EHpidemiologija_i_voennaja_ehpidemiologija30

Мероприятия, направленные на механизм передачи инфекции.

1. Организация лабораторного исследования внешней среды: пищевые продукты; вода;

объекты окружающей среды, контактирующие с пищевыми продукта-

ми;

руки работников, контактирующих в процессе профессиональной деятельности с пищевыми продуктами.

2. Организация текущей дезинфекции (инструктаж пациента, членов семьи):

с момента выявления и до госпитализации больного; в очаге при наличии реконвалесцентов и хронических бактерионосите-

лей – в период диспансерного наблюдения.

3. Организация заключительной дезинфекции: силами членов семьи; с привлечением медицинский специалистов.

Мероприятия, направленные на восприимчивый контингент.

1. Медицинское наблюдение за контактными: подлежат все контактные лица;

продолжительность медицинского наблюдения в очагах определяется нормативными документами Министерства здравоохраения (например, при шигеллезе – 7 дней с момента изоляции);

2.Профилактика специфическими бактериофагами (фагопрофилактика) при наличии бактериофагов.

3.Вакцинация, при наличии средств активной и пассивной иммуниза-

ции для конкретной нозологической единиц

3.3. Аэрозольные инфекции: эпидемический процесс, основы противоэпидемических и профилактических мероприятий

Этиологические агенты аэрозольных инфекций

В группу инфекций с аэрозольным механизмом передачи входят заболевания бактериальной и вирусной этиологии:

бактериальной – дифтерия, коклюш, менингококковая инфекция, туберкулез, легионеллез, скарлатина и др.;

вирусной – грипп, птичий грипп, корь, свиной грипп, краснуха, эпидемический паротит, ветряная оспа, натуральная оспа и др.

В данном разделе нами будут рассмотрены антропонозы с локализацией возбудителей в дыхательных путях и аэрозольным механизмом передачи и зоонозы с преимущественно аэрозольным путем поступления в организм человека.

91

Легкость и быстрота распространения возбудителей кори, краснухи, ветряной оспы при высокой восприимчивости к ним людей приводят к взрывному распространению инфекции в организованных коллективах.

Высокая устойчивость возбудителей дифтерии и туберкулеза во внешней среде обеспечивает им возможность распространения как воздушно - капельным, так и другими путями передачи (пищевым, контактно-бытовым).

Аэрозольный механизм передачи определяет и период заразительности источника инфекции, который в большинстве случаев становится опасным в продромальном периоде или начале разгара заболевания, когда возникают катаральные явления. Лишь при некоторых инфекциях (коклюш, эпидемический паротит, корь, ветряная оспа и др.) источник становится опасным в последние дни инкубационного периода.

Для некоторых инфекций характерна, определенная периодичность проявления эпидемического процесса, обусловленная иммунорегуляторными процессами среди отдельных категорий населения и связанная с накоплением неиммунных лиц.

При ряде инфекций дыхательных путей наиболее надежным методом воздействия на эпидемический процесс является плановая вакцинация (корь, краснуха, эпидемический паротит, дифтерия, коклюш), поэтому эти инфекции называются – иммуно- (вакцино-) управляемыми инфекциями.

К частично управляемым инфекциям этой группы относятся – грипп, менингококковая инфекция.

Наряду с этим, в настоящее время существуют болезни (скарлатина, ОРВИ и др.), для которых нет средств активной иммунопрофилактики. Эти заболевания относятся к категории неуправляемых инфекционных болезней.

В зависимости от особенностей механизма передачи их можно разделить на 4 группы.

Группа І – возбудитель развивается в месте первичной (основной) локализуются в месте своего проникновения в дыхательные пути (корь, коклюш, грипп). Это классические облигатные и реже факультативные антропонозы с воздушно-капельным механизмом передачи, где единственным фактором внешней среды, через который реализуется механизм передачи, является воздух. Обладают высоким уровнем контагиозности, вирулентности в эпидемический период и низкой устойчивостью во внешней среде.

