Письмо по определению давности смерти

^{Цель письма – содействовать унификации системы исследования, регистрации и оценки трупных явлений на месте обнаружения трупа и в морге при решении задачи определения давности смерти.}

^{Давность смерти в период до 2–х суток включительно определяют на основании исследования поствитальных реакций и "ранних" трупных явлений.}

^{К поствитальным реакциям относят: признак Белоглазова и реакцию гладких мышц глаза на электрическое раздражение или введение р–ра пилокарпина (атропина) реакцию скелетных мышц на электрическое и (или) механическое раздражение. К трупным явлениям этого периода относят: охлаждение тела, трупное окоченение, трупные пятна, помутнение роговиц и склеры (пятна Лярше) и другие проявления высыхания покровных тканей.}

^{Диагностику давности смерти основывают на динамическом исследовании. Это достигается 2–разовым исследованием трупных явлений на месте обнаружения трупа и (или) 2–разовым их исследованием в морге через интервал времени 1–2 часа.}

^{Рекомендуется следующий порядок исследования трупных явлений:}

^{1. Определяют признак Белоглазова и пятна Лярше.}

^{Если при сдавливании глазного яблока с боков зрачок принимает овальную форму, то время с момента наступления смерти (до осмотра трупа) составляет не менее 10–15 минут; наличие пятен Лярше соответствует периоду с момента наступления смерти до осмотра в среднем не менее 5–6 часов.}

^{3. Производят ректальную термометрию трупа. Используют лабораторный термометр либо электротермометр.}

^{4. Устанавливают наличие или отсутствие трупного окоченения (нижняя челюсть, кисти рук, верхние и нижние конечности): на месте обнаружения трупа не следует разрушать трупное окоченение.}

^{5. Исследуют реакцию 2–главой мышцы плеча на механическое раздражение по рекомендуемой методике, а при наличии соответствующего прибора – и электрическое раздражение мимических и других скелетных мышц.}

^{6. Исследуют трупные пятна. Время восстановления трупного пятна определяют после надавливания пальцем, или динамометром.}

^{7. Реакцию гладких мышц глаза определяют с помощью фармакологической пробы по рекомендуемой методике и таблице (см. ниже).}

^{В период поздних трупных явлений давность смерти определяют на основании оценки морфологической формы и степени выраженности трупного явления (гниение, мумификация, торфяное дубление, жировоск, а также результатов энтомологического исследования.}

^{В связи с тем, что диагностические таблицы являются ориентировочными, определяют не время наступившей смерти, а интервал времени, когда по исследованию и оценке трупных явлений она могла наступить.}

^{Давность времени наступления смерити по ректальной температуре}

^{у взрослых (по Г.А.Ботизату)}

t = 36С	1,0 – 2,3 часа
t = 35С	1,7 – 3,9 часа

Сроки ответной реакции двуглавой мышцы плеча на механические

^{раздражители (по Ермилову А.А.)}

• ^{Поддающаяся измерению (max выраженность): до 2 часов}

• ^{Визуально определяющаяся: 5–6 часов}

• ^{Пальпаторно определяющаяся: 5–11 часов}

^{Стадии и фазы развития трупных пятен}

^{(по Ю.С.Сапожникову с соавт.)}

Гипостаз:	I. Через 6–8 ч. после наступления смерти II. Через 8–16 ч. после наступления смерти
Стаз:	I. Через 16–24 ч. после наступления смерти II. Через 1–2 суток после наступления смерти
Ингибиция:	Более 2 суток после наступления смерти
Трупное окоченение:	Через 2 часа после наступления смерти

^{Реакция зрачков на пилокарпин (1% раствор пилокарпина гидрохлорида):}

Давность смерти:	до 5 часов	10–14 часов
Время сужения зрачка:	3–5 мин	6 –15 мин

^{Три фазы реанимации:}

^{1. Срочная фаза – основные мероприятия по поддержанию жизни (три ступени реанимации: А, В, С).}

^{2. Мероприятия по поддержанию жизни в случаях успешной реанимации.}

^{3. Мероприятия длительного поддержания жизни – терапия постреанимационной болезни.}

