EHpidemiologija_i_voennaja_ehpidemiologija30

щая профилактические и противоэпидемические мероприятия, организацию их внедрения в практику для предупреждения возникновения инфекционных заболеваний среди людей, прекращения этих заболеваний в случае возникновения и для полной ликвидации некоторых инфекций на определенных административных территориях и в глобальном масштабе.

Структура эпидемиологии инфекционных болезней

В эпидемиологии инфекционных болезней можно выделить два разде-

ла:

общая эпидемиология; частная эпидемиология.

Общая эпидемиология рассматривает систему общих закономерностей возникновения, развития и угасания эпидемического процесса инфекционных (паразитарных) болезней и основные принципы профилактики и борьбы с этими болезнями.

Общая эпидемиология включает ряд разделов: предмет и метод эпидемиологии; эпидемиологическая диагностика; учение об эпидемическом процессе;

противоэпидемические мероприятия и средства; организация противоэпидемического обеспечения.

Частная эпидемиология – это система знаний об особенностях возникновения, развития и угасания эпидемического процесса отдельных нозологических форм инфекционных (паразитарных) болезней, конкретных формах, средствах и методах профилактики и борьбы с каждой из них.

Эпидемиологический метод

Для изучения закономерностей распространения инфекционных болезней используют совокупность нескольких исследовательских методов или комплексный эпидемиологический метод.

Эпидемиологический метод – совокупность методических приемов, основанная на анализе особенностей распределения заболеваний в пространс т- ве и времени, и предназначенная для выявления проблем профилактики, причин, условий (факторов риска) и механизмов формирования заболеваемости с целью обоснования противоэпидемических мероприятий и оценке их эффективности.

Помимо специфических, свойственных только эпидемиологии методических приемов (например, эпидемиологическое обследование, эпидемиологический эксперимент), эпидемиологический метод представляет совокупность методических приемов, позаимствованных из статистики, социологии, географии, клинической медицины, социальной гигиены, микробиологии и других смежных наук. Интегрируют эту совокупность цели исследования.

11

В рамках эпидемиологического метода существуют следующие методические приемы.

1. Описательно-оценочные (дескриптивные), которые позволяют на количественной основе выявить наиболее эпидемиологически, социально и экономически значимые болезни. Как правило, при этом методическом приеме используют данные официальной регистрации заболеваний. Эпидемиологическая значимость определяется уровнями заболеваемости населения; социальная – совокупностью отрицательных явлений, возникших в обществе вследствие распространения определенной болезни; экономическая - затратами, которые понесло общество в результате заболеваемости и проведения мер профилактики.

2.Экспериментальные: лабораторные методы исследования, эксперимент на животных и человеке.

3.Аналитические – выявление причин и условий (факторов риска), приведших к заболеваемости, формулировка и проверка гипотез об этих при-

чинах, разработка противоэпидемических мероприятий.

4. Прогностические: формально-математические – прогноз заболеваемости с использованием математического аппарата, основаны на предположении, что причины и условия, формирующие заболеваемость существенно не изменятся; детерминированные – прогноз заболеваемости с учетом влияния на заболеваемость изменяющихся причин и условий, которые ее формируют.

Эпидемиологическая диагностика

Аналогично клинической медицине, где до назначения полноценного лечения больному необходимо диагностировать болезнь с помощью клинических и инструментальных исследований, при изучении заболеваемости населения исследования позволяют поставить эпидемиологический диагноз и на его основе наметить целенаправленный комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий. Распознавание болезни называют клинической диагностикой, соответственно, распознавание заболеваемости правомерно определить как эпидемиологическую диагностику.

Эпидемиологическая диагностика – это совокупность или система ме-

тодических приемов и способов, при помощи которых можно вскрыть закономерности и конкретные проявления эпидемического процесса, причины и механизмы возникновения, развития и распространения заболеваний, наметить и разработать пути и способы профилактики, снижения и ликвидации этих заболеваний.

Эпидемиологическая диагностика, как и клиническая, включает три раздела:

семиотику; диагностическую технику; диагностическое мышление.

12

Семиотика эпидемического процесса (от греч. Σημειωτική – знак, при-

знак) – направление в эпидемиологии, в котором изучаются признаки (знаки и симптомы) различных заболеваний. Эпидемический процесс при любой нозологической форме характеризуют четыре группы признаков: интенсивность, динамика, пространственная характеристика, структура.

Каждый из признаков имеет свое диагностическое значение, способы оценки и единицы измерения, степень информативности и приемы графич е- ского изображения.

