III. Гипергликемическая, гиперосмолярная кома

^{Патогенез: кома развивается при выраженной гпергликемии, клеточной дегидратации, осмотическом диурезе, чем близка по генезу с кетоацидотической комой. Но имеющийся остаточный эндогенный инсулин купирует кетогенез.}

^{Анамнез: как правило, развивается у лиц старше 50 лет с инсулиннезависимым сахарным диабетом, сопровождается высокой летальностью (до 50%). Развитию комы способствуют факторы, вызывающие дегидратацию и повышение осмотического давления крови: рвота, диарея, полиурия, гипертермия, ожоги, прием диуретиков, а также больших доз глюкокортикоидов, хирургические вмешательства.}

^{Скорость развития и предвестники: Развивается еще медленнее, чем гипергликемическая кетоацидотическая кома; возможны те же предвестники (см. выше), не характерны боли в животе, характерны ортостатические обмороки.}

^{Клинические проявления: Признаки дегидратации (см. выше), артериальная гипотензия вплоть до гиповолемического шока, поверхностное дыхание, возможны гипертермия, мышечный гипертонус, фокальные или генерализованные судороги, бульбарные нарушения, менингеальные знаки и афазия при неглубоком угнетении сознания; запах ацетона отсутствует. Частым осложнением комы является тромбоз артерий и вен.}

^{Изменения лабораторно-инструментальных показателей, выполненных в неотложном порядке:}

^{-уровень гипергликемии выше 30 ммоль/л, может достигать 50-60 ммоль/л и выше,}

^{-значительно повышена осмолярность плазмы (250-310 мосм/л),}

^{-увеличение содержания в крови гемоглобина, гематокрита,}

^{-азотемия}

^{-рН крови –нормальная.}

IV. Гиперлактацидемическая

^{Патогенез: обусловлена накоплением в крови молочной кислоты, чаще при циркуляторном коллапсе (инфаркт миокарда, желудочно-кишечные кровотечения), гиповентиляции, лечении бигуанидами на фоне гипоксии, снижение клиренса лактата (поражение паренхимы печени, злоупотребление алкоголем).}

^{Анамнез: развитию комы у пациентов с сахарным диабетом способствуют состояния гипоксии.}

^{Скорость развития и предвестники: развивается постепенно. Развитию комы предшествуют мышечные боли, не купирующиеся приемом анальгетиков, боли в сердце, не купирующиеся приемом антиангинальных препаратов, боли в животе, апатия, сонливость, гипотония, тошнота, рвота.}

^{Клинические проявления: патологические типы дыхания (Куссмауля), гипотония, олиго- анурия.}

^{Изменения лабораторно-инструментальных показателей, выполненных в неотложном порядке: гипергликемия выражена нерезко (может быть нормогликемия), значительное снижение рН, гиперлактатемия.}

V. Цереброваскулярная кома

^{Анамнез: характерно развитие на фоне артериальной гипертонии и сосудистых поражений, однако указания на артериальную гипертонию, атеросклероз, васкулиты, аневризмы мозговых артерий могут отсутствовать.}

^{Скорость развития и предвестники: скорость развития и наличие или отсутствие предвестников роли не играют, поскольку на догоспитальном этапе дифференциальная диагностика геморрагического и ишемического инсульта не проводится.}

^{Клинические проявления:}

• ^{Головная боль (25%)}

• ^{Левое доминантное полушарие –кортикальное поражаение:}

  • ^афазия

  • ^{правосторонний гемипарез}

  • ^{правосторонняя гемигипестезия}

  • ^{правостороннее нарушение тонуса}

  • ^{правосторонняя гомонимная гемианопсия}

  • ^{нарушение конвергенции справа}

• ^{Правое (недоминантное) полушарие – кортикальное поражение:}

• ^{левосторонний гемипарез}

• ^{левосторонняя гемигипестезия}

• ^{левостороннее нарушение тонуса}

• ^{левосторонняя гомонимная гемианопсия}

• ^{нарушение конвергенции слева}

• ^{Глубокое (субкортикальное) поражениеполушария или ствола мозга:}

  • ^{гемипарез (полный моторный инсульт) или анестезия (полный сенсорный инсульт)}

  • ^{дизартрия, включая неловкость руки}

  • ^{атактический гемипарез}

  • ^{отсутствие отклонений в сознании, речи, взоре}

• ^{Ствол головного мозга:}

  • ^{двигательный или чувствительный дефицит во всех конечностях}

  • ^{перекрестные (альтернирующие) симптомы (поражение лицевой мускулатуры на одной, а конечностей – на другой стороне)}

  • ^{расходящееся косоглазие}

  • ^{нистагм}

  • ^{атаксия}

  • ^{дизартрия}

  • ^{дисфагия}

  • ^{кома, точечные зрачки с сохранением реакции на свет}

  • ^{квадриплегия с децеребрационной регидностью}

• ^{Мозжечок:}

  • ^{ипсилатеральная атаксия конечностей}

  • ^{атактичная походка}

• ^{Признаки, которые вдвое повышают вероятность геморрагического инсульта:}

• ^{кома при поступлении}

• ^{нестерпимая головная боль}

• ^рвота

• ^{терапия антикоагулянтами}

• ^{систолическое давление > 220 мм рт ст}

• ^{гликемия > 17 ммоль/л у больного без диабета.}

^{Изменения лабораторно-инструментальных показателей, выполненных в неотложном порядке:}

^{-люмбальная пункция (позволяет дифференцировать субарахноидальное кровоизлияние и менингит),}

^{-КТ (позволяет достоверно отличить ишемию от геморрагии, исключить другую объемную патологию, например, оопухоль). Ишемия дифференцируется после первых 3-6 часов от начала болезни. Мозжечковые и стволовые поражения плохо идентифицируются на КТ,}

^{-МРТ – наиболее чувствительная методика для раннего выявления повреждения мозгового вещества,}

^{-транскраниальная доплерография (наличие препятствий кровотоку в экстра- и интравазальной области, выявление эмбологенного характера инсульта).}