^{2 + 3 – объединяются понятием "отсроченная реанимация".}

^{Цель оживления – реанимация коры больших полушарий мозга,}

^{Средства – сердечно–легочная реанимация.}

^{Успех реанимационных мероприятий обусловлен фактором времени, технически правильным последовательным их выполнением, правильной организацией лечебных действий.}

^{Реанимация при клинической смерти (и агонии)}

^{Показания: клиническая смерть, частота сердечных сокращений (ЧСС) 30 и менее при отсутствии пульса.}

^{Правило АВС (три ступени реанимации):}

^{А – восстановить проходимость дыхательных путей (аiге wаy ореn) и подготовить к проведению реанимации.}

^{В – дыхание (ИВЛ) "изо рта в рот" (breth for viсtim) или "изо рта в нос".}

^{С – восстановить кровообращение (сiгсulаtiоn his blood) проведением закрытого массажа сердца (ЗМС) и дефибрилляцией (по показаниям).}

^{В + С следует проводить одновременно.}

^{А - Восстановление проходимости дыхательных путей и подготовка к проведению реанимации:}

^{1. Отметить время остановки сердца в минутах (произнести его вслух!) и время начала реанимации. Если есть возможность зарегистрировать ЭКГ, в дальнейшем на этой же ленте произ­водить временные отметки проведения реанимации (если для ре­гистрации ЭКГ потребуется дополнительное время, то при недостатке чле­нов бригады делать это не следует, в этом случае, ход реанимации отме­чать на любом носителе).}

^{2. Уложить пострадавшего или больного на твердую поверхность (пол, стол, тротуар и т.п.) Ещё лучше – положение Тренделенбурга}

^{3. Очистить дыхательные пути (полость рта, ротоглотку) от инородных предметов пальцами, обернутыми платком, отсосом. При этом повернуть голову больного вбок или свесить вниз.}

^{4. Запрокинуть голову по средней линии, выпрямить дыхательные пути, опустив (свесив) голову или подложив под лопатки валик (можно импровизированный из подручных средств).}

^{5. Взявшись пальцами обеих рук за углы, вывести кпереди нижнюю челюсть, затем, удерживая ее одной рукой (во избежание западения корня языка и нарушения проходимости рото– и носоглотки), проводить сердечно–легочную реанимацию. Желательно, чтобы кто–либо из участников оживления руководил действиями помощников и определял эффекты реанимации.}

^{6. Не прекращая реанимационных мероприятий, подключить ЭКГ и регистрировать на ленте ход реанимационных мероприятий.}

^{В - Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) проводится методом вдувания воздуха в дыхательные пути – происходит доставки кислорода из легких реаниматора. Критерием эффективности ИВЛ служит экскурсия грудной клетки и эпигастрия.}

^{Если реанимацию проводит один человек, то он должен произвести 2–3 вдувания воздуха и затем 12–15 толчкообразных сдавлений грудины (ЗМС). Пауза между 2–м и 3–м вдуванием и первым сдавленем грудины должна быть предельно короткой. Если же оживление проводят двое, то на одно вдувание воздуха следует производить 4–5 сдавлений грудины.}

^{С - Искусственное кровообращение при закрытом (непрямом) массаже сердца достигается сдавлением сердца между позвоночником и грудиной, при этом кровь механически выдавливается из камер сердца, в том числе в легких, где происходит ее обогащение кислородом. Наиболее эффективен ЗМС у детей и молодых людей.}

^{Техника ЗМС: перед началом ЗМС можно быстро нанести 1–2 удара по нижней трети}

^{грудины – иногда этот приём может восстановить сердечную деятельность. При отсутствии эффекта сразу надо начать ЗМС: ладонную поверхность кисти руки накладывают поперек нижней трети грудины. Производятся 4–5 резких толчкообразных нажатий на грудину, приближая ее к позвоночнику, на выдохе (пассивном). Частота эти нажатий 60–80 в минуту Примерное соотношение ИВЛ/ЗМС = 1: 4–5.}

