TOM-3

•вспышки медленного р итма;

•гипер синхр онный неустойчивый α-р итм, либо его отсутствие,

•дезор ганизация биопотенциалов.

Сцелью лечения угр озы пр ер ывания бер еменности и коррр екции психо-вегетативных р асстр ойств была пр оведена ТЭС-тер апия от аппар ата «Тр ансаир -01С», р асположение электр одов – лобно-сосцевид- ное, подобр аны пар аметр ы воздействия, оптимальные для ор ганизма бер еменной женщины. Во всех случаях отмечена хор ошая пер еносимость пр оцедур.

У 29 женщин был достигнут положительный клинический р езультат: исчезновение пр изнаков угр озы и пр огр ессир ование бер еменно­ сти. В 1 случае лечение положительной динамики не было. В пр оцессе лечения были получены также следующие р езультаты: нор мализация сна, выр авнивание настр оения, улучшение общего самочувствия, снижение метеолабильности, уменьшение или исчезновение головных болей.

По данным обследования, по завер шении кур са лечения отмечалось фор мир ование относительного р авновесия симпатического и па- р асимпатического отделов вегетативной нер вной системы. Отмечено снижение повышенного симпатического тонуса: у 10 женщин р егистр ир овалась нор мотония – ср едний показатель ИН 61,3 ед., в 11 случаях выявлена симпатикотония – ИН в ср еднем составил 130 ед., у 9  женщин р егистр ир овалась гипер симпатикотония, но выр аженность

ееуменьшилась – ср еднее значение ИН составило 264 ед. (таблица 1). Снижение ИК в ср еднем составило на 11,6%. По р езультатам психологического тестир ования в 100% случаев отмечено снижение ур овня р еактивной и личностной тр евожности.

Пр и исследовании ЭЭГ у пациенток после кур са ТЭС-тер апии наблюдалась нор мализация показателей биоэлектр ической активности головного мозга, котор ая выр ажалась в увеличении ур овня альфа-ак- тивности, снижении ур овня бета-активности, исчезновении (умень-

Та б л иц а 1

Изменение состояния вегетативной нервной системы после курса ТЭС-терапии

181

25.Эффективность ТЭС-терапии

введении послеоперационного периода после плановых гинекологических операций

Вовк А. В., Кирьянова В. В.

Медицинская академия последипломного обр азования, Санкт-Петер бур г

Резюме

ТЭС-тер апия позволяет р езко снизить или исключить использование медикаментозных (анальгетических) пр епар атов в послеопер ационном пер иоде в р аннем послеопер ационном пер иоде после опер аций по поводу симптомной миомы матки, аденомиоза, опухолей яичников, опущения и выпадения стенок влагалища и матки. ТЭС-тер апия оказывает выр аженное психокоррр егир ующее действие у пациенток в послеопер ационном пер иоде. Этот немедикаментозный метод имеет р яд пр еимуществ, позволяющих шир око использовать ее в ведении послеопер ационного пер иода: легкая пер еносимость, ненвазивность, небольшое количество пр отивопоказаний, отсутствие побочных эффектов. Пр оцедур а ТЭС является технически пр остой, её пр оведение доступно в любых условиях.

Введение

Тр анскр аниальная электр остимуляция – это избир ательное лечебное воздействие токов на антиноцицептивную систему головного мозга.

Внастоящее вр емя ТЭС-тер апия достаточно шир око пр именяется

вакушер ско-гинекологической пр актике. Показаниями к пр оведению данной физиотер апевтической пр оцедур ы являются: дисфункциональные маточные кр овотечения, климактер ический синдр ом, синдр ом хр онической ановуляции, р анние токсикозы бер еменных.

Кр оме того, ТЭС нашла шир окое пр именение в ведении послеопе- р ационного пер иода у гинекологических больных, так как опер ации на половой сфер е особенно тр авматичны для психики пациенток [1]. Пр именение ТЭС у этих больных способствует их адекватному обезболиванию за счет эндор финных механизмов, что позволяет существенно снизить дозир овку медикаментозных ср едств для купир ования болей [2].

Известно, что пр и адекватном обезболивании пр оисходит более быстр ое восстановление функций опер ир ованных ор ганов, улучшается р епар ация тканей, ускор яется заживление послеопер ационной р аны [3]. Под влиянием ТЭС-тер апии пр оисходит более быстр ое восстанов-

183

ление пер истальтики кишечника. Улучшается психоэмоциональное состояние пациенток [4]. Пр оисходит стимуляция иммунной системы, что, в свою очер едь, может способствовать снижению частоты возникновения послеопер ационных осложнений [2].

