Otvety_po_Khirurgii

дезинтоксикацию, улучшение микроциркуляции и реологических свойств крови, стабилизацию деятельности сердечнососудистой системы и улучшение функционирова-ния печени и почек.

2.Диагноз «Разлитой острый перитонит» является абсолютным показанием к экстренному хирургическому вмешательству.

3.Обезболивание – интубационный наркоз с хорошей релаксацией брюшной стенки.

4.Доступ – широкая срединная лапаротомия, которая создает условия для полноценной ревизии и санации всех отделов брюшной полости.

устранение источника инфекции;

санация брюшной полости;

декомпрессия желудочно-кишечного тракта.

Заключительным этапом операции является рациональная декомпрессия брюшной полости (при местном, разлитом и тотальном перитоните)



Правила постановки дренажей:

количество дренажей определяется распространённостью процесса в брюшной полости,

ставятся в отлогих местах (по правилам гидродинамики с учётом анатомических и позиционных особенностей);

вводятся через контрапертуры;

удаляются через 3--5 суток (по показаниям могут оставаться в брюшной полости до 8 и более суток);

 удлиняются через стерильную систему в баночку с антисептиком или стерильный пакет для пассивного оттока или (в ряде случаев) подсоединяются к системе активной аспирации.

При запущенном перитоните иногда применяют открытый или полуоткрытый методы ведения брюшной полости:

Открытый метод -- лапаростомия;

Полуоткрытый метод -- метод программированной релапаротомии или этапных санаций брюшной полости.

Летальность при тяжелых формах перитонита составляет 25—30%, а при развитии септического шока и ПОН она достигает

80—90%.

Тактика при ограниченном перитоните

В стадии инфильтрата – интенсивное консервативное лечение;

При абсцедировании:

--дренирование под контролем УЗИ, Кт,

--внебрюшинное, внеплевральное вскрытие и дренирование гнойника.

Дезинтоксикационная терапия

«форсированный диурез»,

дренирование грудного лимфатического протока;

лимфосорбция, гемосорбция;

плазмаферез;

ультрафильтрация крови;

ксеноспленосорбция,

гемодиализ;

перитонеальный диализ;

интестинальные (зондовые) методы детоксикации (интестинальный диализ кишечника оксигенированными растворами, энтеросорбция);

Показания к релапаротомии

1.Продолжающийся перитонит.

2.Развитие ранней спаечной кишечной непроходимости.

3.Кровотечение в брюшную полость и просвет ЖКТ.

4.Гнойники брюшной полости.

5.Несостоятельность кишечного шва.

Грыжи, осложнения грыж брюшной полости.

74.Определение понятия, анатомия, причины, патогенез, классификация, атипичные виды грыж.

Грыжа (hernia) - это выхождение внутренностей какой-либо полости через врождённые или приобретённые дефекты в её остове (каркасе) с сохранением целостности внутренних и наружных оболочек.

Впонятии «грыжа» обязательно должно присутствовать 4 компонента;

-выхождение внутренностей полости;

-наличие дефектов (врождённых или приобретённых) в её каркасе;

-целостность внутренних оболочек;

-целостность наружных оболочек.

Если не соблюдается какой-либо из обозначенных принципов, это не грыжа. Например, при расхождении листков брюшины (внутренней оболочки) после абдоминальной операции развивается подкожная эвентрация внутренностей. При расхождении брюшины и всех слоев брюшной стенки возникает выпадение внутренносте. Учение о грыжах косит название герниологии.

ЭЛЕМЕНТЫ ГРЫЖИ

Анатомические элементы грыжи: грыжевое содержимое, грыжевые ворота, грыжевой мешок и грыжевые оболочки.

1.ГРЫЖЕВОЕ СОДЕРЖИМОЕ - органы брюшной полости, выходящие за пределы её каркаса (брюшной стенки) либо

располагающиеся в грыжевом мешке в пределах этой полости (при внутренней грыже).

• Чаще грыжевым содержимым является орган, ближе всего расположенный к грыжевым воротам и имеющий определённую подвижность:

~ 111 ~

•размер его будет зависеть от параметров грыжевых ворот и подвижности органа;

•при грыжах брюшной полости наиболее частые органы, являющиеся грыжевым содержимым, оказываются: большой сальник, тонкая, слепая, поперечно-ободочная и сигмовидная кишка, мочевой пузырь, желудок и др. Описаны случаи, когда грыжевым содержимым являлись печень и даже поджелудочная железа (при поясничной грыже). Hernia Littre - грыжевым содержимым паховой грыжи является дивертикул Меккеля (с ущемлением) - 0,5%;

•если грыжевым содержимым является кишка, то в ней выделяют приводящий, центральный и отводящий концы (определяют по направлению перистальтики);

•в зависимости от количества органов, принимающих участие в формировании содержимого, грыжи делятся на простые (один орган) и комбинированные (несколько органов).

2. ГРЫЖЕВЫЕ ВОРОТА — дефект в остове (каркасе) полости.

-Могут быть апоневротического типа (например, пупочное кольцо при одноимённой грыже), мышечного типа

ивнутренними отверстиями, например, паховый канал).

3.ГРЫЖЕВОЙ МЕШОК при грыже брюшной полости образован её внутренней оболочкой — брюшиной.

•Грыжевой мешок имеет устье, шейку, тело и дно;

•механизмы образования грыжевого мешка — растяжение внутренней оболочки (до определённого предела) и смещение внутренней оболочки (соскальзывание её «как на салазках» по мобильной предбрюшинной жировой клетчатке);

•может быть врождённым (например, processus vaginalis при врождённой паховой грыже или грыжевой мешок при врождённой пупочной грыже) и приобретённым;

•может содержать перемычки, кисты (hernia encystica), быть множественным;

•при скользящей грыже стенкой грыжевого мешка является не только брюшина, но и соскользнувший орган. Условия её образования:

1)наличие вблизи грыжевых ворот органа, расположенного мезоперитонеально; 2)относительная подвижность органа по отношению к брюшной стенке;

3)прочная фиксация висцеральной брюшины к этому органу;

4)рыхлая жировая прослойка в основании органа, являющаяся «салазками» для его соскальзывания.

4. ГРЫЖЕВЫЕ ОБОЛОЧКИ. Наружные грыжевые оболочки для каждого вида грыжи — различные слои брюшной стенки. Например, при косой паховой грыже это: кожа, подкожная жировая клетчатка, поверхностная и глубокая фасции, оболочки семенного канатика (рис. 3). При пупочной грыже наружные оболочки— кожа с плотно фиксированной к ней fascia endoabdominalis.

Этиология

Важнейший этиологический момент возникновения грыжи — нарушение динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью стенок живота ему противодействовать. В развитии грыжевой болезни принимают участие три группы факторов:

1. ФАКТОРЫ НАСИЛИЯ:

- напряжение брюшного пресса (тяжёлый физический труд, надрывный кашель, затруднение мочеиспускания при аденоме предстательной железы или стриктуре уретры, запоры и др.);

- растяжение брюшной стенки (беременность, асцит, опухоли брюшной полости); - операция; - хроническая травма брюшной стенки.

2. ФАКТОРЫ СЛАБОСТИ:

-анатомическая слабость (паховый или бедренный канал и т.д.);

-врождённая слабость;

-приобретенная слабость.

