Зацепин - Ортопедия детского возраста

отталкиваясь от пола подошвами ног, может легко передви­ гаться 'по комнате (рис. 60). Движения ногами в гипсовой повязке весьма полезны для моделирования впадины по го­ ловке, и это до некоторой степени способствует развитию крыши впадины. Во всяком случае большинство авторов счита­ ет более полезным, чтобы ребенок двигался, а некоторые при односторонних вывихах, когда гипсовая повязка накладывает­ ся только на одну ногу, рекомендуют, чтобы ребенок ходил.

Весьма серьезен вопрос, сколько времени ребенок должен находиться в гипсовой повязке. За время пребывания в ней ребенка должно произойти два процесса: 1) сокращение растянутой суставной капсулы и ее связочного аппарата и 2) углубление вертлужной впадины с разрастанием верхнего участка — так называемой крыши впадины. Эти процессы совершаются тем скорее, чем меньше ребенку лет. Чем стар­ ше ребенок, тем скорее развивается контрактура и тем медленнее происходит трансформация впадины, хотя в неко­ торых случаях наблюдается и обратное явление. Дети до 3 лет остаются в гипсовой повязке обычно около 6—7 меся­ цев. Дети после 3 лет носят гипсовую повязку до 8—9 и иногда до 12 месяцев.

Мы оставляем детей до самого конца в гипсовой повязке в первом лоренцовском положении, меняя ее раза два-три в течение 6—В месяцев пребывания в ней ребенка. Эта гипсо­ вая повязка наиболее надежно удерживает вправленный вы­ вих; кроме того, всякие насильственные перестановки бедер через 2—3 месяца являются опасными в смысле вывихива­ ния. При каждой перемене гипсовой повязки делается конт­ рольный рентгеновский снимок.

Бывает, что для более надежного удержания головки после вправления приходится бедро устанавливать в аксил-

конца лечения, а поэтому перемену им гипсовой повязки на­ значают не через 2—3 месяца после вправления, а через 2—3 недели или через месяц. При такой ранней перемене гипсовой повязки бедро осторожно перемещают в полное сндикуляриое положение сгибания и отведения, наиболее соответствующее нормальному ходу лечения. Только в редких случаях, когда легко наступает релюксация, бедро на не­ сколько месяцев остается загипсованным в положении гипер­

абдукции или аксиллярном.

В сомнительных случаях контрольные снимки приходится производить иногда через несколько дней после вправления. Для этих контрольных снимков делают вырезку над контро­ лируемым тазобедренным суставом в гипсовой повязке, спе­ реди и сзади. Гипсовый порошок необходимо весь стряхнуть с кожи, так как он дает на снимке неправильные тени.

139

© Укрмедшпора 2005

После того как выясняется, что головка бедра несколько месяцев хорошо, без смещений стоит в :вертлужной впадине, гипсовую повязку снимают с ребенка и делают контрольный

изойти приведение. Некоторые ортопеды, помещая больного в кровать после снятия гипсовой повязки, предоставляют ре­ бенка самому себе, конечно, рекомендуя, чтобы он постепен­ но сводил ноги, и оставляют лежать его о-коло 2 месяцев

Рис. 61. Регулятор Зильберштейна.

(Г. С. Бом). Однако живые, подвижные дети могут сразу рас­ прямить вправленную ногу, а тогда обеспечен рецидив вывиха.

Чтобы этого не произошло, ребенка на несколько дней оставляют в задней половине гипсовой повязки, но вынимают из нее, моют и только слегка массируют ноги, так как при сильном массаже с движениями тоже может произойти вы­ вих. Через неделю этих детей вынимают из гипсовой кроват­ ки и на них надевают предложенный С. А. Зильберштейном регулятор разгибания бедра, благодаря которому разгибание можно произвести постепенно. Это приспособление весьма простое и оно понятно из прилагаемого схематического ри­ сунка (рис. 61|). К лифчику ребенка со стороны, противопо­ ложной вывиху, пристегивают тесьму, которая идет к манжет­ ке (фланелевой иди бумазейной), надетой на голень больной ноги, сейчас же под коленом. Эту тесьму пришивают наглухо с наружной стороны к манжетке; к лифчику же ее прикалы­

разогнуть не позволяет. Отпуская тесьму длиннее, мы допу­ скаем большее разгибание; подтягивая ее, наоборот, больше сгибаем бедро. Таким образом, этот регулятор позволяет

140

©Укрмедшпора 2005

производить в течение 15 дней и дольше при условии, конечно, что регулятор ни днем, ни ночью с ребенка не снимается.

