Otvety_po_Khirurgii

Перчатки перед стерилизацией и надеванием на руки хирурга проверяются на герметичность. Надев перчатки, их тщательно протирают спиртом.

Резиновые перчатки после однократного использования подлежат уничтожению после дезинфекции их 3% раствором хлорамина или другими антисептиками.

Профилактика имплантационной инфекции. Стерилизация аллопластических, ксенопластических трансплантатов, небиологических материалов в пластической хирургии и травматологии.

Имплантационная инфекция вызывается вводимыми в ткани нестерильными чужеродными предметами: шовным материалом, протезами, металлическими конструкциями для остеосинтеза, лекарственными веществами. Дает наиболее грозные осложнения в виде нагноений, сепсисов, остеомиелитов, заражений больного сывороточным гепатитом. В связи с этим, главное направление профилактики основано на использовании одноразового инструментария и шприцов.

Аллопротезы: клапаны сердца, искусственные сосуды и суставы - применяют только одноразовые, стерилизованные в заводских условиях. Металлические конструкции для остеосинтеза, также применяют только однократно и, при последующем удалении, списывают. Повторно их использовать нельзя, т.к. в процессе ношения на них формируются биометаллические соединения, вызывающие развитие остеомиелита. Эти металлические конструкции поступают нестерильными, их подготовку и стерилизацию проводят как обычных инструментов. В операционной их перекладывают в лоток с 96% спиртом, в котором их хранят в течение рабочего дня. При заборе конструкций на инструментальный стол, возвращение их обратно в лоток недопустимо, т.к. на них могут быть следы крови предыдущего пациента.

Шприцы и иглы многоразового пользования применяют только в операционных и перевязочных, после использования их промывают проточной водой (иглы промывают шприцом или с помощью специальной промывной системы) и замачивают в разобранном виде в 6% растворе перекиси водорода с моющим средством - два часа. Вновь промывают проточной водой и подают сухими в ЦСО, где проводят полную обработку и стерилизацию по ГОСТу.

Шприцы и иглы одноразового пользования вскрывают только в присутствии больного (в детских ЛПУ- в присутствии матери или старшей медсестры). После использования их промывают проточной водой и на два часа замачивают в 3% хлорамине, после чего ополаскивают проточной водой и замачивают в дезрастворе.

Инфузии, внутривенные инъекции, забор крови на анализы проводят только с помощью одноразовых систем, игл, катетеров, которые стерилизуются в заводских условиях. После их использования, проводят промывание проточной водой и выбрасывают.

Шовный материал: рассасывающийся - кетгут, не рассасывающийся: капрон, лавсан и другие синтетические нити поступают в разовых упаковках, стерилизованные в заводских условиях. В качестве упаковок используются конверты или ампулы. Конверты с шовным материалом хранят в обычном шкафу, при необходимости вскрывают в нужном количестве - ножницами срезают верхнюю часть конверта и операционная сестра стерильным пинцетом достает внутреннюю упаковку с нитью. Ампулы хранят в автоклавированных банках с 96% спиртом, их достают по мере необходимости, заворачивают в салфетку и разбивают на столике. Спирт в банках меняют каждые 10 дней.

Операционные отделения могут готовить и собственный шовный материал, в основном, готовят: кетгут, хлопчатобумажные и синтетические нити. Изготовление материала производит только старшая медсестра или, под ее контролем, медсестры операционного отделения.

Кетгут: стандартные метровые нити сворачивают колечком, перевязывают; укладывают в автоклавированные широкогорлые банки с притертой крышкой и заливают водным раствором Люголя на 10 дней; затем, раствор меняют и выдерживают еще 10 дней; после чего, медсестра в стерильных условиях перекладывает его в стерильные банки с 96% спиртом. Через 10 дней производят забор нитей на бакпосев. Использовать начинают при отрицательном результате. Спирт в банках меняют каждые 10 дней, с забором шовного материала на бакисследование.

Хлопчатобумажные и синтетические нити: сматывают в "косички", стирают в 2% мыльно-содовом растворе до чистой воды; кипятят 20 мин в 2% растворе соды, ополаскивают проточной, а затем дистиллированной водой несколько раз, до отрицательной фенолфталеиновой пробы; сушат, укладывают в бикс и автоклавируют по обычной методике. После этого, в стерильных условиях, медсестра перекладывает нити в стерильные банки с 96% спиртом. Выдерживают 10 дней, производят забор на бакисследование, при отрицательном результате начинают применение. Спирт в банках меняют каждые 10 дней, с забором материала на бактериологическое исследование.

Банки с шовным материалом хранят в сейфе, крышки должны быть покрыты ватно-марлевым чехлом, выдают операционным сестрам под расписку. Забор шовного материала из банки производят в необходимом количестве на инструментальный столик, возвращать неиспользованный материал в банку запрещается, об этом медсестра и дает расписку. Его перекладывают в другие банки со спиртом и передают в перевязочные для наложения поверхностных швов.

8.Подготовка рук персонала к операции. Облачение в стерильную одежду. Подготовка операционного поля.

Стерилизация перевязочного материала и белья

1.Стерилизацию белья осуществляют в биксах. Материал надо укладывать так, чтобы можно было взять любой из него, не прикоснувшись к другому. Укладки в бикс бывают универсальные (для однотипной операции), целенаправленные (для конкретной операции), видовые (бикс с халатами, бикс с салфетками и т.п.). При помещении биксов в автоклав отверстия в них открывают. Стерилизация в автоклаве производится под давлением 2 атм. с экспозицией 20 мин. После стерилизации и просушки материала отверстия в биксах закрывают, на бирке устанавливают дату и час стерилизации. Стерильность материала в биксах, если они не открывались, сохраняется 3-е суток. Если бикс открывался, стерильность материала в биксах сохраняется в течение 12 часов .

2.Перевязочный материал (салфетки, шарики) можно стерилизовать в крафт-пакетах в сухожаровом шкафу при температуре 180°С с экспозицией 1 час.

Контроль за стерильностью

Все, что стерилизуется и соприкасается с операционной раной должно контролироваться на стерильность.

При стерилизации в автоклаве при 1,1 атм. температуре 120°С для контроля используется бензойная кислота. При стерилизации в автоклаве при атмосфере 2,2 атм. температуре 132°С (белье, перевязочный материал) используется мочевина. При стерилизации инструментов в сухожаровом шкафу для контроля используется тиомочевина. Для контроля за качеством стерилизации окисью этилена используют индикаторы в виде растворов глицерола с этиленом (раствор 1) и бромида лития, бромкрезолового пурпурного с этиленом (раствор 2).

Посев с рук (хирурга, операционной медсестры), инструментов, операционного поля берется 1 раз в 15 дней. Бак посев с шовного материала берется 1 раз в 10 суток, воздуха операционной — 1 раз в месяц, носоглотки персонала — по эпидситуации и требованию эпидемиолога клиники.

ОБРАБОТКА РУК ХИРУРГА В настоящее время ЗАО «Беласептика» выпускает отечественные антибактериальные препараты для обработки

рук «Септоцид Р» и «Септоцид Р плюс».

Методика обработки рук. В течение 2 мин руки предварительно моют водой с жидким мылом «Дермогард». Одноразовыми стерильными деревянными палочками обрабатывают ногти и околоногтевые пространства не менее 1 мин. Руки высушивают стерильными салфетками, после чего наносят антисептик двукратно по 5 мл с 30-ти секундным интервалом (на одну обработку —

~11 ~

10 мл антисептика) и тщательно втирают его в течение 5 мин до полного высыхания рук. На высохшие руки надевают стерильные перчатки. При длительности операции более 3 часов обработку следует повторить.

Методика обработки рук с применением низкочастотного ультразвука. В данной ситуации руки хирурга обрабатываются в растворе антисептика (например, хлоргексидина биглюконата), через который пропускают ультразвуковые волны в течение 1 мин. В результате бактерицидного действия ультра звука значительно уменьшается обсеменение кожи рук патогенными

обработать стерильной пудрой. Пудра, изготовленная на основе крахмала, полностью резорбируется, поэтому она имеет преимущество перед тальком.

