Otvety_po_Khirurgii

эластической ткани. В последующем наступает компенсаторная гипертрофия мышечной и пролиферация фиброзной ткани, что сопровождается диспластическими процессами с преимущественным поражением одного из слоев стенки артерии — чаще медии и интимы. Патологический процесс обычно приводит к циркулярному множественному стенозу, который по форме напоминает нитку бус.

Патогенез. В настоящее время установлено, что почка в условиях ишемии вырабатывает протеолитический фермент — ренин. Ренин вырабатывается клетками юкстагломерулярного комплекса (ЮГК) почки. Большинство специалистов считают, что гиперпродукция ренина — результат не столько ишемии, сколько изменения пульсового давления в сосудах почки. Стеноз почечной артерии способствует снижению артериального давления (градиент, т. е. перепад давления) в сосудах, расположенных дистальнее сужения. Это уменьшает напряжение стенок приносящих артерий, что способствует возбуждению геморецепторов Macula densa (канальцевой структуры, органически связанной с ЮГК) и приводит к стимуляции секреции ренина. Ренин соединяется в крови с а-глобулином (гипертензиногеном), выделяющимся из печени. В результате взаимодействия этих двух веществ образуется прессорный полипептид, который назван ангиотензином. Последний бывает двух видов: ангиотензин I и ангиотензин II, причем второй возникает в результате отщепления от первого двух аминокислот. В настоящее время известно, что ренин и ангиотензин I не повышают артериального давления. Только ангиотензин II представляет собой прессорный агент, который, циркулируя в крови, приводит к артериальной гипертензии. Разрушение ангиотензина осуществляется специальными ферментами— ангиотензиназами.

Ангиотензин при вазоренальной гипертензии стимулирует секрецию альдостерона (вторичный альдостеронизм), который способствует задержке в организме натрия. Последний в избытке откладывается в стенке почечных артерий и артериол и задерживает в них жидкость, что приводит к набуханию сосудов, уменьшению их просвета и сопротивлению току крови. В этих условиях резко повышается чувствительность стенки сосудов к воздействию катехоламинов, что усиливает и периферическую вазоконстрикцию. Нарушение баланса натрия, задержка которого в организме приводит к повышению объема экстрацеллюлярной жидкости и плазмы, повышает внутрисердечное давление.

Ренин-ангиотензин – альдостероновая

Одновременно с выявлением роли ренина и ангиотензина удалось установить, что определенную роль в патогенезе вазоренальной артериальной гипертензии играют биологически активные полипептиды — кинины (брадикинин, калликреин и др.), которые действуют на стенку мелких и средних артериол, расширяя их просвет, и тем самым снижают периферическое сопротивление. Кроме того, одновременно с повышением образования ренина в мозговом слое почки повышается секреция простагландинов, которые ослабляют вазоконстрикторное действие ангиотензина II.

Симптоматика и клиническое течение. Вазоренальная артериальная гипертензия может наблюдаться в любом возрасте, однако чаще (у 93 % больных) в возрасте до 50 лет. Атеросклеротический стеноз почечной артерии, сопровождающийся гипертензией, обнаруживают чаще всего у мужчин в возрасте старше 40 лет, фибромускулярный стеноз — значительно чаще у женщин в молодом и среднем возрасте.

Жалоб, типичных для вазоренальной артериальной гипертензии, нет.

Характерным ее признаком является отсутствие жалоб к моменту выявления гипертензии, т. е. «случайное» распознавание заболевания при различного рода профилактических осмотрах. Относительно частый симптом — боли в пояснице, которые в сочетании с головной болью нередко наблюдаются при нефроптозе, особенно в вертикальном положении больного. Вазоренальная артериальная гипертензия характеризуется внезапным возникновением, быстрым, нередко (у 18—30% больных) злокачественным течением, почти всегда высоким диастолическим давлением (110—120 мм рт. ст. и более), редко сопровождается кризами.

Диагностика:

Первый этап—отбор больных для аортографии: выяснение анамнеза, применение общеклинических методов обследования, изотопной ренографии, сканирования или сцинтиграфии и экскреторной урографии. Проведение этого этапа диагностики возможно в условиях поликлиники или неспециализированного стационара врачом-интернистом в содружестве с офтальмологом, радиологом и рентгенологом.

В анамнезе больных вазоренальной гипертензией находят: 1 ) отсутствие семейного (наследственного) характера заболевания; 2) отсутствие или кратковременность эффекта от консервативной гипотензивной терапии; 3) возникновение гипертензии после острых болей в пояснице, травмы почек или операции на ней; 4) внезапное обострение транзиторной

221

доброкачественной артериальной гипертензии. Больного с не поддающейся лечению гипертензией и перечисленными признаками необходимо подвергнуть специальному обследованию.

При общеклиническом обследовании измерение артериального давления позволяет выявить значительное повышение ДАД. Важно определять артериальное давление в разных положениях больного (лежа, стоя), после физической нагрузки, на разных конечностях. Ортостатическая гипертензия наблюдается у 85 % больных с нефроптозом в сочетании с гипертензией. Именно у этой группы больных артериальную гипертензию выявляют с помощью пробы на физическую нагрузку (30-минутная прогулка или 15—20 приседаний). Ортостатическая гипертензия, как правило, не отмечается у больных гипертонической болезнью.

Другим важным признаком вазоренальной гипертензии является асимметрия артериального давления и пульса на верхних и нижних конечностях, что может отмечаться при панартериите.

У половины больных с вазоренальной артериальной гипертензией при аускультации эпигастральной области определяют систолический (при аневризме) и диастолический шум, чаще выявляемый при фибромускулярном стенозе почечной артерии .

Изотопная ренография является ценным методом исследования функционального состояния почки на стороне стеноза. Она особенно эффективна при одностороннем поражении почечной артерии, когда имеется асимметричность ренограмм с двух сторон. Большое значение в диагностике вазоренальной гипертензии имеют также динамическая сцинтиграфия и непрямая почечная ангиография, которые позволяют не только выявить функциональную значимость стеноза, но и дать количественную оценку функциональных изменений в паренхиме почки, рассчитав их с помощью компьютера.

Экскреторная урография при обследовании больных вазоренальной гипертензией обнаруживает разницу в размерах почек и характеризует функцию каждой из них

Второй этап обследования состоит в проведении почечной ангиографии (аортографии, которую по показаниям дополняют селективной артерио- и венографией почки). Если предварительно не проведена экскреторная урография, ее выполняют как фазу аортографии. При подозрении на наличие опухоли надпочечника аортографию выполняют в один день с пневморетроперитонеумом и томографией.

Показания для почечной ангиографии: 1) соответствующий анамнез, изменения, выявленные с помощью общеклинических методов обследования, изотопной ренографии или сцинтиграфии, экскреторной урографии; 2) наличие стойкой артериальной гипертензии злокачественного характера при отсутствии эффекта от консервативной терапии, особенно у лиц до 50 лет; 3) ортостатическая артериальная гипертензия, особенно при нефроптозе; 4) эритремия у больных гипертензией.