Диагностическая техника – это совокупность технических приемов, обеспечивающих распознавание проявлений эпидемического процесса. Основные технические приемы, которые используются для этих целей:

организация сбора эпидемиологической информации; использование учетно-отчетных форм, содержащих сведения об ин-

фекционных болезнях; статистическая обработка данных о заболеваемости;

учет влияния социальных и природных условий на заболеваемость; учет данных лабораторных исследований (биологические свойства воз-

будителей, иммуноструктура населения и т. д.); построение таблиц, рисунков, графиков, картограмм.

Под эпидемиолого-диагностическим (аналитическим) мышлением по-

нимают последовательность логических обоснований, которые обеспечивают выработку, проверку и доказательство гипотез относительно условий и механизма развития эпидемического процесса при конкретной нозологической форме инфекционной болезни. Это наиболее важная и в то же время, как правило, наиболее сложная задача популяционных исследований. При обнаружении повышения частоты, с которой заболевание встречается в определенных группах населения, можно предположить возможное существование значимых причин и условий окружающей среды или индивидуальных факторов. Гипотезу можно проверить в ходе проведения будущих исследований, спланированных с тем, чтобы продемонстрировать, является ли выявленная зависимость стойкой и увеличивается ли частота, с которой регистрируется заболевание, пропорционально степени воздействия изучаемого фактора.

Общий алгоритм эпидемиологической диагностики (В.Д.Беляков)

включает следующие компоненты:

оценку проявлений эпидемического процесса в зависимости от территории, среди различных групп населения и во времени (обнаружение терр и- торий, групп населения, отдельных коллективов риска и времени риска);

выявление конкретных условий жизни и деятельности людей, факторов социальной и природной среды (включая качество и эффективность профилактической работы), определяющих проявления эпидемического процесса (формулирование гипотез о факторах риска);

проверку сформулированных гипотез и расшифровку механизма при- чинно-следственных связей, приводящих к заболеваемости, достаточных для

13

назначения эффективных в данной обстановке противоэпидемических мероприятий;

ближайший и/или отдаленный прогноз заболеваемости, оценку достоверности гипотез о факторах риска по эффекту (экспериментальное доказательство гипотез), определение эпидемиологической, социальной и экономической эффективности мер профилактики (оценка затрат и выгод).

Организация противоэпидемического обеспечения

Противоэпидемические мероприятия – это вся совокупность обосно-

ванных на данном этапе развития науки рекомендаций, обеспечивающих предупреждение инфекционных заболеваний среди отдельных групп населения, снижение заболеваемости совокупного населения и ликвидацию отдельных инфекций.

Специальные средства, которые используются при проведении противоэпидемических мероприятий, получили название противоэпидемические средства. К основным группам противоэпидемических средств относятся: антибиотики, вакцины, иммунные сыворотки, иммуноглобулины, иммуномодуляторы, бактериофаги, химические и бактериальные ратициды, химические дезинфектанты, инсектициды, акарициды, ларвициды, репелленты, механические средства дезинфекции, дезинсекции и дератизации и др.

Профилактическая и противоэпидемическая работа включает широкий круг разнообразных мероприятий по защите населения от инфекционных болезней.

По определению ВОЗ стратегия профилактики заболеваний среди населения, включая и инфекционную патологию, является многоуровневой. Различают первичный, вторичный, третичный уровни профилактики.

Профилактика первичная (primary prevention) – комплекс медицинских и немедицинских мероприятий, направленных на предупреждение развития отклонений в состоянии здоровья и заболеваний, общих для всего населения отдельных региональных, социальных, возрастных, профессиональных и иных групп и индивидуумов (например, формирование здорового образа жизни, проведение иммунопрофилактики в различных группах населения и др.).

Профилактика вторичная (secondary prevention) – комплекс медицин-

ских, социальных, санитарно-гигиенических, психологических и иных мер, направленных на раннее выявление и замедление развития заболевания у больных (например, целевое санитарно-гигиеническое воспитание, связанное с конкретным заболеванием; проведение медицинских осмотров, курсов про - филактического лечения и целевого оздоровления и др.).

Профилактика третичная (tertiary prevention) – комплекс медицин-

ских, социальных, психологических и других мер, направленных на предотвращение ухудшения течения и предупреждение обострений, осложнений и хронизации заболеваний, ограничений жизнедеятельности, вызывающих де-

14

задаптацию больных в обществе, снижение трудоспособности, в том числе инвалидизацию и преждевременную смертность (проведение соответствующих лечебных, реабилитационных и оздоровительных мероприятий, направленных на более полное восстановление социального и профессионального статуса).

