EHpidemiologija_i_voennaja_ehpidemiologija30

мам оказания скорой (неотложной) медицинской помощи в случае развития осложнения на профилактическую прививку;

введение ИЛС против туберкулеза и туберкулинодиагностика должны проводиться медицинскими работниками, прошедшими обучение на базе противотуберкулезных организаций и имеющими документ, выданный в с о- ответствии с законодательством Республики Беларусь;

при отсутствии дополнительных помещений для проведения профилактических прививок против туберкулеза и туберкулинодиагностики, введение ИЛС против туберкулеза и туберкулинодиагностика должно проводиться в отдельные дни или отдельные часы на специально выделенном столе, с отдельным инструментарием, который должен использоваться только для этих целей;

у пациентов, имеющих риск развития осложнений на введение ИЛС, профилактические прививки должны проводиться в условиях больничной организации здравоохранения;

к проведению профилактических прививок медицинские работники, имеющие острые респираторные заболевания, тонзилофарингиты, травмы на руках, гнойничковые поражения кожи (независимо от их локализации) не допускаются.

Введение ИЛС должно предусматривать следующие противоэпидемические требования:

профилактическая прививка должна проводиться только при наличии в медицинской документации записи о ее назначении;

должны соблюдаться правила асептики при вскрытии ампулы, разведении лиофилизированного ИЛС, извлечении дозы из флакона и при обработке инъекционного поля;

профилактические прививки должны проводиться пациенту в положении лежа или сидя;

должны использоваться только одноразовые или самоблокирующиеся шприцы;

повторное введение ИЛС пациентам, у которых после проведения профилактической прививки развилась сильная реакция или осложнение на профилактическую прививку запрещено;

при регистрации сильной реакции или осложнения на введение ИЛС направление внеочередного донесения в соответствии с законодательством Республики Беларусь;

Сведения об использовании ИЛС и проведении профилактической прививки должны быть внесены в медицинскую документацию установленного образца и переданы в организации по месту учебы или работы пациента, получившего профилактическую прививку.

Для предотвращения осложнений на профилактические прививки медицинский работник организации, проводивший профилактическую прививку, должен:

71

предупредить пациента, получившего профилактическую прививку, или родителей ребенка, попечителей и других законных представителей о необходимости пребывания привитого лица около прививочного кабинета в течение 30 минут;

проводить наблюдение в течение 30 минут за пациентом, получившим профилактическую прививку;

оказать первичную медицинскую помощь в случае развития немедленных аллергических реакций у пациента, получившего профилактическую прививку и вызвать врача – реаниматолога для оказания специализированной медицинской помощи.

Мероприятия по профилактике поствакцинальных реакций и осложнений должны включать:

медицинское наблюдение в течение трех дней (при введении неживых вакцин) врача-специалиста назначившего проведение профилактической прививки, за пациентом, получившим профилактическую прививку;

медицинское наблюдение с пятого по одиннадцатый день (при введении живых вакцин) врача-специалиста назначившего проведение профилактической прививки, за пациентом, получившим профилактическую прививку;

регистрацию поствакцинальных реакций и осложнений на профилактическую прививку в медицинской документации;

медицинское наблюдение в течение тридцати дней при обращении пациента, получившего профилактическую прививку, и регистрации сильных и средней силы реакций на профилактическую прививку;

ежеквартальное проведение анализа реактогенности ИЛС медицинским работником организации ответственным за организацию работы по иммунопрофилактике;

разработку (на основании анализа) и проведение мероприятий, направленных на снижение числа поствакцинальных реакций и предотвращение поствакцинальных осложнений.

Национальный календарь профилактических прививок

Профилактические прививки в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок проводятся в определенные сроки жизни человека независимо от эпидемиологической ситуации для создания специфической невосприимчивости организма человека к соответствующим инфекционным заболеваниям.

При отказе пациента от проведения профилактической прививки медицинским работником должны быть разъяснены в доступной для понимания форме возможные последствия отказа от профилактической прививки. Отказ от профилактической прививки оформляется записью в медицинских документах пациента и подписывается пациентом (его законным представителем) и медицинским работником. В случае отказа пациента (его законного пред-

72

ставителя) от подписи данный факт удостоверяется медицинским работником в медицинских документах пациента.

Перед проведением профилактической прививки врач проводит медицинский осмотр лица и фиксирует его результаты в медицинских документах.

Медицинский работник организации здравоохранения, проводивший лицу профилактическую прививку, осуществляет наблюдение за ним в течение 30 минут.

Национальный календарь профилактических прививок включает в себя перечень инфекций, против которых проводятся профилактические прививки, группы физических лиц и сроки проведения профилактических прививок.

Вирусный гепатит В – новорожденные в первые 12 часов жизни, дети в возрасте 1 и 5 месяцев.