Третий этап обследования больного с вазоренальной артериальной гипертензией — установление зависимости повышения артериального давления от выявленных изменений в почечной артерии. Для этого следует прибегнуть к помощи раздельных катетеризационных почечных тестов, ангиотензиновой пробы или определения активности ренина в крови, полученной раздельно из каждой почки.

Биопсия почки — этап диагностики, определяющий у некоторых больных выбор метода лечения и характер операции (нефрэктомия или пластика почечной артерии). Обычно используют пункционную чрескожную методику биопсии почки для выявления артериолосклероза в противоположной по отношению к стенозу почке. Биопсию пораженной почки выполняют срочно во время операции.

Лечение. В связи с безуспешностью консервативной терапии операция является наиболее эффективным способом лечения вазоренальной артериальной гипертензии независимо от характера поражения почечной артерии. Цель операции — восстановление нормального магистрального кровообращения в почке. Характер операции зависит от вида, локализации и степени стеноза, одноили двусторонности поражения, количества и качества сохранившейся паренхимы в пораженной и противоположной почках. У больных нефроптозом показана нефропексия наиболее физиологичным методом Rivoir—Пытеля— Лопаткина (при функциональном стенозе) и сочетание пластической операции на почечной артерии с нефропексией (при органическом стенозе). При атеросклеротическом стенозе чаще всего применяют:

1)чрезаортальную эндартерэктомию; бляшку удаляют доступом через аорту, чтобы избежать накладывания швов на почечную артерию и вторичного стенозирования; 2) эндартерэктомию с заплатой из аутогенной вены или синтетического материала (дакрон, тефлон и т. д.).

При фибромускулярном стенозе или аневризме обычно используют: 1) резекцию артерии с анастомозом конец в конец;

2)резекцию артерии с аутопластикой трубчатым артериальным трансплантатом из глубокой артерии бедра или подчревной артерии. Кроме того, применяют обходной анастомоз между аортой и почечной артерией, используя для этой цели трансплантат из искусственного материала.

При поражении левой почечной артерии иногда выполняют спленоренальный артериальный анастомоз. Реже (при стенозе либо окклюзии одной из ветвей почечной артерии) производят резекцию почки.

Когда выполнение пластической операции невозможно, приходится прибегать к нефрэктомии. Показаниями к ней являются:

1)инфаркт почки с отсутствием или резким нарушением ее функции без надежд на восстановление; 2) множественное поражение стенозирующим процессом ветвей почечной Артерии; 3) сочетание стеноза почечной артерии с пиелонефритом или атрофией почки; 4) отсутствие эффекта от ранее выполненной пластики артерии или резекции почки при условии бесперспективности повторной пластики или высокого риска из-за тяжести состояния больного; 5) гипоплазия почки.

Противопоказаниями к нефрэктомии являются двусторонний стеноз почечной артерии и наличие артериолосклероза в противоположной по отношению к стенозу почке.

Прогноз. При вазоренальной артериальной гипертензии без оперативного лечения прогноз неблагоприятный. Консервативная терапия у абсолютного большинства больных безуспешна из-за кратковременности гипотензивного эффекта. Гипертензия прогрессирует и приобретает нередко злокачественное течение. Смерть может наступить от осложнений гипертензии (сердечнососудистая недостаточность, кровоизлияние в мозг, инфаркт миокарда и т. д.) или хронической почечной недостаточности. Последняя развивается в результате сморщивания почки на стороне стеноза почечной артерии (или почек при двустороннем характере поражения) и артериолосклероза в противоположной почке (при одностороннем поражении).

ПАРЕНХИМАТОЗНАЯ ФОРМА НЕФРОГЕННОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ Этиология.Паренхиматозная форма артериальной гипертензии чаще всего является следствием хронического пиелонефрита.

При одностороннем хроническом пиелонефрите она наблюдается в 35—37 %, при двустороннем— в 43 % случаев. Пиелонефрит— одна из причин артериальной гипертензии при некоторых других заболеваниях: мочекаменной болезни,

поликистозе почек и др.

Патогенез. Принято считать, что артериальная гипертензия при хроническом пиелонефрите вызывается почечной ишемией в результате возрастающего склеротического процесса в межуточной ткани, сопровождающегося склерозом сосудов и нарушением вследствие этого внутрипочечной гемодинамики. В патогенезе паренхиматозной формы артериальной гипертензии имеются некоторые звенья механизма развития вазоренальной гипертензии. В частности, в почках, пораженных пиелонефритом и удаленных в связи с нефрогенной гипертензией, находили гипертрофию клеток юкстагломерулярного комплекса и повышенную активность ренина. До сих пор существует мнение, что появление ишемии почки и как следствие ее гипертензии связано с нарушением гемодинамического равновесия, вызванным недостаточным притоком крови к неуменьшившемуся количеству функционирующей паренхимы. Вот почему могут наблюдаться далеко зашедшие стадии заболевания, нередко даже со

222

сморщиванием почки, но без гипертензии, так как подобные заболевания могут протекать с пропорционально сниженным притоком крови.

Симптоматика и клиническое течение. Симптоматика артериальной гипертензии на почве хронического пиелонефрита складывается из симптомов пиелонефрита и повышенного артериального давления. Заболевание встречается чаще у женщин, обычно в молодом возрасте. Данные анамнеза позволяют установить, что гипертензия появилась вслед за перенесенным воспалением почек. Течение гипертензии поначалу интермиттирующее и поддается систематической гипотензивной терапии. По мере развития заболевания гипертензия становится стойкой, с высокими цифрами диастолического давления и не поддается консервативной гипотензивной и диурезстимулирующей терапии. Некоторые больные предъявляют жалобы на жажду, головную боль в области лба; отмечается субфебрильная температура тела, полиурия.

Диагноз. Диагностика складывается из выявления артериальной гипертензии, распознавания пиелонефрита (нередко протекающего латентно) и установления этиологической связи между ними. Эта задача весьма трудная, поскольку до настоящего времени не существует теста, абсолютно достоверно доказывающего почечный генез артериальной гипертензии при хроническом пиелонефрите. Тем не менее существуют следующие признаки нефрогенной природы артериальной гипертензии. при пиелонефрите. У большинства больных отмечаются отрицательный семейный гипертонический анамнез, отсутствие или кратковременность эффекта от консервативного лечения. Снижение артериального давления при успешном лечении пиелонефрита свидетельствует о связи последнего и гипертензии.

Дифференциальная диагностика. Паренхиматозную форму нефрогенной артериальной гипертензии дифференцируют от гипертонической болезни, различных других видов симптоматической артериальной гипертензии, в том числе и от вазоренальной. Диагностика основывается на тех же тестах, что и вазоренальная гипертензия.

Лечение. Если артериальная гипертензия обусловлена односторонним хроническим пиелонефритом, то единственным способом лечения является нефрэктомия при условии, что функция противоположной почки не нарушена.