Система противоэпидемического обеспечения населения представляет собой совокупность медицинских и немедицинских сил и средств, взаимосвязанных между собой как по горизонтали, так и по вертикали с целью профилактики, борьбы и неуклонного снижения заболеваемости населения инфекционными болезнями.

Структура системы противоэпидемического обеспечения населения в Республике Беларусь включает следующие иерархические уровни: местный (участковый), районный, областной (городской), республиканский.

На каждом уровне (горизонтальный срез) имеется та или иная совокупность взаимосвязанных элементов-исполнителей, предназначенных для выполнения противоэпидемических мероприятий с учетом их функциональных обязанностей.

В общем виде на горизонтальном уровне силы и средства системы противоэпидемического обеспечения населения могут быть представлены следующим образом:

1. Медицинские силы и средства:

амбулаторно-поликлинические учреждения здравоохранения (выявление инфекционных больных, их учет и регистрация, информация санитарно - эпидемиологической службы о случаях инфекционных заболеваний, решение вопроса об изоляции инфекционных больных на дому или госпитализации в инфекционный стационар, лечение инфекционных больных, допуск переболевших в коллективы, диспансерное наблюдение за переболевшими инфекционными болезнями, организация текущей дезинфекции, проведение иммунопрофилактики, готовность к проведению противоэпидемических мероприятий в случае выявления больных карантинными инфекциями, участие в работе по профилактике и борьбе с гельминтозами, санитарнопросветительная работа противоэпидемической направленности);

стационарные учреждения здравоохранения (инфекционные стационары – изоляция и лечение инфекционных больных; соматические стационары

– профилактика внутрибольничных инфекций); санитарно-эпидемиологическая служба (функции: организационная,

методическая, контрольная, аналитическая, исполнительная); профильные научно-исследовательские институты и кафедры высших

учебных заведений (подготовка кадров, выполнение научных исследований, участие в эпидемиологической диагностике сложных эпидемических ситуаций, консультативная работа).

2. Немедицинские силы и средства:

15

органы власти (разработка и принятие законов, постановлений, решений, направленных на профилактику и борьбу с инфекционными болезнями, обеспечение деятельности всех органов и учреждений противоэпидемической системы);

учреждения, предприятия, хозяйственные организации (обеспечение эпидемического благополучия и охрана здоровья работников учреждений, предприятий, хозяйственных организаций);

население (ответственность за сохранение и укрепление своего здоровья, санитарно-эпидемиологическая грамотность населения).

1.2. Современное учение об эпидемическом процессе

Паразитарная система, как биологическая основа эпидемического процесса

Микроорганизмы, населяющие человека или животное, находятся с ним в различных симбиотических отношениях – от взаимовыгодных (мутуализм) до антагонистических (паразитизм).

Паразитизм – форма отношений между организмами разных видов, из которых один (паразит) использует другого (хозяина) в качестве источника пищи и постоянного или временного места обитания (Е.Н.Павловский).

В жизненном цикле паразитов обязательны две фазы: пребывание (размножение) в организме хозяина и смена хозяина. Без второй фазы невозмо ж- но существование паразитов, как биологических видов, поскольку жизнь индивидуального хозяина всегда ограничена. Паразиты обладают генетической информацией и соответствующими системами питания и защиты, позволяющими им использовать организмы других видов (хозяев) и уклоняться от их защитных механизмов.

Организм хозяина тоже содержит генетическую информацию, дающую ему возможность регулировать свои отношения с паразитирующими видами микроорганизмов.

По типу паразитизма возбудителей инфекционных болезней можно разделить на три группы.

Облигатные паразиты. Единственной средой их обитания всегда служит определенный хозяин. Поэтому, независимо от путей передачи, такие возбудители отличаются наиболее выраженной зависимостью от хозяев. Все этапы жизненного цикла микроорганизма связаны с организмом хозяина. Вне организма человека эти микроорганизмы быстро погибают либо не размножаются. Типичные облигатные паразиты – хламидии, риккетсии и вирусы.

Факультативные паразиты. Помимо организма хозяина, могут циркулировать и во внешней среде. Часть своего жизненного цикла проводят как свободноживущие особи; тем не менее, паразитическая фаза имеет ведущее значение. Факультативные паразиты – многие кишечные бактерии.

16

Случайные паразиты. Для них внешняя среда (почва, вода, растительные и другие органические субстраты) служит нормальной и наиболее обычной средой обитания, а паразитирование в организме человека – случайная, абсолютно необязательная фаза жизненного цикла.

Паразитарные системы могут иметь различную структуру, быть двучленными (возбудитель – носитель), трехчленными (возбудитель – переносчик – носитель) и многочленными.