3. СПОСОБСТВУЮЩИЕ ФАКТОРЫ:

-ожирение или кахексия;

-инфекционные болезни (при брюшном тифе — ценкеровские некрозы мышц);

-наследственность (семейная предрасположенность);

-возраст (чаще \ детей или стариков);

-пол (чаще у женщин, при паховой грыже — у мужчин);

-заболевания (болезни лёгких —> кашель —> повышение внутрибрюшного давления; аденома предстательной железы —> затруднение мочеиспускания —> повышение внутрибрюшного давления);

-нарушения трофики различного генеза (поражение ЦНС и периферических нервов).

1. В зависимости от направления выхождения внутренностей:

- наружные грыжи (паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота, спигелевой линии, промежностные, седалищные, запирательные, поясничные — треугольника Пти и ромба Лесгафта-Грюнвальда, послеоперационные);

- внутренние грыжи (диафрагмальные: пищеводного отверстия диафрагмы - скользящие и параэзофагеальные, щелей Ларрея и Бохдалека, отверстий аорты, нижней полой вены, нервных симпатических стволов, диафрагмальные грыжи атипичных мест; круглой, серповидной и венечной связок печени, поддиафрагмальных карманов: foramen Vinslovi; малого и большого сальника; грыжа Трейца; брыжейки тонкой и сигмовидной кишки; карманов илеоцекального угла и слепой кишки; дугласовых карманов, широкой связки матки и атипичных мест).

2. В зависимости от наличия всех составляющих грыжи бывают:

- истинными (имеют все 4 анатомические элемента) - ложными (нет всех элементов).

3. По происхождению:

-врождённая грыжа (Н. acquisita);

-приобретённая грыжа (Н. congenita).

4. По анатомическим особенностям:

-простая грыжа (грыжевое содержимое - один орган);

-комбинированная грыжа (грыжевое содержимое - два и более органов);

-скользящая грыжа.

5. По клиническому течению:

а) неосложнённая грыжа:

-вправимая грыжа (Н. reponibilis);

-невправимая грыжа (Н. inreponibilis). б) осложнённая грыжа -

~ 112 ~

-ущемлённая грыжа (Н. incarcerata);

-воспалённая грыжа;

-грыжа, осложнённая копростазом;

-грыжа, осложнённая травмой грыжевого содержимого.

6. По размерам грыжевого выпячивания (стадиям развития):

-начинающаяся грыжа (Н. incipiens);

-неполная грыжа (Н. incompleta);

-полная грыжа (Н. completa);

-гигантская грыжа (Н. permagna).

Клиника, диагностика и лечение неосложненных грыж.

КЛИНИКА НЕОСЛОЖНЁННЫХ ГРЫЖ

Больной предъявляет жалобы на наличие грыжевой опухоли и боль в этой зоне. Причина болевого синдрома - сдавление или натяжение грыжевого содержимого при изменении положения тела, а также при физической нагрузке

1. При объективном осмотре определяются:

-наличие грыжевой опухоли в определённых местах;

-при пальпации отмечается её вправление в брюшную полость (при вправимой грыже);

-после вправления определяются грыжевые ворота (пальпируется дефект брюшной стенки);

-определяется положительный симптом «кашлевого толчка»;

-после осмотра при натуживании или в ортостатическом положении —появление грыжевой опухоли.

Для определения характера грыжевого содержимого применяют физикальные способы диагностики (если кишка, то перкуторно - тимпанит, при аускультации - перистальтические шумы) и дополнительные специальные методы (УЗИ, R-скопию желудка, антеградную энтерографию, ирригоскопию, цистографию и др.).

ДИАГНОСТИКА И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ НЕВПРАВИМЫХ ГРЫЖ

1.Болевой синдром и тяжесть в зоне грыжевой опухоли постоянны.

2.Невправимость грыжевой опухоли в брюшную полость.

3.Периодическое вздутие живота, запоры, постоянный дискомфорт в животе, при длительных явления копростаза - признаки интоксикации.

4.Причины невправимости грыж:

-образование сращений между грыжевым содержимым и грыжевым мешком;

- формирование конгломерата из органов грыжевого содержимого; » склероз и гипертрофия грыжевого содержимого; - «отвыкание брюшной полости» от содержимого при длительно существующей гигантской грыже.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ НЕОСЛОЖНЁННЫХ ГРЫЖ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Лечение грыж брюшной полости — оперативное, потому что:

1.Самоизлечение невозможно.

2.Другие виды лечения (ношение бандажа, склерозирующая терапия и т.д.) - неэффективны и даже опасны.

3.Грыжи брюшной полости часто осложняются, сопровождаясь при этом высокой смертностью.

В настоящее время показания для оперативного лечения грыж брюшной полости существенно расширены.

Противопоказаниями являются:

1.Грыжи новорожденных.

2.Грыжи стариков (при наличии тяжёлых фоновых заболеваний).

3.Наличие инфекционного очага в организме.

4.Перед родами.

5.После тяжёлых заболеваний со снижением защитных сил организма.

6.Тяжёлые интеркуррентные заболевания (сердечная недостаточность, декомпенсированный цирроз печени с асцитом и признаками портальной гипертензии, онкологические процессы, состояние после химиолучевого лечения и др.).

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА ВКЛЮЧАЕТ:

* вправление длительно существующей и гигантской грыжи с укладыванием пелота и тугим циркулярным обшиванием живота (при этом создаются условия, которые отражают послеоперационное состояние брюшной полости); оценку резервных и компенсаторных возможностей организма (путём тредмил-теста, спирометрии, проведения функциональных проб);

* подготовку сердечно-сосудистой и дыхательной систем (кашель в раннем послеоперационном периоде - рецидив грыжи); * санацию инфекционных очагов в организме; * подготовку желудочно-кишечного тракта;

* санацию операционного поля (длительную обработку кожи антисептиками).

Операция выполняется под местной (по А.В. Вишневскому), проводниковой, спинальной, перидуральной анестезией или эндотрахеальным наркозом с миоплегией.

ЭТАПЫ ПЛАНОВОЙ ОПЕРАЦИИ ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯ:

1) рассечение кожи и других наружных оболочек;

2) выделение и обработка грыжевого мешка; 3) вскрытие его и вправление органов в брюшную полость; 4) прошивание и иссечение грыжевого мешка;

5) пластика брюшной стенки (грыжевых ворот);

6) ушивание наружных грыжевых оболочек.

Выше перечислены основные этапы герниотомии, однако в ряде случаев выполняются энтеролиз. резекция органа (большого сальника, кишки и т.д.), дренирование брюшной полости и др. виды пособий.

Принципиальные моменты при этой операции — грыжесечение и пластика грыжевых ворот. Важнейший принцип их проведения — безукоризненное техническое исполнение.

МЕТОДЫ ПЛАСТИКИ ГРЫЖЕВЫХ ВОРОТ:

1.Фасциально-апоневротическая.

2.Мышечно-апоневротическая.

3.Мышечная.

4.Пластика с помощью дополнительных биологических или синтетических материалов (аллопластика, эксплантация).

5.Комбинированные (использование аутотканей и чужеродных материалов).

При выполнении фасциально-апоневротической пластики наиболее полно реализуется принцип соединения однородных тканей, при сращении которых происходит прочное восстановление топографо-анатомических соотношений тканей брюшной стенки.

