- •03.03.2010 Г.
- •Содержание
- •1.1 Правила ведения жневника учета работы студента
- •2. Программа практики
- •2.1 Перечень рекомендуемых к освоению практических навыков:
- •2.2 Перечень рекомендуемых к наблюдению и участию в оказании неотложной помощи клинических ситуаций
- •2.3 Тематика практических занятий
- •Тема 1. Неотложная медицинская помощь при остром коронарном синдроме, нарушениях ритма и проводимости, острой левожелудочковой недостаточности, гипертонических кризах. Сердечно-легочная реанимация.
- •Тема 3. Острые отравления: диагностика, тактика. Комы: патогенез, дифференцированная терапия. Неотложная помощь психиатрическим больным.
- •Тема 4. Острая хирургическая и гинекологическая патология: дифференциальная диагностика, неотложная помощь. Тактико-терапевтическое и эвакуационно-транспортное обеспечение неотложных ситуаций.
- •3. Порядок проведения итогового зачета
- •4. Основные вопросы к зачету
- •5. Ведение больных в условиях скорой и неотложной помощи
- •Тромбоэмболия легочной артерии.
- •Показания к госпитализации
- •Нарушения сердечного ритма.
- •Гипертонический криз (гк).
- •Острый коронарный синдром.
- •Контрольные вопросы по теме
- •Астматический статус Определение
- •Этиология и патогенез
- •Клиническая картина ас
- •Классификация
- •I стадия.
- •II стадия.
- •III стадия.
- •Дифференциальная диагностика
- •Лечение
- •Показания к госпитализации
- •Инфекционно - токсический шок
- •Менингококковая инфекция (ми)
- •Пневмоторакс
- •Контрольные вопросы по теме
- •5.3 Острые отравления: диагностика, тактика. Комы: патогенез, дифференцированная терапия. Неотложная помощь психиатрическим больным.
- •Нарушение сознания. Кома
- •Объем экстренного обследования больного с нарушенным сознанием:
- •Анамнез:
- •Общее обследование:
- •Неврологическое обследование:
- •Лабораторные и инструментальные исследования:
- •Классификация ком в зависимости от вызывающих их причин
- •Шкала глубины коматозных состояний (Глазго-Питсбург)
- •Клиническая картина и диагностические критерии различных видов коматозных состояний
- •I. Гипогликемическая кома
- •II. Гипергликемическая, кетоацидотическая кома
- •III. Гипергликемическая, гиперосмолярная кома
- •IV. Гиперлактацидемическая
- •V. Цереброваскулярная кома
- •VI. Алкогольная кома
- •VII. Опиатная кома
- •VIII. Травматическая кома
- •IX. Гипертермическая (тепловой удар) кома
- •X. Гипокортикоидная (надпочечниковая) кома
- •XI. Эклампсическая кома
- •XII. Эпилептическая кома
- •XIII. Уремическая кома
- •XIV. Печеночная кома
- •Лечение ком
- •Недифференцированная терапия коматозных состояний
- •Особенности дифференцированной терапии коматозных состояний
- •1. Гипогликемическая кома.
- •5. Цереброваскулярная кома
- •10. Уремическая кома
- •11. Печеночная кома
- •Мероприятия, противопоказанные при коматозных состояниях
- •Показания к госпитализации
- •Ошибки догоспитального этапа
- •Общий алгоритм ведения больных с отравлениями
- •Особенности тактики при отравлениях различными веществами
- •Острый клещевой энцефалит
- •Неотложные состояния в психиатрии
- •Состояние отмены алкоголя Алкогольный абстинентный синдром
- •Состояние отмены алкоголя с делирием (неотложная помощь – см. Ниже)
- •Депрессия
- •Контрольные вопросы по теме
- •Наиболее частые причины острой абдоминальной боли
- •Дифференциальная диагностика острого аппендицита и гинекологической патологии
- •Острые гинекологические заболевания, требующие экстренной операции
- •Органоспецифические боли в брюшной полости (и.М. Менджерицкий, 1992; с исправлениями)
- •Наиболее вероятный диагноз в зависимости от локализации патологических симптомов при пальпации живота (р.Б. Тейлор, 1992)
- •Контрольные вопросы по теме
- •6. Организационные аспекты работы скорой медицинской помощи
- •6.1. Скорая медицинская помощь: особенности работы и структуры смп. Специфика еёорганизации.
