EHpidemiologija_i_voennaja_ehpidemiologija30

точников инфекции. Однако наличие широко распространенного носительства, заразность больного уже в конце инкубационного периода, возможность стертого, атипичного течения болезни, позднее обращение больных за медицинской помощью, трудности в диагностике приводят к запаздыванию лечебных и ограничительных мероприятий. Все перечисленное выше приводит к тому, что ограничительные меры, предпринимаемые в отношении источника инфекции, не могут оказать существенного воздействия на проявления эпидемического процесса.

Мероприятия в отношении второго звена эпидемического процесса – трудновыполнимая и не всегда результативная работа. Так, использование масок медицинским персоналом, регулярное проветривание и уборка в помещениях могут несколько ограничить, но не прервать полностью реализацию механизма передачи возбудителя инфекции.

В отношении третьего звена эпидемического процесса проводят комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий, к которым можно отнести, например, введение карантина в учреждении здравоохранения или детском дошкольном учреждении, отмену массовых детских мероприятий во время эпидемии гриппа.

Проведение плановой вакцинации в рамках Национального календаря профилактических прививок и по эпидемиологическим показаниям направлено на создание невосприимчивости к инфекционной болезни (формирование коллективного иммунитета), является основной мерой борьбы с управляемыми аэрозольными инфекциями, воздействие на третье звено эпидемического процесса.

3.4. Инфекции, передающиеся посредством членистоногих: эпидемический процесс, основы противоэпидемических и профилактических мероприятий

Этиологические агенты инфекций, передающихся посредством членистоногих

Применительно к нозоформам, в циркуляции возбудителей которых участвуют членистоногие, Е.Н. Павловским был предложен термин «трансмиссивные инфекции». В мировой литературе под понятием «трансмиссия» (англ. transmission) понимается передача возбудителя вообще, независимо от способа передачи (независимо от особенностей механизма передачи), а термин «трансмиссивные болезни» идентичен термину «инфекционные болез-

ни» (англ. Infectious diseases = transmissible diseases = communicable diseases).

При инфицировании от зараженных членистоногих говорят о «векторе» или

«векторном заражении» (англ.vector-borne transmission).

В связи с тем, что в отечественной науке и практике укоренилось предложение Е.Н.Павловского, оно принимается при изложении материала и в настоящем учебном пособии.

101

Инфекции с трансмиссивным механизмом передачи это антропонозы и зоонозы с локализацией возбудителей в крови и путем передачи посредством членистоногих, являющихся специфическими переносчиками данного возбудителя.

К данной группе не относятся инфекционные болезни:

возбудители которых переносятся членистоногими механически (например, мухи являются фактором передачи кишечных инфекций);

с артифициальным (парентеральным) путем заражения. Трансмиссивные болезни включают более 200 нозологических форм,

вызываемых вирусами, бактериями, риккетсиями, простейшими и гельминтами.

По резервуару большинство трансмиссивных болезней является зоонозами, как факультативными, так и облигатными. На фоне множества трансмиссивных зоонозных инфекций число антропонозов совсем не велико – это паразитарные тифы (сыпной и вшивый возвратный тифы), малярия и некоторые гельминтозы.

При зоонозных трансмиссивных нозоформах человек, как правило, является биологическим тупиком (невелика вероятность повторного нападения некоторых членистоногих, например, иксодовых клещей, на одного и того же человека). Наряду с этим нужно отметить, что при некоторых нозоформах человек может оказаться активным участником циркуляции возбудителей (желтая лихорадка, лихорадки денге, некоторые лейшманиозы и др.), т. е. человек становится источником инфекции, причем иногда доминирующим (желтая лихорадка городов). Влияние социальных факторов привело к пар а- доксальному развитию для одного возбудителя (желтая лихорадка, лихорадка денге и др.) эпидемиологических вариантов существования паразитарных систем, когда существует отдельный резервуар одного и того же заболевания как антропоноза, так и зооноза.

