- •03.03.2010 Г.
- •Содержание
- •1.1 Правила ведения жневника учета работы студента
- •2. Программа практики
- •2.1 Перечень рекомендуемых к освоению практических навыков:
- •2.2 Перечень рекомендуемых к наблюдению и участию в оказании неотложной помощи клинических ситуаций
- •2.3 Тематика практических занятий
- •Тема 1. Неотложная медицинская помощь при остром коронарном синдроме, нарушениях ритма и проводимости, острой левожелудочковой недостаточности, гипертонических кризах. Сердечно-легочная реанимация.
- •Тема 3. Острые отравления: диагностика, тактика. Комы: патогенез, дифференцированная терапия. Неотложная помощь психиатрическим больным.
- •Тема 4. Острая хирургическая и гинекологическая патология: дифференциальная диагностика, неотложная помощь. Тактико-терапевтическое и эвакуационно-транспортное обеспечение неотложных ситуаций.
- •3. Порядок проведения итогового зачета
- •4. Основные вопросы к зачету
- •5. Ведение больных в условиях скорой и неотложной помощи
- •Тромбоэмболия легочной артерии.
- •Показания к госпитализации
- •Нарушения сердечного ритма.
- •Гипертонический криз (гк).
- •Острый коронарный синдром.
- •Контрольные вопросы по теме
- •Астматический статус Определение
- •Этиология и патогенез
- •Клиническая картина ас
- •Классификация
- •I стадия.
- •II стадия.
- •III стадия.
- •Дифференциальная диагностика
- •Лечение
- •Показания к госпитализации
- •Инфекционно - токсический шок
- •Менингококковая инфекция (ми)
- •Пневмоторакс
- •Контрольные вопросы по теме
- •5.3 Острые отравления: диагностика, тактика. Комы: патогенез, дифференцированная терапия. Неотложная помощь психиатрическим больным.
- •Нарушение сознания. Кома
- •Объем экстренного обследования больного с нарушенным сознанием:
- •Анамнез:
- •Общее обследование:
- •Неврологическое обследование:
- •Лабораторные и инструментальные исследования:
- •Классификация ком в зависимости от вызывающих их причин
- •Шкала глубины коматозных состояний (Глазго-Питсбург)
- •Клиническая картина и диагностические критерии различных видов коматозных состояний
- •I. Гипогликемическая кома
- •II. Гипергликемическая, кетоацидотическая кома
- •III. Гипергликемическая, гиперосмолярная кома
- •IV. Гиперлактацидемическая
- •V. Цереброваскулярная кома
- •VI. Алкогольная кома
- •VII. Опиатная кома
- •VIII. Травматическая кома
- •IX. Гипертермическая (тепловой удар) кома
- •X. Гипокортикоидная (надпочечниковая) кома
- •XI. Эклампсическая кома
- •XII. Эпилептическая кома
- •XIII. Уремическая кома
- •XIV. Печеночная кома
- •Лечение ком
- •Недифференцированная терапия коматозных состояний
- •Особенности дифференцированной терапии коматозных состояний
- •1. Гипогликемическая кома.
- •5. Цереброваскулярная кома
- •10. Уремическая кома
- •11. Печеночная кома
- •Мероприятия, противопоказанные при коматозных состояниях
- •Показания к госпитализации
- •Ошибки догоспитального этапа
- •Общий алгоритм ведения больных с отравлениями
- •Особенности тактики при отравлениях различными веществами
- •Острый клещевой энцефалит
- •Неотложные состояния в психиатрии
- •Состояние отмены алкоголя Алкогольный абстинентный синдром
- •Состояние отмены алкоголя с делирием (неотложная помощь – см. Ниже)
- •Депрессия
- •Контрольные вопросы по теме
- •Наиболее частые причины острой абдоминальной боли
- •Дифференциальная диагностика острого аппендицита и гинекологической патологии
- •Острые гинекологические заболевания, требующие экстренной операции
- •Органоспецифические боли в брюшной полости (и.М. Менджерицкий, 1992; с исправлениями)
- •Наиболее вероятный диагноз в зависимости от локализации патологических симптомов при пальпации живота (р.Б. Тейлор, 1992)
- •Контрольные вопросы по теме
- •6. Организационные аспекты работы скорой медицинской помощи
- •6.1. Скорая медицинская помощь: особенности работы и структуры смп. Специфика еёорганизации.
- •6.2 Скорая медицинская помощь: основные принципы и особенности диагностики в условиях «скорой медицинской помощи».
- •1. Обоснование диагностического заключения. Структура диагноза.
- •2. Особенности сбора клинической информации в условиях смп
- •6.3 Правила логического построения (алгоритм) диагностического заключения и программы оказания экстренной помощи. Триединый принцип.
