EHpidemiologija_i_voennaja_ehpidemiologija30

опыливанием входов в норы и путей перемещения грызунов; применением механических средств отлова или уничтожения грызу-

нов;

применением липких, ядовитых покрытий; подачей газообразных ядов в изолированных помещениях и на транс-

порте; подачей газообразных ядов или опылением порошкообразными ядами

входов в норы грызунов в очагах природно-очаговых инфекционных заболеваний человека и животных;

применением ультразвуковых установок для отпугивания грызунов. Средства дератизации должны обладать родентицидным или репел-

лентным действием.

Выбор средств дератизации и способов их применения должен проводиться с учетом:

особенностей обрабатываемого объекта (тип, категория, санитарно - техническое состояние);

биологических особенностей грызунов (вид, особенности размещения, устойчивость к родентицидам и другие);

особенностей ядов (действующее вещество и его концентрация, острое или хроническое действие, форма и способ применения, токсичность для людей и животных, влияние на обрабатываемые объекты, окружающую среду и другие).

61

2. ИММУНОПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

2.1. Основы иммунопрофилактики инфекционных болез-

ней

Понятие об иммунопрофилактике инфекционных болезней

Иммунопрофилактика инфекционных болезней – система мероприятий,

осуществляемых в целях предупреждения, ограничения распространения и ликвидации инфекционных болезней путем проведения профилактических прививок.

Профилактические прививки – введение в организм человека медицинских иммунобиологических лекарственных средств для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням.

Профилактические прививки показаны при острых инфекциях, протекающих циклически и быстро заканчивающихся выработкой иммунитета (кори, дифтерии, столбняке, полиомиелите).

Профилактические прививки могут рассматриваться, как ведущая мера противоэпидемический мероприятий при:

защите от патогенных микроорганизмов; при инфекциях, сопровождающихся формированием длительного или

пожизненного иммунитета (корь, полиомиелит, дифтерия и др.); при антигенной стабильности микроорганизма (натуральная оспа, корь

и др.); Профилактические прививки не могут рассматриваться, как ведущая

мера противоэпидемический мероприятий при:

при инфекциях, вызываемых условно-патогенными микроорганизмами; при инфекциях с кратковременной невосприимчивостью (1-2 года)

(грипп типа А); при выраженной антигенной изменчивости возбудителя (грипп типа А,

ВИЧ-инфекция и др.).

Иммунопрофилактика является весьма результативным (рентабельным) в экономическом отношении мероприятием. Программа ликвидации оспы стоила 313 млн. долларов, однако ежегодный предотвращенный ущерб с о- ставляет 1-2 млрд. долларов. В отсутствие иммунизации каждый год погибало бы 5 млн. детей, из них свыше половины от кори, 1,2 и 1,8 млн. от столбняка новорожденных и коклюша.

Во всем мире от инфекций, потенциально управляемых методами иммунопрофилактики, ежегодно погибают 12 млн. детей; количество детей, ставших инвалидами, а также расходы на лечение определить невозможно. При этом 7,5 млн. детей погибают из-за заболеваний, против которых на сегодняшний день нет эффективных вакцин, но более 4 млн. умирают от болезней, полностью предотвратимых с помощью иммунопрофилактики.

62

Иммунобиологические лекарственные средства

К иммунобиологическим лекарственным средствам относят биологически активные вещества, вызывающие состояние иммунологической защиты, изменяющие функции иммунной системы либо необходимые для постановки иммунодиагностических реакций.

Учитывая механизм действия и природу иммунобиологических лекарственных средств, их разделяют на следующие группы:

вакцины (живые и убитые), а также другие лекарственные средства, приготовленные из микроорганизмов (эубиотики) или их компонентов и дериватов (анатоксинов, аллергенов, фагов);

иммуноглобулины и иммунные сыворотки; иммуномодуляторы эндогенного (иммуноцитокины) и экзогенного

(адъюванты) происхождения; диагностические лекарственные средства.

Все иммунобиологические лекарственные средства, используемые для профилактики, разделяют на три группы:

создающие активный иммунитет – относят вакцины и анатоксины; обеспечивающие пассивную защиту – сыворотки крови и иммуногло-

булины; предназначенные для экстренной профилактики или превентивного ле-

чения инфицированных лиц – некоторые вакцины (например, антирабическая), анатоксины (в частности, противостолбнячный), а также бактериофаги и интерфероны.