После выпрямления бедра ребенку нельзя сразу разре­ шить ходить, его нужно выдержать около 2 месяцев в крова­ ти, но не сидеть в ней, так как от сидения развиваются сгибательные.

контрактуры.

В конце второго месяца после снятия гипсовой повязки, при под­ держке родителей или держась за окружающие предметы, ребенок может начать ходить, но понемно­ гу. Хорошо приучать к ходьбе, са­ жая ребенка на трехколесный ве­ лосипед, но без педалей. Сидя на велосипеде, ребенок должен опи­ раться на ноги и шагать. Седелка велосипеда должна устанавливать­ ся на определенной высоте. Нель­ зя прыгать, бегать, садиться на корточки, ходить на четвереньках. При наличии контрактур запре­ щается сидеть, а разрешается только лежать, стоять и ходить. Родителям необходимо внушить, чтобы дети около двух л|ет после вправления не переутомлялись долгим хождением.

Даже если все первые моменты выпрямления ноги после снятия гипсовой повязки проходят благо­ получно, за ребенком необходимо продолжительное врачебное на­ блюдение. В первое время ходь­ бы ребенка рентгеновские снимки д'олжны производиться через каж­ дые 3 месяца, а потом через пол­ года и год в течение 3—4 лет.

Если на одном из часто производимых рентгеновских снимков будет замечено, что головка начинает во впадине смещаться выше У-образного хряща, нужно, чтобы ребенок ходил с отведенной вправленной ногой. Это достигается тем,

© Укрмедшпора 2005

На основании этого наблюдения мы считаем более благо­ приятными (так сказать застрахованными от релюксации) те случаи врожденяого вывиха бедра, при которых и через 2 месяца после снятия гипсовой повязки остается некоторая отводящая контрактура бедра; наоборот, те случаи, при кото­ рых отводящая и сгибательная контрактура исчезают очень быстро, мы считаем подозрительными в смысле возможности легкой и скорой релюксации и заставляем этих детей дольше лежать в кровати. .

Если на рентгеновском снимке, несмотря на принятые меры, намечается релюксация головки, то головку низводят ручным вытяжением, бедро ротируют внутрь при отведенном положении!, делают контрольную рентгенограмму и, если го­ ловка оказывается внедренной во впадину, фиксируют поло­ жение гипсовой кокситной повязкой с высоким корсетом на 2—3 месяца, в течение которых ребенок ходит в этой по­ вязке. При явной релюксации накладывают гипсовую повязку в первом лоренцовском положении.

Осложнения при бескровном вправлении врожденного вы­ виха бедра, судя по литературным данным, бывают весьма многочисленны и разнообразны по тяжести. Смертельные

кости), переломы шейки бедра, эпилепсия (под влиянием тя­

coxa vara-, изменения головки бедра типа остеохондропатии, контрактуры и ограничения подвижности тазобедренного су­ става. Это более частые и не такие опасные осложнения.

Ограничение подвижности вправленного сустава чаще всего развивается у детей, если при вправлении применялось значительное насилие и, кроме того, если период фиксации продолжался долго. Ограничение подвижности редко бывает а>ртрО'Генного происхождения, а чаще в виде мышечной контрактуры.

Борьба с развившимися контрактурами весьма сложна,"; особенно при двустороннем вывихе, так как, устраняя кок актуры, можно вызвать рецидив вывиха. При односторон вывихах проще всего предоставлять конечность самост тельному распрямлению. Такое самостоятельное распрямле­ ние контрактуры тазобедренного сустава мы наблюдали даже у одной больной, которая из-за нескольких рецидивов выви­ ха после вправлений находилась в гипсовой повязке в общей сложности 24 месяца. В течение полугода контрактура удерживалась довольно прочно, и поднимался вопрос об

142

остеотомии, но< с течением времени, когда девочка стала больше двигаться, контрактура постепенно уменьшилась и через полтора года конечность совершенно выпрямилась. В борьбе с развившимися контрактурами тазобедренного су­ става применяются: общие теллые ванны, массаж, ионюгальванизация, грязелечение, активная гимнастика, рассечение широкой фасции и последующее вытяжение

Кроме того, мы считаем, что у вялых детей, долго нахо­ дящихся в гипсовой повязке, ограничение подвижности раз­ вивается скорее, чем у бойких, у которых подвижность су­ ставов восстанавливается очень скоро после снятия гипсовой повязки.