ПОДГОТОВКА ОПЕРАЦИОННОГО ПОЛЯ

Предварительная подготовка места предполагаемого разреза (операционного поля) начинается накануне операции и включает общую гигиеническую ванну, душ, смену белья, сбривание волос сухим способом непосредственно в месте операционного доступа (при плановых операциях не ранее 1-2 часов до хирургического вмешательства, дабы избежать инфицирования возможных экскориаций и ссадин госпитальными штаммами патогенных микроорганизмов). После сбривания волос кожу протирают 70% раствором спирта.

Наиболее распространенный способ обработки операционного поля — классический метод Филончикова (1904г.) - Гроссиха (1908г.). В настоящее время вместо предложенного в классическом варианте 5% спиртового раствора йода, согласно приказу № 720, операционное поле обрабатывается 1% раствором йодоната или йодопирона. Также возможно применение 0,5% спиртового раствора хлоргексидина биглюконата с соблюдением той же последовательности.

Методика. Перед хирургическим вмешательством на операционном столе опер. поле широко смазывают 1% раствором йодоната, нанося первый мазок в зоне предполагаемого разреза (I этап). Непосредственное место операции изолируют стерильным бельем и вновь смазывают его 1% раствором йодоната(2 этап). При положении больного на спине необходимо следить, чтобы раствор йода не затек в кожные складки (паховые, подмышечные) - смывают спиртом. При положении на боку кожу обрабатывают сверху, чтобы убрать потеки. Проводят местную анестезию или разрез при наркозе. Края операционной раны отграничивают салфетками или специальными протекторами, которые подклеивают к коже. Стенки раны отграничивают салфетками для предупреждения инфицирования. При необходимости вскрытия полого органа производят дополнительное отграничение обкладыванием салфетками. Выполняют операцию.

В конце операции перед наложением (III этап) и после наложения швов кожу (IV этап) ее снова обрабатывают 1% раствором йодоната. При непереносимости йода обработку операционного поля у взрослых и детей проводят 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого (метод Баккала)

0дин из современных методов обработки операционного поля — применение отечественного антисептика «СЕПТОЦИДА-К». Загрязненную поверхность кожи операционного поля очищают водой с мылом или антисептиком, после чего ее высушивают

стерильной салфеткой и двукратно обрабатывают салфеткой, смоченной 5 мл вышеуказанного антисептика с 30-ти секундным интервалом в течение 5 мин. В конце операции перед наложением и после наложения швов на кожу рану в течение 30 секунд смазывают антисептиком.

За рубежом для изоляции операционного поля широко применяют специальные стерильные пленки-протекторы, надежно фиксирующиеся к поверхности кожи с помощью специальной клеевой основы.

Общие вопросы анестезиологии и реаниматологии.

9. История обезболивания. Основные этапы развития общего обезболивания и местной анестезии.

Сведения о применении обезболивания при выполнении операций уходят в глубокую древность. Имеются письменные свидетельства об использовании обезболивающих средств еще в XV в. до н. э. Применялись настойки мандрагоры, белладонны, опия. Для достижения обезболивающего эффекта прибегали к механическому сдавливанию нервных стволов, местному охлаждению льдом и снегом. С целью выключения сознания пережимали сосуды шеи. Однако перечисленные методы не позволяли достичь надлежащего обезболивающего эффекта, и были весьма опасны для жизни больного. Реальные предпосылки для разработки эффективных методов обезболивания начали складываться в конце XVIII в., особенно после получения в чистом виде кислорода (Пристли и Шееле, 1771 г.) и закиси азота (Пристли, 1772 г.), а также обстоятельного изучения физикохимических свойств диэтилового эфира (Фарадей, 1818 г.).

Первая публичная демонстрация эфирного наркоза была произведена 16 октября 1846 г. В этот день в Бостоне профессор Гарвардского университета Джон Уоррен удалил опухоль в подчелюстной области больному Джильберту Эбботу под эфирным усыплением. Наркотизировал больного американский дантист Уильям Мортон. Дата 16 октября 1846 г, считается днем

рождения современной анестезиологии.

В1847 г. в качестве наркотического вещества англичанин Джеймс Симпсон впервые применил хлороформ, и т. к. при его применении наркоз наступает намного быстрее, чем при использовании эфира, он быстро завоевал популярность среди хирургов

ина долгое время вытеснил эфир. Джон Сноу впервые применил хлороформ для обезболивания родов у королевы Англии Виктории, когда она рожала восьмого ребенка.

Всередине 40-х гг. XIX в. началось широкое клиническое экспериментирование с закисью азота, чье болеутоляющее действие открыл Дэви в 1798 г. В январе 1845 г. Уэллс публично демонстрировал наркоз закисью азота при экстракции зуба, но неудачно: адекватной анестезии достигнуто не было. Причиной неудачи ретроспективно можно признать само свойство закиси азота: для достаточной глубины наркоза она требует чрезвычайно высоких концентраций во вдыхаемой смеси, которые приводят к асфиксии. Решение было найдено в 1868 г. Эндрюсом: он стал сочетать закись азота с кислородом.

Виюне 1847 г. Пирогов применил ректальный наркоз эфиром при родах. Он же пытался вводить эфир внутривенно, но это оказался очень опасный вид анестезии. В 1902 г. фармаколог Н.П. Кравков предложил для внутривенного наркоза гедонол, впервые примененный в клинике в 1909 г. СП. Федоровым (русский наркоз). В 1913 г.

~12 ~

впервые для наркоза были использованы барбитураты, а широкое применение барбитуровый наркоз получил с 1932 г. с включением в клинический арсенал гексенала и с 1934 г. тиопен-тала натрия.

В 1942 г. канадский анестезиолог Гриффит и его ассистент Джонсон впервые применили миорелаксанты в клинике. Новые препараты сделали наркоз более совершенным, управляемым и безопасным. Вставшая проблема искусственной вентиляции легких (ИВЛ) была успешно решена, что в свою очередь расширило горизонты оперативной хирургии: привело к созданию легочной и кардиохирургии,трансплантологии.

Следующим этапом в развитии обезболивания стало создание аппарата искусственного кровообращения, позволившего оперировать на «сухом» открытом сердце.

В1949 г. французы Ла-бори и Ютепар ввели понятие гибернации и гипотермии.Они сыграли большую роль для развития концепции потенцированного наркоза (термин введен Лабори в 1951 г.) — сочетание различных ненаркотических препаратов (нейролептиков, транквилизаторов) с общими анестетиками для достижения адекватного обезболивания при небольших дозах последнего, и послужили основой для применения нового перспективного метода общего обезболивания —

нейролептаналгезии (сочетания нейролептика и наркотического анальгетика), предложенного де Кастри и Мунделером в

1959 г.

С 1957 г. начата подготовка анестезиологов в клиниках Москвы, Ленинграда, Киева, Минска. Открываются кафедры анестезиологии при военно-медицинской академии и институтах усовершенствования врачей. Большой вклад в развитие советской анестезиологии внесли такие ученые, как Куприянов, Бакулев, Жоров, Мешалкин, Петровский, Григорьев, Аничков, Дарбинян, Бунятян и мн. др. Быстрому прогрессу анестезиологии на раннем этапе ее развития, помимо возрастающих запросов к ней хирургии, способствовали достижения физиологии, патологической физиологии, фармакологии и биохимии. Накопленные в этих областях знания, оказались очень важными при решении задач по обеспечению безопасности больных при проведении операций. Расширению возможностей в области анестезиологического обеспечения операций во многом способствовал быстрый рост арсенала фармакологических средств. В частности, новыми для того времени были: сукцинилхолин (1947 г.), галотан (фторотан) (1956 г.), виадрил (1955 г.), препараты для НЛА (1959 г.), метоксиф-луран (1959 г.), натрия оксибутират и бензодиазепин (диазепам) (1960 г.), эпон-тол (1961 г.), валиум (1963 г.), пропанидид (1964 г.), кетамин (1965 г.), этомидат и энфлюран (1970 г.), рогипнол (1975 г.), пропофол (1976 г.), изофлюран (1981 г.), дормикум (1982 г.), анексат (1987 г.), десфлюран (1996 г.), рекофол (аналог пропофола) (1999 г.).

