; 1:1. Повышение объёма кристаллоидов в 2 раза выше объёма кровопотери вызывает отечный синдром, нарушение регенерации и иммуногенеза.

Количество вводимых плазмозаменителей на догоспитальном этапе зависит от величины кровопотери и времени транспортировки. Ориентировочный расчет: при кровопотере до 1000 мл (20% ОЦК) и времени транспортировки до 30 минут общий объем экспандеров составит 1200 мл. При кровопотере 1000 - 2000 мл (20-40% ОЦК) -2200 мл. При кровопотере свыше 2000 мл (более 40% ОЦК) - 3000 мл. При кровопотере до 1000 мл и сроке транспортировки от 30 до 60 минут объем вводимых экспандеров составит 1400 мл. При кровопотере от 1000 мл до 2000 мл -2700 мл. При кровопотере свыше 2000 мл

-4000 мл.

Полноценное восполнение количественного и качественного состава кровопотери возможно только в условиях стационара

сприменением гемотрансфузий, коррекцией метаболизма, кислотно-основного состояния, свертывающей системы крови.

Вначальной стадии шока при нарушениях периферического кровообращения эффективны реологически активные кровезаменители: реополиглюкин, реоглюман. Введение вазопрессоров противопоказанно. В последнее время появились сведения об успешном применении при травме и острой кровопотере гипертонических растворов хлорида натрия. 7,5% раствор хлорида натрия в дозе 4 мл/кг повышает АД, восстанавливает сердечный выброс и уменьшает летальность. Наиболее важным механизмом его действия является быстрая мобилизация эндогенной жидкости с увеличением внутрисосудистого объёма. Он стимулирует осморецепторы сосудистого русла, опосредованно действует на вазопептидную противошоковую систему, вызывает рефлекторную стимуляцию секреции вазопрессина и образование лейкокефалинов в кровеносном русле.

Для более длительного и стойкого действия его сочетают с декстранами с целью увеличения осмолярности плазмы и обеспечения высокого онкотического давления. Дозы: 4 мл/кг 7,5% раствора хлорида натрия (2400 мосм/л) и 250 мл полиглюкина в объеме 10% кровопотери.

Есть данные о применении нового препарата - гелофузина. Это 4% раствор сукцинированного желатина с молекулярной массой 30000 Д, осмолярностью 274 мОсм/л, КОД - 453 мм вод.ст.(33,3 мм рт ст.). Его целесообразно применять при исходной гипокоагуляции и тромбоцитопении с риском развития ДВС синдрома.

Перспектива в медицине катастроф за использованием в инфузионной терапии фторуглеродов (перфторан, перфукол).

Медикаментозная коррекция.

Если введение 800-1000 мл кровезаменителей с большой объёмной скоростью не ведет к повышению АД, значит имеется децентрализация кровообращения со снижением ОПСС (общее периферическое сосудистое сопротивление), необходимо вводить глюкокортикоиды: преднизолон 30 мг/кг в течении первых 30 минут (удобнее пользоваться солу -медролом во флаконах) и постоянно капельно допамин в дозе 5-10 мкг/кг/мин. Ориентировочный расчет дозы и темпа введения допамина: 200 мг допамина разводят в 400 мл физиологического раствора и вводят увеличивая скорость вливания с 5 мкг/кг/мин до 10 мкг/кг/мин под контролем АД. Для такого темпа введения необходимы шприцы-дозаторы.

При длительной гипотензии, когда, объём кровезаменителей значительно превышает объём кровопотери, требуется комплексная терапия с включением антигипоксантов (амтизол, гутимин), антиоксидантов, витаминов.

Контроль за проведением ИТ осуществляется по клиническим признакам/аускультация легких/, динамике АД, ЦВД, ЭКГ, диурезу. Превышение объёмной нагрузки может привести к отеку легких и мозга. Объём ИТ при острой почечной недостаточности (ОПН) должен быть строго ограничен, не более 600 мл в сутки.

Следует помнить, что при выраженной гиповолемии ЦВД может быть нормальным или сниженным. В то же время и при гиповолемии может наблюдаться артериальная гипертензия как результат централизации кровообращения или развития острой почечной недостаточности на фоне гиповолемии, что ведет к ошибочному прекращению инфузионной терапии.

Поэтому грамотное проведение инфузионной терапии невозможно без измерения ЦВД, что не всегда возможно на догоспитальном этапе.

Значения ЦВД от 0 до 5 см вод. ст. свидетельствуют о гиповолемии, от 6 до 13 - о нормоволемии, свыше 14- о сердечной недостаточности.

Совместимость растворов.

Несовместимы:

Растворы глюкозы и эуфиллин, гидрокортизон, барбитураты. Растворы, содержащие лактат и глюконат или хлорид кальция. Маннитол и барбитураты.

Раствор гидрокарбоната натрия и наркотические анальгетики, новокаин, норадреналин, хлорид и глюконат кальция, барбитураты, инсулин, гидрокортизон.

0,9% раствор хлорида натрия и норадреналин, алкоголь. Допамин со щелочными растворами.

Жировые эмульсии несовместимы со всеми препаратами, кроме гепарина. Растворы аминокислот несовместимы со всеми препаратами.

Эвакуация с места катастрофы осуществляется одновременно с проведением противошоковых мероприятий при транспортировке.

Объём помощи, осуществляемый реанимационными, хирургическими и бригадами интенсивной терапии может быть расширен до включения элементов квалифицированной помощи при наличии оснащения:

- катетеризация центральных вен, венесекция, вагосимпатическая , паравертебральная, паранефральная блокады, пункция перикарда, высокочастотная ИВЛ при множественных двусторонних переломах ребер

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ МНОЖЕСТВЕННЫХ ПЕРЕЛОМОВ

Лечение пострадавших с политравмами составляет одну из актуальных проблем современной медицины. Для решения этой сложной проблемы необходимы усилия многих специалистов. Основные усилия травматологов и ортопедов должны быть направлены на улучшение результатов лечения множественных переломов и переломов костей опорно-двигательного аппарата в сочетании с повреждениями внутренних органов живота, груди, с ЧМТ, спинномозговой травмой, а также с повреждениями

240