Особенности эпидемического процесса инфекций, передающихся посредством членистоногих

Роль членистоногих в циркуляции трансмиссивных инфекций

В циркуляции возбудителей принимают участие только те виды членистоногих, в организме представителей которых возможно накопление (размножение) паразита или имеет место определенный цикл его развития (механический перенос не может обеспечить доставку возбудителя в дозировках, необходимых для развития инфекционного процесса).

Возбудитель какой-либо кровяной инфекции является паразитом, как человека (животного), так и членистоногого, причем хорошо адаптированным к жизни в организме последнего. Эта адаптация проявляется в том, что инфекция может развиваться только у представителей одного вида членистоногого (риккетсия Провачека – платяная вошь), либо одного рода (плазмодии малярии – комары рода Анофелес), либо иногда – семейства (вирус клещево-

102

го энцефалита – иксодовые клещи). Выведение возбудителя из зараж енного организма происходит только с помощью кровососущих членистоногихпереносчиков (вшей, блох, комаров, москитов, клещей и др.).

Сложившийся антропоцентризм в науке привел к признанию, что членистоногие – это не более чем переносчики. Между тем, в биологии основным хозяином паразита считается тот, в организме которого происходит развитие половых форм. Например, при малярии половой цикл развития плазмодий происходит в теле комара, в теле человека – бесполый цикл, что позволяет признать основным хозяином плазмодий комаров, человека – промежуточным. У многих членистоногих, имеет место трансфазная и трансовариальная передача паразита потомству. Голодные клещи могут сохранять возбудителя месяцами и годами. В ряде случаев инфекция для членистоногого сопровождается болезнью, нередко смертельной. Так, платяная вошь переносит заражение риккетсиями Провачека очень тяжело – инфицированная вошь живет всего несколько дней, максимально 1 месяц, в отличие от здоровой, срок жизни которой равен примерно 2 мес. В связи с изложенным возникает вопрос: относить ли членистоногого к переносчикам или правильнее говорить о том, что он является промежуточным, а возможно, основным хозяином.

Таким образом, многие членистоногие по существу являются не только переносчиком, но и источником инфекции (в их теле происходит питание, размножение возбудителей и выход их за пределы организма членистоногого). Кроме того, учитывая длительное сохранение возбудителей в теле членистоногого (в межсезонный период, иногда многие годы, поддержание популяции паразита за счет трансовариальной передачи, т. е. без участия позвоночных), именно членистоногие, а не позвоночные, часто являются резервуаром возбудителей в природе.

Сезонность и очаговость трансмиссивных инфекций

Возбудители большинства трансмиссивных болезней приспособлены к определ енным переносчикам. Подобная специфичность обусловила ряд эпидемиологических особенностей трансмиссивных болезней, прежде всего неодинаковую распростран енность в определ енных географических регионах, определяемую ареалом обитания переносчиков.

Указанное не распространяется на сыпной и возвратный тифы, которым не свойственна эндемичность; уровень их распростран енности детерминирован социальными факторами.

Сезонность при трансмиссивных инфекциях полностью зависит от периода активности членистоногого. При природно-очаговых заболеваниях и при малярии – это весенний (поздневесенний), летний или осенний (раннеосенний) период. При паразитарных тифах, наоборот, пик заболеваемости приходится на зимнее время, которое связано с наибольшей интенсивностью размножения вшей в толще хорошо сохраняющей тепло человечьего тела многослойной одежды.

103

Эпидемиологическая характеристика основных нозологических форм инфекций, передающихся посредством членистоногих

На территории Республики Беларусь основными переносчиками трансмиссивных инфекций являются клещи семейства Ixodidае (иксодиды): клещ лесной - Ixodes ricinus и клещ луговой - Dermacentor reticulatus. Среди данных видов переносчиков установлена циркуляция возбудителей 9 нозоформ инфекционных заболеваний (западный клещевой энцефалит, болезнь Лайма, гранулоцитарный анаплазмоз, моноцитарный эрлихиоз, клещевой риккетсиоз; бабезиоз, туляремия, лихорадка Ку, бартонеллез).