Группа ІІ – возбудитель из места первичной локализации (дыхательных путей) проникает в глубже расположенные ткани (вторичная локализация) (менингококковая инфекция), определяя этим клиническую картину инфекции. Однако аэрозольный механизм остается тут основным, поскольку вторичная локализация возбудителя в этих случаях такова, что передача его из вторично-пораженных органов невозможна. Несмотря на достаточно высокий уровень контагиозности, обладают значительно меньшим уровнем патогенности и вирулентности по сравнению с возбудителями первой группы (вызывать заболевание по вторичной локализации).

92

Группа ІІІ – заболевания, при которых, наблюдается образованием в коже и на слизистых оболочках или в других тканях и органах специфических поражений (пустул, гранулем), содержащих возбудителя (проказа, ветряная оспа, натуральная оспа). Здесь имеет место как аэрозольный, так и контактный механизм заражения, но со значительным превалированием, как правило, аэрозольного механизма. Наиболее ярким представителем этой группы являются герпесвирусные инфекции.

Группа ІV – особенность этой подгруппы в том, что заражение реализуется различными сочетаниями механизмов заражения, возбудители могут передаваться через различные факторы окружающей среды: воздух (в том числе воздушно-пылевой путь), пищу, воду, предметы окружающей среды. К этой группе относятся антропонозы с высоким уровнем устойчивости возбудителя в окружающей среде (туберкулез, дифтерия) и большинство зоонозов и сапронозов.

Механизм передачи аэрозольных инфекций

Аэрозольному механизму передачи соответствует локализация возбудителя в дыхательной системе организма. В аэрозольном механизме передачи можно выделить несколько последовательных фаз.

Первая фаза механизма передачи.

Человек при разговоре, особенно громком, при актах, сопровождающих патологию – кашле, чиханье, выбрасывает в воздух в виде капелек слизь, находившуюся на поверхности эпителия. За счет кинетической энергии выброса капельки слизи летят вперед на несколько метров (при громком разговоре) и даже до десятка метров (при чиханье, особенно при кашле).

Вторя фаза механизма передачи.

Пространство, в котором оказываются выброшенные капельки, проецируется на землю (пол) в виде эллипса, именуемого динамической проекцией. В зоне динамической проекции под действием гравитационных сил происходит оседание капелек. Быстрее всего оседают крупные капельки (диаметром примерно 100 мк), хотя, обладая наибольшей кинетической энергией, они летят дальше всего. Процесс оседания ускоряется за счет агрегации (коагуляции) частиц и завершается в течение нескольких секунд – это срок существования капельной фазы аэрозоля. В зоне динамической проекции концентрация аэрозольных частиц (капелек) максимальная для каждого эпизода формирования аэрозолей и более или менее постоянная, поскольку ос е- дание сопровождается уменьшением объема, занятого аэрозолями.

Наряду с оседанием наблюдается рассеивание мелких аэрозольных частиц (диаметр примерно 10 мк и меньше). Рассеивание сопровождается уменьшением концентрации аэрозольных частиц пропорционально квадрату расстояния, т. е., например, на расстоянии 3 м от места фор мирования аэрозоля концентрация уменьшается в 9 раз, 4 м – в 16 раз и т. д.

93

Рассеивание продолжается до достижения постоянной (единой) концентрации для данного объема помещения, в условиях открытого пространства (вне помещений) рассеивание даже при отсутствии ветра ведет к очень быстрому падению концентрации до нулевого уровня. Эти мелкие частицы начинают по поверхности подсыхать, формируя так называемые ядрышки (внутри сохраняется влажный субстрат), затем полностью высыхают, превращаясь в пыль. Осевшие на поверхность капельки также высыхают и при движении воздуха (при уборке помещения и т. д.) могут формировать вторичные твердофазные аэрозоли – пыль (все разбираемые процессы характеризуют вторую фазу механизма передачи). Наряду с представленной достаточно принципиальной, хотя и весьма схематичной, трансформацией физического состояния аэрозоля (так называемым его «физическим распадом»), имеет место также «биологический распад», т. е. отмирание микроорганизмов, находящихся в аэрозольных частицах.