Вакцины и анатоксины.

Живые вакцины – вакцины, изготовленные из живых микроорганизмов. Основное достоинство живых вакцин – полностью сохраненный набор антигенов возбудителя, что обеспечивает развитие длительной невосприимчивости даже после однократной иммунизации. Живые вакцины обладают и рядом недостатков. Наиболее характерный – риск развития манифестной инфекции в результате снижения аттенуации вакцинного штамма.

Живые вакцины можно разделить на следующие группы.

Живые аттенуированные (ослабленные) вакцины – изготавливают из микроорганизмов с пониженной патогенностью, но выраженной иммуногенностью; ведение вакцинного штамма в организм имитирует инфекционный процесс: микроорганизм размножается, вызывая развитие иммунных реакций. Наиболее известны вакцины для профилактики сибирской язвы, бруцеллеза, Ку-лихорадки, брюшного тифа. Большая часть живых вакцин – противовирусные. Наиболее известны вакцина против возбудителя желтой лихорадки, противополиомиелитная вакцина Сэйбина, вакцины против гриппа, кори, краснухи, паротита и аденовирусных инфекций.

Живые дивергентные вакцины – в качестве вакцинных штаммов используют микроорганизмы, находящиеся в близком родстве с возбудителями

63

инфекционных болезней. Антигены таких микроорганизмов индуцируют иммунный ответ, перекрестно направленный на антиген возбудителя. Наиболее известны и длительно применяются вакцина против натуральной оспы (из вируса коровьей оспы) и БЦЖ для профилактики туберкулеза (из микобактерий бычьего туберкулеза).

Живые векторные (генно-инженерные) вакцины – содержат антиген возбудителей, полученные с использованием методов генной инженерии (внесение или удаление генов вирулентности), и включают только высокоиммуногенные компоненты, способствующие формированию защитного иммунитета (рекомбинантная вакцина против вирусного гепатита В).

Убитые (неживые, инактивированные) вакцины – вакцины, изготов-

ленные из убитых микробных тел либо метаболитов, а также из отдельных антигенов, полученных биосинтетическим или химическим путем. Убитые вакцины менее иммуногенны, чем живые, что определяет необходимость их многократного введения. В то же время неживые вакцины лишены балластных веществ, что значительно уменьшает частоту побочных эффектов, часто развивающихся после иммунизации живыми вакцинами.

К убитым вакцинам относят брюшнотифозную, холерную, коклюшную, лептоспирозную, вакцину против клещевого энцефалита и др. Инактивированные, или убитые, вакцины целесообразно разделять на:

корпускулярные цельноклеточные или цельновирионные – наибольшее распространение получили бактериальные (например, противочумная) и вирусные (например, антирабическая) вакцины;

корпускулярные компонентные (субъединичные, субклеточные или субвирионные) – состоят из отдельных (главных) антигенных компонентов, способных обеспечить развитие невосприимчивости. В качестве антигена применяют иммуногенные компоненты возбудителя;

химические вакцины – разновидность убитых вакцин, однако в них вместо цельной микробной клетки или вируса иммуногенную функцию выполняют извлеченные из них химическим путем растворимые антигены. В настоящее время разработаны субъединичные вакцины против пневмококков (на основе полисахаридов капсул), брюшного тифа (О-, Н- и Vi-Ar), сибирской язвы (полисахариды и полипептиды капсул), гриппа (вирусные нейр а- минидазы и гемагглютинин).

Следует отметить, что вакцины применяют не только для профилактики, но и для терапии некоторых инфекций, протекающих хронически (в частности, заболеваний, вызываемых стафилококками, бруцеллеза, герпетической инфекции и др.).

Анатоксины – в качестве иммунизирующего фактора содержат экзотоксины токсинообразующих бактерий, лишенные токсических свойств в результате химического или термического воздействия. Анатоксины обычно вводят многократно. В настоящее время применяют анатоксины против диф-

64

терии, столбняка, холеры, стафилококковой инфекции, ботулизма, газовой гангрены.

Ассоциированные вакцины – лекарственные средства, содержащие комбинацию антигенов. В календаре прививок Республики Беларусь рекомендовано применение следующих ассоциаций вакцин:

АКДС – коклюшно-дифтерийно-столбнячной, АДС – дифтерийно-столбнячной, КПК – корь-паротит-краснуха

Возможно использование и других ассоциаций вакцин: брюшной тифпаратифы А и В, корь-паротит и др. Многочисленные исследования показали, что одновременное введение нескольких вакцин не угнетает формирование иммунных реакций к какому-либо из отдельных антигенов.