Цели достигают:

1)простым соединением швами краёв апоневроза;

2)созданием дубликатуры апоневроза над грыжевыми воротами;

3)закрытием грыжевого дефекта лоскутом апоневроза или фасцией на питающей ножке;

4)использованием свободных лоскутов апоневроза. Примерами таких операций служат способы Мартынова, Ру-Герцена (при

~113 ~

паховой грыже), Сапежко-Дьяконова (при пупочной грыже), Напалкова, Вишневского, Мартынова (припослеоперационной грыже).

При выполнении мышечной и мышечно-апоневротической пластики следует помнить, что избыточное(как, впрочем, и недостаточное) натяжение мышц при затягивании лигатур может привести к нарушению их функции, избыточному рубцеванию и

Постемпского, Жирара-Спасокукоцкого, Кукуджанова, при пупочной или послеоперационной грыже способы Мейо-Вредена, Шампионера и др.

Применение пластики грыжевых ворот с помощью дополнительных биологических или синтетических материалов

предусматривает использование трансплантатов, которые делятся на:

-аутологичные (взятые в пределах одного и того же организма);

-аллогенные (взятые от донора - организма того же вида, что и организм реципиента);

-ксеногенные (взятые в организме другого вида);

-эксплантаты (небиологические ткани):

-комбинированные трансплантаты (сочетание биологической и небиологической ткани). Показания к применению в хирургии грыж пластических материалов:

1)рецидивные (особенно, многократно рецидивирующие) грыжи;

2)первичные грыжи больших размеров при дряблой брюшной стенке в связи с атрофией мышц, фасций или апоневроза;

3)послеоперационные грыжи с множественными грыжевыми воротами, когда ушивание грыжевых ворот местными тканями не даёт полной уверенности в их состоятельности.

4) гигантские грыжи, когда пластика брюшной стенки местными тканями создаёт реальную угрозу резкого уменьшения объёма брюшной полости.

5) «сложные» паховые грыжи с выраженной атрофией мышц, разволокнением апоневроза, гипоплазией связочного аппарата. Из аутологичных тканей наиболее часто используют широкую связку бедра, фасции, утильную аутокожу (методы Шиловцева,

Мачабели, Корабельникова, Якова, Renn, Schreiber и др.), мышечные лоскуты на сосудистой основе.

Из аллогенных и ксеногенных тканей применяют криоконсервированные ткани — твёрдую мозговую оболочку, широкую фасцию бедра, апоневротические растяжения, перикард, брюшину.

Из небиологических тканей с целью пластики брюшной стенки используются высокомолекулярные синтетические полимеры — поливинилалкоголь, капрон, лавсан, поролон, нейлон, перлон, айвалон, тефлон, марлекс, терилен и др. (в настоящее время для их имплантации применяют видеолапароскопическую технику).

В послеоперационном периоде проводится профилактика сердечной и лёгочной недостаточности, тромбоэмболических осложнений, нагноения раны. Швы с раны снимаются на 7-12 сутки. Постельный режим соблюдается до 5-7 дня. После выписки из стационара щадящий режим и ограничение физического труда до 6 месяцев — 1 года.

Результаты при плановом грыжесечении хорошие. Летальность — казуистическая. Рецидив грыжи возникает в 4—12 % случаев.

Его причины: плохая пластика грыжевых ворот, травматичная операция (в т.ч. с повреждением сосудистых и нервных структур), нагноение послеоперационной раны, ранняя физическая активизация больного (раннее вставание, ранний физический труд), легочные осложнения, слабость тканей.

75.Осложнения грыж: клиника, диагностика и лечение осложненных грыж. Принципы выполнения операций.

УЩЕМЛЕНИЕ ГРЫЖИ - это сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах или грыжевом мешке с нарушением его кровообращения и иннервации.

Ущемлённым может быть любой орган брюшной полости: кишечник, сальник, яичник, мочевой пузырь и т.д. Наибольшую опасность представляет ущемление кишечника.

По механизму выделяют:

•ЭЛАСТИЧЕСКОЕ УЩЕМЛЕНИЕ кишки (в результате резкого повышения внутрибрюшного давления происходит выхождение кишки

—> боль —> спазм мышц брюшной стенки —> сдавление кишки в зоне грыжевых ворот с нарушением в ней артериального, венозного кровообращения и иннервации —> некроз); при этом виде ущемления сразу развивается абсолютная артериальная ишемия кишки с развитием её гангрены через 1,5-2 часа;

•КАЛОВОЕ УЩЕМЛЕНИЕ кишки (в результате нарушения оттока содержимого изотводящей петли кишки при сохранённом

поступлении его в приводящую петлю происходит растяжение кишечной стенки —> постепенное сдавление интрамуральных вен кишечной стенки при сохранённом артериальном притоке —> транссудация в просвет грыжевого мешка, кишки и интерстициальное пространство —> ещё большее повышение внутрикишечного давления —> сдавление кишки в грыжевых воротах или грыжевом мешке с прекращением кровотока по артериям —> начало абсолютной ишемии кишки —> некроз); при этом виде ущемления начало некротических изменений отсрочено до 4-5 часов от начала осложнения; СМЕШАННОЕ УЩЕМЛЕНИЕ кишки (присутствуют оба компонента ущемления).

В практическом плане следует выделить:

пристеночное (дивертикулоподобное) ущемление кишки (ущемление Рихтера) - при этом ущемляется лишь часть диаметра кишечной стенки. Диагностика этого осложнения сложна из-за очень малых размеров грыжевой опухоли и позднего развития клиники кишечной непроходимости; ретроградное (W-образное) ущемление кишки (ущемление Майдля); при этом наибольшие признаки ишемии отмечаются в петле, находящейся в брюшной полости. Для того, чтобы избежать ошибки в оценке жизнеспособности органа, необходимо интраоперационно произвести оценку и этого участка кишки.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ УЩЕМЛЕНИЯ:

•ранние (боль в области грыжевой опухоли, грыжа перестаёт вправляться, грыжевое выпячивание становится плотным, резко болезненным при пальпации, постепенно увеличивающимся в размерах); появляются признаки кишечной непроходимости, интоксикации, воспалительный синдром;

•поздние (признаки перитонита, кишечной непроходимости, интоксикации, каловой флегмоны брюшной стенки, кишечного свища).

Лечение ущемлённой грыжи оперативное, т.к. другого вида лечения нет, промедление приводит к развитию некроза органа (кишки) и перитониту. Насильственное вправление ущемлённой грыжи может привести к травме грыжевого содержимого, а также

к«ложному вправлению» (рис. 20).

ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ ПРИ УЩЕМЛЁННОЙ ГРЫЖЕ:

•рассечение наружных грыжевых оболочек;

•вскрытие грыжевого мешка (без рассечения грыжевых ворот);

•фиксация ущемлённого органа;

•рассечение грыжевых ворот;

•реанимация ущемлённого органа (новокаиновая блокада, согревание) и оценка его жизнеспособности;

•при жизнеспособности органа - его вправление в брюшную полость; при нежизнеспособности -резекция органа;

•грыжесечение, пластика грыжевых ворот, ушивание раны.