Выделяются три категории функциональной организации паразитарных систем: замкнутая, полузамкнутая и открытая.

Замкнутая паразитарная система характерна для облигатных паразитов, связанных с организмом хозяина (хозяев), будь то теплокровное животное или членистоногое, и не способных к свободному существованию во внешней среде. Замкнутая паразитарная система характеризуется циркуляцией возбудителя только в пределах паразитарной системы.

Полузамкнутая паразитарная система свойственна факультативным паразитам, имеющим два типа циркуляции. Один из них связан только с паразитической фазой, когда возбудитель не выходит из паразитарной системы, и в этом случае паразитарная система функционирует подобно замкнутой. Другой тип циркуляции сопровождается регулярным выходом возбудителя во внешнюю среду и его передачей новому хозяину.

Открытая паразитарная система свойственна только случайным паразитам теплокровных, поскольку они бывают нормальными обитателями почвы и водоемов, служащих их основной средой обитания. Успех взаимодействия паразита с организмом теплокровного хозяина определяет с тепень его адаптивных возможностей и арсенал средств противодействия защитным механизмам хозяина.

Устойчивость паразитарных систем очень велика. Факторы, обеспечивающие высокую устойчивость паразитарных систем к внешним и внутренним воздействиям, перечислены ниже.

Гибкость паразитарных систем, обусловленная экологической пластичностью паразита, т.е. способностью к использованию разных хозяев, замещению одного хозяина другим или изменению по каким-то причинам их видового состава.

Гетерогенность популяции паразита и хозяина. Гетерогенность возбу-

дителя по признакам вирулентности и антигенной структуры обеспечивает наиболее полную его адаптацию к различным и меняющимся в ходе взаимодействия условиям в организме отдельных хозяев, а по температурной устойчивости и питательным потребностям – к резко отличным от организма абиотическим условиям внешней среды. Гетерогенность популяции хозяина проявляется по признаку его чувствительности к возбудителю.

Резервация паразита обеспечивает сохранение паразитарной системы в условиях, по каким-либо причинам затрудняющих или временно исключающих активную циркуляцию возбудителя.

17

Полигостальность паразита обеспечивает устойчивость паразитарных систем за счет интенсивной циркуляции возбудителя в условиях высокой численности и разнообразия хозяев.

Понятие эпидемического процесса

Эпидемический процесс – это непрерывное распространение и размножение во внешней среде и/или в организмах людей (животных) и непрерывное взаимодействие через механизм передачи динамически изменчивых популяций возбудителей и людей, проявляющееся в виде болезни, носительства или инфицирования, которые подвергаются постоянному воздействию генетических, иммунологических, природных и социальных факторов.

Современное учение об эпидемическом процессе включает три разде-

ла:

факторы эпидемического процесса; механизм развития эпидемического процесса; проявления эпидемического процесса.

Факторы эпидемического процесса

Сущностью эпидемического (эпизоотического, эпифитотического) процесса является непрерывное взаимодействие популяций возбудителейпаразитов и популяций живых организмов (людей, животных, растений).

Эпидемический процесс необходимо рассматривать как определенную единую целостную паразитарную систему «возбудители-паразиты – орга- низмы-хозяева», состоящую из двух составляющих ее подсистем «популяция возбудителей» и «популяция хозяев» с определенной окружающей средой необходимой для их существования. Функционирование паразитарных систем определяют:

биологические свойства популяций возбудителя, выявляемые во взаимоотношениях с популяциями специфического и неспецифического хозяина, а для условно-патогенных микроорганизмов – и объектами внешней (почва, вода, выделения людей и животных) среды;

биологические свойства, экология и этнология популяций людей (животных), выявляемые во взаимоотношениях с популяциями возбудителя;

взаимодействие популяций паразита и специфического, а иногда и неспецифического хозяина в условиях природной и социальной среды, в которых шло эволюционное становление паразитарной системы.

Только рассматривая взаимосвязь этих подсистем в процессе их развития, существования и взаимодействие в естественных условиях, воздействие на них биологических (генетических, иммунологических), природных, социальных и других факторов, которые способствуют ускорению или торможению их развития, можно изучить закономерности их взаимодействия, проявляющиеся болезнью, микробоносительством или инфицированием. Это позволит понять, что такое эпидемический процесс и как на него воздейство-

18

вать вплоть до полного прекращения. В этом состоит главное значение эпидемиологии инфекционных болезней.

Биологические факторы эпидемического процесса.