Иммунные сыворотки и иммуноглобулины.

Сыворотки крови (венозная, плацентарная) гипериммунных животных или иммунных людей содержат защитные антитела – иммуноглобулины, которые после введения в организм реципиента циркулируют в нем от нескольких дней до 4-6 недель, создавая на этот период состояние невосприимчивости к заражению.

Из практических соображений различают гомологичные (приготовленные из сыворотки крови человека) и гетерологичные (из крови гипериммунизированных животных) лекарственные средства.

На практике применяют противостолбнячную, поливалентную противоботулиническую (типов А, В, С и Е), противогангренозные (моновалентные), противодифтерийную, противогриппозные сыворотки, коревой, антирабический, сибиреязвенный иммуноглобулины, иммуноглобулин против клещевого энцефалита, лактоглобулин и др.

Гомологичные очищенные иммуноглобулины целевого назначения – применяют не только в качестве лечебных или профилактических средств, но и для создания принципиально новых иммунобиологических препаратов, таких как антиидиотипические вакцины. Эти вакцины весьма перспективны, так как гомологичны для организма и не содержат микробных или вирусных компонентов.

Бактериофаги.

Бактериофаги – вирусы, паразитирующие внутри бактериальных клеток и вызывающие их лизис. Сохраняются в организме человека в течение нескольких дней. Их применяют для лечения и профилактики ряда инфекционных болезней.

Выпускают брюшнотифозный, холерный, стафилококковый, дизентерийный и другие бактериофаги, но наиболее эффективны бактериофаги, пр и- готовленные с использованием конкретных штаммов возбудителей.

Иммуномодуляторы.

Иммуномодуляторы – вещества, специфически или неспецифически изменяющие выраженность иммунологических реакций. Эти лекарственные

65

средства объединяет одно свойство – они имеют «иммунологические точки действия», т.е. мишени среди иммунокомпетентных клеток.

Эндогенные иммуномодуляторы представлены интерлейкинами, интерферонами (ИФН), пептидами вилочковой железы, миелопептидами костного мозга, фактором некроза опухолей, факторами активации моноцитов и др. Эндогенные иммуномодуляторы принимают участие в активации, супрессии или нормализации деятельности иммунной системы.

Многие лекарственные средства этой группы используют при лечении различных инфекций, онкологических заболеваний, нарушений иммунного статуса и т.д. Например, а-ИФН и у-ИФН применяют для лечения вирусных гепатитов В и С, герпетических инфекций и острых респираторных вирусных инфекций, онкологических болезней и некоторых форм иммунной патологии. Препараты вилочковой железы широко используют для коррекции иммунодефицитных состояний.

Экзогенные иммуномодуляторы представлены широкой группой химических и биологически активных веществ, стимулирующих или подавляющих иммунную систему (продигиозан, сальмозан, левамизол).

Интерфероны – плейотропные цитокины с относительно низкой молекулярной массой (20 000-100 000, реже до 160 000), вызывающие «антивирусное состояние клеток», препятствуя проникновению в них различных вирусов. Их синтезируют лимфоциты, макрофаги, клетки костного мозга и вил очковой железы в ответ на стимуляцию некоторыми биологическими и химическими агентами. В настоящее время разработаны методы генной инженерии для производства ИФН. Таким способом получают реаферон, а-ИФН и у-ИФН, применяемые в медицинской практике для лечения болезней злокачественного роста, вирусного гепатита В, вирусного гепатита С, герпетич е- ской инфекции и других заболеваний.

Способы введения вакцин в организм

Известно несколько способов введения вакцин в организм: чрескожные пути (накожное применение) – оспенная, чумная, туляре-

мийная, бруцеллезная, сибироязвенная и др.; внутрикожный – при иммунизации против туберкулеза;

подкожный –живая коревая вакцина (ЖКВ), АКДС и др.; внутримышечный – сорбированные анатоксины: АКДС, АДС, адсор-

бированную дифтерийностолбнячную вакцину с уменьшенной дозой антигена (АДС-М), антидифтерийный анатоксин, иммуноглобулины, антирабические лекарственные средства;

пероральный – БЦЖ, ОПВ (оральная полиомиелитная вакцина), чумная, оспенная и др.;

энтеральный (таблетки с кислотоустойчивым покрытием) – чумная, оспенная, против Ку-лихорадки;

аэрозольный – гриппозная, чумная, живая коревая вакцина. 66

2.2. Организация прививочной работы

Организация прививочной работы в учреждениях здравоохране-

ния

Организация прививочной работы в учреждениях здравоохранения регламентируется соответствующими документами Министерства здравоохранения.

