XIV. Печеночная кома

^{Патогенез: развивается либо при остром или хроническом заболевании печени, сопровождающимся выраженным снижением ее детоксицирующей функции, либо при формировании функциональных или анатомических шунтов между системами портального и общего кровообращения, что ведет к проникновению токсических продуктов кишечного происхождения в головной мозг. Патогенетическими факторами являются: эндогенные нейротоксины (аммиак, меркаптаны, фенолы и проч.), аминокислотный дисбаланс (увеличение ароматических аминокислот за счет снижения содержания аминокислот с разветвленной цепью), нарушение баланса нейротрансмиттеров, изменения активности постсинаптических рецепторов, увеличения проницаемости гематоэнцефалического барьера.}

^{Анамнез: часто указание на наличие хронических заболеваний печени. В таком случае развитие комы связано с триггерными факторами: желудочно-кишечное кровотечение, богатая белком пища, лихорадка, хирургические вмешательства, инфекции, обширные гематомы, экзо- и эндотоксины (в т.ч. алкоголь и ряд лекарственных препаратов), ацидоз, азотемия, гипогликемия, гиповолемия, гипокалиемия, подавление синтеза мочевины (при приеме диуретиков). Развитие печеночной комы может при ранее непораженной печени, обычно при приеме гепатотоксичных ядов или фульминантном течении вирусного гепатита.}

^{Скорость развития и предвестники: чаще развивается постепенно (дни-недели) у лиц с хроническими заболеваниями печени. В ряде случаев возможно развитие фульминантной печеночной недостаточности (дни) при отравлении гепатотоксичными ядами, фульминантной форме вирусного гепатита. Ранними проявлениями печеночной недостаточности являются: снижение скорости реакции, концентрации внимания, памяти, способности к счету. Развивается гиперрефлексия , эйфория или депрессия, позже – апатия или агрессия, возможен делирий. Изменяется режим сна: сонливость днем, бессонница ночью. Появляется хлопающий тремор (астериксис), гипертонус, ригидность мышц.}

^{Клинические проявления: возможен субфебриллитет, запах изо рта – печеночный, сладковатый. Кожа и слизистые – желтушные, отеки, асцит, печеночные стигмы: гинекомастия, печеночные ладони, расширение подкожных вен на передней брюшной стенке, геморрагии.}

^{Изменения лабораторно-инструментальных показателей, выполненных в неотложном порядке:}

^{-признаки печеночно-клеточной недостаточности (снижение альбумина сыворотки крови, увеличение билирубина за счет прямой фракции, выраженная гипокоагуляция, низкий уровень общего холестерина). Признаки цитолиза могут присутствовать, но необязательны (увеличение АЛТ/АСТ),}

^{-возможен выраженный лейкоцитоз (возникают трудности в его идентификации: лейкоцитоз может быть проявлением гепатита или инфицирования, в т.ч. асцитической жидкости),}

^{-токсикологическое исследование необходимо при подозрении на отравление гепатотоксическими ядами.}

Лечение ком

^{Лечение ком складывается из дифференцированной терапии отдельных коматозных состояний и общих, универсальных мероприятий, не зависящих от причин, патогенеза и клинических проявлений.}