Третья фаза механизма передачи

Вдыхание аэрозолей, содержащих микроорганизмы, ведет к заражению. Крупные аэрозольные частицы (примерно 100 мк) оседают в самых верхних отделах дыхательного тракта (носу и носоглотке), чем мельче аэр о- зольные частицы, тем они глубже проникают в дыхательную систему. Аэрозольные частицы размером менее 50 мк оседают не все: движение воздуха в дыхательном тракте ведет к тому, что часть мелких и, соответственно, легких частиц при выдохе удаляется. Чем мельче частицы, тем вероятность их удаления выше. Указанное обстоятельство весьма заметно сказывается на характере развития эпидемического процесса.

Вероятность инфицирования при адаптации паразита к верхним отделам дыхательного тракта всегда выше, чем в тех случаях, когда вегетация паразита более всего возможна в нижних отделах, в частности в альвеолах. Именно поэтому при гриппе (особенно при появлении новых разновидностей вируса А), при кори в допрививочное время, при ветряной оспе и некоторых других заболеваниях эпидемический процесс развивается остро, бурно, а скажем, при микоплазменной инфекции, для которой более всего характерно развитие пневмонии, эпидемический процесс развивается сравнительно вяло, медленно, и уровень заболеваемости обычно не очень высок.

Воздушно-капельный механизм обеспечивает настолько быстрое перемещение паразита от донора к реципиенту (от источника инфекции до восприимчивого организма), что в эволюции большинства паразитов не произошло формирование устойчивых рас. Большинство микроорганизмов с о- храняется во внешней среде всего несколько минут. Схематично дифференциация возбудителей инфекций дыхательного тракта по устойчивости во внешней среде:

Слабоустойчивые (сохраняются несколько минут, редко – несколько часов) – возбудители кори, гриппа, некоторых острых респираторных заболеваний, ветряной оспы, краснухи, коклюша, менингококки.

94

Среднеустойчивые (сохраняются от десятков часов до нескольких дней) – возбудители дифтерии, золотистого стафилококка, стрептококка группы А.

Устойчивые (сохраняются десятки дней) – вирус натуральной оспы, возбудитель туберкулеза.

Некоторые возбудители, сохраняя устойчивость, могут терять вир у- лентность. Например, гемолитический стрептококк группы А во внешней среде очень быстро лишается поверхностной М-субстанции и, соответственно, вирулентности (так называемое «старение» возбудителя).

Аэрозольный механизм передачи в современном обществе действует настолько быстро, настолько эффективно, что большинство людей встречаются с возбудителем уже в первые годы жизни. При многих инфекциях дыхательных путей, для которых характерно после перенесения заболевания развитие стойкого и достаточно надежного иммунитета, поражаются главным образом дети (дети – группа риска), поэтому часто эти инфекции называют «детскими».

Условность этого термина очевидна: если по тем или иным причинам взрослые в предшествовавшей жизни избежали заражения, то при первой же встрече с возбудителем в дозировках, обеспечивающих эффективное заражение, они заболевают, причем часто очень тяжело.

Для аэрозольных инфекций характерна сезонность: активизация эпидемического процесса начинается осенью, главным образом за счет роста (появления) заболеваемости в детских коллективах. Этот подъем заболеваемости населения продолжается зимой, весной он может быть особенно выраженным, затем наступает существенное падение заболеваемости. В этом сезонном подъеме проглядываются два этапа: осенний (осеннезимний) и весенний (иногда позднезимний – весенний).

Старт первому этапу дает формирование после летних отпусков коллективов, особенно детских (социальный этап), второй этап можно назвать биологическим, он обусловлен падением резистентности организма, прежде всего снижением иммунологической реактивности.

Как уже указывалось, в связи с тем, что население более всего уязвимо в отношении инфекций с аэрозольным механизмом передачи, заболеваемость этой группой не управляемых с помощью средств специфической профилактики нозоформ наибольшая.