~114 ~

При флегмонозной грыже (грыже с длительным сроком ущемления, развитием некроза органов, каловой флегмоны грыжевого мешка и наружных грыжевых оболочек) последовательность выполнения этапов операции несколько отличается. Вначале выполняется 1-й (абдоминальный) этап вмешательства: лапаротомия -» резекция кишки (по правилам резекции при кишечной непроходимости) —> формирование межкишечного анастомоза (при условии назо-гастро-интестинальной интубации) или формирование энтеростомы —> санация брюшной полости и её дренирование (по правилам лечения перитонита) —> ушивание лапаротомной раны. Затем выполняется 2-й этап операции: разрезом над грыжей производится иссечение всех воспалённых наружных оболочек

и грыжевого мешка —> удаляется некротизированная часть кишки —> рана дренируется тампонами (без выполнения пластики брюшной стенки).

При ущемлённой грыже (как и при кишечной непроходимости) кишка резецируется по следующему правилу: в проксимальном направлении - 30-40 см, в дистальном — 15-20 см.

В экстремальных условиях, в «безвыходной ситуации» (когда выполнение оперативного вмешательства не представляется возможным), допустимы следующие мероприятия при ущемлённой грыже. Необходимо добиться самопроизвольного вправления грыжи.

Признаки жизнеспособности (нежизнеспособности) кишки

Для этого пациента обезболивают (вводятся наркотические или ненаркотические анальгетики в сочетании со спазмолитиками, производится новокаиновая блокада в зону грыжевых ворот), больного укладывают в тёплую ванну в положении Тренделенбурга (с приподнятым тазовым концом) и осуществляют лёгкое поглаживание брюшной стенки вокруг грыжевого выпячивания. Если обозначенные мероприятия не приводят к самопроизвольному вправлению грыжи, то при помощи подручных средств выполняют минимальное вмешательство - под местной анестезией производят небольшой разрез над зоной грыжевых ворот и внебрюшинно рассекают ущемляющее кольцо, обеспечивая вправление грыжевого содержимого.

ВОСПАЛЕНИЕ ГРЫЖИ — следствие проникновения инфекции в грыжевой мешок, грыжевое содержимое и грыжевые оболочки. Способствуют этому сдавление грыжевого содержимого, травма, каловый застой, невправимость грыжи, воспаление наружных грыжевых оболочек.

Пути проникновения инфекции:

1.Внутренний (при воспалении грыжевого содержимого — червеобразного отростка или дивертикула Меккеля, при перфорации полого органа и т.д.).

2.Наружный (воспалительные процессы на коже или в подкожной клетчатке в зоне грыжи — фурункулы, пиодермия и т.д., либо микротравмы в этой зоне - мацерация, раздражение как следствие ношения бандажа).

При воспалении грыжа увеличивается в размерах, становится болезненной (но вправимой), отмечаются признаки местного воспаления (гиперемия, повышение температуры, иногда — флюктуация) и расстройство функции ЖКТ (метеоризм, задержка стула и газов, тошнота, рвота). Появляются симптомы со стороны воспалённого органа. Частое осложнение воспаления грыжи — распространённый перитонит. Исходом воспаления грыжи (при благоприятном развитии заболевания) становится развитие спаечного процесса в грыжевом мешке, и грыжа становится невправимой.

Тактика при воспалённой грыже определяется конкретной клинической ситуацией. В случае, когда причина этого состояния

—острые заболевания органов брюшной полости, показана экстренная операция — лапаротомия (или герниолапаротомия) с устранением источника инфицирования и дренированием брюшной полости. При негнойном воспалении наружных грыжевых оболочек лечение консервативное: вправление грыжи, антибактериальная терапия, очистительные клизмы, местное лечение (гипотермия, обработка кожи антисептиками, физиолечение). При флегмоне наружных грыжевых оболочек производится разрез мягких тканей и дренирование очага над грыжевым мешком.

КОПРОСТАЗ - нарушение пассажа содержимого по кишечнику с застоем его в толстой кишке (в её приводящем отрезке), обусловленное грыжей. Чаще возникает у больных пожилого и старческого возраста, при невправимой грыже больших размеров, когда содержимым её является толстая кишка.

В основе этого патологического процесса лежит расстройство моторной функции кишечника, связанное с дегенерацией интрамуральных нервных сплетений и резким понижением тонуса кишечной стенки. Иногда каловый застой в грыже отмечается у лиц с психическими заболеваниями.

Явления копростаза развиваются медленно. В клинической картине превалируют вздутие живота, упорные запоры, боли, тошнота, рвота, интоксикация.

Болевой синдром слабо выражен или отсутствует, воспалительные изменения (местные и общие) не выражены.

В лечении этого осложнения применяют консервативные мероприятия (вправление грыжи, паранефральная новокаиновая блокада, слабительные, клизмы, фармакологическая стимуляция моторики кишечника) и оперативное лечение (при отсутствии противопоказаний).

ТРАВМА ГРЫЖИ может быть обусловлена самыми разнообразными причинами. Она может произойти при прямом ударе, падении, быть следствием ранения холодным или огнестрельным оружием либо при насильственном вправлении невправимой или ущемлённой грыжи. Очень редко наблюдается самопроизвольный разрыв кишки в грыжевом мешке при внезапном резком повышении внутрибрюшного давления (кашле, физическом напряжении) или разрыв гигантской грыжи при сильном истончении и изъязвлении кожных покровов.

Главное следствие травмы грыжи — распространённый перитонит с типичной клинической картиной либо признаками ложного ущемления грыжи. Лечение этого осложнения оперативное с устранением повреждения грыжевого содержимого, санацией, дренированием брюшной полости и грыжесечением.

Особенности операций при различных формах грыж.

ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПАХОВОЙ ГРЫЖЕ: - анестезия, как правило, местная по А.В. Вишневскому с блокадой паховых нервов по Брауну; наркоз - только при непереносимости местного анестетика, а также при грыжах больших размеров и развитии осложнений;

-разрез параллельно и выше паховой связки с рассечением кожи, клетчатки, передней стенки пахового канала;

-выделение и вскрытие грыжевого мешка,

-вправление содержимого в брюшную полость; прошивание, перевязка и иссечение грыжевого мешка (при скользящей грыже этот приём выполняется с помощью кисетного шва вне органа); смещение культи грыжевого мешка по Баркеру-Тюфье- Красинцеву; ушивание внутреннего пахового отверстия по Иоффе, Бассини; пластика пахового канала (применяемые методы строго индивидуализированы - в зависимости от вида грыжи, возраста, пола, анатомических особенностей); общие положения при выполнении этого этапа операции: > способы укрепления передней стенки пахового канала (методы Жирара-

~115 ~

Спасокукоцкого со швом Кимбаровского, Мартынова и др., у детей чаще - способы Ру-Краснобаева, Мартынова) используются при косой паховой грыже у пациентов до 60-ти лет, в начальных стадиях заболевания, при относительной целостности задней стенки пахового канала (не разрушена поперечная фасция);

-способы укрепления задней стенки пахового канала (методы Бассини, Кукуджанова, Шолдиса, Мак-Вея, Постемпского и др.) используются при прямой паховой грыже, а также при косой паховой грыже у пациентов старше 60-ти лет, при грыжах больших размерах, при разрушении задней стенки пахового канала;

Ошибки, опасности и осложнения при паховом грыжесечении:

-повреждение или захват в шов подвздошно-пахового и подвздошно-чревного нервов (болевой синдром после операции и гипотрофия мышц в зоне вмешательства);

-повреждение элементов семенного канатика (нарушение трофики яичка, отёк мошонки, бесплодие);

-ранение кишки, мочевого пузыря или другого органа;

-повреждение бедренных сосудов, прошивание бедренного нерва;

-раневые осложения (серома, инфильтрат, гематома, нагноение, лигатурные свищи).

ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИИ ПРИ БЕДРЕННОЙ ГРЫЖЕ:

- выходит из-под паховой связки; наиболее типично - через бедренный канал, но может выходить через лакунарную связку, между бедренными сосудами, латеральнее или позади них, а также через мышечную лакуну;

- «corona mortis» (корона смерти) у 10-20% пациентов — аномальное отхождение a. obturatoria от нижней надчревной артерии с направлением спереди назад и сверху вниз к запирательному каналу, интимно охватывая шейку грыжевого мешка

и полной грыжи; -может изменять обычное направление - один из дивертикулов грыжевого мешка может идти субфасциально (грыжа Клоке);

-грыжевым содержимым чаще всего бывают тонкая и толстая кишка, большой сальник и мочевой пузырь; грыжа нередко бывает скользящей; дифференциальную диагностику следует проводить с паховой грыжей, липомой Скарповского треугольника, поражением лимфоузлов этой зоны (от банальной воспалительной этиологии до заболеваний крови и опухолевого поражения), варикозным расширением подкожных вен, натёчным абсцессом при туберкулёзе позвоночника, аневризмой бедренной артерии;

при операции применяют методы пластики:

-бедренные способы (Бассини, Абражанова, Проскурина. Salcer, Watson-Chein, De Garay, Polia и др.);

-паховые способы (Руджи-Парлавеччио, Руджи-Райха, Жолквера, Искандерли, Bernard, Reitch и др.);

-аллогенная пластика (в том числе с помощью видеолапароскопической техники).

ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПУПОЧНОЙ ГРЫЖЕ:

Операция при пупочной грыже.

а) Рассечение кожи, перевязка пупочных сосудов, вправление содержимого грыжевого мешка; б) послойное закрытие брюшной стенки.

Операция при большой пупочной грыже по Schuster.

а)Циркулярный разрез вокруг грыжевого мешка амниона; б) изготовление мешка из силастика;

Операция при большой пупочной грыже по Gross.

а) Циркулярный разрез вокруг грыжевого мешка амниона и препаровка кожи; б) сшивание кожи над грыжевым мешком амниона.

в) подшивание края кожи к си-ластиковому мешку.

- при наличии грыж с оформленным пупком — до 3-5 лет возможно консервативное лечение (наложение пелота после вправления - массаж, лечебная гимнастика, мероприятия по укреплению брюшного пресса), при неэффективности их - операция

использованием видеолапароскопической техники). ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ГРЫЖЕ:

Особенности оперативного лечения:

-тщательная предоперационная подготовка брюшной полости (вправление грыжи, «обшивание» больного с созданием дополнительной компрессии в зоне грыжи и на брюшную стенку), кишечника (диета, механическая и физиологическая санация), операционного поля (обработка антисептиками), сердечной и дыхательной систем;

-операция выполняется только под эндотрахеальным наркозом с применением фармакологической миоплегии;

-иссечение старого послеоперационного рубца (с избыточными кожно-жировыми складками, лигатурными гранулёмами, избыточной или перерастянутой рубцовой тканью);

-бережное отделение грыжевого содержимого от стенок грыжевого мешка, грыжевых ворот, брюшной стенки. При необходимости выполняется энтеролиз или резекция большого сальника;

-вправление содержимого в брюшную полость;

-выполнение пластики брюшной стенки одним из приемлемых методов: аутопластических (местными тканями, по Сапежко, Шампионеру, Вознесенскому, Мартынову, с использованием утильного аутодермального лоскута, широкой фасции бедра и т.д.), либо с применением аллопластических материалов. Основной принцип этого этапа операции — создание оптимального давления

вбрюшной полости, обеспечивающего нормальное функционирование органов дыхания, сердечно-сосудистой системы в раннем послеоперационном периоде, а также оптимальных условий для заживления операционной раны;

-ушивание операционной раны (в ряде случаев с дренированием подкожной клетчатки по Шансеньеру, Редону, Каншину).

Профилактика образования грыж.

1.Рациональное трудоустройство.

2.Пропаганда здорового образа жизни, занятий физкультурой и спортом.

3.Механизация тяжёлого физического труда.

4.Осмотр организованных групп населения с выявлением факторов слабости (диспансеризация).

5.Раннее выявление больных грыжей и оздоровление (ранняя операция - профилактика осложнений).

6.Санитарно-просветительная работа.

Очаговые заболевания печени.

76.Класссификация очаговых заболеваний печени.

1.Абсцессы печени

-бактериальные

-паразитарные

2.Кисты печени

-непаразитарные

~ 116 ~

-паразитарные

3.Доброкачественные опухоли

-гемангиомы

-аденомы

-тератомы

-редко встречающиеся: липомы, фибромы, миксомы

4.Злокачественные опухоли:

-первичные

-метастатические

Топографическая анатомия печени.

Печень, вид со стороны диафрагмальной поверхности:

1 – правая треугольная связка, 2 – правая половина печени, 3 – дно желчного пузыря, 4 – круглая связка, 5 – серповидная связка, 6 – левая половина печени, 7

–фиброзный придаток печени, 8 – левая треугольная связка, 9 – венечная связка, 10 – диафрагма

Вположении лежа границы печени: верхней точкой по правой среднеключичной линии является место соединения V ребра с хрящом, нижняя точка находится справа по среднеподмышечной линии на 1,5—2 см ниже дуги X ребра, слева крайняя точка располагается на 5 см влево от средней линии на уровне хряща VI ребра. Соединив эти точки слегка выпуклой линией, можно получить очертания верхней границы печени. Нижний край печени выступает из-под реберной дуги только у детей до 3-летнего возраста и у астеников. Сзади верхняя граница печени проецируется на уровне нижнего края IX грудного позвонка, а нижняя — на уровне средины XI. В процессе перемещения диафрагмы амплитуда смещения печени 3—4 см.

На висцеральной поверхности печени есть ряд борозд и ямок от вдавления соседних органов и сосудов. Центральное место занимают ворота печени.

Вэтой области борозды расположены в виде буквы Н. Здесь расположены ветви воротной вены и печеночной артерии, идущие в поперечном направлении, а также печеночные протоки и место прикрепления малого сальника. В этой зоне все сосуды и желчные протоки обычно лежат вне паренхимы печени и более легко доступны хирургической обработке. В связи с тем что сосуды и желчные протоки, распространяющиеся от ворот печени в левую продольную борозду, более доступны, чем в других частях печени, к ее воротам в последнее время стали относить и левую сагиттальную борозду (В. С. Шапкин, 1964; В. Ф. Забродская, 1965; А. И. Краковский, 1966).

Левая сагиттальная борозда является продолжением серповидной связки на висцеральной поверхности печени и содержит впереди в щели круглой связки круглую связку печени, а в заднем отделе — венозную связку Аранция, которая является облитерированным венозным протоком Аранция, функционирующим у плода между воротной веной и нижней полой.

Правая сагиттальная борозда проходит через ложе желчного пузыря кзади до поперечной борозды, а продолжением ее от поперечной борозды кзади служит борозда нижней полой вены.

По классическому описанию печень делится на правую (большую) и левую (меньшую) доли, или половины, по месту прикрепления серповидной связки. Однако с учетом деления кровеносных сосудов и желчных ходов внутри печени такое деление не является истинно анатомическим.

