EHpidemiologija_i_voennaja_ehpidemiologija30

Проявления эпидемического процесса внутрибольничных инфек-

ций

Интенсивность эпидемического процесса при ВБИ зависит от многих факторов. Суммарные оценки частоты их возникновения имеют смысл в основном для представления об актуальности проблемы. Для того чтобы данные об интенсивности эпидемического процесса имели практическое применение, необходимо измерение инцидентности и превалентности ВБИ с учетом микроэкологических особенностей ЛПУ различного профиля, особенностей разных групп пациентов, многообразия факторов, влияющих на риск возникновения инфекции.

Для динамики ВБИ могут быть характерны все основные формы ее проявления: многолетние тренды, сезонные вариации и случайные подъемы заболеваемости (вспышки). При изучении динамики ВБИ, наряду с факторами, определяющими изменения интенсивности заболеваемости во времени, свойственными традиционным инфекциям, необходимо принимать во внимание изменения в ходе лечебно-диагностического процесса, тенденции развития антибиотикорезистентности и многие другие факторы.

Структура ВБИ. Как уже отмечалось, особенностью ВБИ, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, является их клинический и этиологический полиморфизм. Один и тот же возбудитель может вызывать самые различные клинические формы заболевания, а одна и та же клиническая форма может быть вызвана самыми разными условно-патогенными микроорганизмами.

Ведущими формами ВБИ являются четыре основные группы инфек-

ций:

инфекции мочевыводящих путей, инфекции в области хирургического вмешательства, инфекции нижних дыхательных путей, инфекции кровотока.

Структура ВБИ по локализации, как и распределение случаев ВБИ по другим переменным, может варьировать в значительной степени в зависимости от многообразия факторов, определяющих риск возникновения ВБИ в конкретных условиях.

Риск возникновения ВБИ сильно отличается в зависимости от профиля ЛПУ. Отделениями наиболее высокого риска являются отделения реанимации и интенсивной терапии, ожоговые отделения, онкогемато - логические отделения, отделения гемодиализа, травматологические отделения, урологические отделения и другие отделения, в которых велика интенсивность выполнения инвазивных и агрессивных медицинских манипуляций и/или в которых госпитализированы высоковосприимчивые пациенты.

Внутри отделений больниц местами повышенного риска заражения ВБИ являются помещения, в которых выполняются наиболее рискованные манипуляции (операционные, перевязочные, эндоскопические и т. п.).

131

4.5.Противоэпидемические мероприятия против внутрибольничных инфекций

Инфекционный контроль

Инфекционный контроль – система эффективных, организационных, профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение возникновения и распространения госпитальных инфекций, которая базируется на результатах эпидемиологической диагностики.

Стандарты инфекционного контроля:

структура управления системой инфекционного контроля; учет и регистрация госпитальных инфекций;

эпидемиологическое наблюдение за внутрибольничными инфекциями; микробиологическое обеспечение инфекционного контроля; эпидемиологическая диагностика госпитальных инфекций; профилактические и противоэпидемические мероприятия; обучение персонала в системе инфекционного контроля; охрана здоровья в системе инфекционного контроля.

Внедрению системы инфекционного контроля в нашей стране способствует введение обязательного учета и регистрации внутрибольничных инфекций в Республике Беларусь в 1987 году, введение в каждом стационаре ставки госпитального эпидемиолога в 1994 г. В каждом стационаре организована и функционирует комиссия по ВБИ, которая занимается установлением причин и условий возникновения каждого случая ВБИ, разрабатывает меры профилактики.

Важнейшим элементом программы инфекционного контроля является

эпидемиологическое наблюдение за ВБИ – постоянный систематический сбор,

анализ и интерпретация данных о ВБИ, необходимых для планирования, внедрения и оценки профилактических и противоэпидемических мероприятий в лечебно-профилактическом учреждении, и своевременное сообщение этих данных ответственным за организацию и проведение мероприятий.

Необходимым условием эффективности эпидемиологического наблюдения является рационально сформированная система учета и регистрации ВБИ, обязательно включающая в себя процедуру их активного выявления. Перечень и классификация ВБИ и других состояний, подлежащих учету, о с- новываются на стандартных определениях случая (диагностических критериях), разработанных для каждой нозологической формы. Стандартные определения случая обеспечивают унификацию учета и регистрации ВБИ и тем с а- мым делают возможным корректное сопоставление данных, полученных наблюдателями в результате эпидемиологического наблюдения. Для реализации задач этого раздела деятельности необходима предварительная работа по стандартизации и оптимизации записей в историях болезней (родов).