Эпидемиологическая характеристика основных нозологических форм аэрозольных инфекций

Менингококковая инфекция

Возбудитель: Neisseria meningitidis семейства Neisseriaceae.

Источник: больные генерализованными формами; больные острым менингококковым назофарингитом; «здоровые» носители.

Резервуар: антропоноз.

95

Механизм передачи: аэрозольный. Факторы передачи: воздух.

Иммунитет: неоднородность популяции людей по генотипическим и фенотипическим особенностям. Перенесенная менингококковая инфекция приводит к выработке напряженного типоспецифического иммунитета, что обусловливает редкость рецидивов и повторных случаев заболевания.

Инкубационный период: от 1 до 10 дней, в среднем – 2-3 дня.

Период заразительности: (–) инкубационный, (+++) продромальный, (++) разгар, (±) реконвалесценция, (–) клиническое выздоровление.

Распространение: повсеместное.

Уровень заболеваемости в РБ: около 3-х случаев на 100 000 населения. Иммунопрофилактика: по эпидемическим показаниям.

Скарлатина

Возбудитель: Streptococcus pyogenes ( -гемолитический стрептококк группы А).

Источник: больной, реконвалесцент, носитель. Резервуар: антропоноз.

Механизм передачи: аэрозольный.

Факторы передачи: воздух, редко пища и предметы быта.

Иммунитет: выраженная неоднородность популяции людей. Перенесенное заболевание оставляет после себя напряженный типоспецифический антитоксический и антимикробный иммунитет. При заражении переболевших скарлатиной стрептококком другого серовара заболевание ограничивается ангиной.

Инкубационный период: от 1 до 12 дней, в большинстве случаев 2-7

дней.

Период заразительности: (–) инкубационный, (+++) продромальный, (++) разгар, (±) реконвалесценция, (–) клиническое выздоровление.

Распространение: повсеместное.

Уровень заболеваемости в РБ: 26,7-32,6 на 100 000 населения. Иммунопрофилактика: не разработана.

Дифтерия

Возбудитель: Corynebacterium diphtheriae.

Источник: больной, реконвалесцент, носитель. Резервуар: антропоноз.

Механизм передачи: аэрозольный.

Факторы передачи: воздух (воздушно-капельный, воздушно-пылевой), реже предметы быта и пища.

Иммунитет: постинфекционный – кратковременный ненапряженный, пострпривочный – более продолжителен, но необходима постоянная ревакцинация согласно календарю прививок.

Инкубационный период: от 2 до 10 дней, в среднем 3–5 дней.

96

Период заразительности: (–) инкубационный, (+) продромальный, (+++) разгар, (++) реконвалесценция, (±) клиническое выздоровление.

Распространение: повсеместное.

Уровень заболеваемости в РБ: 0,06-0,15 на 100 000 населения. Иммунопрофилактика: плановая иммунизация согласно Календарю

прививок, в очагах – по эпидемическим показаниям.

Коклюш

Возбудитель: Bordetella pertussis (палочка Борде-Жангу), реже другие представители рода Bordetella (В.parapertussis, B.bronchiseptica, В.avium и

др.) .

Источник: больной (носительство кратковременно и существенного эпидемического значения не имеет).

Резервуар: антропоноз.

Механизм передачи: аэрозольный.

Факторы передачи: воздух на расстоянии не более 2 метров. Иммунитет: постинфекционный – напряженный и длительный. Инкубационный период: от 2 до 21 дня, в среднем составляет 2-14

дней.

Период заразительности: (–) инкубационный, (+++) продромальный, (++) разгар, (±) реконвалесценция, (–) клиническое выздоровление.

Распространение: повсеместное.

Уровень заболеваемости в РБ: не превышает одного случая на 100 000 населения.

Иммунопрофилактика: плановая иммунизация согласно Календарю прививок.

Корь

Возбудитель: вирус рода Morbillivirus семейства Paramyxoviridae. Источник: больной человек.

Резервуар: антропоноз.

Механизм передачи: аэрозольный.

Факторы передачи: воздух на значительном расстоянии.