- •6.2 Скорая медицинская помощь: основные принципы и особенности диагностики в условиях «скорой медицинской помощи».
- •1. Обоснование диагностического заключения. Структура диагноза.
- •2. Особенности сбора клинической информации в условиях смп
- •6.3 Правила логического построения (алгоритм) диагностического заключения и программы оказания экстренной помощи. Триединый принцип.
- •3. Оформление медицинской документации.
- •6.4. Тактика врача смп в алгоритмах действий:
- •Мероприятия, составляющие основу общей тактики выездных бригад (отвб) скорой медицинской помощи.
- •Экстренная госпитализация больных и пострадавших.
- •Ситуация "нетранспортабельность" - н.
- •V. Примерная форма заполнения выездной
- •7. Техника выполнения наиболее распространенных лечебно-диагностических манипуляций пункция и катетеризация подключичной вены
- •Заполнение «разовой» системы для в/в капельных инфузий
- •Оксигенотерапия
- •Искусственное дыхание
- •Массаж сердца непрямоЙ
- •Электроимпульсная терапия
- •Электрическая стимуляция сердца
- •Промывание желудка
- •Плевральная пункция
- •Пункция перикарда
- •Сердечно-легочная реанимация (слр).
- •Экстренное восстановление проходимости верхних дыхательных путей.
- •Искусственная вентиляция легких (ивл).
- •Основные правила проведения закрытого массажа сердца:
- •Электрическая дефибрилляция сердца
- •ТеРминальные состояния
- •Письмо по определению давности смерти
- •Сроки ответной реакции двуглавой мышцы плеча на механические
- •Оценочная шкала глубины комы (Глазго)
- •Приложения
- •22.Наименее подходящим препаратом для купирования отека легких при изолированном митральном стенозе является:
- •150.Кому отзванивается бригада смп по окончании вызова?
- •Ситуационная задача №2
- •1. Расшифруйте экг
Особенности дифференцированной терапии коматозных состояний
1. Гипогликемическая кома.
а) Болюсное введение 20-40 мл 40% раствора глюкозы (с предварительным введением 100 мг тиамина). Из-за угрозы отека мозга доза не должна превышать 120 мл. Количество вводимой глюкозы определяется достижением гликемии 8-9 ммоль/л. Этот уровень следует поддерживать до восстановления сознания.
б) При необходимости дальнейшей инфузии - введение глюкозы в убывающей концентрации 20%-10%-5% с введением дексаметазона в дозе 4-8 мг для предупреждения отека мозга и в качестве контринсулярного фактора.
в) При введении больших доз глюкозы и отсутствии противопоказаний допустимо подкожное введение до 0,5-1 мл 0,1% раствора адреналина.
г) При длительности коматозного состояния более нескольких часов показано внутривенное введение до 2500 мг магния сульфата (10 мл 25% раствора).
2. Гипергликемические кетоацидотическая и гиперосмолярная некетоацидотическая комы.
а) Регидратация:
0,9% раствором натрия хлорида со скоростью: 1-ый час 1000-1500 мл/час, 2-3-ий час- 500 мл/час, затем 250 мл/час. В первые 12 часов вводится 5-8 литров раствора.
При резко выраженной дегидратации (осмолярность более 340 мосм/л и Nа более 140 ммоль/л) вводят 0,45% раствор натрия хлорида с той же скоростью (объем гипотонических растворов не должен превышать 500 мл). Не рекомендуется снижение концентрации Na более чем на 1 ммоль/л/час и осмолярности более чем на 1-2 мосм/л/час.