При организации прививочной работы особое внимание необходимо обратить на:

оснащение прививочного кабинета и соблюдение требований по площади, вентиляции, санитарно-техническому оборудованию;

наличие требуемой учетной документации; наличие медицинского имущества для оказания неотложной медицин-

ской помощи; наличие медицинского имущества для проведения прививок и соблю-

дения асептики и антисептики; транспортировку и хранение иммунобиологических средств с соблю-

дением режима «холодовой цепи»; соблюдение сроков годности иммунобиологических лекарственных

средств; утилизацию ампул и флаконов, содержавших (содержащих) иммуно-

биологические лекарственные средства; организация проведения прививок (допуск к работе, назначение приви-

вок, проведение прививок, профилактика постпрививочных осложнений).

Оснащение прививочного кабинета

Прививочный кабинет амбулаторно-поликлинической организации здравоохранения должен состоять из трех помещений: для хранения медицинской документации; для проведения профилактических прививок (могут быть объединены в поликлиниках для взрослых); дополнительного помещения для проведения профилактических прививок против туберкулеза и туберкулинодиагностики.

Профилактические прививки на выезде могут проводиться в процедурных кабинетах организаций здравоохранения или других помещениях организаций при соблюдении требований, указанных выше. Проведение профилактических прививок в перевязочных кабинетах организаций здравоохранения запрещено.

В прививочном кабинете должны находиться следующая документа-

ция:

инструкции к применению иммунобиологических лекарственных средств (ИЛС);

журналы учета прививок по видам прививок; журналы учета и использования ИЛС;

67

журнал регистрации температуры в холодильнике; план экстренных мероприятий на случай возникновения нарушений в

«холодовой цепи»; перечень действующих нормативных правовых актов, регламентирую-

щих проведение иммунопрофилактики у населения Республики Беларусь.

В помещении для проведения профилактических прививок прививочного кабинета организации должны находиться: холодильное оборудование; хладоэлементы; медицинский шкаф; медицинская кушетка или стул; пеленальный столик; медицинские столы; емкости с дезинфицирующим раствором; бактерицидная лампа; термоконтейнер (термосумка).

В медицинском шкафу должны находиться наборы медицинского имущества (лекарственных средств и изделий медицинского назначения) для оказания скорой (неотложной) медицинской помощи и экстренной профилактики ВИЧ-инфекции, парентеральных гепатитов.

Транспортировка, хранение и утилизация иммунобиологических лекарственных средств

Транспортировка и хранение иммунобиологических лекарственных средств должно осуществляться по «холодовой цепи», с температурой хранения в пределах 2-8°С, если иное не оговорено особо. В «холодовой цепи» используются термошкафы (холодильники), холодильные контейнеры, рефрижераторы, термоконтейнеры.

Переносной медицинский термоконтейнер – специальная емкость, которая используется для хранения и транспортировки вакцины.

При транспортировке ИЛС со склада и проведения профилактических прививок на выезде организация должна иметь:

не менее одного термоконтейнера (термосумки); два комплекта хладоэлементов для каждого термоконтейнера (термо-

сумки).

При хранении и транспортировке ИЛС в организацию должны соблюдаться следующие требования:

соблюдаться температурный режим – от +2 до +8°С, если иное не установлено инструкцией к их применению;

использоваться термоконтейнеры (термосумки) полностью укомплектованные хладоэлементами;

в термоконтейнере (термосумке) должен находиться термометр для контроля температуры;

температура в термоконтейнере (термосумке) должна сохраняться в течение 48 часов в пределах +2°С - +8°С при температуре внешней среды до + 43°С;

использоваться термоиндикаторы; загрузка и разгрузка термоконтейнеров (термосумок) должна прово-

диться в течение не более 5-10 минут.