Иммунитет: восприимчивость абсолютная, после перенесенной инфекции вырабатывается стойкий пожизненный иммунитет.

Инкубационный период: 8-17 дней, в результате иммуноглобулинопрофилактики может удлиняться до 21 дня.

Период заразительности: (+) инкубационный, (+++) продромальный, (++) разгар, (–) реконвалесценция, (–) клиническое выздоровление.

Распространение: повсеместное.

Уровень заболеваемости в РБ: от 0 до 0,5 случаев на 100 000 населения. Иммунопрофилактика: плановая иммунизация согласно Календарю

прививок, в очагах – по эпидемическим показаниям.

Краснуха

Возбудитель: вирус рода Rubivirus семейства Togaviridae.

97

Источник: больной человек. Резервуар: антропоноз.

Механизм передачи: аэрозольный, вертикальный.

Факторы передачи: воздух; при вертикальном – все стадии беременно-

сти.

Иммунитет: восприимчивость высокая, после перенесенного заболевания формируется напряженный и продолжительный иммунитет.

Инкубационный период: от 11 до 24 дней, в среднем 16-21 день. Период заразительности: (±) инкубационный, (++) продромальный,

(+++) разгар, (–) реконвалесценция, (–) клиническое выздоровление. Распространение: повсеместное.

Уровень заболеваемости в РБ: от 0 до 0,5 случаев на 100 000 населения. Иммунопрофилактика: плановая иммунизация согласно Календарю

прививок, в очагах – по эпидемическим показаниям.

Эпидемический паротит

Возбудитель: вирус рода Paramyxovirus семейства Paramyxoviridae. Источник: больной человек (в том числе бессимптомной формой). Резервуар: антропоноз.

Механизм передачи: аэрозольный.

Факторы передачи: воздух при близком общении; реже – предметы обихода.

Иммунитет: восприимчивость высокая, иммунитет после перенесенного заболевания длительный, стойкий, в том числе у лиц, переболевших легкими и стертыми формами.

Инкубационный период: минимальный – 11 дней, максимальный – 26 дней, обычно 15-21 днень.

Период заразительности: (±) инкубационный, (++) продромальный, (+++) разгар, (++) реконвалесценция, (–) клиническое выздоровление.

Распространение: повсеместное.

Уровень заболеваемости в РБ: в отдельные годы сотни случаев, в последние – менее 10 случаев на 100 000 населения; периодические подъемы и спады заболеваемости чередуются с интервалами 3-5 лет.

Иммунопрофилактика: плановая, согласно Календарю прививок, в очагах – по эпидемическим показаниям.

Ветряная оспа

Возбудитель: вирус рода Varicella-zoster-virus семейства Herpesviridae.

Источник: больной манифестной формой человек. Резервуар: антропоноз.

Механизм передачи: аэрозольный. Факторы передачи: воздух.

Иммунитет: восприимчивость высокая, перенесенное заболевание оставляет стойкий пожизненный иммунитет. После перенесенной инфекции возбудитель длительное время способен персистировать в организме челове-

98

ка. У таких лиц под воздействием различных неблагоприятных факторов возникают рецидивы заболевания в виде опоясывающего лишая.

Инкубационный период: от 11 до 21 дня, чаще всего – 13-17 дней. Период заразительности: (±) инкубационный, (+) продромальный,

(+++) разгар, (–) реконвалесценция, (–) клиническое выздоровление. Распространение: повсеместное.

Уровень заболеваемости в РБ: 410,6-548,6 на 100 000 населения. Иммунопрофилактика: по эпидемическим показаниям.

Цитомегаловирусная инфекция

Возбудитель: вирус рода Cytomegalovirus семейства Herpesviridae. Источник: больной человек, больной острой или чаще латентной фор-

мой цитомегаловирусной инфекции. Резервуар: антропоноз.

Механизм передачи: аэрозольный, контактный и вертикальный (трансплацентарный).

Факторы передачи: воздух, предметы обихода. Доказана передача цитомегаловируса при половых контактах, трансплантации органов и тканей и гемотрансфузиях.