132

Принципиально важным является использование и правильный выбор в стационаре методов выявления ВБИ.

Пассивные методы предусматривают добровольное информирование врачами и медицинскими сестрами госпитального эпидемиолога о возникших инфекциях.

Активные методы выявления ВБИ являются наиболее предпочтительными. Для активного выявления случаев инфекций существует нес колько приемов: осмотр пациентов при обходе, перевязках, проведении процедур, ежедневный просмотр результатов посевов из микробиологической лабор а- тории, просмотр температурных листов, историй болезни для выявления пациентов, которым была начата антибиотикотерапия, отчетов патологоанатомического отделения и т. д. Выполнение этой работы возможно только группой лиц. Сведения, которые необходимо собирать о каждом случае ВБИ, должны быть стандартизированы.

Профилактика внутрибольничных инфекций

Профилактика ВБИ требует комплексного подхода и проведения разнообразных мероприятий.

В стационарах различного профиля следует выполнять три важнейших требования:

свести к минимуму возможность заноса инфекции извне; исключить внутрибольничное заражение; исключить вынос возбудителя за пределы лечебного учреждения.

Важное значение имеют архитектурно-планировочные мероприятия,

проведение которых должно начинаться еще на стадии проектирования ле- чебно-профилактического учреждения. Они должны обеспечить предупреждение распространения возбудителей в лечебных комплексах путем:

изоляции секций, операционных блоков и палат; рационального размещения отделений по этажам; соблюдения потоков больных и персонала; зонирования территории.

Санитарно-технические мероприятия также закладываются на стадии разработки проекта и строительства медицинских учреждений. Наиболее с у- щественное значение имеют вопросы рациональной организации воздухообмена в помещениях. Для обеспечения удовлетворительных показателей воздушной среды по микроклиматическим, химическим и бактериологическим показателям должен быть обеспечен воздухообмен в объеме 80-100 м. куб./час на одного пациента, кратность воздухообмена в операционных залах должна составлять не менее 10-30 в час с очисткой подаваемого воздуха.

Существенное значение имеет рациональное устройство систем водоснабжения и канализации, обеспечение обеззараживания сточных вод и утилизации твердых отходов, а также обеспечение условий оптимального размещения, питания и лечения пациентов.

133

Санитарно-гигиенические и противоэпидемические мероприятия, на-

правленные на снижение заболеваемости ВБИ, включают:

соблюдение правил приема лиц, поступающих на работу и правил приема больных на лечение;

ежедневный осмотр медперсонала на наличие заболеваний верхних дыхательных путей и кожных покровов;

санация носителей госпитальных штаммов микроорганизмов; дезинфекция объектов внешней среды лечебно-профилактических уч-

реждений; систематический бактериологический контроль воздуха и предметов

обихода в отделениях; разделение потоков движения больных, персонала, чистых и грязных

материалов; контроль и соблюдение правил смены постельного и нательного белья

у больных и одежды у медперсонала (халаты и головные уборы); строгое соблюдение правил асептики и антисептики, стерилизация из-

делий медицинского назначения, устройство централизованных стерилизационных отделений;

подготовка медицинских кадров - повышение уровня компетенции медицинских работников всех уровней в области эпидемиологии и профилактики ВБИ в различных типах стационаров.

Несмотря на кажущуюся простоту, соблюдение гигиены рук медицинских работников требует включения данного раздела в систему постоянного контроля и повышения качества медицинской помощи. Гигиена рук медицинского персонала рассматривается как одна из самых важных мер инфекционного контроля, позволяющая прервать цепь развития внутрибольничных инфекций.

Различают три уровня обработки (деконтаминации) рук: обычное мытье рук, гигиеническую антисептику, хирургическую антисептику.

Обычное мытье рук – удаление грязи и транзиторной флоры, контаминирующей кожу рук медицинского персонала в результате контакта с инфицированными или колонизированными пациентами и/или контаминированными объектами окружающей среды. Мытье рук подразумевает использование для обработки рук воды и мыла. Обычное мытье рук подразумевает использование простого, т. е. не содержащего антимикробных компонентов, мыла. Если используется мыло, содержащее антисептик, речь идет об антисептическом мытье рук.