68

Хранение и транспортировка ИЛС в организации здравоохранения должна проводиться медицинскими работниками прошедшими специальное обучение и аттестацию на уровне организации здравоохранения по соблюдению системы «холодовой цепи».

В организации ИЛС должны храниться в специально выделенном холодильнике.

Хранение иных лекарственных средств (за исключением раствора адреналина для оказания скорой (неотложной) медицинской помощи) и пр о- дуктов питания в холодильнике для хранения ИЛС запрещено.

При хранении ИЛС в холодильнике должны соблюдаться следующие требования:

количество доз должно соответствовать числу запланированных профилактических прививок на текущий месяц;

длительность хранения в организации не должна превышать 1 месяца; порядок расположения упаковок с ИЛС должен предусматривать дос-

туп охлажденного воздуха к каждой упаковке; ИЛС одного наименования должны храниться по сериям, с учетом сро-

ка годности; хранение ИЛС на дверной панели или дне холодильника запрещено;

объем хранящихся ИЛС не должен превышать половины объема холодильника.

Раскладывание ИЛС по полкам в холодильнике производится упорядоченно. На средней полке холодильника всегда располагаются адсорбированные вакцины, анатоксины, вакцина против гепатита В, Хиб-инфекции. На полке расположенной рядом с морозильной камерой (сверху или в низу, в зависимости от конструкции холодильника) располагаются живые вакцины (полиомиелитная, коревая, краснушная, паротитная, БЦЖ, туляремийная, бруцеллезная). На полке наиболее удаленной от морозильной камеры – растворители к лиофилизированным ИЛС.

Сроки годности иммунобиологических лекарственных средств

Открытые многодозовые флаконы с ИЛС, содержащим консервант (вакцина против гепатита В и другие), должны быть использованы для пр о- филактических прививок в течение не более четырех недель при соблюдении следующих условий:

у используемого ИЛС не истек срок годности; ИЛС хранятся при температуре +2 - + 8°С;

ИЛС из флакона забирали с соблюдением правил асептики; не изменился цвет термоиндикатора для флаконов;

при отсутствии видимых признаков загрязнения (изменение внешнего вида ИЛС, наличие плавающих частиц).

Использование открытого флакона с живой (оральной) полиомиелитной вакциной должно проводиться при соблюдении следующих требований:

69

при использовании капельницы вакцина должна храниться не более двух суток при температуре от +2 - + 8°С, флакон должен быть плотно закрыт;

при извлечении дозы из флакона через шприц, ИЛС должно набираться каждый раз новым шприцем через резиновую пробку с соблюдением условий асептики, в этом случае срок использования ИЛС ограничивается сроком годности.

Открытые флаконы с ИЛС против кори, эпидемического паротита, краснухи, туберкулеза должны быть утилизированы через 6 часов после вскрытия или в конце рабочего дня, если прошло менее 6 часов.

При утилизации ампул (флаконов), содержащих инактивированные ИЛС (живую коревую, паротитную и краснушную вакцины, иммуноглобулины человека и гетерологические сыворотки или их остатки) должны соблюдаться следующие требования:

дезинфекционная обработка ампул (флаконов) с остатками ИЛС не проводится;

содержимое ампул (флаконов) выливается в канализацию; стекло от ампул (флаконов) собирается в непрокалываемые контейне-

ры.

Ампулы (флаконы) с живыми ИЛС должны быть обеззаражены физическим или химическим способом.

Проведение профилактических прививок в учреждении здравоохранения

При проведении профилактических прививок руководитель организации должен назначить лиц, ответственных за:

организацию работы по разделу иммунопрофилактики; планирование и проведение профилактических прививок; получение, транспортировку, хранение и использование ИЛС;

соблюдение системы бесперебойного хранения ИЛС в условиях постоянной пониженной температуры;

сбор, обеззараживание, хранение и транспортирование медицинских отходов, образующихся при проведении профилактических прививок.

Проведение профилактических прививок в организации должно соответствовать следующим требованиям:

назначение профилактических прививок должно проводиться медицинскими работниками, имеющими специальную подготовку и аттестацию по разделу иммунопрофилактики;

вновь поступающие на работу в организации медицинские работники должны получать допуск к работе, связанной с проведением профилактических прививок, после прохождения обучения на рабочем месте;

введение ИЛС пациенту должно осуществляться медицинским работником, обученным технике проведения профилактических прививок, прие-

70