Туберкулез – новорожденные на 3-5-й день жизни, дети в возрасте 7 лет, грyппы повышенного риска заболевания туберкулезом; профилактические прививки против туберкулеза детям в возрасте 7 лет с отрицательным результатом внутрикожной пробы Манту и относящимся к группе повышенного риска заболевания туберкулезом.

Пневмококковая инфекция – дети в возрасте 2, 4 и 12 месяцев; проводятся детям в соответствии с возрастом и имеющим одно из следующих заболеваний или состояний: хронический гепатит; цирроз печени; хронические заболевания почек, сердца и легких; иммунодефицитные состояния; муковисцидоз.

Дифтерия, столбняк, коклюш – дети в возрасте 3, 4, 5, 18 месяцев.

Полиомиелит – дети в возрасте 3, 4, 5, 18 месяцев, 2 и 7 лет. Гемофильная инфекция – дети в возрасте 3, 4, 5, 18 месяцев; проводятся

детям в соответствии с возрастом и имеющим одно из следующих заболеваний или состояний: хронический гепатит; цирроз печени; хронические заболевания почек, сердца и легких; иммунодефицитные состояния; муковисцидоз.

Корь, эпидемический паротит, краснуха – дети в возрасте 12 месяцев и

6 лет.

Дифтерия и столбняк – дети в возрасте 6 лет, 16 лет, взрослые в 26 лет и каждые последующие 10 лет жизни до достижения возраста 66 лет.

Дифтерия – дети в возрасте 11 лет Грипп – дети в возрасте с 6 месяцев и взрослые; профилактические

прививки против гриппа проводятся следующим группам населения Республики Беларусь: дети в возрасте от 6 месяцев до 3 лет; дети в возрасте от 3 лет и взрослые с хроническими заболеваниями; лица с иммуносупрессией; лица в возрасте старше 65 лет; беременные; медицинские работники; дети и взрослые, находящиеся в учреждениях с круглосуточным режимом пребывания; работники государственных органов, обеспечивающие безопасность государства и жизнедеятельность населения.

73

Профилактические прививки по эпидемическим показаниям

Профилактические прививки по эпидемическим показаниям проводят-

ся:

лицам, находящимся в контакте с пациентом, страдающим инфекционным заболеванием, в отношении которого также проводятся профилактические прививки;

лицам, имеющим при осуществлении профессиональной деятельности риск инфицирования возбудителями инфекционных заболеваний, против которых проводятся профилактические прививки;

лицам, имеющим в условиях неблагополучной санитарноэпидемиологической обстановки в Республике Беларусь или на территории ее отдельных административно-территориальных единиц риск инфицирования возбудителями инфекционных заболеваний, против которых проводятся профилактические прививки;

лицам, имеющим при возможном заносе инфекционных заболеваний на территорию Республики Беларусь риск инфицирования возбудителями данных инфекционных заболеваний, против которых проводятся профилактические прививки;

лицам, инфицирование которых возбудителями инфекционных заболеваний, против которых проводятся профилактические прививки, может пр и- вести к осложненному течению данных заболеваний или летальному исходу.

Перечень профилактических прививок по эпидемическим показаниям, установленным в Республике Беларусь: бешенство, бруцеллез, ветряная оспа, вирусный гепатит А, вирусный гепатит В, дифтерия, желтая лихорадка;, клещевой энцефалит, коклюш, корь, краснуха, лептоспироз, полиомиелит, сибирская язва, туляремия, чума.

74

3. ЧАСТНАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

3.1. Классификации инфекционных болезней с позиций эпидемиологии

Нозологическая классификация инфекционных болезней построена на биологическом принципе разделения возбудителей инфекций. Однако организация профилактических и противоэпидемических мероприятий в различных популяциях населения требует группировки нозологических единиц инфекционных болезней с учетом их основных эпидемиологических признаков.

Наиболее значимым из таких признаков является признак локализации инфекции в организме. Данный признак рассматривается не только, как локализация возбудителя или механизм передачи вообще, а механизм циркуляции патогенных возбудителей в природе как биологических видов. Одновременно локализация инфекции и механизм передачи концентрируют в себе наиболее существенные характеристики инфекционного и эпидемического процессов. Согласно данному классификационному признаку, предложенному Л.В.Громашевским, все инфекционные болезни можно разделить на 4 группы:

1.Кишечные инфекции: локализация возбудителей – кишечник; механизм передачи – фекально-оральный.

2.Инфекции дыхательных путей: локализация возбудителей – дыхательные пути; механизм передачи – аэрозольный.

3.Кровяные инфекции: локализация возбудителей – кровь; механизм передачи – трансмиссивный (посредством кровососущих переносчиков).

4.Инфекции наружных покровов: локализация возбудителей – наружные покровы; механизм передачи – контактный.