- •3. Оформление медицинской документации.
- •6.4. Тактика врача смп в алгоритмах действий:
- •Мероприятия, составляющие основу общей тактики выездных бригад (отвб) скорой медицинской помощи.
- •Экстренная госпитализация больных и пострадавших.
- •Ситуация "нетранспортабельность" - н.
- •V. Примерная форма заполнения выездной
- •7. Техника выполнения наиболее распространенных лечебно-диагностических манипуляций пункция и катетеризация подключичной вены
- •Заполнение «разовой» системы для в/в капельных инфузий
- •Оксигенотерапия
- •Искусственное дыхание
- •Массаж сердца непрямоЙ
- •Электроимпульсная терапия
- •Электрическая стимуляция сердца
- •Промывание желудка
- •Плевральная пункция
- •Пункция перикарда
- •Сердечно-легочная реанимация (слр).
- •Экстренное восстановление проходимости верхних дыхательных путей.
- •Искусственная вентиляция легких (ивл).
- •Основные правила проведения закрытого массажа сердца:
- •Электрическая дефибрилляция сердца
- •ТеРминальные состояния
- •Письмо по определению давности смерти
- •Сроки ответной реакции двуглавой мышцы плеча на механические
- •Оценочная шкала глубины комы (Глазго)
- •Приложения
- •22.Наименее подходящим препаратом для купирования отека легких при изолированном митральном стенозе является:
- •150.Кому отзванивается бригада смп по окончании вызова?
- •Ситуационная задача №2
- •1. Расшифруйте экг
2. Особенности сбора клинической информации в условиях смп
Специфические условия оказания экстренной помощи на догоспитальном этапе (дефицит времени, однократный контакт с пациентом, отсутствие возможности наблюдения за больным в динамике, места происшествия: на улице, на производстве, другие ситуационные факторы), а также бедность клинической картины в ранние сроки заболевания (по нашим наблюдениям [1994 г.] набор клинических симптомов в ряде случаев не превышает 30% – 60% от перечней, указанных в классических руководствах для врачей). Именно в этот период «неотложных заболеваний» пациенты сталкиваются с врачами СМП (66% – 70% случаев в первые 6 – 12 часов заболевания), что и диктует иные подходы к диагностике и тактике, в отличие от традиционных, принятых в клинических (стационарных) условиях.
2.1. Два варианта диагностического мышления.
Существуют два варианта диагностического мышления: "нозологический" и "синдромный". Первый строится по формуле: "от диагноза (нозологии) – к симптомам", он характерен (и наиболее приемлем) для врачей стационаров, куда больные, как правило, поступают уже с "готовым" диагнозом. Второй подход ("от симптомов к диагнозу") – является более оптимальным для условий СМП с непременным правилом определения ведущего симптомокомплекса болезни.
Отрицательное влияние "нозологического" варианта диагностического мышления на качество диагностики неотложных состояний в условиях СМП заметно у выпускников мединститута и врачей, перешедших в "скорую помощь" из стационаров и поликлиник, особенно в первый год их работы на СМП. По нашим данным [1991–1994г.г.] расхождение диагнозов в начале 1–го года составило у них 15% и 16%, в конце года – 7% и 8%, а по результатам компьютерного тестирования – 37 и 59 баллов соответственно.
2.2. Методика выявления жалоб и сбора анамнеза.
Выявление жалоб и сбор анамнеза обычно проводится в 2–х формах: "пассивной" и "активной". В первом случае врач выслушивает рассказ больного, во втором – активно (иногда настойчиво) расспрашивает больного, и (или) задает дополнительные вопросы. Полноценность информации достигается использованием обеих форм, хотя в условиях СМП, нередко отдается предпочтение активному расспросу больного.
Жалобы.
Как уже указывалось, в жалобах принято выделять "ведущие" и "второстепенные". Ведущие жалобы, имея причинную связь с основным страданием (нередко жизнеопасным), приведшим к вызову бригады СМП, при правильной их оценке являются отправным пунктом для поиска диагностической концепции и составной частью ведущего клинического симптомокомплекса, включающего также "анамнез приступа" (см. ниже), соответствующие объективные данные и результаты параклинических исследований.
Примечание. В случаях, когда на момент приезда бригады больной жалоб не предъявляет, в карте вызова следует это указать, а затем привести жалобы, которые были до приезда СМП. В затруднительных случаях сбора жалоб и анамнеза указываются причины: затруднен контакт с больным вследствие нарушения сознания, тяжелого состояния, понижения слуха, отказа от опроса и т.д. Точно также в карте следует отметить возникновение ситуации, которая может повлиять на лечебно–диагностический процесс (ЛДП) – конфликт в адресе, агрессивность больного или родственников и т.д.
Анамнез приступа (апатпеsis ассеssиs).