Материалы и методы исследования

Нами был пр оведен анализ ведения послеопер ационного пер иода у 272пациенток,пр оопер ир ованныхвплановомпор ядкес1998по2005гг. Все пациентки после плановых гинекологических опер аций были р азделены на две гр уппы в зависимости от тактики ведения послеопер а- ционного пер иода. 1-ю гр уппу составили 103 (37,87%) пациентки с немедикаментозным ведением послеопер ационного пер иода (только адекватное обезболивание с использованием ТЭС-тер апии), из них 43 женщины после надвлагалищной ампутации матки с пр идатками и без них, 12 – после экстир пации матки с пр идатками и без них, 16 пациенток – после миомэктомий, 4 – после аднексэктомий и 28 больных после пластических опер аций по поводу опущения и выпадения половых ор ганов, выполненных влагалищным доступом. 2-ю гр уппу (гр уппу ср авнения) составили 169 (62,13%) больных с интенсивным ведением послеопер ационного пер иода: 115 пациенток после надвлагалищной ампутации матки с пр идатками и без них, 23 – после экстир па­ии матки с пр идатками и без них, 2 больных – после консер вативной миомэктомии, 3 женщины – после аднексэктомий и 26 пациенток – после влагалищных опер аций. Под «интенсивным» ведением мы понимали использование в пер вые сутки послеопер ационного пер иода инфузионной тер апии, пр офилактическое введение антибактер иальных пр е- пар атов и пр епар атов гр уппы имидазола, стимуляцию мотор ики кишечника с использованием внутр имышечных инъекций пр озер ина.

Основными показаниями к опер ативному лечению были: симптомная миома матки (быстр ый р ост, р азмер ы опухоли больше 14 недель, менометр оррр агии, пр иводящие к анемизации больной, нар ушение функции смежных ор ганов), аденомиоз, опухоли яичников, опущение и выпадение стенок влагалища и матки.

Гр уппы были однор одны по возр асту, соматическому и гинекологическому анамнезу, показаниям к опер ативному лечению, объемам вмешательства. Ср едний возр аст пациенток в 1-й гр уппе (103 больных)

составил 52,69 ± 0,26 года, во 2-й гр уппе (169 больных) – 55,22  ±  0,22

года.

Обследование пациенток включало в себя оценку степени выр аженности болевых ощущений, психологического статуса (опр осник состояния вегетативной нер вной системы, двигательной активности и пер истальтики кишечника). Боль оценивали по визуально-аналоговой шкале, р азр аботанной в Институте физиологии им. акад. И. П. Павлова.

184

Чтобы оценить состояние вегетативной нер вной системы у женщин в послеопер ационном пер иоде, исследовали вегетативный тонус. Для этого р ассчитывали индекс Кер до (ИК).

Для оценки двигательной активности использовалось балльное обозначение: вынужденное положение – 0, садится на кр овати – 1 балл, встает и ходит по палате – 2 балла, ходит без огр аничений – 3 балла. Также аускультативно оценивалась пер истальтика кишечника, котор ая выр ажалась в баллах следующим обр азом: пер истальтика не выслушивается – 0, вялая – 1, активная – 2 балла. Самостоятельное отхождение газов оценивалось в 3 балла. Показатели обследования оценивались на 1-е, 3-й и 5-е сутки послеопер ационного пер иода.

В обеих гр уппах были также оценены следующие показатели: осложнения послеопер ационного пер иода, р еакция на медикаментозное лечение, койко-день, экономические затр аты.

Пр оцедур ы ТЭС-тер апии у пациенток 1-й гр уппы пр оводились аппар атом «Тр ансаир -05». Пер ед опер ацией пр оводилась беседа с женщинами для р азъяснения пр еимуществ ТЭС-тер апии и методики ее пр оведения. Пр оцедур ы тр анскр аниальной электр остимуляции пр оводились пациентке в палате в положении лежа. Использовалась лобнозатылочная методика наложения электр одов, пр и котор ой на лобную часть головы и на сосцевидные отр остки накладывались и фиксир овались две пар ы электр одов чер ез гидр офильные пр окладки, смоченные теплой водой.

Пр и пр оведении пр оцедур ы аппар атом «Тр ансаир -05» сочетались два вида тока (постоянного и монополяр ного импульсного) в соотношении 2:1 и использовался р ежим частотной модуляции (± 2 Гц). Сила тока подбир алась индивидуально, её увеличивали постепенно до ощущения легкого покалывания, тепла, слабой вибр ации под электр одами. У некотор ых больных появлялось ощущение сползания повязки, «ползания мур ашек». Ослабление этих ощущений под электр одами в ходе сеанса свидетельствовало об адаптации кожных р ецептор ов, силу тока медленно увеличивали.

Пр одолжительность пр оцедур ы составляла 30 мин. Пр оцедур ы пр оводились в день опер ации, на 1-е и 2-е сутки послеопер ационного пер иода. Тер апия пер еносилась легко, и пациентки охотно соглашались на её пр оведение, отмечая субъективное улучшение общего состояния фактически по окончании пер вой пр оцедур ы.