Поскольку не всегда удается установить этиологическую связь между пиелонефритом и гипертензией, то решиться на нефрэктомию в начальных стадиях пиелонефрита нелегко. Однако при одностороннем сморщивании почки на почве пиелонефрита для лечения паренхиматозной формы артериальной гипертензии показана только нефрэктомия. Стойкая нормализация артериального давления после операции наступает у 60—65 °о больных, значительное снижение его, а также эффект от гипотензивных препаратов отмечается у 20 % оперированных.

Лечение артериальной гипертензии, вызванной двусторонним хроническим пиелонефритом, — задача, до настоящего времени не решенная. Создание улучшенного кровообращения пиелонефритической почки путем периферической ее реваскуляризации за счет сальника, сегмента тощей кишки (энтероваскуляризация) и т. д. существенного эффекта не дает. При далеко зашедшем заболевании таким больным показана двусторонняя нефрэктомия с последующей пересадкой почки. Во всех случаях гипотензивную терапию необходимо сочетать с лечением пиелонефрита.

124.Поликистоз почек: диагностика, методы лечения.см. Аномалии почек

125.Фимоз, парафимоз: симптоматика, лечение.

Фимоз - это сужение крайней плоти, при котором головка полового члена не открывается совсем или открывается с трудом и болезненно. Крайняя плоть - это складка кожи, прикрывающая головку полового члена.

Проявления фимоза

Можно выделить четыре степени фимоза.

1 степень. В спокойном состоянии головка полового члена обнажается без проблем, при эрекции для этого требуется небольшое усилие.

2 степень. При эрекции головка полового члена не открывается совсем, в спокойном состоянии - с трудом или без усилий.

3 степень. Головка полового члена не открывается никак или только в спокойном состоянии полового члена и со значительными усилиями, но проблем с мочеиспусканием фимоз не вызывает.

4 степень. Фимоз приводит к затруднению мочеиспускания. При мочеиспускании сначала набухает препуциальный мешок, потом моча тонкой струйкой или по каплям выделяется наружу. Головку полового члена невозможно приоткрыть даже чуть-чуть.

Причины фимоза

Причины сужения крайней плоти толком неясны. Заболевание связано с недостаточностью соединительной ткани в организме, что имеет генетическую предрасположенность. При этом одновременно могут отмечаться пороки развития клапанов сердца, плоскостопие, варикозное расширение вен, в том числе варикоцеле, и целый ряд других заболеваний или признаков.

Фимоз у детей

Как правило, фимоз бывает у большинства детей до 2-3 лет. Некоторые исследователи называют это состояние физиологическим фимозом. Но до сих пор нет единого мнения, до какого возраста считать фимоз физиологическим, когда планировать операцию по поводу фимоза у детей и т.д. При этом также следует учитывать, что физиологический фимоз имеет все те же осложнения, что и фимоз обычный.

Решать вопрос о целесообразности операции и ее сроках при фимозе у детей приходится каждый раз индивидуально. Следует отметить, что чаще всего фимоз у детей проходит сам, головка открывается и никаких проблем с крайней плотью не возникает. Однако до того момента, как головка открылась, следует уделять особое внимание ее гигиене, лучше всего раз в день промывать головку антисептиками (мирамистин, хлоргексидин и др.).

В целом же большинство специалистов считают, что к 6-7 годам головка полового члена должна открываться свободно, и если этого не происходит, то требуется операция.

Фимоз у взрослых

Увзрослых мужчин фимоз может сохраняться с детства, а может развиться во время полового созревания. В этот период происходит бурный рост и развитие половых органов. При этом может появиться несоответствие между развитием полового члена и крайней плоти. При этом крайняя плоть меньше, чем головка, ее отверстие уже, и открыть головку тяжело или невозможно. Чаще всего это бывает фимоз 1-2 степени, в то время как сохранившийся с детства фимоз бывает не меньше 3 степени.

Развитие заболевания

Уподростков, юношей и взрослых мужчин фимоз не стоит на месте, заболевание неуклонно прогрессирует. Это связано с появлением эрекций, мастурбацией и половой жизнью.

При эрекции головка полового члена увеличивается и крайняя плоть туго растягивается. При этом на крайней плоти возникают трещинки и микротрещины. Как правило, они небольшого размера, не кровоточат и никакого беспокойства не вызывают. Но заживая, на их месте образуется рубец или микрорубец. Рубцовая ткань значительно менее эластична, нежели нормальная ткань крайней плоти. Поэтому с появлением каждого нового рубца крайняя плоть сужается все больше и больше, заболевание прогрессирует.

Особенно выражен этот процесс при мастурбации и во время полового акта. При этом разрывы крайней плоти могут быть значительными и сопровождаться обильным кровотечением.

Осложнения фимоза

223

Приращение крайней плоти к головке

3 и 4 степень фимоза, когда головка полового члена не открывается совсем, может в итоге привести к приращению участков крайней плоти к слизистой головки. Сначала прирастает небольшой участок, через некоторое время он расширяется и в итоге крайняя плоть прирастает к головке полового члена на всем ее протяжении.

Никакого особого дискомфорта это состояние не вызывает, лишь только попытки открыть головку сопровождаются резкой болью и кровотечением. Лечение приращения крайней плоти только хирургическое, причем при большом участке сращения операция может быть весьма затруднена.

Парафимоз - это ущемление головки полового члена суженной крайней плотью. Чаще всего к парафимозу приводят попытки открыть крайнюю плоть при фимозе 2-3 степени. Ущемление может произойти во время полового акта или мастурбации.

При парафимозе быстро развивается отек головки полового члена, она значительно увеличивается в размерах, что делает через какое-то время вправление парафимоза невозможным. Все это сопровождается резкой болью, посинением головки.

При парафимозе нужно попытаться вправить головку полового члена. Иногда это удается легко, иногда вправление крайне затруднено, иногда не удается вовсе. При безуспешных попытках вправить крайнюю плоть необходима экстренная операция - циркумцизия или продольное рассечение крайней плоти.

Баланопостит - воспаление головки полового члена и крайней плоти. При фимозе 2 и больших степеней гигиена головки полового члена затруднена. Часто это приводит к застою смегмы в препуциальном мешке, ее инфицированию и развитию воспаления.

При выраженном баланопостите в сочетании с фимозом требуется экстренная операция - продольное рассечение крайней плоти. После устранения воспаления можно выполнить циркумцизию в плановом порядке.

Лечение фимоза

Кортикостероидная терапия

Суть метода заключается в регулярном и продолжительном использовании кортикостероидных мазей на головку полового члена и крайнюю плоть. Кортикостероидные мази незначительно увеличивают эластичность ткани крайней плоти, в результате чего она может растянуться, и степень заболевания снижается. Кроме того, применение глюкокортикоидов снижает отек, воспаление, ускоряет заживление микротрещин.

Однако, если фимоз склонен к прогрессированию, то даже на фоне такого лечения заболевание продолжает развиваться, хотя и в меньшей степени.