Наибольшую проблему представляют два заболевания: клещевой энцефалит и болезнь Лайма.

Клещевой энцефалит

Возбудитель: вирус клещевого энцефалита, рода Flavivirus семейства

Togaviridae.

Источник: больной или носитель животное – лесные и полевые грызунов, птицы (дрозд, щегол, чечетка, зяблик), хищники (волк), домашние животные (козы).

Резервуар: зооноз.

Механизм передачи: трансмиссивный, изредка пероральный путь заражения.

Факторы передачи: переносчик иксодовые клещи (Ixodes persulcatus и Ixodes ricinus).

Иммунитет: высокая восприимчивость неимунных, постинфекционный иммунитет стойкий и продолжительный.

Инкубационный период: 4-21 дней, в среднем – 7-14 дней.

Период заразительности: человек не является источником инфекции. Распространение: природные очаги, в том числе на территории Респуб-

лики Беларусь (преобладают в Минской, Могилевской и Витебской области). Уровень заболеваемости в РБ: менее одного случая на 100 000 человек. Иммунопрофилактика: вакцинация профессиональных контингентов согласно календарю прививок, вакцинация населения по эпидемическим показаниям, экстренная пассивная специфическая профилактика при присас ы-

вании клеща.

Болезнь Лайма (клещевой Лайм-боррелиоз)

Возбудитель: спирохета (боррелия) Borrelia burgdorferi, Borrelia afzelii, Borrelia garinii, относящаяся к роду Borrelia.

Источник: больной или носитель животное – полевые грызуны, дикие животные и птицы, домашние животные – крупный рогатый скот и овцы.

Резервуар: зооноз.

Механизм передачи: трансмиссивный.

Факторы передачи: переносчик иксодовые клещи (Ixodes persulcatus и Ixodes ricinus).

104

Иммунитет: восприимчивость высокая, иммунитет достаточно не изу-

чен.

Инкубационный период: 3-32 дня, в среднем около 7 дней.

Период заразительности: человек не является источником инфекции. Распространение: природные очаги, в том числе на территории Респуб-

лики Беларусь (преобладают в Минской, Могилевской и Витебской области). Уровень заболеваемости в РБ: менее 10 случаев на 100 000 человек. Иммунопрофилактика: не разработана.

Определенное эпидемиологическое значение кроме трансмиссивных зоонозов для Республики Беларусь имеет антропоноз сыпной тиф.

Сыпной тиф

Возбудитель: Rickettsia prowazekii, рода Rickettsia..

Источник: больной человек. Резервуар: антропоноз.

Механизм передачи: трансмиссивный.

Факторы передачи: переносчик человеческие вши (Pediculus vestimenti, Pediculus capitis).

Иммунитет: абсолютная восприимчивость неимунных, перенесенная инфекция приводит к выработке продолжительного иммунитета; возможны рецидивы, которые возникают при отсутствии педикулеза у пожилых людей, в анамнезе которых отмечается перенесенный сыпной тиф.

Инкубационный период: 6-21 день, в среднем – 10-12 дней.

Период заразительности: (±) инкубационный, (++) продромальный, (+++) разгар, (+) реконвалесценция, (–) клиническое выздоровление.

Распространение: повсеместное, связанное с неблагополучным санитарным состоянием.

Уровень заболеваемости в РБ: единичные завозные случаи. Иммунопрофилактика: по эпидемическим показаниям.

Противоэпидемические мероприятия при инфекциях, передающихся посредством членистоногих

Профилактика сыпного тифа представляет борьбу с педикулезом: выявление лиц с асоциальным поведением, проведение их санитарной

обработки, дезинфекции и дезинсекции мест их проживания, социальная реадаптация в общество;

проведение медицинских осмотров и обследований с обязательным осмотром на педикулез;

регулярные осмотры на педикулез членов организованных коллективов с совместным проживанием (социальные учреждения, воинские части).