Кзади от поперечной линии расположена хвостовая доля, кпереди — квадратная.

Левая сагиттальная борозда фактически является границей деления печени на две половины, так как квадратную и хвостатую доли принято относить к правой половине.

Деление печени на четыре доли по внешним ориентирам предложено в 1884 г. Van Haller и принято в международной анатомической номенклатуре. Однако хирургов мало удовлетворяет деление печени лишь по внешним признакам, ибо для правильного выполнения резекции печени необходимо иссечение ткани в рамках определенных участков, не нарушив при этом ни желчеоттока, ни кровообращения соседних участков.

Впоследнее время получило наиболее широкое распространение деление печени на участки (сегменты) с учетом разветвления портальной системы, предложенное Coninaud (1957). По этой классификации печень делят на две половины: правую и левую, пять секторов и восемь сегментов.

Сегментом и сектором называется участок печени, имеющий относительно самостоятельное кровоснабжение, желчный отток, иннервацию и лимфообращение. Так называемые бессосудистые щели между этими образованиями являются условными, особенно в отношении сосудов, хотя анастомозы между желчными протоками в бороздах между долями, сегментами и секторами в большинстве случаев отсутствуют. Одним из важных моментов с хирургической точки зрения является обнаружение глиссоновой «ножки»: для каждого сегмента, сектора и доли это участок, где тесно прилегают друг к другу ветви воротной вены, печеночной артерии и печеночного протока, имеющие отношение к строго определенному участку печени, и окружен одной соединительнотканной оболочкой. Пережатие этой «ножки» во время операции или введение в сосуды красящего вещества (раствор метиленовой сини) вызывает изменение цвета соответствующего участка печени и этим уточняется граница резекции. Доступ к «ножке» обычно осуществляется со стороны ворот печени через борозды (портальные щели), являющиеся границами секторов и сегментов.

Деление печени по Купно

~ 117 ~

Специальные методы обследования пациентов с очаговыми поражениями печени.

УЗИ,

Компьютерная томография,

Артериальная селективная ангиография,

Радионуклидное сканирование с J131, Au193, Te99.

Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика очаговых заболеваний печени, принципы лечения.

Различают бактериальные абсцессы печени, которые развиваются как осложнение общей гнойной инфекции, и паразитарные, возникающие чаще всего вследствие амебной дизентерии. Абсцессы печени наблюдаются у 4-5 больных из 10000 госпитализированных. Они возникают в любом возрасте, чаще встречаются у женщин. Важную роль в развитии абсцессов печени играет изменение общей сопротивляемости организма, наступающее при различных заболеваниях и других иммунодефицитных состояниях.

Этиология

Бактериальные абсцессы печени:

стафилококки, стрептококки и колибациллярная флора

Большая часть абсцессов печени является следствием метастазирования инфекции из гнойных очагов, локализующихся

вдругих органах.

Возбудитель проникает в печень различными путями: система воротной вены (из любого очага в брюшной полости), печеночная артерия редко (при пиемии, септикопиемии, септическом эндокардите), билиарный путь (при восходящих холангитах, особенно при гнойных холангитах), холангиогенные абсцессы печени обычно бывают множественными; в результате травматических повреждений печени (источником инфекции становятся инородные тела, обрывки одежды, осколки ранящего предмета и т. д.), основой для формирования абсцесса при закрытой травме печени могут быть гематомы, образующиеся в глубине паренхимы при центральных разрывах печени.

Паразитарные абсцессы: следствие амебной дизентерии Клиническая картина складывается из двух основных синдромов - синдрома гнойной интоксикации и синдрома местного

поражения печени.

Синдром гнойной интоксикации:

гектическая температура и потрясающие ознобы, которые возникают в любое время суток, иногда по несколько раз.

Снижение температуры сопровождается проливным потом.

прогрессирует общая слабость, отсутствие аппетита.

Синдром поражения печени:

боли в области печени, могут распространяться на правую половину живота и грудную клетку.

По мере увеличения абсцесса он растягивает капсулу печени, что и приводит к значительному усилению болей, которые иррадиируют обычно в правое плечо и правую лопатку.

Анамнестические данные в большинстве случаев помогают определить в организме наличие первичного гнойного очага (гнойный холангит, деструктивный аппендицит и др.).

При пальпации живота обнаруживают увеличенную и болезненную печень. При поверхностно расположенных абсцессах печени болезненность особенно сильна. Отмечается и напряжение мышц передней брюшной стенки. Боль усиливается при глубоком вдохе на фоне пальпации.

Возможно бессимптомное течение абсцессов печени. На первый план в подобных случаях выступают симптомы общей интоксикации.

Абсцессы печени могут давать тяжелые осложнения, связанные с прорывом в соседние полости и органы: в брюшную полость, правую плевральную полость, легкое с образованием гнойников и бронхиальных свищей.

Диагностика

Анамнез (первичное (причинное) заболевание).

Клиника

ОАК: лейкоцитоз, отклонение формулы влево, увеличение СОЭ.

БАК: повышение активности трансаминаз, возрастание уровня билирубина.

Рентгеноскопия обнаруживает высокое стояние и ограничение подвижности правого купола диафрагмы. В редких случаях на обзорной рентгенограмме в полости больших гнойников печени обнаруживается газ и уровень жидкости.

Радиоизотопное исследование устанавливает зоны с отсутствием накопления радионуклида в месте абсцесса печени.

Ультразвуковая эхолокация и компьютерная томография позволяют выявить изменения в структуре печени и полость с содержимым абсцесса.

Диагностические пункции абсцесса печени целесообразно проводить под лапароскопическим контролем. Дифференцировать абсцессы печени необходимо с поддиафрагмальными, подпеченочными гнойниками, нагноившимися

кистами печени, гнойным холангитом, пилефлебитом, эмпиемой желчного пузыря, правосторонним паранефритом.

Лечение

Тактика лечения зависит от количества, величины абсцессов печени, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний.

1.Большие пиогенные абсцессы печени подлежат операции - вскрытию и дренированию.

2.Чрезкожное пункционное дренирование абсцесса печени показано при четко установленной локализации единичного гнойника.

3.При наличии множественных мелких абсцессов печени у больных с резко нарушенными функциями печени и угрозой развития печеночной недостаточности для проведения интенсивной инфузионной и антибактериальной терапии катетеризируют пупочную вену.

Медикаментозная терапия включает рациональное назначение антибактериальных средств, дезинтоксикационную, инфузионную терапию, иммунокоррекцию, витаминотерапию.

Прогноз

Летальность при абсцессах печени велика, при одиночных абсцессах она составляет 25-40%, а множественные пиогенные гнойники печени почти всегда приводят больных к гибели.

Амебный абсцесс печени,

Амеба из кишечника попадает в печень через сосуды портальной системы => Застревая в мельчайших капиллярах печени => появление фокусов круглоклеточной инфильтрации => очаги некроза (фаза амебного гепатита). Превращение некротических очагов в гнойные полости часто происходит при участии бактериальных агентов, сопровождающих амеб. => микроабсцессы => крупные гнойные полости вмещающие до 1 л гноя.