Однако классификация по признаку локализации инфекции в организме не позволяет в полной мере выработать комплекс противоэпидемических мероприятий к каждой группе инфекций, в связи с тем, что в одни группы сведены инфекционные болезни, имеющие различный резервуар.

Для антропонозов, при разработке противоэпидемических мероприятий, необходимо учитывать наличие не только естественных (природных) механизмов, но и искусственных (артифициальных) путей передачи. Выраженные особенности имеет и вертикальный путь передачи инфекции.

Группировка зоонозов и сапронозов по принятым для антропонозов признакам применительно к условиям заражения человека не может быть признана корректной, если под механизмом передачи понимать «... эволюционно выработанные способы перемещения возбудителей из одного организма в другой, обеспечивающие поддержание его как биологического вида». При зоонозах о механизме передачи можно говорить только при циркуляции во з- будителя среди животных. При «чистых» сапронозах в связи с случайностью заражения понятие механизма передачи вообще отсутствует,

75

Таким образом, каждую группу инфекционных заболеваний, сформированных по признаку локализации инфекции, необходимо дополнительно разделять на антропонозы, зоонозы и сапронозы. Данный классификацио н- ный признак предложен И.И.Елкиным и В.Д.Беляковым.

Воснову классификации В.Д.Белякова положен экологический признак

–признак адаптации возбудителей к определенным компонентам естествен-

ной среды обитания. При этом выделяют главную (основную), дополнительную и случайную среду обитания возбудителей инфекционных болезней человека. Главная среда обитания – это та среда, без которой возбудитель как биологический вид не может существовать. Дополнительная среда обитания способствует сохранению возбудителя, как биологического вида. Случайная среда обитания не имеет значения в поддержании возбудителя, как биологического вида.

Способ перемещения возбудителей зоонозных инфекций от животных к человеку нередко противоречит содержанию понятия о механизме передачи. Кроме того, это перемещение часто не укладывается в рамки определенного механизма передачи. Оправданным с позиций практики следует считать предложение Э.Н.Шляхова и Б.Л.Черкасского (1980) о разделении зоонозов на две группы в зависимости от экологических особенностей возбудителя и источников инфекции. В группу А предлагается внести болезни, которыми человек заражается от домашних животных, а в группу Б – зоонозы, источником которых служат дикие животные.

При зоонозах экологический признак локализации возбудителя в организме хозяина и соответствующий механизм передачи в эпизоотическом процессе имеет свои особенности. В этом классе болезней четко выделяются инфекции с локализацией возбудителей в крови, как облигатнотрансмиссивные, так факультативно-трансмиссивные. Другие же типы локализации возбудителей зоонозов не имеют такой специализации, как возбудители антропонозов и их можно объединить в группу болезней с некровяной локализацией возбудителей.

В последнее время в классе зоонозов выделяют группу болезней с локализацией возбудителей в зародышевых клетках и вертикальной передачей от родителей потомству.

Для сапронозов в естественных условиях нет механизма передачи. Механизм заражения людей возбудителями сапронозов чаще множественный, так же как и возбудителями зоонозов.

Таким образом, можно выделить следующие группы инфекционных болезней, для которых можно выделить сходные группы противоэпидемических мероприятий.

1.Антропонозы с кишечной локализацией возбудителей и фекально - оральным механизмом передачи.

2.Антропонозы с локализацией возбудителей в дыхательных путях и аэрозольным механизмом передачи.

76

3.Антропонозы с локализацией возбудителей в крови и трансмиссивным механизмом (посредством членистоногих) передачи.

4.Антропонозы с локализацией возбудителей на кожных покровах, наружных слизистых оболочках и в крови с контактным механизмом переда-

чи (прямой и косвенный контакт).

5. Антропонозы с атифициальным путем заражения.

6. Антропонозы с вертикальным механизмом передачи.

7. Облигатно-трансмиссивные зоонозы: возбудители локализуются в крови и передаются человеку трансмиссивно, то есть посредством кровососущих переносчиков.

8. Факультативно-трансмиссивные зоонозы: возбудители могут локализоваться в крови животных и человеку передаются в основном трансмиссивной передачей, но с возможностью реализации и других путей заражения.

9. Нетрансмиссивные зоонозы: болезни с некровяной локализацией возбудителей и нетрансмиссивной передачей. Учитывается, что возбудители зоонозов с некровяной локализацией характеризуются политропностью, человек может заражаться ими различными путями (пищевым, контактным, аэрозольным).

10. Сапронозы.

Дальнейшее подразделение выделенных по экологическому признаку 9 групп инфекционных болезней человека целесообразно проводить на основе филогенетического родства возбудителей с использованием таксономических подразделений. Следовательно, каждая группа подразделяется на инфекционные болезни, вызываемые вирусами, микоплазмами, хламидиями, риккетсиями, бактериями, спирохетами, грибами, простейшими, гельминтами, членистоногими.