Мероприятия, направленные на профилактику заболеваний, передаваемых иксодовыми клещами, должны включать:

мероприятия по предупреждению нападения переносчиков (иксодовых клещей) на человека;

105

мероприятия по воздействию на резервуары инфекции (мелких млекопитающих);

профилактику развития заболеваний после укуса инфицированного переносчика.

Для этого при проведении профилактических мероприятий необходимо организовывать:

вапреле-мае и далее, а также по эпидемическим показаниям расчистку

иблагоустройство территорий селитебной и производственных зон, зон от-

дыха, оздоровительных и санаторно-курортных организаций, садоводческих кооперативов;

дезинсекционные и дератизационные обработки территорий отдельных объектов, а также обработки от клещей и грызунов по эпидемиологическим показаниям;

установка в активно посещаемых населением природных очагов клещевых инфекций информационных щитов с надписями, предупреждающими об опасности нападения клещей;

выпас скота на окультуренных пастбищах; периодический осмотр и освобождение от присосавшихся клещей сельскохозяйственных животных (коз, коров);

обеспечение лиц, работающих в природных очагах репеллентами, специальными костюмами для индивидуальной защиты от клещей;

проведение среди работников лесных зон инструктажей по вопросам профилактики заражения заболевания клещевыми инфекциями;

согласование с территориальными органами государственного санитарного надзора маршрутов экологического туризма и мест проведения массовых общественных мероприятий;

проведение вакцинации и ревакцинации лиц, работающих в высокоактивные природных очагах клещевого энцефалита, находящиеся на территории Республики Беларусь (Государственное природоохранное учреждение «Национальный парк «Беловежская пуща»), Российской Федерации (Приуралье, Сибирь, Дальний Восток) и других стран.

При обращении лиц с покусами клещей в амбулаторнополиклинические организации медицинские работники обеспечивают:

удаление присосавшегося клеща и первичную обработку места укуса, сбор эпидемиологического анамнеза с уточнением данных о территории предполагаемого заражения;

назначение пострадавшему лицу экстренной профилактики лекарственными средствами, или выдачу направления в территориальный центр гигиены и эпидемиологии на проведение бактериологического и вирусологического исследования снятого иксодового клеща;

назначение в течение двух месяцев медицинского наблюдения за пострадавшим с организацией серологического обследования на клещевой энцефалит, болезнь Лайма или другие клещевые инфекции при повышении у

106

пациента температуры или появления других клинических симптомов инфекционного заболевания.

3.5. Контактные инфекции: эпидемический процесс, основы противоэпидемических и профилактических мероприятий

Этиологические агенты контактных инфекций

Болезни с контактным механизмом передачи включают: бактериальные инфекции (гонорея, сифилис и др.), вирусные (ВИЧ-инфекция, генитальный герпес, вирусные гепатиты В, С и др., грибковые (урогенитальный кандидоз, дерматомикозы), протозойные (трихомонадный уретрит и др.) и паразитарные (чесотка и др.).

Такое многообразие болезней объясняется тем, что их возбудители избрали для своей жизни и размножения поверхность тела человека, обладающую большой протяженностью. Поверхность тела покрыта кожей и ее придатками (волосы, ногти), а также наружными слизистыми оболочками (глаза, половые органы, отчасти рот), где также могут поселяться возбудители этих инфекций. Кроме того, к этой группе относятся случаи, когда микроорганизмы используют для своего поселения (жизни и размножения) глубоколежащие ткани.

Среди инфекций с контактным механизмом передачи преобладают хронические формы, их возбудители способны длительное время персистировать на коже, слизистых оболочках, в крови.

Возбудители инфекций наружных покровов имеют свои специфические места обитания. Так, например, чесоточный клещ не способен паразитировать на коже ладони, а только в межпальцевых складках тыльной поверхности кисти, грибки стригущего лишая паразитируют на волосистой части головы и т. д.