В условиях СМП, когда сроки "поджимают" и нет времени (а порою – и необходимости) на подробный расспрос больного (особенно "длительно и часто болеющих" с хроническими заболеваниями – группа ДЧБ), внимание врача при сборе анамнеза должно быть сосредоточено, прежде всего, на основных моментах развития острого приступа (или периода болезни), приведшего к необходимости вызова СМП. Выяснение "анамнеза приступа" тем более целесообразно, когда у больного нет вообще еще никакого "анамнеза" болезни, если он заболел впервые (или в силу разных причин не знает о своем заболевании, никогда не обращался к врачу), т. е. складывается ситуация, когда налицо только какой–то "приступ", "припадок" (или состояние после приступа) и характер, причины болезни не ясны ни пациенту, ни врачу. В этих случаях целенаправленному и быстрому сбору анамнеза нередко "мешает" рутинное применение "старой классической схемы" в связи с ее громоздкостью и с тем, что она вынуждает врача акцентировать внимание не на ведущих симптомах "остроприступного" периода, а на выявлении ранее диагностированных заболеваний (фактически речь идет о сборе диагностического анамнеза, ведь не случайно название "анамнез болезни") и главенствующим становится не выявление ведущего симптомокомплекса, а поиск "готового" диагноза вместе с "тенденциозным" подбором симптомов для его подтверждения. Далее, как следствие, происходит неправильная трактовка всей клинической картины неотложного состояния (приступа).
В значительной мере облегчает задачу экстренной диагностики метод целенаправленного сбора данных, (разработанный и внедренный авторами в практику СМП в 1963–1967 гг.), в первую очередь – сведений о развитии ближайшего (остроприступного)периода заболевания, или так называемого "анамнеза приступа" (аnаmnеsis ассеssus – по терминологии В.А.Фиалко, 1991–1994 гг.).
"Анамнез приступа" включает как основные признаки неотложного состояния (время возникновения приступа, темп развития, характер проявления симптомов: прерывистость, непрерывность; боль в груди, её усиление, удлинение, учащение [УсУдУч]; боли в животе, потеря сознания, сердцебиение, судороги и т.д.), так и причинные связи возникновения его с различными факторами и обстоятельствами (физическое, эмоциональное перенапряжение, прием недоброкачественной пищи, переохлаждение, нарушения в приеме лекарств или их передозировка и др.), факт вызова СМП (в т.ч. повторно). Обязательно при этом проводится сравнение данного приступа с предыдущим по всем параметрам или, если приступ развился впервые, анализируются признаки болезни на протяжении определенного отрезка времени, в течение которого происходило развитие симптомов. Анамнез приступа обычно имеет прямую логическую связь с ведущими жалобами и помогает направить мышление врача по правильному пути. Если позволяет время и обстановка, уточняются необходимые дополнительные сведения о предполагаемом заболевании, с которым связан ведущий симптомокомплекс, или о других (сопутствующих) болезнях (если в этом есть необходимость).
Обьективные данные.
Специфика СМП диктует и здесь свои требования, и подходы к осмотру больного, который проводится целенаправленно, с учетом ведущих жалоб и анамнеза приступа. Прежде всего, обследованию подлежат те органы и системы, которые вовлечены в патологический процесс, обусловивший клиническую картину неотложного состояния. Так, при наличии признаков ИБС (или другой сердечной патологии) без сочетания с другой патологией, помимо оценки общего статуса, в первую очередь проводится обследование сердечнососудистой системы. В случае предположительного диагноза "обострение язвенной болезни желудка или 12–перстной кишки (без признаков кровотечения)" необходим подробный осмотр и описание языка, состояния органов брюшной полости, а при наличии признаков желудочно-кишечного кровотечения – исследование и сердечно–сосудистой системы. При гипертоническом кризе, помимо сердечно–сосудистой системы, исследуется неврологический статус, при простудных и бронхо-лёгочных заболеваниях тщательно исследуется и описывается в карте вызова состояние верхних дыхательных путей и бронхо-лёгочной системы. Следует придавать большое значение измерению температуры тела и обязательно проводить эту манипуляцию при всех заболеваниях ЖКТ и органов дыхания, а также при сомнениях в диагнозе и в случаях, требующих дифференциальной диагностики (в карте СМП обязательно указываются достоверные цифры t0).
На заключительном этапе диагностического процесса (или параллельно с клиническим обследованием) проводится дополнительное обследование: в условиях линейных бригад – ЭКГ, глюкотест; в условиях специализированных бригад – помимо ЭКГ и глюкотеста – энцефалоскопия, люмбальная пункция, некоторые лабораторные экспресс–методы и др. (по объему параклинических диагностических методов не уступает палате интенсивной терапии стационара).