^{Критерии эффективности реанимации:}

• ^{исчезновение цианоза или бледности вокруг рта,}

• ^{сужение расширенных зрачков,}

• ^{появление спонтанных сокращений на ЭКГ.}

• ^{появление пульса на сонных (бедренных) артериях,}

• ^{попытки самостоятельного дыхания.}

^{Сколько же времени следует проводить первичную реанимацию? При наличии признаков эффективной реанимации – сколь угодно долго (до прибытия реаниматолога и начала мероприятий 2–й фазы). В таких случаях внутривенно или интратрахеально (в эндотрахеальную трубку или путем пункции трахеи) вводится адреналин 0,02 мг/кг с интервалом 5 минут. При неэффективном оживлении первичная реанимация проводится не менее 30 минут.}

^{Коматозные состояния}

^{Коматозное состояние является не самостоятельным заболеванием, а тяжелым синдромом, характеризующимся утратой сознания и грубыми нарушениями иных функций ЦНС. Кома, как правило, – это проявление терминальной стадии или крайней степени тяжести различных заболеваний. Коматозное состояние характеризуется отсутствием сознания и психической деятельности, нарушением двигательных, чувствительных и соматовегетативных функций организма.}

^{Основными причинами коматозных состояний являются экзогенные интоксикации, эндотоксикозы, внутричерепные процессы и различные нарушения обмена. Несмотря на однообразие этиологических факторов коматозных состояний многие патологические и клинические аспекты этих состояний имеют универсальный характер. Однако возникающие при отдельных заболеваниях комы имеют свои патогенетические и клинические особенности.}

^{Состоянию комы предшествует тяжелое нарушение сознания и иных функций ЦНС, проявляющееся сопором – это прекома: сознание резко угнетено, сохранена реакция на интенсивные раздражители (звуковые, световые, механические) - больной открывает глаза, имеется мимическая реакция на боль, иногда проявляющаяся стоном. При громком настойчивом оклике можно получить односложный, но не всегда правильный ответ. Зрачковые, корнеальный, глотательный рефлексы сохранены, сухожильные – чаще повышены. Отмечаются пирамидальные нарушения, клонусы стоп, рефлекс Бабинского. Кожные рефлексы снижены.}

^{Степени тяжести ком:}

^{I с т е п е н ь – поверхностная кома (подкорковая). Нет реакции на световые и звуковые раздражения. Больные не вступают в контакт. Сохранена реакция на боль в виде двигательного беспокойства или гримасы страдания. Мышечный тонус несколько снижен, но в течение какого-то промежутка времени больной в состоянии удерживать нижнюю челюсть, т.е. возможно спонтанное дыхание. Сохранены, хотя и несколько снижены, все безусловные рефлексы, в частности защитные глоточно–гортанные. Зрачковая фотореакция чуть снижена. Глотание затруднено, но жидкость проглатывается. Сухожильные рефлексы повышены, кожные - значительно снижены. Может быть задержка мочи.}

^{II с т е п е н ь – выраженная (мезенцефальная) кома. Реакция на боль и мышечный тонус резко снижены. Большинство рефлексов угнетено. Начинается растормаживание стволовых и спинальных центров: дыхательного, сосудодвигательного и др. Наблюдается острая дыхательная вентиляционная недостаточность с цианозом, коллапс – артериальная гипотензия с частым слабым пульсом; может быть гипертермия.}

^{III с т е п е н ь – глубокая кома. Угасают все жизненно важные рефлекторные акты. Нет реакции на боль, отсутствует мышечный тонус. Зрачки расширены, глазные яблоки фиксированы в каком-либо положении или «плавают». Рот открыт. Неврологические рефлексы защиты имеют сложную, необычную форму. Могут отмечаться патологические типы дыхания, ОДН 3-ей степени, коллапс, нарушения терморегуляции (чаще – гипотермия).}

^{IV с т е п е н ь – запредельная (терминальная, вегетативная) кома. Угнетаются функции ствола, иногда - спинного мозга. Основные жизненно важные функции поддерживаются искусственно.}