Первые попытки производить операции под местным обезболиванием делались очень давно, но о них сохранилось мало сведений. Для местного обезболивания применялись химические и физические средства. Египтяне употребляли жир крокодила как средство, уменьшающее чувствительность кожи. Также широко применялись различные пасты с примесью мандрагоры, белены, синильной кислоты. В средние века при проведении различных операций для обезболивания начали прибегать к физическим методам, из которых наибольшее распространение получили сдавление нервов и охлаждение. Метод сдавле-ния нервных стволов большого распространения не получил ввиду незначительности эффекта в сравнении с вредными последствиями. Большого развития достиг метод охлаждения, основанный на крайней чувствительности нервной ткани к холоду.

В1850 гг. было введено охлаждение эфиром, а с 1867 г. — охлаждение хлорэтилом, которое используется и по настоящее время.

ВXX в. при ампутациях конечностей широко использовалось охлаждение льдом. Начиная с 1846 г., параллельно с изучением применения общего обезболивания шла разработка методов выключения чувствительности только в оперируемом участке (местная анестезия). В 1886 г. А.И. Лукашевич провел операцию на пальцах кисти под проводниковой кокаиновой анестезией. В 1888 г. опыт был повторен Оберстом. В 1908 г. Биром было впервые произведено внутривенное местное обезболивание под жгутом. Однако недостаточное знание дозировок кокаина стало причиной отравления ряда больных. Первое сообщение о смерти больного после кокаиновой анестезии было сделано в 1890 г.

Дальнейшая история местной анестезии развивается в двух основных направлениях: 1) нахождение новых методов местной анестезии одновременно с развитием ее определенных принципов; 2) нахождение новых местноанестезирующих средств.

Вконце XIX в. родились два основных метода местной анестезии — метод инфильтрационной анестезии и метод областной (проводниковой) анестезии. В 1902 г. было предложено прибавлять к растворам местных анестетиков адреналин, благодаря чему удлинялось действие анестезии, и можно было пользоваться более слабыми растворами.

После внедрения Эйхорном в хирургическую практику малотоксичного новокаина (1904), местная анестезия получила очень широкое распространение. В течение 36 лет новокаин был единственным анестетиком в мире для местного обезболивания.

Эпидуральное обезболивание входило в клиническую практику значительно медленнее, чем спинальная анестезия, что было обусловлено более сложной техникой его выполнения. Поначалу широкое распространение получила только сакральная анестезия, при которой местный анестетик вводился в крестцовый отдел эпидурального пространства. Однако развитие техники анестезии и появление новых, более безопасных препаратов позволило расширить показания к применению методов регионарной анестезии и в частности, эпиду-ральной. В 1920 г. испанец Пажес сообщил о новом методе — сегментарной анестезии, под которой он выполнял самые различные вмешательства, включая холецистэктомию и даже гастрэктомию. Спустя 10 лет итальянец Долиотти сообщил о 100 случаях перидуральной анестезии (1930 г.). В СССР основным методом местной анестезии стала инфильтрационная анестезия, являющаяся наиболее простой и доступной. Распространению этого метода во многом способствовал А.В. Вишневский, разработавший оригинальную технику инфильтрационной анестезии.

В1942 г. для клинического использования был предложен лидокаин, в 1948 г. — тримекаин, в 1953 г. — прилокаин, в 1957 г.

— мепивакаин и бупива-каин, а в 1976 г. — артикаин.

ВРеспублике Беларусь большой вклад в развитие анестезиологии внесли такие врачи-ученые, как И.З. Клявзуник,' А.А. Плавинский, Ф.Б. Каган, И.И. Канус, О.Т. Прасмыцкий, В.В. Курек, А.В. Марочков.

Анестезиология — раздел медицины, изучающий защиту организма от агрессивных факторов внешней среды. Анальгезия — обратимое угнетение болевой чувствительности.

Анестезия — обратимое угнетение всех видов чувствительности.

Анестетики — лекарственные препараты, вызывающие анестезию. Выделяются общие анестетики (вызывают общую анестезию) и местные анестетики (вызывают местную анестезию). Анальгетики (ненаркотические и наркотические (наркотики) вызывают анальгезию.

Общая анестезия (наркоз) — обратимое угнетение центральной нервной системы под воздействием физических и химикофармакологических средств, сопровождающееся потерей сознания, угнетением всех видов чувствительности и рефлексов. Компоненты современной общей анестезии: торможение психического восприятия (сон), блокада болевых (афферентных) импульсов (анальгезия), торможение вегетативных реакций (гипорефлексия), выключение двигательной активности (миорелаксация), управление газообменом, управление кровообращением, управление метаболизмом. Эти общие компоненты анестезии составляют так называемое анестезиологическое пособие или анестезиологическое обеспечение экзогенного вмешательства и служат ее составными частями при всех операциях.

Вводный наркоз — это период от начала общей анестезии до достижения хирургической стадии наркоза. Поддерживающий наркоз — это период хирургической стадии наркоза, обеспечение оптимальных условий для работы

хирурга и эффективной зашиты физиологических систем организма больного от воздействия хирургического вмешательства. Анестезиолог — врач-специалист, обеспечивающий адекватное обезболивание, мониторинг жизненно-важных функций и

поддерживающий жизнедеятельность организма во время оперативных и диагностических вмешательств.

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД И ГРУППЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА

~ 13 ~

В предоперационном периоде анестезиолог должен: оценить физическое состояние больного, определить степень анестезиологического риска, провести предоперационную подготовку (совместно с лечащим врачом), определить выбор и назначение премедикации, выбрать метод анестезии (согласовать с хирургом-оператором и больным).

Классификация физического состояния больных по ASA

Класс I — нормальные здоровые пациенты.

Класс II — пациенты с умеренно выраженной системной патологией.

Класс III — пациенты с выраженной системной патологией, ограничением активности, но без потери трудоспособности. Класс IV — пациенты с выраженной системной патологией, потерей трудоспособности, требующие постоянного лечения. Класс V — умирающие больные, которые без хирургической операции погибнут в течение ближайших 24 часов. Экстренность — при экстренных операциях символ Э добавляется к соответствующему классу.

Группы анестезиологического риска по ААА

I. Пациенты, не имеющие заболеваний или имеющие только легкое заболевание, не приводящее к нарушению общего состояния.

II. Пациенты, имеющие легкие или умеренные нарушения общего состояния, связанные с хирургическим заболеванием, которые только умеренно нарушают нормальные функции и физиологическое равновесие (легкая анемия, повреждение миокарда на ЭКГ без клинических проявлений, начинающаяся эмфизема, легкая гипертензия).

III. Пациенты с тяжелыми нарушениями общего состояния, которые связаны с хирургическими заболеваниями и могут значительно нарушать нормальные функции (например, сердечная недостаточность или нарушение дыхательной функции в связи с эмфиземой легких или инфильтративными процессами).

IV. Пациенты с очень тяжелым нарушением общего состояния, которое может быть связано с хирургическими страданиями и приносит ущерб жизненно-важным функциям или угрожает жизни (сердечная декомпенсация, непроходимость и т.д. — если пациент не относится к группе VII).

V. Пациенты, которые оперируются по экстренным показаниям и принадлежат к I или II группе по нарушению функций. VI. Пациенты, которые оперируются по экстренным показаниям и принадлежат к III или IV группам.

VII. Пациенты, умирающие в ближайшие 24 часа как при проведении оперативного вмешательства и анестезии, так и без них. Отнесение больных перед оперативным вмешательством к той или иной группе риска позволяет правильно оценить состояние, выбрать метод предоперационной подготовки, премедикации, анестезии с целью гладкого течения операции и

анестезии, раннего послеоперационного периода, максимальной безопасности больного.

10.Общее обезболивание (наркоз). Механизм действия общих анестетиков на организм (теории наркоза).

Теории действия общих анестетиков

Общей анестезией называют измененное физиологическое состояние, характеризующееся обратимой утратой сознания, полной аналгезией, амнезией и некоторой степенью миорелаксации. Существует большое количество веществ, способных вызвать общую анестезию: инертные газы (ксенон), простые неорганические соединения (закись азота), галоге-нированные углеводороды (галотан), сложные органические соединения (барбитураты). Единая теория действия анестетиков должна объяснять, каким образом такие разнообразные по химической структуре соединения вызывают достаточно стереотипное состояние общей анестезии. В действительности же анестетики реализуют свое действие скорее всего посредством различных механизмов (теория специфичности действия анестетиков). Например, опиои-ды взаимодействуют со стереоспецифическими рецепторами, в то время как для ингаляционных анестетиков не характерно точное соотношение между структурой и активностью (опиатные рецепторы могут опосредовать некоторые второстепенные эффекты ингаляционных анестетиков).