Растягивание крайней плоти

Мужчина должен планомерно растягивать стенозирующее кольцо крайней плоти пальцами или инструментами с тем, чтобы через какое-то время оно стало шире. Этот метод реально помог избавиться от фимоза некоторым людям. Иногда его применяют в сочетании с кортикостероидной терапией.

Для получения реального эффекта от растягивания крайней плоти этим упражнениям следует уделять по 1-2 часам в день ежедневно в течение месяцев или даже лет. Мало у кого хватает терпения проделать все эти манипуляции до получения реального эффекта. Кроме того, при фимозе 3-4 степени не представляется возможным растягивать крайнюю плоть достаточно сильно для того, чтобы это имело какой-то значимый эффект.

Циркумцизия (обрезание)

Самый быстрый и эффективный способ лечения фимоза - это операция циркумцизия, или обрезание. При этой операции крайняя плоть удаляется полностью или частично, в результате чего с обнажением головки полового члена проблем больше не возникает. Обрезание показано при любой степени фимоза. Противопоказанием же для циркумцизии является выраженное воспаление головки полового члена и крайней плоти - баланопостит.

Продольное рассечение крайней плоти Эта операция проводится при фимозе только в двух случаях - если фимоз 3-4 степени осложнился острым баланопоститом,

или если развился парафимоз. В первом случае необходимо добиться открытия головки, но нет возможности сделать полноценное обрезание из-за риска несостоятельности швов. При парафимозе нужно рассечь сжимающее головку полового члена кольцо, но нарушение кровообращения при этом не позволяет сразу сделать циркумцизию.

Профилактика фимоза

Развитие фимоза во многом обусловлено генетической предрасположенностью к этому заболеванию, поэтому никакой серьезной профилактики фимоза фактически нет. Мальчикам нужно ежедневно уделять внимание головке полового члена, открывать ее при мытье. Если фимоз уже развился, нужно не откладывая надолго обратиться к урологу и наметить срок операции. Это позволит избежать большого количества проблем.

126.Травмы органов мочеполовой системы: классификация, клиника, диагностика, методы лечения.

Классификация: Травмы органов мочеполовой сферы бывают открытыми и закрытыми, изолированными и сочетанными с повреждением других органов и систем.

Механизм закрытых травм почек обусловлен силой и направлением удара, местом приложения травмирующего агента, физическими свойствами почки, телосложением больного, развитием мускулатуры, общим состоянием пострадавшего в момент получения травмы. Повреждения почек чаще всего бывают при прямой травме поясничной области: ушибах, падениях на твердый предмет и т. д. Почка, патологически измененная, травмируется при приложении незначительной силы.

Повреждения почек делятся на легкие, среднетяжелые и тяжелые.

По степени повреждения различают:

ушибы почки, повреждения паранефральной клетчатки и фиброзной капсулы почки с мелкими разрывами паренхимы;

среднетяжелой травмой следует считать подкапсульный разрыв паренхимы; разрывы почек, не проникающие в лоханку

ичашечки; некоторые повреждения паренхимы почки с проникновением в чашечки;

к тяжелым травмам почки относят разрывы паренхимы с проникновением в чашечку и лоханку, а также отрывы сегмента

почки;

самыми тяжелыми травмами почек являются размозжение органа и отрыв его от сосудистой ножки. Такие повреждения бывают сочетанными, сопровождаются массивным кровотечением и часто заканчиваются летальным исходом.

Общие симптомы при травме почки обусловлены степенью повреждения органа и массивностью кровопотери. Они типичны для внутреннего кровотечения любой этиологии.

Местными симптомами повреждения почки являются гематурия, боль в поясничной области и ее припухлость.

Гематурия бывает микро- и макроскопической, а по времени возникновения различают первичную, вторичную (через 10-12 дней), и позднюю (через 3 недели и позднее).

Боли в поясничной области чаще всего обусловлены травмой окружающих почку тканей, кровоизлиянием в околопочечную клетчатку и растяжением фиброзной капсулы почки. При закупорке мочеточника сгустком крови боли могут быть коликоообразными.

При пальпации - напряжение мышц поясничной области, иногда удается пальпировать болезненную урогематому. Позднее может быть парез кишечника, вздутие живота, а иногда и симптомы раздражения брюшины.

224

При отрыве почки на первый план выступают общие симптомы, что требует неотложных мероприятий.

Степень тяжести повреждения устанавливают с помощью цистоскопии, хромоцистоскопии, экскреторной урографии, ангиографии. На экскреторных урограммах видны затеки контрастированной мочи под капсулу почки и в паранефральную клетчатку, деформация чашечек и лоханки, снижение и отсутствие функции почки.

При ангиографии - видны затеки контрастного вещества за контуры сосудов и капсулы почки. Радиоизотопные методы - позволяют выявить нарушения секреторного и эвакуаторного сегментов и дефекты накопления изотопа, соответствующие участкам повреждения органа. Очаговые изменения в почках выявляются и при ультразвуковом сканировании.

Лечение - постельный режим в течение 10-15 дней, гемостатические и антибактериальные препараты. Оперативное лечение показано при сочетании травм почки и внутренних органов, а также с целью ушивания раны почки и остановки кровотечения.

Открытые повреждения почек - колото-резаные, огнестрельные, изолированные и комбинированные. Диагностика таких травм основана на наличии гематурии и мочи в отделяемом из раны.

Лечение открытых травм всегда оперативное, а характер операции решается при ревизии органа.

Травма мочеточников

Изолированные повреждения мочеточников при закрытой травме живота почти не встречаются, а при комбинированных травмах диагностика ранения этих органов затруднена из-за тяжести общего состояния больного.

При повреждении мочеточников появляются мочевые затеки или вытекание мочи из раны. Чаще всего мочеточники травмируются при операциях на органах таза или внутримочеточниковых манипуляциях.

Симптомами травмы мочеточника являются гематурия, боли в местах затеков мочи, повышение температуры тела, а при лигировании мочеточника на первый план выступают приступообразные боли в поясничной области (нарушение пассажа мочи), резко болезненная при пальпации почка и отсутствие выделения мочи на стороне травмы. Повреждение обоих мочеточников сопровождается анурией.

Травма мочеточников ведет к образованию мочевого свища, возникновению перитонита или флегмоны забрюшинного пространства.

Лечение - только оперативное. При раннем обнаружении травмы накладывается первичный шов мочеточника на катетере, а при наличии явлений воспаления в окружающих тканях показано раскрытие забрюшинного пространства и дренирование его.

С целью предупреждения затеков мочи и прогрессирования парауретральной флегмоны, необходимо произвести наложение нефропиелостомы. После стихания воспаления - операция по восстановлению нарушенного пассажа мочи путем наложения уретеро-уретероанастомоза, уретероцистонеостомии, замещения мочеточника лоскутом из стенки мочевого пузыря (операция Боари или Демеля) или же отрезком тонкой кишки.