Гигиеническая антисептика – удаление или уничтожение транзиторной микрофлоры. Подразумевает применение химических веществ, обладающих антимикробным действием и предназначенных для использования на коже или других поверхностных тканях организма человека, для деконтаминации рук. Гигиеническая антисептика рук требуется:

перед непосредственным контактом с пациентом;

134

перед надеванием стерильных перчаток при постановке внутрисосудистого катетера, перед постановкой мочевых катетеров, периферических сосудистых катетеров или других инвазивных устройств (если эти манипуляции не требуют хирургического вмешательства);

после контакта с неинтактной кожей пациента (например, при измерении пульса или артериального давления, перекладывании пациента и т. п.),

после контакта с секретами или экскретами организма, с лизистыми оболочками, и повязками, если руки не были видимо загрязнены;

при переходе от контаминированных участков тела пациента к чистым при выполнении манипуляций по уходу за пациентом;

после контакта с объектами окружающей среды, включая медицинское оборудование, находящимися в непосредственной близости от пациента.

Хирургическая антисептика – удаление или уничтожение транзиторной микрофлоры и снижение численности резидентной (постоянной, нормальной) флоры. Хирургическая антисептика рук проводится членами операционной бригады в предоперационном периоде. Антисептические препараты, которые используются для хирургической антисептики рук, должны, как правило, обладать персистирующим (остаточным) действием.

Еще одной важной мерой профилактики ВБИ является использование перчаток:

перчатки снижают риск профессионального заражения при контакте с пациентами или их выделениями, в связи с этим использование перчаток является важным компонентом системы универсальных мер предосторожности;

перчатки снижают риск контаминации рук персонала транзиторными возбудителями и последующей их передачи пациентам;

перчатки снижают риск заражения хирургических пациентов микробами, являющимися частью резидентной флоры рук медперсонала.

Необходимо надевать перчатки во всех случаях, когда возможен контакт с кровью или другими потенциально контаминированными материалами, слизистыми оболочками или неинтактной кожей. После ухода за пациентом перчатки следует снять. Не допускается использование одной и той же пары перчаток для ухода за двумя и более пациентами, даже при условии мытья или антисептической обработки перчаток при переходе от одного пациента к другому. Перчатки нужно менять при переходе от контаминированного участка тела к чистому даже при уходе за одним и тем же пациентом.

Лечебно-профилактические мероприятия предполагают:

рациональную антибиотикотерапию, обоснованность назначения инвазивных вмешательств, инструментальных исследований, операций;

применение иммуностимуляторов с целью коррекции иммунодефицитных состояний, для предупреждения осложнений и рецидивов, восстановления активности иммунной системы после тяжелых заболеваний и оперативных вмешательств.

135

перспективным направлением профилактики ВБИ является иммунопрофилактика, то есть использование вакцинных препаратов против наиболее распространенных штаммов микроорганизмов, вызывающих внутрибольничные инфекции.

При изучении ВБИ и разработке соответствующих мероприятий, необходимо учитывать и внутривидовые различия возбудителей. Одним из ключевых свойств, определяющих такие различия, является устойчивость микроорганизмов к противомикробным лекарственным средствам, прежде всего антибиотикам.

Enterobacteriaceae – устойчивость ко всем цефалоспоринам, обусловленная бета-лактамазами широкого спектра действия (ESBL). Некоторые микробы (например, Klebsiella) становятся резистентными практически ко всем доступным антибиотикам. Ассоциированная устойчивость к гентамицину, тобрамицину; в некоторых учреждениях отмечается тенденция к росту ассоциированной резистентности к фторхинолонам, амикацину.

Pseudomonas spp, Acmetobacter spp. – ассоциированная устойчивость к цефалоспоринам, аминогликозидам, фторхинолонам, иногда карбапенемам.

Enterococcus spp. – ассоциация устойчивости к пенициллинам, высокого уровня устойчивость к аминогликозидам, фторхинолонам и гликопептидам. Опасная тенденция роста устойчивости к ванкомицину.

Staphylococcus spp. – опасная тенденция нарастания метициллинрезистентности. По всему миру появляются штаммы, устойчивые к ванкомицину. Ассоциированная устойчивость к макролидам, аминогликозидам, тетрациклинам, ко-тримоксазолу, фторхинолонам.