Амебный абсцесс в начальных стадиях представляет собой значительную, серого цвета, зону некротизированной паренхимы печени, окруженную широким поясом гиперемии с небольшим фокусом разжижения в центре некроза. Пиогенная ободочка отсутствует. В более поздних случаях он превращается в полость с неровными обрывистыми внутренними стенками наполненную

~ 118 ~

густым, содержимым из расплавленных тканей "шоколадного" цвета, а позже - жидким гноем без запаха "кофейного" цвета. При присоединении инфекции гной приобретает зловонный запах и бело-зеленоватую окраску. Основная локализация абсцессов - правая половина печени. В подавляющем большинстве они располагаются вблизи поверхности печени и чаще всего поддиафрагмально. Одной из причин этого, по-видимому, служит восходящий печеночный кровоток, связанный с присасывающим действием диафрагмы.

Клиническая картина - складывается из общих симптомов гнойной интоксикации, местных признаков поражения печени, реакции со стороны соседних органов и признаков амебного колита. Различают 2 клинические стадии заболевания - острую и хроническую.

Острая стадия:

1.Болевой синдром - является ведущим - боль в правом подреберье, колющая, интенсивная, с иррадиацией в правую лопатку, ключицу, поясничную область.

2.Воспалительный синдром - лихорадка неправильного типа, озноб, лейкоцитоз, нейтрифилез, ускорение СОЭ, возрастание титра, С реактивного белка, сдвиг р-ции Велегмана влево.

3.Диспептический синдром - обострение амебного колита с нарушением стула.

4. Признаки нарушения функции печени - истеричность склер, билирубинэктомия, - глобулиэмия и др.

При объективном обследовании пальпаторно можно определить болезненность в межреберье - она соответствует месторасположению гнойника, органиченная пастозность кожи в проекции абсцесса, определяется болезненность печени, увеличение ее размеров, местное напряжение мышц.

Рентгенологически: высокое стояние и ограничение подвижности правого купола диафрагмы. Полости с горизонтальным уровнем жидкости (редко, только при присоединении газообразной флоры). Поддиафрагмально расположенные абсцессы печени, вызывая реакцию со стороны плевры и легкого, нередко характеризуются картиной правостороннего реактивного плеврита и базальной пневмнонии.

Вострой стадии при обширном амебном некрозе печени состояние больных крайне тяжелое, нарушается психика и развивается ступор.

Хроническая стадия болезни: - состояние больных удовлетворительное. Болевой, воспалительный и перитонеальный синдром не выражены. Печень остается болезненной, но значительно увеличивается. В зоне абсцесса появляется выбухание. Пораженная печень приобретает более плотную, или, при гигантских абсцессах, тугоэластическую консистенцию. Характерен вид больного - резкое исхудание, запавшие глаза и щеки, землянистый цвет кожи. В поздних стадиях развивается кахексия напоминающая раковую.

Вряде случаев наблюдаются атипичные формы клинического течения амебных абсцессов печени:

1.Плевро-легочная форма - возникающая в случаях подциафрагмальной локализации абсцесса. В клинической картине преобладают симптомы поражения легкого - боль в правом боку, кашель, выбухание правой половины грудной клетки, хрипы, шум; трения плевры, экссудат в плевральной полости, затемнение правого нижнего легочного поля при рентгеноскопии.

2.Почечная форма - возникает при расположении абсцесса вблизи нижне-латеральной поверхности печени, с вовлечением в процесс паранефральной клетчатки и почки. Характеризуется – болями в поясничной области, выбуханием этой зоны, дизурическими явлениями, появлением в моче лейкоцитов, эритроцитов, белка, цилиндров.

3.Септическая форма - проявляется симптомами общей гной интоксикации, а местные признаки отсутствуют. У больных наблюдается дихорадка с ознобами и др. признаки.

4.Кишечная форма - когда симптомы абсцесса печени затушовываются резкими проявлениями амебной дизентерии.

В качестве дополнительных методов диагностики амебного абсцесса печени применяются:

1.Рентгенологическое исследование печени в условиях пневмоперитониума.

2.Вазогепатография - спленопортография, трансумбиликальная портография, каваграфия, селективная ангиография.

3.Радиоизотопное гепатоскенирование.

4.Ультразвуковая биолокация - эхография.

5.Лапароскопия.

6.Нахождение амеб в фекалиях.

7.В трудных диагностических случаях прибегают к диагностике методом пробного лечения - хлорохином или метранидазолом. Отсутствие положительных результатов химиотерапии более недели должно вызвать сомнение в диагнозе.

8.Диагностическая пункция с последующим введением контрастного вещества для определения размеров полости и контроль за эффектом лечения.

Дифференциальный диагноз.

1.Рак печени (абсцессоподобная форма) - постепенное начало, особая плотность, бугристость, умеренная болезненность, стойкая желтуха. Данные пункционной биопсии и лапароскопии.

2.Острый гепатит - менее выражены - интоксикация, болевой и воспалительный синдромы. Отсутствие высокого стояния диафрагмы и ее регидности при рентгенологическом исследовании. Стойкая паренхиматозная желтуха.

3.Холецистит с холангитом - стойкая желтуха, в желчи элементы воспаления, приступообразные боли в правом подреберье, более тяжелое состояние, длительный печенсчньй анамнез.

4.Хронический гепатит, цирроз - признаки гепато-целлюлярной недостаточности, синдром портальной гипертннзии, длительное течение.

5.Нагноившийся эхинококк - анамнез, отсутствие дизентерии, эозинофилия, положительные аллергические реакции, данные УЗИ, лапароскопии, метод пробного лечения.

Осложнения:

1.Перфорация в свободную брюшную полость, в поддиафрагмальное пространство, в грудную клетку, желудочно-кишечный тракт, желчные протоки, полую, воротную вены, паранефральную клетчатку, подкожную клетчатку.

2.Перитонит без перфорации гнойника.

3.Профузное кровотечение из печени.

4.Остеомиелит XI-ХП ребер.

5. Прорыв гнойников в плевру, в легкое и бронх (печеночно-бронхиальнъй свищ) и в полость перикарда с развитием тампонады.

Летальность при развитии осложнений составляет 50-6056.

Лечение: Терапия комплексная консервативная с использованием средств против амебно-бацилярной инфекции, а также препаратов стимулирующих иммунитет.

Показание к операции:

1)Большой величины гнойная полость.

2)Неэффективность консервативного лечения без опорожнения гнойника.

3)Прорыв гнойника.

Цель хирургического вмешательства - эвакуация содержимого абсцесса путем вскрытия дренирования полости гнойника, либо путем пункции печеночного абсцесса и повторной аспирации гноя и введением антимикробных лекарственных средств.

Абсцессы печени вскрываются в зависимости от локализации чрезбрюшинным, чрезплевральным или комбинированным доступами.

~ 119 ~

Среди непаразитарных кист печени выделяют истинные и ложные.

Особенность истинных кист состоит в том, что стенку их изнутри выстилает эпителий. К ложным кистам относят остаточные полости, образующиеся после травм печени. Истинные кисты бывают одиночными (76%) и множественными (26%). При большем числе кист (а их иногда может быть несколько десятков) говорят о поликистозе печени, который является врожденным и нередко сочетается с кистами в почках.

Частота непаразитарных кист доходит до 2,0%>. В последние годы при жизни они стали выявляться чаще благодаря широкому распространению УЗИ.