На макроскопическом уровне не существует единственной области мозга, где реализуют свое действие все ингаляционные анестетики. Анестетики влияют на ретикулярную активирующую систему, кору больших полушарий головного мозга, клиновидное ядро, обонятельную кору и гиппо-камп. Анестетики также подавляют передачу возбуждения в спинном мозге, особенно на уровне вставочных нейронов задних рогов, вовлеченных в рецепцию боли. Различные компоненты анестезии опосредуются влиянием анестетиков на разные уровни ЦНС. Например, утрата сознания и амнезия обусловлены действием анестетиков на кору больших полушарий, тогда как подавление целенаправленной реакции на боль — влиянием на ствол головного мозга и спинной мозг. В исследовании, проведенном на крысах, было установлено, что удаление коры головного мозга не влияет на мощность анестетика!

На микроскопическом уровне общие анестети-ки значительно сильнее подавляют синаптичес-кую передачу возбуждения по сравнению с аксо-нальным транспортом, хотя аксоны малого диаметра также подвержены их влиянию. Анестетики вызывают депрессию возбуждения как на пре-, так и на постсинаптическом уровне.

Согласно унитарной гипотезе механизм действия всех ингаляционных анестетиков на молекулярном уровне одинаков. Это положение подтверждается наблюдением, из которого следует, что мощность анестетика находится в прямой зависимости от его жирорастворимости (правило Мей-ера-Овертона), По этой гипотезе, анестезия возникает благодаря растворению молекул в специфических гидрофобных структурах. Конечно, не все жирорастворимые молекулы являются анес-тетиками (некоторые из таких молекул, наоборот, вызывают судороги), и корреляция между мощностью и жирорастворимостыо анестетика носит только приблизительный характер (рис, 7-4).

Бимолекулярный слой фосфолипидов в клеточных мембранах нейронов имеет в своем составе множество гидрофобных структур. Связываясь с этими структурами, анестетики расширяют фос-фолипидный бимолекулярный слой до критического объема, после чего функция мембраны претерпевает изменения (гипотеза критического объема). Несмотря на очевидную сверхупрощенность, эта гипотеза объясняет интересный феномен устранения анестезии под действием повышенного давления. Когда лабораторных животных подвергали действию повышенного гидростатического давления, они приобретали резистентность к анестетикам. Возможно, повышенное давление вытесняет часть молекул с мембраны, увеличивая потребность в анестетике.

Связывание анестетика с мембраной может значительно изменить ее структуру. Две теории (теория текучести и теория разобщения латеральной фазы) объясняют действие анестетика влиянием на форму мембраны, одна теория — снижением проводимости. То, каким образом изменение структуры мембраны вызывает общую анестезию, можно объяснить несколькими механизмами. Например, разрушение ионных каналов приводит к нарушению проницаемости мембраны для электролитов. Могут возникать конформационные изменения гидрофобных белков мембраны. Таким образом, вне зависимости от механизма действия развивается депрессия синаптической передачи. Общие анестетики могут влиять на ионные каналы, функцию вторичных мессенджеров, рецепторы нейротрансмиттеров. Например, многие анестетики усиливают опосредованную гамма-аминомасляной кислотой депрессию ЦНС. Более того, агонисты ГАМК-рецепторов углубляют анестезию, в то время как антагонисты — устраняют многие эффекты анестетиков. Влияние на функцию ГAMK может быть главным механизмом действия многих анестетиков.

Антагонисты N-метил-D-ас-партат-рецепторов (NMDA-рецепторов) способны потенцировать анестезию.

Способы общего обезболивания: ингаляционный, неингаляционный наркоз. Мышечные релаксанты. Механизм действия мышечных релаксантов. Осложнения при применении релаксантов.

В настоящее время выделяют 2 вида анестезии: общая (наркоз) и местная. Общая анестезия (наркоз) - простой

(однокомпонентный) и комбинированный (многокомпонентный).

При простом наркозе выключение сознания, аналгезия и мышечная релаксация достигаются одним анестетиком. К достоинствам этого вида наркоза следует отнести относительную простоту. Недостатком следует считать необходимость высокой концентрации анестетика, что ведет к усилению его негативных и побочных действий на органы и системы.

~ 14 ~

Простая общая анестезия подразделяется на ингаляционную и неингаляционную.

Мышечные релаксанты — это препараты, расслабляющие поперечнополосатую мускулатуру. Различают релаксанты центрального и периферического действия. К релаксантам центрального действия относятся транквилизаторы, но их миорелаксирующий эффект связан не с периферическим курарепо-добным действием, а с влиянием на ЦНС. Мышечные релаксанты периферического действия в связи с особенностями влияния на процесс синаптической передачи подразделяются на две группы.

1.Недеполяризующие миорелаксанты. К ним относятся тракриум, паву-лон, ардуан, норкурон, нимбекс. Они парализуют нервно-мышечную передачу вследствие того, что уменьшают чувствительность Н-холинорецепторов синаптической области к ацетилхолину и тем самым исключают возможность деполяризации концевой пластинки и возбуждения мышечного волокна. Соединения этой группы являются истинными курареподобными веществами. Фармакологические антагонисты этих соединений

—антихолинэстеразные вещества (прозерин, галантамин): угнетая активность холинэстеразы, они приводят к накоплению в области синапсов ацетилхолина, который с повышением концентрации ослабляет взаимодействие курареподобных веществ с Н- холинорецеп-торами и восстанавливает нервно-мышечную передачу.

2.Деполяризующие миорелаксанты вызывают мышечное расслабление, оказывая холиномиметическое действие, сопровождающееся стойкой деполяризацией, что также нарушает проведение возбуждения с нерва на мышцу. Препараты этой группы быстро гидролизуются холинэстеразой; антихолинэстеразные препараты усиливают их действие. Представителем этой группы является сукцинилхолин (дитилин, листенон).

В зависимости от длительности вызываемого нервно-мышечного блока, миорелаксанты подразделяются на 3 группы:

A)вызывающие быстро развивающуюся нервно-мышечную блокаду (в течение 1 мин), но с коротким периодом действия (до 15 мин) — сукцинилхолин.

B)вызывающие быстро развивающуюся нервно-мышечную блокаду со средней продолжительностью действия (15-30 мин) — норкурон, тракриум, нимбекс.

С) вызывающие нервно-мышечную блокаду с длительным периодом действия (30-150 мин) — ардуан, павулон. Миорелаксанты должны применяться только при выключенном сознании больного.

11.Клиническое течение наркоза. Масочный наркоз. Эндотрахеальный наркоз. Внутривенный наркоз.

Показания, противопоказания. Осложнения и борьба с ними.

Ингаляционная анестезия.

Основана на введении общих ингаляционных анестетиков в виде газонаркотической смеси в дыхательные пути больного с последующей диффузией их из альвеол в кровь и дальнейшем насыщении тканей с развитием состояния наркоза. Чем выше концентрация анестетика в дыхательной смеси и больше минутный объем дыхания, тем быстрее достигается необходимая глубина наркоза при прочих равных условиях. Основным преимуществом ингаляционной анестезии является его управляемость и возможность легко поддерживать нужную концентрацию анестетика в крови. Относительным недостатком считается необходимость в специальной аппаратуре (наркозные аппараты).

Наркозный аппарат — прибор, с помощью которого обеспечиваются:

а) дозированная подача в дыхательные пути газообразных и летучих анестетиков, кислорода или воздуха; б) поддержание необходимой влажности и температуры вдыхаемой газонаркотической смеси; в) удаление из дыхательных путей выдыхаемой смеси; г) элиминация углекислого газа из выдыхаемой смеси;

д) вспомогательная или искусственная вентиляция легких. \ Наркозные аппараты состоят из трех основных узлов:

1)емкости для кислорода и газообразных анестетиков (баллоны с редукторами);

2)испарителя для жидких анестетиков и блока дозиметров для газообразных анестетиков, кислорода и воздуха;

3)дыхательного контура, обеспечивающего циркуляцию газонаркотической смеси.

В зависимости от источника поступления вдыхаемой смеси, от того, куда направлен вдыхаемый газ, а также от схемы движения газонаркотической смеси различают несколько дыхательных контуров: открытый, полуоткрытый, закрытый и полузакрытый.