Candida spp. – нарастание устойчивости к амфотерицину В, азолам. Некоторые резистентные штаммы условно-патогенных микроорганиз-

мов представляют угрозу в основном для определенных групп пациентов высокого риска (резистентные грибы для пациентов с нейтропенией, резистентные штаммы P. aeruginosa для пациентов отделений реанимации и т. п.), др у- гие (например, энтеробактерии, продуцирующие бета-лактамазы широкого спектра действия, или ванкомицин-резистентные энтерококки) имеют более широкое распространение. Наибольшее опасение вызывают резистентные варианты золотистого стафилококка (прежде всего, метициллин- (оксацил- лин-) резистентные стафилококки, MRSA), которые в последнее время представляют угрозу не только для госпитализированных пациентов, но и для населения за пределами стационаров.

Стандартные меры предосторожности медицинского персонала для профилактики заражения ВБИ

Медицинский персонал должен соблюдать стандартные меры предосторожности при работе с любым пациентом, который рассматривается как потенциальный источник инфекции независимо от результатов обследования

136

на наличие инфекционных заболеваний (многие инфекционные заболевания могут оставаться нераспознанными).

После контакта с любыми биосубстратам и организма (кровью, жидкостями организма, секретами, экскретами) и контаминированными предметами руки моют с мылом.

После снятия перчаток и между контактами с пациентами руки моют с мылом или обрабатывают безводным (спиртовым) антисептиком.

Если при осмотре пациента или при проведении манипуляций возможен контакт с любыми биосубстратами организма (кровью, жидкостями организма, секретами, экскретами), слизистыми оболочками, неинтактной кожей и контаминированными предметами, персонал должен надеть перчатки.

Если при осмотре пациента или при проведении манипуляций/операций возможно образование брызг крови, секретов, экскретов, персонал надевает маску, приспособления для защиты глаз (очки, щитки и т. п.) и халат. При загрязнении халата проводится его замена.

Необходимо избегать надевания колпачков на использованные иглы, их отсоединения от шприцов, сгибания и разламывания вручную.

Острые предметы сбрасывают в непрокалываемые контейнеры. Мероприятия по очистке, дезинфекции и стерилизации проводятся в

соответствии с действующими нормативными документами.

При проведении искусственного дыхания необходимо избегать дыхания рот в рот.

В каждом отделении необходимо предусмотреть одноместные отдельные палаты:

отдельная палата для изоляции пациентов должна иметь санузел (минимальные требования – раковина, туалет);

размещению в отдельные палаты подлежат, например, пациенты с подтвержденной инфекцией любой локализации независимо от срока ее возникновения, вызванной метициллин- (оксациллин)- резистентным золотистым стафилококком, стрептококком группы А, пациенты с обильным гнойным отделяемым, острым респираторным заболеванием;

при входе в палату персонал надевает халат и снимает его при выходе; при входе в палату персонал надевает перчатки; при входе и выходе из палаты персонал обрабатывает руки безводным

(спиртовым) антисептиком; перевязка изолированных пациентов проводится в палате.

Для зашиты персонала используются различные виды масок, защитных очков и щитков для лица. Эти приспособления необходимы при выполнении всех видов деятельности, при которых вероятна контаминация слизистых оболочек глаз, носа и рта кровью, кровьсодержащими жидкостями, секретами и экскретами организма.

Хирургические маски обычно используются для предохранения от заражения воздушно-капельными инфекциями, однако в некоторых случаях

137

(например, при изоляции пациентов, инфицированных метициллинрезистентным S. aureus) маски надевают также для предупреждения колонизации носа, которая может произойти при касании его контаминированными руками. При некоторых инфекциях (например, туберкулез) обычные хирургические маски могут оказаться неэффективными, в связи с чем показано использование специальных респираторов. Все средства индивидуальной защиты должны быть испытаны на эффективность и комфортность.

Халаты и другую защитную одежду следует использовать при возможном контакте с кровью или другими биологическими жидкостями. Лучше применять специальные ткани, фактура или пропитка которых обеспечивает более эффективную защиту при контаминации большими количествами заразного материала и обеспечивает влагонепроницаемость. Следует помнить, что защитная одежда не защищает от уколов иглами и другими острыми инструментами. Эффективность использования бахил и головных уборов за пределами операционных комнат не подтверждается убедительными эпидемиологическими данными: часто в этом вопросе руководствуются сложившимися традициями.