На данном этапе наших знаний не представляется возможным обоснованно распределить все известные инфекционные болезни человека в последовательных рядах классификационных групп. Дело в том, что в живой пр и- роде нет абсолютных границ и при любом подходе к группировке биологических явлений и объектов непременно обнаруживаются промежуточные формы, обусловленные эволюцией органического мира.

В данном учебном пособии, рассчитанном на специалиста лечебного профиля, нами использована классификация инфекционных болезней с использованием основного классификационного признака локализации инфекции в организме, дополнительного признака – среды обитания (резервуара) с учетом пути перемещения возбудителей зоонозов и сапронозов в организм человека.

Таким образом, в учебном пособии будут рассмотрены инфекционные заболевания, сгруппированные по определенным эпидемиологическим признакам в следующие группы:

77

кишечные инфекции (антропонозы с кишечной локализацией, зоонозы и сапронозы с преимущественным оральным путем поступлением в организм человека);

аэрозольные инфекции (антропонозы с локализацией возбудителей в дыхательных путях и аэрозольным механизмом передачи и зоонозы с пр е- имущественно аэрозольным путем поступления в организм человека);

инфекции, передающиеся посредством членистоногих (антропонозы и зоонозы с локализацией возбудителей в крови и путем передачи посредством кровососущих членистоногих);

контактные инфекции – антропонозы и зоонозы с контактным путем распространения посредством заражения через кожу или слизистые оболочки и инфекции с преимущественно парентеральным механизмом заражения (антропонозы с артифициальным путем заражения при инъекциях, переливании крови, плазмы и т.п.);

зоонозы (нетрансмиссивные, с множественными путями поступления возбудителя в организм человека);

сапронозы.

3.2. Кишечные инфекции: эпидемический процесс, основы противоэпидемических и профилактических мероприятий

Этиологические агенты кишечных инфекций

Кишечные инфекции – полиэтиологичные болезни с различиями в эпидемиологии, но объединенные общей чертой – первичной локализацией возбудителя в желудочно-кишечном тракте, что определяет своеобразие фе- кально-орального механизма передачи.

Удельный вес кишечных инфекций в структуре инфекционной заболеваемости мал, но их социально-экономическая значимость велика. Кишечные инфекции распространены повсеместно, они не управляются средствами иммунопрофилактики, и заболеваемость некоторыми из них носит массовый характер.

Этиологическими агентами инфекций с фекально-оральным механизмом передачи (острых кишечных инфекций) могут быть бактерии, вирусы, простейшие и гельминты. В структуре кишечных инфекций с учетом резервуара и источника инфекции выделяют антропонозы с кишечной локализацией, зоонозы, сапронозы с преимущественным оральным путем поступлением в организм человека, что необходимо учитывать при планировании и проведении противоэпидемических мероприятий.

В таблице 3.1 приведены основные нозологические формы кишечных инфекций с учетом этиологического агента.

78

Таблица 3.1. Основные нозологические формы кишечных инфекций

Механизм передачи кишечных инфекций

Пути и факторы передачи

Распространению кишечных инфекций способствует множественность путей и факторов, реализующих фекально-оральный механизм передачи возбудителя кишечных инфекций (рис. 3.1).

79

Рисунок 3.1. – Пути и факторы передачи кишечных инфекций

Конечными факторами передачи возбудителя служат вода, пища, грязные руки и предметы быта, а первичными и промежуточными (факторами – почва, мухи, вода, грязные руки и др.

В рамках механизма передачи различают: главные (основные) пути: пища и вода;

пути, которые могут иметь значение при определенных условиях и в отношении отдельных групп населения: руки и предметы обихода.

Пищевой путь

Пищевые продукты заражаются контаминированными руками источника инфекции. Опасно заражение руками источника инфекции продукта после термической обработки (молочные, мясные, рыбные продукты, кондитерские изделия и т. д.) или продукта, который не подвергается термической обработке (овощи, фрукты и др.).

В зависимости от физико-химических особенностей продукта, температуры хранения, свойств (устойчивости) самого микроорганизма, оказавшийся в пищевом продукте возбудитель может:

погибнуть – эпидемический процесс отсутствует; сохраняться – эпидемический процесс будет проявляться в виде еди-

ничных (спорадических) случаев; размножаться (накапливаться) – эпидемический процесс будет прояв-

ляться в виде повышения заболеваемости (вспышки). Пищевые вспышки имеют следующие особенности:

развиваются, как правило, остро: резкий подъем заболеваемости, резкий спад (если продукт после однократного потребления полностью израсходован), затем некоторое время возможно вялое течение эпидемического пр о- цесса (так называемый контактный хвост);

80