Иммунитет: восприимчивость высокая, устойчивого иммунитета к цитомегаловирусам не вырабатывается.

Инкубационный период: точно не определен, условно считается равным 20-60 дням. В случаях, когда развитие заболевания связано с заражением при гемотрансфузиях, продолжительность инкубационного периода составляет 2-7 недель, при осложнениях ожогов – 4-7 месяцев.

Период заразительности: нет данных. Распространение: повсеместное.

Уровень заболеваемости в РБ: менее одного случая на 100 000 населения. У взрослых цитомегаловирусная инфекция чаще развивается при иммунодефицитных состояниях.

Иммунопрофилактика: не разработана.

Грипп

Возбудитель: три типа вирусов (А, В, С) рода Influenzavirus семейства

Orthomyxoviridae.

Источник: больной человек, больное животное.

Резервуар: антропоноз, для некоторых штаммов факультативный зоо-

ноз.

Механизм передачи: аэрозольный.

Факторы передачи: воздух, предметы обихода. Доказана передача цитомегаловируса при половых контактах, трансплантации органов и тканей и гемотрансфузиях.

Иммунитет: перенесенное заболевание гриппом приводит к формированию типоспецифического иммунитета, который сохраняется продолжительное время. Особенностью вирусов гриппа А является постоянная измен-

99

чивость поверхностных антигенов – гемагглютинина и нейраминидазы. Появление новых антигенных вариантов вируса гриппа приводит к росту заболеваемости во всех неиммунных возрастных группах с наибольшим поражением в младшем возрасте.

Инкубационный период: 1-5 дней, в среднем – 2-3 дня.

Период заразительности: (–) инкубационный, (+) продромальный, (+++) разгар, (±) реконвалесценция, (–) клиническое выздоровление.

Распространение: повсеместное.

Уровень заболеваемости в РБ: зависит от эпидемической ситуации, выделяют: 1) спорадические случаи и сезонные подъемы заболеваемости; 2) эпидемии среди частично иммунного населения (возникают через каждые 2-3 года); 3) пандемии среди неиммунного населения, которые могут быстро распространяться во всем мире (возникают через 11 лет и более).

Иммунопрофилактика: плановая иммунизация согласно Календарю прививок.

Противоэпидемические мероприятия при аэрозольных инфекциях

Наличие значительного количества больных легкими формами, широко распространенное «здоровое» или постинфекционное носительство возбудителя, позднее обращение за медицинской помощью и заразность больных уже в инкубационный период создают затруднения в проведении своевр е- менных лечебно-ограничительных мероприятий по отношению к источникам инфекции.

Эффективных мер воздействия на чрезвычайно легко реализующийся аэрозольный механизм передачи инфекций также до сих пор нет. В связи с этим основной и наиболее надежной возможностью воздействия на эпидемический процесс инфекций дыхательных путей служит вакцинация населения. Эффективность иммунопрофилактики доказана многолетним мировым опытом. Под ее влиянием произошли изменения эпидемиологических черт болезней (изменились возрастная структура заболевших, сезонность, периодичность, очаговость и т.д.). Вместе с тем ослабление внимания к проведению вакцинации вызывает резкое ухудшение эпидемиологической ситуации и рост заболеваемости многими инфекционными болезнями, управляемыми средствами иммунопрофилактики.

Наряду с отмеченным до настоящего времени существуют болезни (ветряная оспа, скарлатина, ОРВИ и др.), для которых нет средств активной иммунопрофилактики. Эти заболевания до сих пор относят к категории неуправляемых инфекционных болезней. В осуществлении эпидемиологического надзора за инфекциями дыхательных путей большое значение имеет слежение за иммунологической структурой населения, качеством иммунопрофилактики и биологическими свойствами циркулирующего возбудителя.

Противоэпидемические мероприятия при аэрозольных инфекциях направлены на три составные части эпидемического процесса. В комплексе мер обязательны и первостепенны действия по выявлению и обезвреживанию ис-

100