Травма мочевого пузыря

Повреждения мочевого пузыря бывают открытые и закрытые, а по локализации делятся на внутри- и внебрюшинные. Внутрибрюшинные разрывы чаще всего наступают при прямой травме и переполненном мочевом пузыре.

Симптомы - дизурия, гематурия небольшими порциями, основная масса мочи поступает через разрыв в брюшную полость, обусловливая клинику перитонита.

Внебрюшинные разрывы бывают при переломах костей таза.

Симптомы - гематурия, тупая боль внизу живота, над лобком и в повздошных областях, не исчезающая после опорожнения мочевого пузыря.

Диагностика повреждений мочевого пузыря основана на клинических проявлениях и на данных катетеризации, при которой вытекает мало мочи с примесью крови. Уточнению диагноза поможет ретроградная цистография, которая производится в различных проекциях, а также после опорожнения мочевого пузыря от контрастной жидкости.

При этом выявляется затекание контрастного вещества за пределы мочевого пузыря, на рентгенограммах после опорожнения пузыря можно обнаружить остатки контрастного вещества в паравезикальном пространстве или в брюшной полости.

Лечение повреждений мочевого пузыря только оперативное. При внутрибрюшинных разрывах во время лапаротомии ушивается рана мочевого пузыря, санируется, а моча из пузыря отводится путем наложения эпицистостомы.

При внебрюшинном - производится цистостомия, и рана пузыря ушивается кетгутовыми швами. Оперативное вмешательство заканчивается наложением эпицистостомы и обязательным дренированием паравезикального пространства по Буяльскому через запирательное отверстие или через промежность.

Резаные и огнестрельные повреждения мочевого пузыря диагностируются на основании локализации ранения, вытекания мочи из раны, а также дизурических явлений и гематурии.

Травма уретры

Повреждения уретры среди травм мочеполовых органов занимают 1 место по частоте. Травмы уретры у женщин бывают редко. Повреждения уретры бывают закрытые и открытые. При воздействии прямого удара повреждается бульбарная часть уретры, которая раздавливается между костями таза, к которым она фиксирована, и травмирующим предметом.

Висячий отдел уретры повреждается редко. Наиболее часто травмируется задний отдел уретры (перепончатая и простатическая части). Травма этого отдела чаще всего возникает при переломах костей таза. Различают непроникающие и проникающие повреждения уретры. К первым относят повреждения слизистой и фиброзной оболочек, а проникающие повреждения делятся на неполные и полные.

Основными симтпомами повреждения уретры являются боль в промежности, задержка мочеиспускания, болезненные позывы на мочеиспускание и уретроррагия (выделение крови из уретры вне акта мочеиспускания).

При осмотре можно обнаружить гематому промежности, а при пальцевом исследовании прямой кишки выявляется затек мочи в паруретральную клетчатку. Над лоном пальпируется переполненный мочевой пузырь. С помощью ретроградной уретрографии устанавливается степень повреждения уретры.

Лечение - оперативное, может заключаться только в наложении эпицистостомы и дренировании урогематомы. Последняя может быть осуществлена путем иссечения краев поврежденной уретры, проведения трансуретрально трубки, на которой производится сшивание концов уретры (первичный шов уретры). В послеоперационном периоде требуется длительное бужирование уретры.

Травма мошонки и полового члена

При закрытой травме мошонки может иметь место ушиб яичка, разрыв его или размозжение. Диагностика травм мошонки не представляет трудностей.

Лечение ушибов яичка консервативное (постельный режим, ношения суспензория, в первые дни местно холод, а затем сухое тепло, антибиотики). Оперативное лечение показано при больших скоплениях крови - опорожнение гематомы, ушивание разрывов яичка или его удаление при размозжении. Открытые повреждения мошонки и яичек лечатся только оперативно.

Среди закрытых повреждений полового члена различают ушибы, вывихи и переломы. Ушибы подлежат консервативному лечению. При вывихах ушивается связочный аппарат основания полового члена, а при переломах накладываются швы на дефект белочной оболочки. При открытых повреждениях полового члена производится обработка ран по общим правилам хирургии.

225

127.Клиническая андрология. Урологические аспекты симптоматики и лечения эректильной дисфункции и мужского бесплодия.

Андрология – область клинической медицины (подраздел урологии), занимающаяся заболеваниями мужского организма, в том числе мужских половых органов, а также их лечением и профилактикой.

«Под бесплодием понимается отсутствие в течение одного года беременности у женщины в сексуально активной паре, не использующей противозачаточные средства» (ВОЗ, 1995).

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ МУЖСКОГО БЕСПЛОДИЯ Прогностические факторы.

К основным факторам, влияющим на прогноз бесплодия, относятся:

–Длительность бесплодия;

–Первичное или вторичное бесплодие;

–Результаты анализа спермы;

–Возраст и фертильный статус партнерши.

Основные причины мужского бесплодия.

1.Нарушение функции яичек:

– Крипторхизм;

– Орхит (вирусной этиологии);

– Перекрут яичек;

– Цитотоксическая терапия (химиотерапия);

– Лучевая терапия;

– Генетические нарушения (синдром Кляйнфельтера, делеции Y-хромосомы).

2.Эндокринные нарушения:

–Синдром Кальмана;

–Синдром Прадера-Вилли;

–Поражения гипофиза (аденома, инфекция).

3.Обструкция мужских половых путей:

–Врожденное отсутствие семявыносящих протоков/придатков яичек;

–Кисты мюллеровых протоков предстательной железы;

–Обструкции придатков яичек (инфекционные, врожденные);

–После оперативных вмешательств в области паха или на органах мошонки.

4.Антитела к сперматозоидам.

5.Прием лекарственных препаратов, воздействие вредных факторов окружающей среды, стресс, заболевания.

6.Варикоцеле.

7.Проблемы сексуального характера/нарушения эякуляции.

8.Идиопатические.

Анализ спермы.

Обзор стандартных показателей анализа спермы в соответствии с критериями ВОЗ 1992 г.

*Оценка производится в соответствии с критериями Kruger и Menkfeld.

**САР = Смешанная антиглобулиновая реакция.

Частота проведения анализа спермы.

Если, в соответствии с критериями ВОЗ, показатели спермы нормальные, достаточно проведения одного исследования. В том случае, если имеются отклонения от нормы, по крайней мере, двух показателей, необходимо проведение дальнейших андрологических исследований.

Важно различать олигозооспермию (< 20 миллионов сперматозоидов/мл), астенооспермию (< 50 % подвижных сперматозоидов) и тератозооспермию (< 14 % нормальных форм).

Довольно часто все три патологии встречаются одновременно в виде синдрома олиго-астено-тератозооспермии (ОАТ). В случаях выраженного ОАТ синдрома (< 1 миллионов сперматозоидов/мл), как и при азооспермии, отмечена повышенная частота обструкции мужских половых путей и генетических нарушений.

Исследование гормонального статуса.