При открытом контуре вдох и выдох осуществляются из атмосферы и в атмосферу. Во время вдоха поток воздуха захватывает пары анестетика, которые поступают в дыхательные пути. В настоящее время этот метод применяется крайне редко, хотя имеет свои преимущества: простота, минимальное сопротивление дыханию, отсутствие мертвопростран-ственного эффекта. Недостатки: невозможность точного дозирования общего ингаляционного анестетика и проведения ИВЛ, недостаточная оксигенация, загрязнение операционной парами анестетика.

При полуоткрытом контуре газонаркотическая смесь поступает в дыхательные пути из баллонов, проходя через дозиметры и испарители, а выдох осуществляется в атмосферу. Преимущества: точное дозирование анестетика, возможность проведения ИВЛ. Недостатки: избыточная потеря тепла и влаги, относительно большое мертвое пространство, неэкономное применение общих ингаляционных анестетиков.

При закрытом контуре вдох осуществляется из аппарата, и вся выдыхаемая смесь возвращается в аппарат. При полузакрытом контуре вдох осуществляется из аппарата, а часть выдыхаемой смеси выбрасывается в атмосферу. Преимущества: экономия анестетиков и кислорода, незначительные потери тепла и влаги, небольшое сопротивление дыханию, меньшая загрязненность атмосферы операционной. Недостатки: возможность передозировки анестетика и гиперкапнии, необходимость контроля вдыхаемой и выдыхаемой концентрации анестетиков, проблема дезинфекции наркозного аппарата.

Общая ингаляционная анестезия вызывается газообразными и жидкими летучими ингаляционными анестетиками.

Кгазообразным анестетикам относится азота закись (веселящий газ) — бесцветный газ, тяжелее воздуха, без запаха. Из 1 кг жидкой закиси азота образуется 500 л газа. Находится в растворимом состоянии в плазме, После прекращения вдыхания выводится из организма в неизмененном виде через дыхательные пути (полностью через 10 минут). Слабый анестетик. Используется в комбинации с другими анестетиками. Применяется только в смеси с кислородом в соотношении 2:1. Выпускается

вметаллических баллонах серого цвета под давлением 50 атм. Исторический интерес имеет газообразный анестетик циклопропан — бесцветный горючий газ с характерным запахом и едким вкусом, мощный анестетик; в связи с выраженным токсическим эффектом на организм и взрывоопасностью в современной анестезиологии не применяется.

Кжидким летучим ингаляционным анестетикам относятся фторотан (галотан, наркотан), метоксифлуран.

Фторотан — сильнодействующий галогенсодержащий анестетик, который в 50 раз сильнее закиси азота. Представляет собой бесцветную жидкость со сладковатым запахом. Фторотан вызывает быстрое, без неприятных ощущений наступление общей анестезии и быстрое пробуждение, не раздражает слизистые оболочки дыхательных путей, угнетает секрецию слюнных и бронхиальных желез, гортанные и глоточные рефлексы, оказывает бронхорасширяющее, ганглиоблокирующее действие, умеренно расслабляет поперечно-полосатую мускулатуру. Вместе с тем фторотан обладает прямым депрессивным влиянием на сократительную способность миокарда, вызывает снижение артериального давления, нарушает ритм сердечной деятельности, повышает чувствительность сердца к катехоламинам. Вводный наркоз осуществляют постепенным повышением фторотана до 2- 3,5 об.% вместе с кислородом, поддержание анестезии — 0,5-1,5 об.% фторотана.

Метоксифлуран — галогенсодержащий анестетик, представляющий собой бесцветную жидкость со специфическим запахом. Обладает мощным анальгетическим эффектом с минимальным токсическим влиянием на организм, способностью стабилизировать ритм сердца и гемодинамику, снижать чувствительность сердца к адреналину, не вызывает раздражения слизистых оболочек

~ 15 ~

дыхательных путей, подавляет гортанные и глоточные рефлексы, бронходилататор. Вместе с тем метоксифлуран токсически влияет на почки и печень, при глубокой и продолжительной анестезии угнетает сократительную способность миокарда. Вводный наркоз осуществляется постепенным увеличением концентрации до 2 об.%; для поддержания общей анестезии доза составляет 0,8-1 об.%. Исторический интерес представляют такие жидкие летучие ингаляционные анестетики как, диэтиловый эфир, хлороформ, хлорэтил, трихло-рэтилен, которые в связи с высокой токсичностью в современной анестезиологии не используются.

Ингаляционный наркоз можно проводить простой маской, аппаратно-масочным, эндотрахеальным и трахеостомическим способами.

Неингаляционная анестезия. При этом виде анестетики вызывают наркоз, попадая в организм любым возможным путем, кроме ингаляции через дыхательные пути. Неингаляционные анестетики можно вводить парентерально (внутривенно, внутримышечно), орально и ректально. Преимущество неингаляционной анестезии в ее простоте (нет необходимости в наркозной аппаратуре), в быстро наступающем вводном наркозе. Недостаток — малая управляемость.

Общие неингаляционные анестетики — гексенал, тиопентал-натрия, кетамин (кеталар, калипсол, велонаркон), пропофол (диприван) этомидат.

Производные барбитуровой кислоты (гексенал, тиопентал-натрия) представляют сухую пористую массу. Оба препарата легко образуют нестойкие водные растворы с резко щелочной реакцией (рН более 10), которые должны быть использованы в течение 1 часа с момента приготовления. Применяются 1-2,5% растворы в начальной дозе 5-10 мг/кг. Барбитуровый наркоз наступает через 30-60 сек. без возбуждения и продолжается 10-20 мин. Производные барбитуровой кислоты — сильные гипнотики, но слабые анальгетики, обладают небольшой широтой терапевтического действия, угнетают дыхательный центр и снижают сократительную способность миокарда. Барбитураты применяются для вводной и кратковременной анестезии.

Кетамин — анестетик короткого действия, обладающий мощным аналь-гезирующим свойством. Вызывает диссоциативную анестезию, так как угнетая одни структуры головного мозга (кору головного мозга), возбуждает другие (лимбические структуры мозга). Обладает большой широтой терапевтического действия. Внутривенное введение в дозе 2-3 мг/кг массы тела вызывает хирургическую стадию наркоза через 30 сек., длительность действия — 5-15 мин. Внутримышечно вводится из расчета 8-10 мг/кг, перорально — 10-14 мг/кг. Применяется для вводной анестезии, в малой хирургии, у тяжелобольных в состоянии шока, при транспортировке.

Этомидат — анестетик короткого действия, отличается чрезмерно большой широтой терапевтического действия. Применяется внутривенно в дозе 0,3 мг/кг, продолжительность хирургической стадии наркоза при этом 8-10 мин, которая наступает через 60 сек. Сильный гипнотик, очень слабый анальгетик.

Пропофол — анестетик короткого действия, применяется для вводной анестезии и поддержания анестезии посредством постоянной инфузии. Обладает слабым анальгетическим действием. Для вводной анестезии пропофол вводится внутривенно в дозе 2-2,5 мг/кг, хирургическая стадия наркоза при этом наступает через 30 сек. и продолжается 5-10 мин. Для поддержания адекватной анестезии устанавливается скорость постоянной инфузии пропофола в пределах 4-12 мг/кг/час. Угнетает сократительную способность миокарда, легко проникает через плацентарный барьер и вызывает неонатальную депрессию.

Исторический интерес представляют предион (виадрил), натрия оксибу-тират (ГОМК), пропанидид (сомбревин), алтезин, которые в настоящее время не применяются.

Комбинированный наркоз — широкое понятие, подразумевающее последовательное или одновременное использование различных анестетиков, а также сочетание их с другими препаратами: анальгетиками, транквилизаторами, миорелаксантами, обеспечивающими или усиливающими отдельные компоненты анестезии. В стремлении комбинировать различные анестетики заложена идея получить от каждого препарата лишь тот эффект, который наилучшим образом обеспечивается этим веществом, усиливать слабые эффекты одного анестетика за счет другого при одновременном снижении концентрации или дозы применяемых анестетиков. Различают:

1)комбинированный ингаляционный наркоз;

2)комбинированный неингаляционный наркоз;

3)комбинированный ингаляционный + неингаляционный наркоз;

4)комбинированный наркоз с миорелаксантами;

5)комбинированный наркоз с местной анестезией.