Другим частым осложнением после вправления бывают ранние и поздние рецидивы вывихов. К ранним относятся рецидивы, которые возникают во время нахождения больного в гипсовой повязке, причем вывихи могут происходить как в первой гипсовой повязке, так и в последующих, а также при переменах их. Поздними повторными вывихами считают­ ся те, которые возникают, когда гипсовая повязка уже снята и больные начинают ходить; особенно часто они наблюдают­ ся при падениях. Релюксации чаще всего возникают, если при вправлении происходит ущемление части капсулы или гипертрофированной круглой связки между головкой и вертлужной впадиной. Причинами релюксации может служить также недостаточная глубина суставной впадины и резкая антеторзия шейки бедра.

Релюксации редко наблюдаются в тех случаях, когда вправление удается гладко и быстро, особенно если ощущает­ ся ясный звук вправления. В тех же случаях, когда оно происходит с мало заметным перескакиванием головки бедра через край впадины и создается ощущение ненадежности вправления, его тут же необходимо проверять повторной релюксацией. Рентгеновский снимок обычно показывает, что вправление все же произошло; одновременно на снимке чаще всего удается отметить, что суставная впадина мало выраже­ на, уплощена и верхний край ее (крыша) выдается мало. В таких случаях нужно бедро ставить в аксиллярное положе­ ние, чтобы таким образом избежать вывиха через верхний край, и в этом положении загипсовывать. Отсутствие аксиллярного положения бедра при наложении гипсовой повязки после мало заметного вправления часто служит причиной ран­ ней релюксации. Плохо наложенная неконтурированная по­ вязка тоже может служить причиной релюксации.

Поздние релюксации чаще всего бывают обусловлены вправлением вывиха в более старших возрастах, когда уже произошли значительные изменения суставной впадины и го­ ловки. Тогда измененные суставные поверхности не дают достаточно прочной точки опоры, что и вызывает постепенное

144

скольжение головки кверху. Выскальзывающая из суставной впадины головка обыкновенно бывает сильно деформиро­ вана.

Борьба с ранними и поздними релюксациями трудна и требует много терпения и большого искусства. Для удержа­ ния бедра при релюкеащш нужно менять положение головки и снова гипсовать или делать кровавое вправление.

Coxa vara развивается, если вправление производится со значительным насилием. Очевидно, при врожденном вьшихе

Остеохондропатия головки бедра после вправления врож­ денного вывиха! наблюдается довольно часто. Истинное про­ исхождение этой деформации не установлено'. В практике С. А. Зильберштейна было отмечено 39% таких осложнений, но у него почти все дети были переростки (старше 5 лет). За последние 10 лет из 327 наших случаев вправления врож­ денного вывиха бедра у переростков в 10% отмечена остео­ хондропатия.

Парезы и параличи малоберцового и седалищного нервов после вправления встречаются сравнительно редко: по лите­ ратурным данным, количество их колеблется от 0,33 до 2,4 %, а по нашим данным, составляет около 1%. Причиной раз­ вития парезов и параличей является грубое растяжение се­ далищного нерва во время вправления или прижатие его при рычагообразных движениях головки сзади вертлужной впади­ ны; возможно, что эти осложнения происходят и благодаря анатомическим вариациям расположения седалищного нерва.

повреждения нерва, то позднее появление пареза обусловли­ вается анемией *нерва и зависит от его растяжения. Гипсовую повязку сейчас же снимают, вправленный вывих снова выви­ хивают и ребенка оставляют лежать в постели, делая ему ежедневно теплые ванны, гальванизацию ноги и легкий мас­ саж. Во всех случаях явления паралича исчезают. У одной девочки мы дважды наблюдали парез .малоберцового нерва;

144

©Укрмедшпора 2005

нами не наблюдалась. По мнению одних авторов, эпилепсия возникает как последствие эмболии, другие же допускают возможность рефлекторной эпилепсии; наконец, в некоторых случаях могут проявляться скрытые формы геяуинной эпи­ лепсии, для йоторых значительная травма является момен­ том, провоцирующим припадок. Эпштейн описывает два слу­ чая, Фрумина один случай, причем во всех трех случаях эпилепсия возникла вследствие шока от значительной трав­ мы. Для прекр1ащения припадка нужно снять гипсовую по­ вязку и релюксировать конечность.