По сравнению с общей популяцией у мужчин, страдающих бесплодием, эндокринные нарушения встречаются чаще, однако, абсолютное их количество невелико. Исследование гормонального статуса может быть ограничено определением уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ) и тестостерона. У мужчин с диагностированной азооспермией или выраженной ОАТ важно проводить различия между обструктивными и необструктивными поражениями. Достоверным прогностическим критерием обструкции является нормальный уровень ФСГ в сочетании с нормальными размерами яичек. Тем не менее, у 29 % мужчин с нормальным уровнем ФСГ, обнаруживаются нарушения сперматогенеза.

Микробиологический анализ.

Показаниями для проведения микробиологического анализа являются нарушения в анализе мочи, инфекции мочевыводящих путей, «инфекции мужских добавочных желез» (ИМДЖ) и заболевания, передаваемые половым путем (ЗППП). Клиническое значение наличия лейкоцитов в сперме все еще не определено. Однако в сочетании с небольшим объемом семенной жидкости это может свидетельствовать о (частичной) обструкции семявыбрасывающего протока, вызванной (хроническим) инфекционным поражением предстательной железы или семенных пузырьков. Инфекции половых органов могут приводить к образованию свободных радикалов кислорода, оказывающих сперматотоксическое действие. Гонорея и хламидиоз также могут вызывать обструкцию половых путей.

Генетический анализ.

Значительное количество нарушений мужской фертильности которые принято считать идиопатическими, в действительности обусловлены генетическими нарушениями. Их можно выявить при сборе подробного семейного анамнеза и проведении анализа

226

кариотипа. Это позволит не только установить правильный диагноз, но и позволит провести соответствующую генетическую консультацию. Последнее может быть очень важным с появлением методики интрацитоплазматического введения сперматозоидов (ICSI), так как нарушения фертильности и, возможно, соответствующие генетические дефекты могут передаваться по наследству.

Ультразвуковое исследование.

Ультразвуковое исследование является эффективным методом выявления поражений органов мошонки. Цветное допплеровское сканирование мошонки позволяет выявить наличие варикоцеле приблизительно у 30 % мужчин, страдающих бесплодием. Опухоли яичек могут быть обнаружены у 0.5 % мужчин, страдающих бесплодием, наличие микрокальцинатов в яичках, потенциально являющееся предраковым состоянием, определяется приблизительно у 5 % мужчин, страдающих бесплодием, особенно у пациентов с крипторхизмом в анамнезе.

Проведение трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) показано мужчинам со сниженным объемом спермы (< 1.5 мл) с целью исключения обструкции семявыбрасывающих протоков, вызванной срединной кистой предстательной железы или стенозом семявыбрасывающих протоков.

Биопсия яичек.

Показаниями для выполнения биопсии яичек являются азооспермия или выраженная ОАТ при наличии нормальных размеров яичек и нормального уровня ФСГ. Целью биопсии является проведение дифференциального диагноза между недостаточностью функции яичек и обструкцией мужских половых путей.

Принята следующая патоморфологическая классификация:

–Отсутствие семявыносящих канальцев (склероз канальцев);

–Сертолиев синтиций (синдром Дель Кастилло);

–Половое недоразвитие – незавершенный сперматогенез, не далее стадии сперматоцита;

–Гипосперматогенез – присутствуют все типы клеток до сперматозоидов, однако имеется явное снижение количества образующихся сперматогоний.

При биопсии может быть выявлен рак яичек in situ, особенно у мужчин с двусторонними микрокальцинатами в яичках и у мужчин, имеющих в анамнезе опухоли яичек.

ЛЕЧЕНИЕ.

Консультации, беседы с врачом.

Иногда низкое качество спермы обусловлено влиянием определенных факторов образа жизни: например, злоупотреблением алкоголем, приемом анаболических стероидов, интенсивными занятиями спортом (длительные тренировки, чрезмерные занятия силовыми видами спорта) и повышением температуры мошонки при ношении теплого белья, посещении сауны или приеме горячих ванн или при работе с источниками тепла. Многие лекарственные препараты также могут оказывать повреждающее воздействие на сперматогенез.

Медикаментозное (гормональное) лечение. Хирургическое лечение.

При мужском бесплодии применяются следующие виды оперативных вмешательств: Лечение варикоцеле, Микрохирургия/эпидидимовазостомия, Вазовазостомия, МАСП (микрохирургическая аспирация спермы из придатка яичка), Трансуретральное рассечение семявыбрасывающих протоков и т.д.

СЕКСУАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА Нарушения эякуляции.

Ретроградная эякуляция и отсутствие эякуляции могут возникать:

–При неврологических заболеваниях, например, рассеянном склерозе, сахарном диабете (нейропатии) и повреждениях спинного мозга;

–После хирургических вмешательств на предстательной железе, шейке мочевого пузыря, симпатэктомии, операций на органах забрюшинного пространства, например, лимфаденэктомии при опухолях яичек;ктомии при опухолях яичек;

–Во время лечения антидепрессантами.

Часто причина ретроградной эякуляции не может быть обнаружена. Диагноз ставится на основании анамнеза заболевания и микроскопического исследования мочи после семяизвержения. Заподозрить наличие ретроградной эякуляции также следует при очень малом объеме спермы (частичная ретроградная эякуляция).

Лечение ретроградной эякуляции в основном направлено на устранение причины данного расстройства или забор сперматозоидов из мочи после оргазма.

При отсутствии эякуляции с лечебной целью применяются методики вибростимуляции или электроэякуляции. Вызвать эякуляцию можно приблизительно у 90 % пациентов с повреждениями спинного мозга, однако часто получаемая таким образом сперма отличается плохим качеством, и содержит низкое количество подвижных сперматозоидов. Это является причиной неутешительных результатов методик искусственного оплодотворения, например, внутриматочного оплодотворения, у пациентов с повреждениями спинного мозга. Часто требуется проведение оплодотворения in vitro и ICSI.

Мужская эректильная дисфункция (ЭД) (импотенция) определяется как длительно существующая (продолжительностью не менее 6 месяцев) неспособность достигать и поддерживать эрекцию, достаточную для осуществления полового акта.Диагноз ставится на основании следующих данных:

Общего анамнез, включая подробную информацию о перенесенных заболеваниях, хирургических вмешательствах, принимаемых лекарственных препаратов и возможных злоупотреблениях.

Анамнеза данного заболевания, в том числе его продолжительность, выраженность симптомов, наличие утренней эрекции, полового влечения, эмоциональное состояние, взаимоотношения с партнершей и проводившееся ранее лечение ЭД.

Прицельного физикального обследования, сфокусированного на оценке состояния мочеполовой, эндокринной, сосудистой и нервной систем. Пациентам старше 50 лет также должно проводиться DRE.

Лабораторные исследования могут включать определение уровня глюкозы крови и, при наличии соответствующих показаний, определение уровня тестостерона, пролактина, простат-специфического антигена и липидного профиля.