Истинные кисты располагаются как в правой (60%) так и в левой (40%) долях печени. Размер их колеблется от нескольких миллиметров до 15-20 см и даже более. В клиническом течении кисты могут возникнуть осложнения (кровоизлияния, нагноение, разрыв, прорыв в желчные пути, озлокачествление и др.). При отсутствии осложнений кисты (и поликистоз) протекают бессимптомно и только при увеличении их размеров может выявляться гепатомегалия и пальпироваться округлое образование обычно с гладкой поверхностью и плотноэластической консистенцией. Для выявления кист используется УЗИ, с которого нужно начинать диагностику. Точность распознавания кист с помощью УЗИ достигает 98,5%, т. е. так же, как и при компьютерной томографии. При поликистозе точность диагностики обоих методов приближается к 100%.

Лечение кист в последние годы претерпело значительные изменения в связи с УЗИ, позволяющим не только выявить кисту, следить за динамикой ее роста, но и обеспечивать точность пункции кистозных образований.

При небольших кистах (диаметром до 3 см) хирургическое лечение не показано. В этих случаях проводится динамическое наблюдение. Лишь при заметном увеличении кисты предпринимаются необходимые меры активного воздействия. При кистах диаметром 5-6 см проводится пункционное закрытое лечение. После пункции кисты и удаления ее содержимого в полость вводят склерозирующие вещества (например, 90% спирт в количестве 1/2 от объема удаленной жидкости).

При кистах большого диаметра (6-10 см) прибегают к чрезкожному дренированию кист с введением в ее полость на протяжении 8-10 дней склеро-зирующих препаратов. Успех при таком лечении достигается у 90% больных. При рецидивных, больших и осложненных кистах используется оперативное лечение - резекция доли, атипичная краевая или секторальная резекция, геми-гепатэктомия. При нагноении кисты выполняется наружное дренирование. У больных с поликистозом при небольших размерах кист оперативное лечение не показано. Иногда выполняется «фенестрация» поверхностно расположенных кист с деэпителизацией их полости с помощью термокоагуляции. Отдельные большие кисты у лиц с поликистозом лечатся по общепринятым принципам лечения одиночных кист.

Эхинококкоз - хроническое заболевание, обусловленное поражением печени и других органов и тканей личинками ленточного гельминта эхинококка. Наиболее часто эхинококкоз встречается в Австралии, Новой Зеландии, Южной Америке, Северной Африке, Монголии, на Югe Европы. В СНГ преимущественно наблюдается на юге Украины и Казахстана, Северном Кавказе, Закавказье, Крыму, Молдавии, Бурятии, Якутии, Западной Сибири.

Этиология и эпидемиология.

Возбудитель гидативного эхинококкоза - ленточный глист. Полный жизненный цикл лентецов совершается со сменой двух хозяев (промежуточного хозяина (овцы, крупного рогатого скота, лошади, свиней, белки, а также человека), во внутренние органах которого и развивается личиночная (пузырчатая) стадия эхинококка. Хозяином второй, дефинитивной (окончательной), фазы, в организме которого созревает половозрелая стадия паразита является домашняя собака, волк, лисица, рысь и др.) Основной путь попадания в организм человека - пищеварительный тракт. Членики глиста или яйца, содержащие шестикрючньй зародыш (онкосферу), попав через рот в желудочно-кишечный тракт, освобождается от оболочки и внедряется в толщу слизистой оболочки желудка или кишки=>венозные или лимфатические сосуды=> воротная вена => оседают в печени.

ПАТАНАТОМИЯ Киста паразита обычно имеет округлую форму. Стенка ее состоит из двух слоев: наружного, представленного кутикулярной

оболочкой и внутреннего в виде зародышевой оболочки, так называемого, паренхимного слоя. Киста обычно окружена капсулой различной толщины, которая состоит из фиброзной ткани, образовавшейся в ответ на выделение паразитом токсины. Герминативный, зародышевый слой на протяжении всей жизни паразита образует зародышевые сколексы, из которых развиваются дочерние пузыри, а в последних внучатые. Зрелые сколексы обычно плавают в полостной жидкости материнского пузыря. Наблюдаются и бесплодные эхинококковые кисты, заполненные лишь одной прозрачной жидкостью. Паренхима печени в окружности эхинококкового пузыря обычно претерпевает изменение: атрофия печеночных долек, разрастание соединительной ткани, периваскулярный фиброз, появление грануляционной ткани. В желчных капиллярах наблюдается застой желчи.

Локализация в различных отделах печени: чаще в правой половине печени, на диафрагмальной и нижней поверхности печени одинаково часто (30%), в толще печени в 11% и на задней поверхности в 6%. Кисты в печени чаще бывают одиночными, но могут быть и множественными.

По мере увеличения кисты стенки ее обычно истончаются, что нередко сопровождается разрывом. В других случаях происходит уплотнение стенок, иногда с частичным или полным их обызвествлением, что наблюдается после гибели паразита. Эхинококковые кисты, расположенные внутри печени, могут вскрываться в желчные протоки. В случае присоединения инфекции и недостаточного дренирования кисты развивается воспалительный процесс по типу холангита или абсцесса печени.

Клиническая картина.

Начало заболевания протекает бессимптомно и обычно просматривается.

I стадия (начальная) - с момента попадания онкосферы в печень до первых клинических проявлений заболевания. (Эхинококковая киста в этот период находится в толще печени и имеет небольшие размеры). Состояние больных заметно не нарушается, они не предъявляют жалоб. Заболевание протекает скрытно и обнаруживается, как правило, случайно.

IIстадия. - киста достигла значительных размеров или происходит быстрое ее увеличение, сопровождающееся натяжением глиссоновой капсулы. Ттупые, иногда интенсивные боли, чувство тяжести, давления, стеснение в правом подреберье, эпигастральной области или нижнем отделе грудной клетки. Нередко это сопровождается слабостью, общим недомоганием, ухудшением аппетита, быстрой утомляемостью, похуданием, одышкой.

Периодически появляются аллергические реакции, а виде повторяющейся крапивницы, поноса, тошноты, рвоты.

Объективно: увеличение печени, чаще правых ее отделов, а при множественных кистах - всех отделов органа, может определяться видимое выпячивание передней брюшной стенки, а при латеральном расположения ее - деформация реберной дуги

иребер на подобии горба. Увеличенная печень при пальпации плотная. На ее поверхности могут прощупываться выпячивания имеющие гладкую поверхность, полусферическую форму, обычно плотно-эластической консистенции. При обызвыствлении паразита - деревянистую. Реже - симптом флюктуации. Пальпация, как правило, безболезненна. В некоторых случаях, при поколачивании над областью расположения кисты определяется симптом "дрожание гидатид", характерный для эхинококкоза. С целью выявления его на область опухоли нужно положить II, III, IV пальцы левой кисти. При поколачивании короткими ударами по среднему из них, крайние пальцы ощущают своеобразную вибрацию наподобие дрожания студня, которое возникает вследствие перемещения дочерних пузырей, плавающих в толще кисты.

IIIстадия - симптомы осложнений эхинококкоза.

Осложнения.

1. Нагноение эхинококковой кисты - характеризуется сильным болевым синдромом в области припухлости. Киста увеличивается в размерах, становится более напряженной, резко болезненной при пальпации. Температура повышается до 40°, гектическая. Быстро нарастает интоксикация, сопровождающаяся потрясающим ознобом проливным потом, в дальнейшем может развиться септическое состояние. Возможен прорыв гнойника в плевральную, брюшную полость, забрюшинное пространство или

~ 120 ~