Большинство описанных осложнений происходит из-за неправильной техники вправления, грубого насилия и не­ удачного фиксирования в гипсовой повязке. Насилие произ­ водится обычно при вправлении вывиха у детей переростков, поэтому, чтобы набежать его, вправление у них мы произво­ дим после предварительного вытяжения. Если оно и в этом случае идет с большим трудом, мы, не производя вправле­ ния, накладываем гипсовую повязку по Рейнеру в первом лоренцовском положении и через две недели обычно легко вправляем. Если же и после этого вправление не удается, нужно считать, что для этого случая показано кровавое вправление.

Безнаркозное вправление врожденного вывиха бедра впервые стал производить харьковский ортопед М. Г. Зеле­ нин. Эта идея является чрезвычайно ценной, так как при безнаркозном вправлении! совершенно устраняется ряд гру­ бых насилий, которые обычно сопровождают почти каждое вправление под наркозом и вызывают описанные выше осложнения.

Принцип беэнаркоаного вправления врожденного вывиха бедра этапными гипсовыми повязками по Зеленину состоит в постепенном и безболезненном устранении мышечных контр­ актур и в постепенном низведении головки бедра к вертлужной впадине, причем необходимо приучить ребенка спо­

полно устранена, а ребенок не напрягает их из желания оказать сопротивление, внедрение головки во впадину до­ стигается уже легко; иногда вправление происходит незамет­ но в один из этапов гипсовой повязки и обнаруживается лишь на контрольном рентгеновском снимке.

Безнаркозное вправление обязывает к более тонкому пальпаторному исследованию ребенка с врожденным вывихом

бедра. При таком исследовании нередко выясняется, что у детей, особенно не перешедших трехлетнего возраста, контр­ актура приводящих мышц совсем не велика и не мешает произвести вправление тут же, при первом 'Осмотре ребенка. Если у трех- и даже четырехлетних детей крыша впадины имеет желобок скольжения, то у них одномоментное безнаркозное вправление производится легко.

Безнарюозное одномоментное вправление врожденного вы­ виха бедра можно рекомендовать, по нашему опыту, только тем ортопедам, которые хорошо овладели техникой вправле­ ния бедра под наркозом и могут, отвлекая ребенка разгово­ ром или показом игрушки, манипулировать его бедром по­ средством легких движений, незаметно, без прижатий подве­ сти головку бедра к впадине и вправить ее. При таких вправлениях дети не чувствуют большой болезненности при вхождении головки во впадину. Некоторые только отодвига­ ются в противоположную сторону, испытывая как бы со­ вершенно новое ощущение нахождения головки во впадине. Одни дети начинают плакать в этот момент, другие же ре­ агируют мало. Наложение гипсовой повязки после безнар­ козного вправления проходит обычно совершенно спокойно; некоторые дети во время наложения повязки засыпают. Техника вправления при отсутствии наркоза такая же, что и при наркозе.

Кровавое вправление врожденного вывиха бедра показа­ но в тех случаях, когда бескровное вправление не удается или возникают повторные релюксации, а также когда при бескровном вправлении происходит смещение головки ниже суставной впадины, почти в запирательное отверстие. Это смещение головки может быть исправлено только хирурги­ ческим путем.

Кровавое вправление рекомендуется производить детям в возрасте от 4 до 12 лет с некоторой натяжкой, а в некото­ рых случаях и детям немного старше.

До последнего времени кровавое вправление врожденного вывиха бедра у нас не получило распространения; были опубликованы лишь отдельные случаи применения этого ме- I тода некоторыми советскими хирургами-ортопедами (Си- I тенко, Лимберг). Это понятно, потому что кровавое вправле­ ние без предварительной подготовки к нему больного в виде низведения головки бедра к вертлужной /впадине методом скелетного вытяжения являлось очень тяжелой операцией и часто заканчивалось смертельным исходом на почве инфек­ ции, проникавшей в рану при большом насилии, требующемся для низведения головки непосредственно во время самой опе­ рации. Нужно сказать, что некоторые американские ортопеды (Киднер, Крида) давно применяют кровавое вправление, но именно у маленьких детей, которым мы без всякого затруд-

© Укрмедшпора 2005

нения производим бескровное вправление; эти ортопеды счи­ тают, что при кровавом вправлении меньше травмируется тазобедренный сустав. Мы думаем, что это какое-то недора­ зумение, и считаем, что бескровные, а особенно безнаркоз-i ные вправления происходят с гораздо меньшей травматизацией, чем оперативные.