Первая биологическая подсистема – «популяция возбудителей». Воз-

будители инфекционных болезней в благоприятных условиях непрерывно размножаются, воспроизводя все новые и новые поколения особей, – популяции возбудителей, откуда распространяясь, внедряются в различные живые организмы – популяции людей или животных. В этих организмах развивается инфекционный процесс или инфекционная болезнь. В процессе воспроизводства возбудители изменяют свои свойства. Популяции возбудителей инфекционных заболеваний неоднородны и динамически изменчивы т.е. гетерогенны фенотипически и генотипически. Диапазон различий определяется генофондом популяций, а фенотипические различия являются выражением генотипов в соответствии с экологическими условиями их жизнедеятельности.

Основными характеристиками, отражающими отношение паразита к специфическому хозяину, являются патогенность и вирулентность, контагиозность (манифестность) и иммуногенность и др.

Патогенность – консервативное видовое свойство возбудителяпаразита, характеризующееся его способностью при попадании в организм специфического и неспецифического хозяина приживаться и размножаются в нем, нарушая физиологические, морфологические, биохимические, аллергические и другие процессы, т.е. вызывать инфекционный процесс.

Вирулентность – это количественная характеристика патогенности, определяющая способность возбудителей при попадании в организм вызвать не только инфекционный процесс в нем, но и инфекционную болезнь со вс е- ми характерными симптомами и синдромами. Характерное свойство вирулентности в том, что под воздействием физических, химических, биологических и других факторов она может изменяться от очень высокой до авир у- лентности. По вирулентности различаются клоны, штаммы, популяции и микропопуляции. От вирулентности возбудителей зависит длительность инкубационного периода, тяжесть течения болезни, ее манифестность и др. Конечно, на перечисленные признаки влияют и заражающая доза, и восприимчивость организмов и целый ряд других факторов.

Иммуногенность (антигенность) – способность возбудителей при попадании во внутреннюю среду организма хозяина вызывать той или иной длительности и силы иммунитет. При одних болезнях стойкий пожизненный (корь, паротит и др.), при других – менее стойкий на 5-10 лет (дифтерия, столбняк, туляремия и др.), а при некоторых инфекциях иммунитет вырабатывается слабый и длится всего несколько месяцев (холера, чума, бруцеллез и др.) и, наконец, при ВИЧ-инфекции развивается синдром приобретенного иммунодефицита.

19

Вторая биологическая подсистема – «популяция людей». Гетероген-

ность популяций людей по восприимчивости к инфекционным заболеваниям обусловливается как их наследственной, генетически детерминированной восприимчивостью, так и приобретенным иммунитетом. В естественных условиях популяция людей, даже при отсутствии приобретенного иммунитета, не одинаково будет реагировать на тот или иной возбудитель. Одни организмы, высокочувствительные к определенному возбудителю, могут быть устойчивыми к другому возбудителю. Даже к одному и тому же возбудителю не одинаково чувствительны все люди. У одних людей определенный возбудитель может вызвать тяжелое, у других – среднетяжелое, у третьих – легкое, а у четвертых – бессимптомное течение болезни (микробоносительство, инфицирование). Одна часть людей заболевает, а другая – становится носителями возбудителей.

Природный (экологический) фактор.

Значение воздействия природных факторов на эпидемический процесс известно давно. Человек пребывает в определенных природноклиматических условиях и его организм находится в постоянном взаимодействии с окружающей его внешней средой.

Абиотические экологические факторы (температура, инсоляция, радиоактивное излучение, влажность воздуха, состав воды, течение, рельеф мес т- ности) – все свойства неживой природы, прямо или косвенно влияющие на паразитарную систему. Биотические экологические факторы – формы воздействия живых существ друг на друга. Каждый организм постоянно испытывает на себе прямое или косвенное влияние других, вступает в связь с представителями как своих, так и других видов – растениями, животными, микроорганизмами. Изменение экологических факторов во времени может происходить с регулярной периодичностью, меняться в связи со временем (например, сезоном), быть нерегулярным или не иметь четкой периодичности (изменения погодных условий в разные годы, явления катастрофического характера – ливни, поднятие грунтовых вод). Также экологические факторы могут действовать на протяжении длительных промежутков времени (например, при похолодании или потеплении климата).

Одним из ведущих экологических факторов, влияющих на эпидемический процесс, можно назвать климат. Степень воздействия климата (температура, влажность, геомагнитные влияния, инсоляция и т.п.), как одного из компонентов географической среды, на элементы эпидемического процесса различна.

Особенно выражено влияние экологических факторов при инфекционных болезнях, источником которых бывают животные, а передачу осуществляют переносчики-членистоногие. Полное исчезновение переносчиков, увеличение их активности в определенный сезон (комары, клещи) или уменьшение их количества (вшей – летом, комаров и мух в тропическом климате – в

20