4.6.Профилактики внутрибольничной инфекции в стационаре

Изоляционно-ограничительные мероприятия для профилактики внутрибольничной инфекции

Изоляционно-ограничительные мероприятия в стационаре включают: особые требования к размещению пациентов; использование средств индивидуальной защиты; мытье и обработку рук медицинского персонала;

особые требования к перемещению и транспортировке пациентов; особые требования к использованию и обработке средств ухода за па-

циентом; меры текущей и заключительной дезинфекции;

организационные требования.

При возникновении случаев традиционных (вызванных патогенными возбудителями) инфекций в стационаре проводится изоляция пациента. В большинстве случаев производится перевод в специализированный инфекционный стационар. Многие пациенты, подлежащие изоляции, имеют заболевания, требующие специализированной медицинской помощи, которую трудно оказать в инфекционной больнице. В этом случае необходимо учитывать, что далеко не все инфекционные заболевания требуют жестких изоляционных мер. Например, при большинстве инфекций нет необходимости в контроле воздушной среды. Во многих случаях вполне возможно организовать соответствующие изоляционно-ограничительные мероприятия в обычном стационаре. При целом ряде инфекций период заразности невелик. При

138

некоторых инфекциях (вызванных стрептококками группы А у детей, менингококками, Haemophilus influenzae) изоляцию можно прекратить уже через 24 ч после начала эффективной этиотропной терапии.

Помимо случаев традиционных инфекций, в изоляции нуждаются больные ВБИ и носители условно-патогенных микроорганизмов с определенными свойствами (например, со множественной устойчивостью к антимикробным лекарственным средства). Кроме того, доля пациентов с ВБИ в некоторых специализированных отделениях (отделения реанимации, ожоговые, травматологические и др.) может быть достаточна высока, и перевод этих пациентов в другие отделения не представляется практичным.

Внекоторых случаях правила изоляции требуют размещения пациента

вотдельном помещении (боксы, полубоксы, просто отдельные палаты), ко-

торое, как минимум, должно иметь соответствующее санитарно-техническое оборудование (туалет, раковина). Всегда необходимо обеспечить адекватные условия для обработки рук, переодевания, хранения средств индивидуальной защиты и других предметов, удаления отходов, смены белья и т. п.

Изоляция в отдельной палате является необходимой при наличии высококонтагиозных инфекций или в ситуациях, когда пациенты не способны выполнять элементарные гигиенические требования (детский возраст, измененный ментальный статус, низкая санитарная культура и т. п.). Размещение в отдельной палате требуется пациентам, течение инфекционного процесса у которых сопровождается выраженной контаминацией объектов окружающей среды (массивное неконтролируемое кровотечение или диарея, раневая инфекция с обильным отделяемым, обширные инфицированные ожоги и т. п.).

Отдельная палата служит физическим барьером, а также играет роль барьера психологического, напоминающего персоналу о необходимости мытья рук и выполнения других соответствующих мероприятий.

Во многих случаях в размещении пациентов в отдельные палаты нет необходимости: зонирование территории (например, условное разделение реанимационного зала) с закреплением персонала за каждым участком может быть вполне достаточным.

При необходимости размещения пациентов в отдельные палаты и отсутствии достаточного количества палат возможно совместное размещение пациентов, вероятность инфицирования которых друг от друга невелика и последствия инфекции незначительны. Пациенты, инфицированные или колонизированные одним и тем же возбудителем, если вероятность реинфекции тем же возбудителем невелика, могут содержаться и обслуживаться вместе (когортная изоляция). Такой способ изоляции обычен для специализированных инфекционных стационаров и часто используется при вспышках ВБИ в обычных стационарах.

«Разрежение» восприимчивых пациентов представляет собой еще один способ изоляции. Примером может служить организация работы р о- дильных домов с совместным пребыванием матери и новорожденного.

139

Изоляция возможна не только в пространстве, но и во времени: соблюдение очередности при манипуляциях и уходе за пациентами с учетом степени заразности/риска инфицирования (в том числе и при манипуляциях на различных биотопах одного и того же пациента) является важным элементом изоляционно-ограничительных мероприятий.

140