Возбудители тех инфекций, которые передаются прямым контактом, не обладают устойчивостью во внешней среде. Возбудители, которые передаются не только прямым контактом, но и опосредовано, обладают высокой устойчивостью.

Механизм передачи контактных инфекций

В процессе эволюции микроорганизмов сформовался механизм передачи инфекции путем прямого контакта. Именно механизм прямого контакта обеспечивает сохранение отдельных видов возбудителей.

В широком понимании под контактным механизмом передачи инфекционных болезней понимается внедрение возбудителя в новый организм через поврежденные или неповрежденные кожные покровы и слизистые оболочки (без участия членистоногих). При этом в дальнейшем микроорганизмы могут паразитировать, как на кожных покровах и слизистых, так и в более глубоко лежащих тканях (подкожная клетчатка, мышцы, кровь и т.д.).

107

В рамках данного механизм можно выделить следующие пути: прямого контакта; непрямого контакта;

нарушения целостности кожных покровов и слизистых оболочек (ранения);

парентерального и артифициального (данный путь имеет место и при трансмиссивных антропонозах и облигатно-трансмиссивных зоонозах).

Прямым путем передаются заболевания, передающиеся половым путем. Только в этой группе болезней существует передача без участия внешней среды прямым контактом (сифилис, гонорея, ВИЧ-инфекция, вирусный гепатит В и др.).

Непрямым путем (опосредовано) передаются чесотка, дерматомикозы и др.). Возбудитель из зараженного организма попадает во внешнюю среду в результате отделения частиц пораженных тканей (чешуйки эпидермиса, волос и т. п.) и патологических выделений воспаленных органов (слизь, гной и т. п.). Факторами передачи возбудителей инфекций с контактным механизмом передачи бывают одежда, полотенца, постельное белье, перевязочный материал и т.д. В отдельных случаях возможно заражение непрямым путем инфекционными заболеваниями, передающимися, как правило, прямым путем.

Некоторое своеобразие отличает раневые инфекции, так как обязательное условие развития любой раневой инфекции – нарушение целостности кожных покровов или слизистых оболочек. При раневых инфекциях (столбняк, газовую гангрену), возбудители проникают через поврежденные кожные покровы, но патологический процесс локализуется в глубине тканей. Эпидемиологические проявления этих инфекций находятся в прямой зависимости от степени развития и характера травматизма среди населения (столбняк).

Инфекции с парентеральным и артифициальным путем заражения

Артифициальный механизм заражения не является механизмом передачи, так как не соответствует определению этого понятия (эволюционно сложившийся процесс, необходимый для существования возбудителя как вида в природе). Возбудители инфекционных заболеваний человека, которые в настоящее время чаще распространяются с помощью искусственного механизма заражения (ВИЧ, вирусный гепатит В, вирусный гепатит С и другие), всегда имеют естественный главный механизм передачи, который обусловливает сохранение их как вида в природе.

Заражение ВИЧ-инфекцией, вирусными гепатитами нередко происходит не только половым путем, но и при переливании крови, пересадке органов и других инвазивных лечебно-диагностических процедурах, а также парентеральном введении наркотических препаратов.

Эпидемиологические особенности данного пути заражения будет рассмотрены в главе «Внутрибольничные инфекции».

108

Эпидемиологическая характеристика основных нозологических форм контактных инфекций

Вирусный гепатит В.

Возбудитель: вирус рода Orthohepadnavirus семейства Hepadnaviridae.

Источник: все известные категории – больные острой формой, хронические больные, носители (реконвалесцентные, хронические, здоровые).

Резервуар: антропоноз.

Механизм передачи: естественный контактный, искусственный, вертикальный.

Факторы передачи: прямой контакт (половой), парентеральный (шприцевая наркомания), артифициальный (переливание крови, пересадка тканей, зараженные инструменты, татуировки и др.), от матери ребенку (перинатально и антенатально).