Специальные методы исследования

Несмотря на то, что помощь большинству пациентов, страдающих ЭД, может быть оказана в рамках лечения сексуальных расстройств, в некоторых случаях может потребоваться применение специальных методов исследования:

Пациентам с первичным нарушением эрекции, кроме психологических причин, необходимо исключить наличие органических нарушений;

Молодые пациенты, имевшие в анамнезе травматические повреждения таза или промежности, которым могут быть показаны хирургические вмешательства на сосудах;

Проведение специальных исследований также может быть показано по просьбе пациента или его партнерши;

По судебно-медицинским причинам.

Кспециальным исследованиям относятся:

227

контроль ночных тумесценций полового члена (Nocturnal Penile Tumescence and Rigidity, NTPR) с помощью прибора

Rigiscan-NTPR;

исследования сосудистой системы, например, интракавернозное введение вазоактивных препаратов и двустороннее ультразвуковое исследование в комплексе с артериографией или кавернозометрией;

неврологические исследования, такие как латентный период бульбокавернозного рефлекса и нервная проводимость; эндокринологические исследования;

специализированная психодиагностическая оценка.

NTPR должна проводиться, по крайней мере, в течение двух ночей. Наличие эрекции, при твердости на кончике полового члена, равной, по крайней мере, 60 %, продолжительностью 10 минут или более, свидетельствует о сохранности механизма эрекции.

Лечение.

1. Первая линия терапии.Первая линия терапии заключается в назначении ряда препаратов для перорального приема. силденафил (оригинальное название - ВИАГРА). Силденафил является мощным селективным ингибитором циклического ГМФ (цГМФ), в частности, фосфодиэстеразы 5 типа, преобладающей изоформы фермента, обнаруженной в половом члене, вызывающего расслабление гладкой мускулатуры, вазодилятацию и эрекцию полового члена.Силденафил является препаратом для перорального приема, при наличии сексуальной стимуляции его действие проявляется через 60 минут.

К основным побочным эффектам относятся головная боль, «приливы», диспептические расстройства и заложенность носа. Прием препарата приводит к небольшому снижению систолического и диастолического артериального давления, хотя клинически значимая гипотензия наблюдается редко.

Противопоказания:

Прием нитратсодержащих препаратов (как короткого, так и длительного действия). Прием силденафила может быть опасным для пациентов, страдающих следующими заболеваниями:

Ишемической болезнью сердца;

Застойная сердечная недостаточность и пограничное низкое артериальное давление;

Погранично низкий объем сердца;

Сложное многокомпонентное лечение артериальной гипотензии;

Прием лекарственных препаратов, которые могут увеличивать период полувыведения силденафила.

Препараты для перорального приема – апоморфин.Апоморфин является агонистом D1-рецепторов дофамина, и в течение нескольких десятилетий используется для лечения болезни Паркинсона. Основным действием апоморфина является улучшение нормальной передачи нервных импульсов при сексуальном ответе, за счет нисходящей стимуляции периферических сосудов полового члена.

Апоморфин является препаратом для перорального приема, при наличии сексуальной стимуляции его действие проявляется через 20 минут. Наиболее распространенными побочными эффектами являются легкая или умеренная тошнота, исчезающая при повторном приеме препарата, головная боль и головокружение.

Противопоказания:

Анатомические деформации полового члена (в процессе исследования).

Прием других препаратов дофамина центрального действия (в процессе исследования).

Вакуумно-констриктивные устройства могут использоваться пациентами, не желающими принимать лекарственные препараты. Обычно им охотнее отдают предпочтение пациенты пожилого возраста. Устройство создает отрицательное давление вокруг полового члена, что способствует притоку в него венозной крови, которая затем удерживается в нем при помощи сдавливающего кольца, надетого на основание полового члена. К побочным эффектам данного способа лечения относятся боль в половом члене, онемение и задержка эякуляции.

Психосексуальная терапия. Пациентам со значительными психологическими проблемами может проводиться психосексуальная терапия, как в виде монотерапии, так и в комбинации с другими терапевтическими способами. Проведение психосексуальной терапии требует времени и может приводить к различным результатам.

2. Вторая линия терапии.

Интракавернозные инъекции. Для интракавернозного введения предложено несколько препаратов, они могут использоваться индивидуально и/или в комбинации (простагландин Е1, фентоламин-вазоинтестинальный полипептид, фентоламин-папаверин, максислититримкс). Создание комфортных условий и обучение пациента являются необходимыми элементами при проведении интракавернозной инъекционной терапии. Инъекционная терапия эффективна в 60 – 90 % случаев. Эрекция возникает через 5

– 15 минут, ее продолжительность зависит от введенной дозы препарата.

Противопоказания.

Повышенная чувствительность к используемому лекарственному препарату.

Мужчины с повышенным риском развития приапизма.

Побочные эффекты: затянувшаяся эрекция или приапизм, боль в половом члене и развитие фиброза.

Лечение приапизма: после 4 часов эрекции пациенту рекомендуется обратиться к врачу для предупреждения повреждения интракавернозной мышцы, что может привести к постоянной импотенции. При помощи иглы 19G производится аспирация крови, что приводит к уменьшению интракавернозного давления. Этого простого способа обычно достаточно для устранения эрекции. Однако, если после этого половой член опять становится твердым, показано интракавернозное введение фенилэфрина в начальной дозе 200 µг каждые 5 минут, с повышением, при необходимости, до 500 µг. Риск возникновения приапизма при следующем введении препарата предсказать нельзя. Если возникает подобная проблема, доза препарата при следующем введении обычно уменьшается. Пациент должен быть тщательно обследован для определения системного эффекта проводимого лечения.

Интрауретральная терапия. Простагландин Е1 может вводиться интрауретрально в виде размягченной пилюли. Надевание кольца на основание полового члена может способствовать повышению его твердости. Около 70 % пациентов были довольны или очень довольны результатами. Побочные эффекты включают боль в половом члене и гипотензию, частота клинического успеха ниже по сравнению с интракавернозной терапией.

3. Третья линия терапии.

Протезы: Для пациентов, у которых лекарственная терапия была неэффективна или которые предпочитают решить свою проблему раз и навсегда, может рассматриваться вопрос о хирургической имплантации протеза. Эта процедура должна выполняться только в специализированных медицинских центрах.

228

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

ОБЩАЯ ТРАВМАТОЛОГИЯ

128.Введение в травматологию и ортопедию. История ее развития. Современные достижения. Принципы и методы лечения ортопедотравматологических больных.

Понятие о травматологии и ортопедии. Развитие травматологической и ортопедической помощи в Республике Беларусь. Организационные основы травматологической помощи.

Травматология (от греч. trаuma — рана, повреждение и logos — слово, учение) — учение о повреждениях органов и тканей, их профилактике и лечении. Травматология в этом широком смысле охватывает многие вопросы, входящие в предмет изучения различных хирургических дисциплин (например, абдоминальной хирургии, нейрохирургии, грудной хирургии и др.) — в зависимости от локализации повреждения. В более узком смысле термин «травматология» традиционно применяется к разделу медицины, изучающему повреждения опорно-двигательного аппарата (костей, суставов, мышц, связок, сухожилий) и кожных покровов.