Стадии общего наркоза:

Первая стадия — СТАДИЯ АНАЛГЕЗИИ — начинается с момента начала введения общего анестетика и продолжается до

потери сознания. Характерно: постепенное затемнение сознания, вначале происходит потеря ориентации, больные неправильно отвечают на вопросы; речь становится бессвязной, состояние полудремотным. Кожа лица гиперемирована, зрачки исходной величины или немного расширены, активно реагируют на свет. Дыхание и пульс немного учащены, артериальное давление повышено. Тактильная, температурная чувствительность и рефлексы сохранены, болевая чувствительность резко ослаблена, что позволяет в этой стадии выполнять кратковременные хирургические вмешательства и манипуляции (рауш-наркоз). В этой стадии предложено различать три фазы по Артузио (1954): первую — начало усыпления, когда еще не наступила полная аналгезия и амнезия, вторую — полная аналгезия и частичная амнезия, третью — развитие полной аналгезии и полной амнезии. Продолжительность стадии анелгезии зависит от общего состояния больного, его возраста, премедикации и применяемого общего анестетика и варьирует от нескольких секунд (при применении неингаляционных анестетиков) до 10 мин (при применении ингаляционных анестетиков).

Вторая стадия — СТАДИЯ ВОЗБУЖДЕНИЯ — начинается сразу же после потери сознания и продолжается до расслабления больного. Клиническая картина характеризуется речевым и двигательным возбуждением. Кожные покровы резко гиперемированы, веки сомкнуты, зрачки расширены, реакция их на свет сохранена, отмечаются слезотечение, плавательные движения глазных яблок. Мышцы резко напряжены (тризм), кашлевой, рвотный рефлексы усилены, пульс, дыхание учащены, аритмичные, артериальное давление повышено. Иногда отмечается непроизвольное мочеиспускание, кашель, рвота, нарушения ритма сердца. Хирургические вмешательства в этой стадии не допускаются из-за повышенного мышечного тонуса и рефлексов. Продолжительность второй стадии зависит от индивидуальных особенностей больного и применяемого общего анестетика и может быть от нескольких секунд (при использовании неингаляционных анестетиков) до 10 мин (при использовании ингаляционных анестетиков).

Третья стадия — ХИРУРГИЧЕСКАЯ — наступает, когда по мере насыщения организма анестетиком происходит торможение в коре головного мозга и подкорковых структурах. Клинически на фоне глубокого сна отмечаются потеря всех видов чувствительности, расслабление мышц, угнетение рефлексов, урежение и углубление дыхания. Пульс замедляется, артериальное давление несколько снижается. Кожные покровы бледно-розовые, сухие. Для контроля глубины общей анестезии и предотвращения передозировки в данной стадии различаются четыре уровня.

/ уровень — уровень движения глазных яблок — на фоне спокойного сна еще сохраняется мышечный тонус, гортанноглоточные рефлексы. Дыхание ровное, пульс несколько учащен, артериальное давление на исходном уровне. Глазные яблоки совершают медленные кругообразные движения, зрачки равномерно сужены, живо реагируют на свет, роговичный рефлекс сохранен. Поверхностные рефлексы (кожные) исчезают.

2 уровень — уровень роговичного рефлекса. Глазные яблоки фиксированы, роговичный рефлекс исчезает, зрачки сужены, реакция их на свет сохранена. Гортанный и глоточный рефлексы отсутствуют, тонус мышц значительно снижен, дыхание ровное, замедленное, пульс и артериальное давление на исходном уровне, слизистые оболочки влажные, кожные покровы розовые.

~ 16 ~

3 уровень — уровень расширения зрачка. Появляются первые признаки передозировки — зрачок расширяется вследствие паралича гладкой мускулатуры радужной оболочки, реакция на свет резко ослаблена, появляется сухость роговицы. Кожные покровы бледные, резко снижается тонус мышц (сохранен только тонус сфинктеров). Реберное дыхание постепенно ослабевает, преобладает диафрагмальное, вдох несколько короче выдоха, пульс учащается, артериальное давление снижается.

4 уровень — уровень диафрагмального дыхания — признак передозировки и предвестник летального исхода. Для него характерно резкое расширение зрачков, отсутствие их реакции на свет, тусклая, сухая роговица, полный паралич дыхательных межреберных мышц; сохранено только диафрагмальное дыхание — поверхностное, аритмичное. Кожные покровы бледные с цианотич-ным оттенком, пульс нитевидный, учащенный, артериальное давление не определяется, возникает паралич сфинктеров.

Четвертая стадия — АГОНАЛЬНАЯ — паралич дыхательного и сосу-додвигательного центров, проявляется остановкой дыхания и сердечной деятельности.

В течение операции глубина общей анестезии не должна превышать 2 уровень хирургической стадии. ПРОБУЖДЕНИЕ больного наступает после прекращения введения общего анестетика и характеризуется постепенным восстановлением рефлексов, тонуса мышц, чувствительности, сознания в обратном порядке, отображая стадии общей анестезии.

Пробуждение происходит медленно и зависит от индивидуальных особенностей больного, длительности и глубины общей анестезии, общего анестетика и продолжается от нескольких минут до нескольких часов.

Все общие анестетики может использовать только медицинский персонал, прошедший подготовку по анестезиологии и интенсивной терапии, и при наличии элементарной дыхательной аппаратуры.

К основным осложнениям общей анестезии относятся: гиповентиляция с развитием гипоксемии и гипоксией, рвота и регургитация желудочного содержимого с последующей аспирацией в дыхательные пути, синдром Мендельсона (токсикоинфекционный пульмонит), ларинго- и бронхиолоспазм, гипотензия, остановка кровообращения, аллергические реакции немедленного типа.

Аппаратура для наркоза. Способы искусственной вентиляции легких. Аппаратура для искусственной вентиляции легких.

Наркозный аппарат- прибор, с помощью которого обеспечиваются:

Дозированная подача в дыхательные пути газообразных и жидких летучих анестетиков, кислорода или воздуха

Поддержание необходимой влажности и температуры вдыхаемой газонаркотической смеси

Удаление из дыхательных путей выдыхаемой смеси

Элиминация углекислого газа из выдыхаемой смеси

Вспомогательная или искусственная вентиляция легких

Современные требования к наркозной аппаратуре

Наличие резервного источника кислорода

Сигнализация о снижении давления кислорода

Блокировка подачи закиси азота при уменьшении давления кислорода

Обеспечение разборности дыхательного контура

Повышение безопасности аппарата для больного и мед. персонала

Устройство наркозного аппарата

Система высокого давления(баллоны с редукторами)

Система дозиметров газов

Испарители для летучих жидких анестетиков

Дыхательный контур

Маркировка баллонов

Республика Беларусь

КислородГОЛУБОЙ

Закись азотаСЕРЫЙ

ЦиклопропанКРАСНЫЙ Международная маркировка

КислородБЕЛЫЙ

Закись азотаГОЛУБОЙ

ВоздухБЕЛЫЙ и ЧЕРНЫЙ

АзотЧЕРНЫЙ

Газы из баллонов поступают в наркозный аппарат через редукторы и систему шлангов. Редукторы , снижающие давление газов на выходе из баллона, обеспечивают плавную и постоянную подачу газов больному через дозиметры испаритель и газопроводящую систему.

Дозиметры газов –градуированные стеклянные трубки, внутри которых находится подвижный поплавок. В зависимости от силы газового потока поплавок зависает на уровне шкалы, соответствующем количеству литров газа, проходящего через дозиметр в данный момент. Дозиметры дают возможность точно регулировать количество газонаркотической смеси, подаваемой больному. Дозиметры объеденены в единый блок с камерой для смешения газов.

Из камеры смешения газов газовый поток поступает в испаритель ,в котором происходит испарение и создается необходимая концентрация паров жидких наркотических веществ.

Без термокомпенсации

С термокомпенсацией

Стабилизированные

Газопроводящая система наркозного аппарата предназначена для проведения газонаркотической смеси к больному. Она представлена направляющими гравитационными клапанами, предохранительным клапаном, выпускным клапаном, гофрированными шлангами.

Часть соединенной с дыхательными путями больного газопроводящей системы наркозного аппарата, в котором происходит перемежающееся или возвратно-поступательное движение дыхательной смеси называется дыхательным контуром.