Иммунитет: естественная восприимчивость высокая. Наиболее частым исходом заражения является развитие инаппарантных форм заболевания, соотношение которых с клиническими выраженными формами составляет 100:1-200:1. Перенесенное заболевание приводит к формированию длительного, возможно пожизненного иммунитета.

Инкубационный период: 50-180 дней, чаще – от 80 до 100 дней. Период заразительности: (+) инкубационный, (+++) продромальный,

(++) разгар, (±) реконвалесценция, (±) клиническое выздоровление. Распространение: повсеместное.

Уровень заболеваемости в РБ: менее 10 случаев на 100 000 человек.

Вирусный гепатит С.

Возбудитель: вирус рода Hepacivirus семейства Flaviviridae.

Источник: все известные категории – больные острой формой, хронические больные, носители (реконвалесцентные, хронические, здоровые).

Резервуар: антропоноз.

Механизм передачи: естественный контактный, искусственный, вертикальный.

Факторы передачи: прямой контакт (половой), парентеральный (шприцевая наркомания), артифициальный (переливание крови, пересадка тканей, зраженные интсрументы, татуировки и др.), от матери ребенку (перинатально).

Иммунитет: восприимчивость высокая, инфицирующая доза возбудителя больше чем при вирусном гепатите В. Иммунитет изучается.

Инкубационный период: 2-26 недель, в среднем 8-10 недель.

Период заразительности: (+) инкубационный, (+++) продромальный, (++) разгар, (±) реконвалесценция, (±) клиническое выздоровление.

Распространение: повсеместное.

Уровень заболеваемости в РБ: острыми формами вирусного гепатита С составляет около одного случая, хроническими формами – около 20 случаев на 100 000 населения.

109

Синдром приобретенного иммунодефицита.

Возбудитель: вирус рода Retroviridae подсемейства Lentivirinae. Источник: ВИЧ-инфицированный человек на всех стадиях заболевания. Резервуар: антропоноз.

Механизм передачи: естественный контактный, искусственный, вертикальный.

Факторы передачи: прямой контакт (половой), парентеральный (шприцевая наркомания), артифициальный (переливание крови, пересадка тканей, зраженные интсрументы, татуировки и др.), от матери ребенку (перинатально и антенатально).

Иммунитет: восприимчивость высокая, инфицирующая доза составляет одну вирусную частицу, попавшую в кровь; данных о приобретенном иммунитете практически нет.

Инкубационный период: от 2-3 недель до 1-2 месяцев, а по некоторым данным и до 3-5 лет.

Период заразительности: (+) инкубационный, (+++) продромальный, (++) разгар, (нет данных) реконвалесценция, (нет данных) клиническое выздоровление.

Распространение: повсеместное.

Уровень заболеваемости в РБ: ежегодно регистрируется более 1000 случаев ВИЧ инфекции.

Противоэпидемические мероприятия при контактных инфекциях и инфекциях, передающихся парентеральным путем

Чрезвычайно высокая пораженность населения заболеваниями, передающимися половым путем, и другими инфекциями наружных покровов определяет медицинскую и социальную значимость этой проблемы. Борьба с данными болезнями должна быть направлена на нравственное и гигиеническое воспитание, обучение безопасному половому поведению.

Прерывание естественных путей передачи обеспечивается следующими мероприятиями:

соблюдение правил личной гигиены; исключение случайных половых связей;

индивидуализация всех предметов личной гигиены (расчески, мочалки, зубные щетки и др.);

предупреждение микротравм в быту.

Прерывание искусственных путей передачи обеспечивается следующими мероприятиями:

применение одноразовых инструментов при манипуляциях, связанных с повреждением кожных покровов и слизистых оболочек;

дезинфекция и стерилизация медицинского инструментария; использование перчаток при выполнении процедур, сопряженных с

риском заражения;

110