Ортопедия – учение, занимающееся распознаванием, предупреждением и лечением деформация и нарушений функций костно-мышечной системы.

Травматология — древнейший раздел медицины, явившийся основой хирургии. На мумифицированных трупах в Древнем Египте и сохранившихся останках воинов в Древнем Риме обнаружены признаки сращенных переломов и следы операций на костях. Известны древние инструменты для операций при травмах.

Впервые основы травматологии систематизированы в трудах древнегреческого врача Гиппократа. Огромное значение для развития травматологии имели труды Ибн Сины, А. Паре, Г. Дюпюитрена, Е. О. Мухина, Н. И. Пирогова, А. А. Боброва, Т. Кохера, французского хирурга Ж. Ф. Мальгеня и др. Важным вкладом в травматологию явились работы хирургов: немецкого М. Киршнера, итальянского В. Путти, американского В. Шермана, австрийского Л. Бёлера, английского Р. Уотсона-Джонса и др. Основоположники советской школы травматологов — Г. И. Турнер, Р. Р. Вреден, Н. Н. Приоров, К. Ф. Вегнер, М. И. Ситенко, В. В. Гориневская, М. О. Фридланд, В. Д. Чаклин.

25 мая 1930 года в г. Минске был открыт Государственный институт физиатрии, ортопедии и неврологии (ГИФОН). Первым директором этого многопрофильного научно-практического учреждения был невропатолог академик АН БССР, заслуженный деятель науки, профессор Марков Д.А. В ГИФОНе существовал большой экспериментальный отдел (руководитель - доц. Цыпкин Б.Н.). Ортопедический отдел возглавлял доцент Шапиро М.Н. – основоположник ортопедической школы в Белоруссии, в последующем профессор и директор ГУ БелНИИТО с 1945 по 1951 год. Стационар ортопедического отдела с 22 коек вскоре расширился до 60 коек.

Кафедра ТиО МГМИ открылась в 1958 г.

1период – 3 ГКБ им. Клумова. Основные научные направления:

лечение гнойной костной раны;

дегенеративные заболевания крупных суставов.

Заведующие кафедрой: 1958 г – Р.М.Минина

1966 г – А.С.Крюк

1987 г – А.А.Губко 2 период – 1976 г – переезд в 6 ГКБ

Заведующие кафедрой: 1993-1994 г – А.М.Соколовский 1994-2005 г – П.И.Беспальчук 2005-2007 г – А.В.Белецкий С 2007 г – А.В.Мартинович

Основные научные направления:

повреждения и заболевания кисти и стопы

инфицированные повреждения, несращения и деформации костей конечностей

дегенеративно-дистрофические заболевания и повреждения крупных суставов

воздействие лазера

Этапы развития ТиО

I этап – сер. XVIII – нач. XX века

Возникновение и эволюционное развитие в составе общей хирургии:

общие принципы лечения (Пирогов)

появилась и внедрена гипсовая повязка (Голландия – Маттисен, Россия – Пирогов, Минск – Гибенталь 1811)

метод постоянного (накожного) вытяжения

асептика + обезболивание => оперативная ортопедия

II этап – Самостоятельная хирургическая дисциплина – до 60 гг XX века

консервативное лечение путем скелетного вытяжения

широко обоснован и принят метод погружного остеосинтеза

патогенетическое лечение огнестрельных повреждений

эффективные системы профилактики и лечение полиомиелита и костно-суставного туберкулеза

IIIэтап – период расцвета или «золотой век» ТиО

стабильно функциональный остеосинтез

внеочаговый остеосинтез

эндопротезирование

микрохирургия

ПОЛОЖЕНИЕ о травматолого-ортопедическом отделении (кабинете), травмпункте поликлиники

1. Травматолого-ортопедическое отделение (кабинет) или травмпункт организуется в составе поликлиники для оказания специализированной амбулаторной травматологической и ортопедической помощи.

2.Травматолого-ортопедическое отделение возглавляет заведующий - квалифицированный врач травматолог-ортопед, получивший подготовку по специальности.

3.Врачи отделения (кабинета) в необходимых случаях пользуются консультациями врачей другого профиля, а также консультациями врачей травматологов-ортопедов стационаров, клиник.

4.Задачами травматолого-ортопедического отделения (кабинета) являются:

229

-проведение амбулаторного приема населения и оказание ему медицинской помощи по графику, утвержденному администрацией поликлиники, для травмпункта (в ночное время) - оказание экстренной травматологической помощи прикрепленному населению;

-динамическое наблюдение и активное лечение больных до их полного выздоровления (или госпитализации) с использованием методов восстановительного лечения;

-проведение экспертизы временной нетрудоспособности с выдачей больничных листков в соответствии с действующим законодательством;

-анализ заболеваемости обслуживаемого населения;

- участие в проведении мероприятий по профилактике всех видов травматизма;

-проведение санитарно-просветительной работы и гигиенического воспитания населения;

-организация и проведение антирабических прививок.

-травматологическими койками - 0,5 койки на 1000 городского и 0,3 койки на 1000 сельского населения;

-ортопедическими койками - 0,15 койки на 1000 городских и сельских жителей;

-детскими травматолого-ортопедическими койками - 0,4 койки на 1000 детей;

-детскими санаторными койками - 0,25 койки на 1000 детей в специализированных санаториях для детей с заболеваниями и деформациями опорно-двигательного аппарата.

129.Современные принципы лечения переломов костей конечностей. Методы лечения переломов

костей: консервативное лечение, оперативное лечение. Виды остеосинтеза (кортикальный, накостный, интрамедуллярный, внеочаговый, чрескостный, компрессионно-дистракционный).см. книгу Киричка

Регенерация костной ткани в норме и патологии.

130.Пути регенерации костной ткани. Физиологическая и репаративная регенерация. Стадии образования костной мозоли и ее виды. Первичное и вторичное сращение костной раны. Нарушение репаративной регенерации костной раны – замедленная консолидация и ложный сустав. Причины. Методы лечения.

Срастание отломков после перелома сопровождается образованием новой ткани, в результате которого появляется костная мозоль. Сроки заживления переломов колеблются от нескольких недель до нескольких месяцев, в зависимости от возраста (у детей переломы срастаются быстрее), общего состояния организма и местных причин — взаимного расположения отломков, вида перелома и т. д.

Восстановление костной ткани происходит за счёт деления клеток камбиального слоя надкостницы, эндоста, малодифференцированных клеток костного мозга и мезенхимальных клеток (адвентиции сосудов).

В процессе регенерации можно выделить 4 основные стадии:

Аутолиз — в ответ на развитие травмы развивается отёк, происходит активная миграция лейкоцитов, аутолиз погибших тканей. Достигает максимума к 3—4 дню после перелома, затем постепенно стихает.

230