Гофрированные шланги

Клапаны

Дыхательный мешок(мех)

Маску или интубационную трубку

Типы дыхательных контуров

Реверсивный

Нереверсивный

Реверсивные контуры

Полузакрытые- вдох осуществляется из аппарата, а выдыхаемая газонаркотическая смесь частично возвращается в газопроводящую систему наркозного аппарата, а частично поступает в атмосферу.

o Экономия анестетика и кислорода

o Незначительные потери тепла и влаги

~17 ~

o Небольшое сопротивление дыханию

o Меньшая загрязненность атмосферы операционной

o Возможность передозировки анестетика и гиперкапнии o Мониторинг газов вдыхаемой и выдыхаемой смеси

o Проблема дезинфекции наркозного аппарата o Необходимость использования адсорбера

Закрытые- вдох осуществляется из аппарата, а выдыхаемая газонаркотическая смесь полностью возвращается в газопроводящую систему наркозного аппарата.

o Экономия анестетика и кислорода

o Незначительные потери тепла и влаги o Небольшое сопротивление дыханию

o Меньшая загрязненность атмосферы операционной

o Возможность передозировки анестетика и гиперкапнии o Мониторинг газов вдыхаемой и выдыхаемой смеси

o Проблема дезинфекции наркозного аппарата o Необходимость использования адсорбера

Нереверсивные контуры

Открытый контур имеет больше историческое значение, но при определенных условиях может быть применен. Вдох и выдох осуществляется из атмосферы в атмосферу.

o Простота проведения

o Минимальное сопротивление дыханию

o Невозможность точной дозировки анестетика. o Большие потери тепла и влаги

o Возникновение гипоксии и гиперкапнии o Загрязнение атмосферы операционной.

Полуоткрытый контур-газонаркотическая смесь поступает в дыхательные пути из баллонов, проходя дозиметры и испарители, а выдох осуществляется в атмосферу

o Точное дозирование анестетика o Возможность проведения ИВЛ

o Избыточная потеря тепла и влаги

o Относительно большое мертвое пространство o Неэкономное применение анестетика

Подготовка больного к наркозу.

Предоперационный период – это период от момента поступления больного в стационар до начала операции.

Цели предоперационной подготовки

уменьшить опасность операции и анестезиологического пособия, облегчив адекватную переносимость операционной травмы;

снизить вероятность возможных интра - и послеоперационных осложнений и тем самым обеспечить благоприятный исход операции;

ускорить процесс выздоровления.

Этапы предоперационного периода

Диагностический (или этап предварительной подготовки)

включает время от момента поступления больного в стационар до дня назначения операции и его можно выделять у больных, оперируемых в плановом или неотложном порядке.

Период непосредственной подготовки

включает время от момента назначения конкретного дня или часа операции до начала операции.

Предоперационные мероприятия

общие – это однотипные мероприятия, которые выполняются всем больным, независимо от того, какая операция будет выполняться

Специальные предоперационные мероприятия выполняются для операций определенного типа

Анамнез

1.Возраст, масса тела, рост, группа крови больного.

2.Сопутствующие заболевания, степень функциональных расстройств и компенсаторных возможностей на момент осмотра.

3.Состав применявшейся в последнее время медикаментозной терапии, продолжительность приема и дозы препаратов, дату отмены

4.Аллергологический анамнез

5.Как пациент перенес анестезии и операции, если их проводили ранее; были ли осложнения или побочные реакции.

6.Потери жидкости

7.У женщин - дата последней и ожидаемой менструации, ее обычный характер, у мужчин - нет ли затруднений при мочеиспускании.

8.Наличие профессиональных вредностей и вредных привычек.

9.Характерологические и поведенческие особенности, их изменение в процессе болезни.

10.Отношение больного к врачам, в том числе к анестезиологу.

Физикальное обследование

1.Специфических симптомов патологического процесса и общего состояния

2.Оценки сознания

3.Оценки неврологического статуса

4.Анатомических особенностей верхних дыхательных путей с тем

5.Заболевания дыхательной системы

6.Заболевания сердечно-сосудистой системы

7.Признаков патологии органов брюшной полости

8.Степени выраженности подкожных вен конечностей

Лабораторно-инструментальные методы исследования

Анализ крови

ОАК

БАК

Коагулограмма

RW

Группа крови

Rh-фактор

~ 18 ~

анализы мочи (общий, при необходимости анализ мочи по Нечипоренко, Зимницкому)

рентгеноскопия или флюорография грудной клетки;

ЭКГ (обязательно у больных старше 40 лет);

осмотр соответствующих специалистов;

специальные исследования органов и систем (УЗИ, компьютерная томография, эндоскопия).

Классификация физического состояния больных по АSА

Класс I - нормальные здоровые пациенты

Класс II - пациенты с умеренно выраженной системной патологией

Класс III - пациенты с выраженной системной патологией, ограничением активности, но без потери трудоспособности Класс IУ - пациенты с выраженной системной патологией, потерей трудоспособности, требующие постоянного лечения Класс У - умирающие больные, которые без хирургической операции погибнут в течение ближайших 24 часов

Группы анестезиологического риска по ААА

Пациенты, не имеющие заболеваний или имеющие только легкое заболевание, которое не приводит к нарушению общего состояния.

Пациенты, имеющие легкие или умеренные нарушения общего состояния, связанные с хирургическим заболеванием, которые только умеренно нарушают нормальные функции и физиологическое равновесие

Пациенты с тяжелыми нарушениями общего состояния, которые связаны с хирургическими заболеваниями и могут значительно нарушать нормальные функции

Пациенты с очень тяжелым нарушением общего состояния, которое может быть связано с хирургическими страданиями и приносит ущерб жизненно важным функциям или угрожает жизни

Пациенты, которые оперируются по экстренным показаниям и принадлежат к I или II группе по нарушению функций.

Пациенты, которые оперируются по экстренным показаниям и принадлежат к III или IУ группам.

Пациенты, умирающие в ближайшие 24 часа как при проведении оперативного вмешательства и анестезии, так и без

них.

Премедикация – медикаментозная подготовка больного к оперативному вмешательству и анестезиологическому пособию.

Специфическая премедикация

Применяется у больных с сопутствующей патологией Цель: предупредить обострение хронических заболеваний до, во время операции и в раннем послеоперационном периоде,

при компенсированном состоянии основных органов и систем специальная их подготовка к операции не требуется

Сердечно-сосудистая система

Артериальная гипертензия

Недостаточность кровообращения

Нарушения ритма сердца

Органы дыхания

Хронические бронхиты (бронхит курильщиков)

Эмфизема

Пневмосклероз

Бронхиальная астма

Пневмонии

Мочевыделительная система

Хронические заболевания почек (пиелонефрит, гломерулонефрит, мочекаменная болезнь)

Заболевания предстательной железы (простатит, аденома, рак)

Желудочно-кишечный тракт

Язва желудка и 12-перстной кишки, осложненные стенозом

Опухоли, сопровождающиеся расстройствами белкового, водно-электролитного, кислотно-основного состояния и объема

циркулирующей крови

Неспецифическая премедикация

Используется у всех больных, которым проводится оперативное вмешательство и анестезиологическое пособие.

Цель – снятие психического напряжения, обеспечение отдыха больному перед операцией, нормализация уровня обменных процессов, что уменьшает расход общих анестетиков, предупреждает нежелательные нейровегетативные реакции, побочные действия наркотических веществ, общих и местных анестетиков, уменьшает саливацию, бронхиальную секрецию и потоотделение.

12.Местное обезболивание.

Фармакодинамика анестезирующих средств. Способы местного обезболивания: поверхностная анестезия, инфильтрационная, инфильтрационная анестезия по А.В.Вишневскому, регионарная анестезия (спиномозговая, эпидуральная, проводниковая, внутривенная, внутриартериальная, внутрикостная). Блокады. Показания, противопоказания для местной анестезии. Опасности и осложнения при местной анестезии.

Местные анестетики – это лекарственные средства, способные в определённых концентрациях вызывать обратимый моторный и сенсорный паралич при контакте с нервным стволом.