После того, как М. М. Ситенко показал, что при помощи

впадины, известную под названием Ланс-Ситенко, А. Е. Фрумина разработала очень точную технику «открытого вправ­ ления», которая в ее руках дала очень хороший анатомиче­ ский и функциональный результат (сообщение Фруминой в январе в Ленинграде и в мае 1948 г. в Москве). Ее мате­ риал — 40 случаев.

Ребенка, которому предполагается произвести кровавое вправление врожденного вывиха бедра, укладывают перед операцией на 2—3 недели на скелетное вытяжение. Спицу вводят через верхний метафиз большой берцовой кости; вы­ тяжение делают при почти выпрямленном положении бедра (под колено подкладывается небольшая подушка, набитая со­ ломой или стружками) при некоторой ротации ноги внутрь; груз— в зависимости от возраста, но не более 10 кг. Кон­ троль вытяжения производят при помощи измерения расстоя­ ния между большим вертелом и передней верхней осью под­ вздошной кости и измерением конечности, а также рентгенов­ ским снимком, который лучше делать тут же на койке при помощи передвижного рентгеновского аппарата. Если рент­ геновский снимок покажет, что головка опустилась до уровня вертлужной впадины, можно производить операцию. Спицу, введенную для вытяжения, не вынимают, так как после опе­ рации вытяжение продолжается.

Т е х н и к а о п е р а ц и и : ребенка кладут немного на бок, чтобы место операции было более доступно. Кожу перед операцией протирают эфиром, спиртом и смазывают иодом. После закрытия стерильными простынями один из помощни­

заворачивают кзади до пересечения с бедренной костью сей­ час же ниже большого вертела. Вместе с кожей рассекают подкожно-жировой слой и фасцию, все эти слои вместе легко

ми салфетками так, чтобы была закрыта вся кожа. После этого приступают к -отделению средней и малой ягодичных мышц

от надкостницы подвздошной кости. Для этого делают раз­

дят тупым путем, оттягивая мышцу острым крючком и от­ слаивая ее марлевыми салфетками. Когда по ходу этого отодвигания мышцы подходят к суставной капсуле и шейке бедра, где прикрепляется малая ягодичная мышца, прихо­ дится, кроме марлевых салфеток, пользоваться распатором для отслаивания мышцы от суставной сумки, которая лежит ненатянутой, так как головка, прежде ее растянувшая, опу­ стилась вниз. Суставную сумку нужно выделить со всех сторон, отделив ее и от боковой поверхности подвздошной кости. Когда суставная сумка выделена, ее рассекают в продольном направлении и осматривают головку бедра, про­

впадину. После этого непосредственно над впадиной широким желобоватым долотом рассекают, подвздошную кость на 1,5—2 см в глубину и верхнюю часть впадины отодвигают книзу. Чтобы отогнутая часть кости не отошла обратно на свое ме­ сто, нужно в расщеп кости поместить трансплантат, ко­ торый можно взять из верхнего отдела обнаженной под­ вздошной кости; при егб помощи делают пластику крыши впадины.

Удостоверившись, что образована достаточная крыща впадины, суставную капсулу зашивают кетгутовыми швами; послойно зашивают и остальные ткани. На больного накла­ дывают кокситную гипсовую повязку со штаниной на здо­ ровую ногу до колена; на больную ногу гипсовую повязку кладут до спицы. Больного укладывают в постель и сейчас же к гипсовой повязке добавляют вытяжение за спину. Вытяже­ ние продолжается еще две недели, после чего больной еще лежит в гипсовой повязке до полутора месяцев после опера­ ции; потом гипсовую повязку снимают, больному начинают делать теплые ванны и заставляют его производить активные движения. Перед этим, конечно, производят контрольный рентгеновский снимок. Некоторые хирурги при этой операции делают переливание крови. Мы этого не применяем и наблю­ даем спокойное течение болезни в послеоперационном периоде. Опыт кровавого вправления невелик, отдаленные результаты его еще не известны.

В тех 'случаях, когда невозможен ни один из видов вправ­ ления, подросткам делают паллиативные операции.

Образование навеса по Кенигу является наиболее надеж­ ной паллиативной операцией. Она неприменима только при заднем вывихе, так как образовать навес на задней поверх­ ности подвздошной кости у самого крестца невозможно.

148

©Укрмедшпора 2005