б) Коррекция гипергликемии проводится только в условиях стационара. На догоспитальном этапе не используют препараты калия, натрия гидрокарбонат, инсулин. В стационаре определение уровня глюкозы проводят ежечасно:
-при гликемии больше 20 ммоль/л в первый час – 0,2 ед/кг/час (половина дозы – в/в струйно, половина дозы- капельно), последующие часы – 0,1 ед/кг/час. Если через 2-3 часа гликемия не снижается, допустимо повторное капельное введение инсулина 0,2 ед/кг/час.
-при гликемии 14-20 ммоль/л начальная доза инсулина 0,1 ед/кг/час.
-при гликемии 11-14 ммоль/л основной трансфузионной средой становится 5% раствор глюкозы (во избежание гипоосмолярности, гипогликемии и восполнения энергодефицита). Инсулин вводится из расчета 0,05 ед/кг/час плюс дополнительно 1 ед. инсулина на 5,0 г сухого вещества глюкозы.
-при гликемии 8-11 ммоль/л и отсутствии адекватных приемов пищи: 1 ед. инсулина на 5,0 г сухого вещества в растворе глюкозы, дополнительно 2 ед. на каждые 50-60 ккал пищи, дополнительно 1 ед на 2 ммоль/л при гликемии свыше 8 ммоль/л, дополнительно 2 ед. на обменные процессы, дополнительно при зондовом питании расчет по ХЕ или калорийности питательной смеси. При восстановлении питания – постепенный переход на в/м и п/к введение инсулина (конс. эндокринолога).
Не рекомендуется снижение гликемии более чем на 3,5 ммоль/л/час.
в) Коррекция гипокалиемии. Проводится при наличии диуреза, спустя 2-3 часа от начала инсулинотерапии (при тенденции к снижению гликемии), при условиях мониторинга калия, креатинина сыворотки крови и ЭКГ.
Дозы вводимого хлорида калия:
Калий сыворотки, ммоль/л |
Инфузия КСl в гр/час |
> 6 |
Нет |
5-6 |
0,8 |
4-5 |
1,5 |
3-4 |
2,2 |
< 3 |
3 |
г) Коррекция кислотно-щелочного состояния
Показания: резистентная артериальная гипотония и рН<7,0.
Расчет: объем (мл) 4% раствора бикарбоната = (ВЕ-10)вес/2.
Инфузия прекращается при рН> 7,1-7,2.
Побочные эффекты бикарбоната: усугубление гипокалиемии (на 1,0 бикарбоната следует ввести 1,0 хлорида калия), опасность метаболического алкалоза, парадоксальное снижение рН спиномозговой жидкости, развитие аритмии, эпиприпадков, тетании.
д) При гиперосмолярной и длительном течении кетоацидотической комы показана гепаринотерапия - до 10 тыс. ЕД внутривенно.
3. Алкогольная кома.
а) Для подавления бронхореи. гиперсаливации и в качестве премедикации перед интубацией трахеи - болюсное введение 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина.
б) В течение 4 часов после приема алкоголя показано промывание желудка через зонд (после интубации трахеи), введение энтеросорбента, согревание, инфузия 0,9% раствора натрия хлорида с начальной скоростью 200 мл за 10 минут под контролем частоты дыханий, ЧСС, АД и аускультативной картины легких с возможным последующим переходом на раствор Рингера.
в) При угнетении сознания – 0,8 мг налоксона в 20–40 мл 40% раствора глюкозы и 2 мл 5% раствора тиамина. Отсутствие реакции на налоксон может быть связано с наличием сопутствующей ЧМТ (субдуральной гематомы).
г) Введение пиридоксина (100 мг), цианокобаламина (до 200 мкг), аскорбиновой кислоты (500 мг).
д) При гемодинамической неэффективности адекватной инфузионной терапии - прессорные амины - дофамин, норадреналин.
4. Опиатная кома.
а) Введение налоксона (см. выше).
б) При необходимости интубации трахеи обязательна премедикация 0,5-1,0 мл 0,1% раствора атропина.