Последовательность блокады периферических нервов

•блок симпатических волокон нервных корешков,

•потеря болевой и температурной, проприоцептивной, тактильной чувствительности и ощущение давления,

•паралич двигательной активности

Механизм действия

•Диффузия неионизированной (основной) формы через оболочку нерва и мембрану клетки

•Изменение соотношения между основной и катионной формой в аксоплазме

•Связывание катиона с участком рецептора на внутренней стороне натриевого канала приводит к его блокаде и, как следствие, к нарушению натриевой проводимости Влияние на ЦНС (малые симптомы токсичности при терапевтических концентрациях в крови)

Влияние на ССС (периферическая артериальная дилятация и депрессия миокарда) Влияние на нервно-мышечную систему (могут потенцировать эффект миорелаксантов)

Побочные эффекты

•Аллергические реакции(отёк, крапивница, бронхоспазм, анафилаксия)

•Локальная токсичность (синдром “конского хвоста” при субарахноидальной анестезии лидокаином)

•Системная токсичность ( ССС, ЦНС)

Местная анестезия

Сущность местной анестезии заключается в блокаде проведения ноци-цептивных импульсов из области операции на разных уровнях. Местная анестезия подкупает максимальной безопасностью, дешевизной, отсутствием необходимости в сложной

~ 19 ~

аппаратуре. Местной анестезии присуще сохранение длительного безболевого периода, снижение дозы наркотических анальгетиков. Противопоказаниями к местной анестезии являются психоэмоциональная неустойчивость больного, инфицирование тканей и деформации в месте предполагаемой блокады, поражения нервной системы, геморрагический синдром, повышенная чувствительность к местному анестетику, отсутствие должного контакта с больным (глухонемота, выраженное опьянение).

Все способы местной анестезии можно сгруппировать в три основные вида:

1. Терминальная (поверхностная, контактная) анестезия. Анестезия достигается путем непосредственного контакта раствора анестетика со слизистыми оболочками (капли, аэрация, пропитанные анестетиками тампоны и т.д.). Используются 0,5- 1% растворы дикаина, 5-10% растворы новокаина, триме-каина и лидокаина. Применяется анестезия верхних дыхательных путей, пищевода, конъюнктив, уретры.

2.Инфильтрационная анестезия. Заключается в тугой послойной инфильтрации мягких тканей в области операции 0,25- 0,5% растворами новокаина. Может применяться при любых оперативных вмешательствах в любой области человеческого тела. Метод прост, но несколько громоздок и нарушает топографическое соотношение тканей.

3.Регионарная анестезия. При этом виде местной анестезии раствор анестетика вводится не в зону операции, а на некотором расстоянии ох нее, поэтому топография области операции не нарушается. Пользуются относительно небольшими объемами анестетиков, но достигается анестезия и релаксация на значительных участках тела. При проведении данного вида анестезии требуется хорошее знание анатомии и техники выполнения анестезии. Существуют следующие способы регионарной анестезии:

ВНУТРИВЕННАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПОД ЖГУТОМ. Проводится при операциях на верхних и нижних конечностях. Заключается во внутривенном введении дистальнее артериального жгута 0,5-1% растворов новокаина, лидокаина в объеме 20-60 мл.

ВНУТРИКОСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ. Проводится при операциях на конечностях. Заключается во введении в губчатое вещество кости 0,5% раствора новокаина в объеме 20-60 мл.

АНЕСТЕЗИЯ В ОБЛАСТЬ ГЕМАТОМЫ. Проводится при переломах костей конечностей, при закрытой репозиции отломков. Вводится 10-30 мл 2% раствора тримекаина или лидокаина в гематому области перелома костей.

ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ. Проводится при оперативных вмешательствах на конечностях. Через инъекционную иглу к нервному стволу на протяжении подводят 1-2% раствор местного анестетика в объеме 10-15 мл/кг массы тела больного.

ПЛЕКСУСНАЯ АНЕСТЕЗИЯ. Осуществляется анестезия шейного и плечевого сплетений при операциях на верхней конечности и области верхнего плечевого пояса 1-2% раствором новокаина или лидокаина в объеме 10-1-5 мл/кг.

ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ. Выключение чувствительности межреберных и поясничных нервов у выхода их из межпозвоночных отверстий. Обезболивают каждый сегмент отдельно, вводя в одну точку 6-10 мл 0,5% раствора тримекаина или лидокаина. Применяется для устранения болей при травмах и после операций на органах брюшной полости и грудной клетки.

ПРЕСАКРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ. Заключается в блокаде чувствительных нервов в месте выхода их из 5 крестцовых отверртий. Подход к нервам осуществляется между прямой кишкой и передней поверхностью крестца так, чтобы игла скользила по кости в направлении ряда отверстий. Применяют 0,5% раствор тримекаина, новокаина, или лидокаина в объеме 6-10 мл на каждую точку. Обеспечивает хорошую анестезию органов малого таза.

САКРАЛЬНАЯ (КАУДАЛЬНАЯ) АНЕСТЕЗИЯ. Достигается введением 2% раствора тримекаина или лидокаина в объеме 10-20 мл через крестцовую щель в дистальную часть эпидурального пространства. Обеспечивает анестезию органов малого таза, промежности и нижних конечностей.

СПИННОМОЗГОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ. Достигается введением в субарах-ноидальное пространство посредством спинальной пункции 2% раствора лидокаина в объеме 3-5 мл. Развивается аналгезия, мышечная релаксация и симпатическая блокада, достаточные для проведения операций на нижних конечностях, органах малого таза, брюшной полости.

ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ. Достигается введением 1-2% раствора тримекаина или лидокаина в эпидуральное пространство

вдозе 10 мг/кг массы тела. Используется при операциях на органах грудной клетки, на верхних и нижних этажах брюшной полости, малого таза, на нижних конечностях.

К основным осложнениям местной анестезии относятся: резорбтивное действие местных анестетиков, проявляющееся гипотензией, судорогами, коматозным состоянием; аллергические реакции, механические повреждения анатомических структур и нервного волокна

Инфильтрационная анестезия no A.B. Вишневскому выполняется небольшими концентрациями раствора новокаина (0,25- 0,5%), начиная с кожи и послойно в глубину. При этом анестетик пропитывает все ткани области оперативного доступа. При операции на конечностях такая анестезия называется футлярной. Применяется при грыжесечениях, резекции щитовидной железы, удалении небольших доброкачественных опухолей.

13.Основы реаниматологии.

Задачи реаниматологии. Понятия о терминальных состояниях (предагональное, агональное, клиническая смерть). Оказание первой помощи. Методы сердечно-легочной реанимации. Дефибрилляция. Постреанимационная болезнь.

Реаниматология - это отрасль медицинской науки, изучающая закономерности умирания и оживления организма с целью выработки наиболее эффективных методов профилактики и восстановления угасающих или только что

угасших жизненных функций.

Реанимация - комплекс мероприятий, направленных на восстановление или временное замещение утраченных или грубо нарушенных жизненно важных функций организма.

Реанимация наиболее эффективна в случаях внезапной остановки сердца при хороших компенсаторных функциях организма. В отделение реанималогии госпитализируются больные с острыми нарушениями функций дыхания, кровообращения, ЦНС,

острыми нарушениями обменных процессов, отравлениями, тяжелыми травмами, больные, перенесшие клиническую смерть, после тяжелых оперативных вмешательств. Для оказания помощи в экстремальных ситуациях врач

любой специальности должен знать и владеть необходимым объемом реанимационных мероприятий

КРИТИЧЕСКИЕ состояния:

Обморок - приступ слабости, головокружения с последующей утратой сознания, обусловленный кратковременным малокровием головного мозга.

Причины: переутомление, перенапряжение, страх, психические переживания, медицинские манипуляции, вид крови, беременность, аритмии сердца.

Клиника: кожные покровы холодные, дыхание редкое, поверхностное, пульс учащен (редко брадикардия), артериальное давление снижено, зрачки расширены. Длится обморок несколько минут и проходит часто самостоятельно.

Помощь: уложить больного с приподнятым ножным концом, расстегнуть воротник, обеспечить приток свежего воздуха, дать понюхать нашатырный спирт.

Коллапс - острое несоответствие объемов циркулирующей крови и сосудистого русла. Выделяют _гиповолемический (следствие снижения объема циркулирующей крови) и сосудисто-регуляторный (следствие расширения сосудов). Коллапс может сопровождаться обмороком.

Причины: острая и хроническая кровопотеря, тяжелая интоксикация, травма.

~ 20 ~