Результаты и их обсуждение

Фар макологическое обезболивание пр оводили у пациенток обеих гр упп в пер вые сутки после опер ации внутр имышечным введением 1% р аствор а пр омедола по 1 мл 2 р аза в день с пер вых суток послеопер а- ционного пер иода. В последующие 3–4 дня назначали пр и болях до

185

тр ех р аз в сутки внутр имышечно 2 мл 50% р аствор а анальгина и 1 мл 1% р аствор а димедр ола.

В 1-е сутки послеопер ационного пер иода имелись явные р азличия в интенсивности болей, двигательной активности и пер истальтике кишечника. В 1-й гр уппе болевые ощущения оценивались в 5,7  ±  0,1 балла, двигательная активность – в 1,8, пер истальтика кишечника – в 1,9 балла. У больных 2-й гр уппы болевые ощущения оценивались в 7,8  ±  0,14 балла, двигательная активность – в 1,3 балла, пер истальтика кишечника – так же в 1,3 балла.

На 3-и сутки послеопер ационного пер иода р азличия исследуемых показателей сохр анялись. В 1-й гр уппе боль оценивалась в 3,5  ±  0,1 балла, двигательная активность – в 2,55 балла, пер истальтика кишечника  – в 2,5 балла; во 2-й гр уппе болевые ощущения оценивались в 4,5  ±  0,1 балла, двигательная активность – в 1,7 балла, пер истальтика кишечника – в 1,8 балла.

К 5-м суткам пр одолжали оставаться значимыми р азличия двигательной активности и пер истальтики кишечника, а р азличия в выр а- женности болевого синдр ома становятся статистически незначимыми. У больных 1-й гр уппы выр аженность болевого синдр ома оценивались в 1,2 ± 0,1 балла, двигательная активность – в 3,0 балла, пер истальтика – в 2,96 балла, а во 2-й гр уппе боль оценивалась в 2,1 ± 0,1 балла, двигательная активность – в 2,2 балла, пер истальтика кишечника – в 1,8 балла.

Пр иср авненииср еднегор асходамедикаментов(анальгинаидимед- р ола)быловыявлено,чтовосновнойгр уппепотр ебовалось3,27  ±  0,12 инъекций на одну больную, в гр уппе ср авнения – 7,8  ±  0,14. Это свидетельствует о том, что использование в послеопер ационном пер иоде ТЭС-тер апии существенно снижает затр аты на лекар ственную аналгезию. достовер но меньше (р < 0,005) в гр уппе неинтенсивного ведения послеопер ационного пер иода.

Психоэмоциональное состояние пациенток пер ед выпиской также было лучше в основной гр уппе (таблица 1). Пр и оценке состояния веге-

186

тативной нер вной системы обр ащала на себя внимание более выр аженная положительная динамика у пациенток, получавших ТЭС-тер апию. Так, диапазон отклонений от ср едней величины индекса Кер до, отр а- жающий лабильность, неустойчивость функционир ования вегетативной нер вной системы, у пациенток этой гр уппы снизился с 2,6 ±  5,3 на 1-е сутки послеопер ационного пер иода до 2,2 ± 2,8 на 5-е сутки. Тогда как у больных, не получавших ТЭС, диапазон отклонений от ср едней величины индекса Кер до за тот же пер иод снизился не столь значительно – 2,9 ± 5,4 и – 2,7 ± 3,5 соответственно.

Вобеихгр уппахнебыловыявленодостовер ныхр азличий(р <   0,05)

вколичестве и хар актер е осложнений, не связанных с особенностями ведения послеопер ационного пер иода (подапоневр отические и пр и- культевые гематомы, гематомы стенок влагалища, инфильтр аты в областипослеопер ационногор убца,пр икультевыеинфильтр аты).Общий пр оцент всех осложнений в послеопер ационном пер иоде у пациенток обеих гр упп в 1-й гр уппе составил 6,10%, во 2-й гр уппе – 12,06%.

Во 2-й гр уппе, кр оме вышепер ечисленных, отмечались осложнения, связанные непоср едственно с интенсивной тер апией (гепатозы, аллер гические р еакции на пр епар аты: ампициллин, гентамицин, циклофер он, калия хлор ид, альбумин), котор ые составили более половины (54%) от общего числа осложнений в этой гр уппе.

Койко-день достовер но не отличался по гр уппам пр и использовании абдоминального доступа. Пр и пластических опер ациях койко-день был достовер но меньше (р < 0,005). Ср едние затр аты на медикаментозное лечение одной больной во 2-й гр уппе пр и опер ациях, выполненных абдоминальным доступом, были на 282 р уб. больше, а пр и опер ациях с влагалищным доступом – на 90 р уб. больше, чем в 1-й гр уппе.

Особо необходимо отметить, что пр и пр оведении ТЭС-тер апии только в одном из 103 наблюдений была отмечена непер еносимость электр ического тока.

Выводы

1.ТЭС-тер апия является патогенетически обоснованным немеди-

каментозным методом лечения и имеет р яд пр еимуществ, позволяющих шир око использовать её в ведении послеопер ационного пер иода: легкая пер еносимость, ненвазивность, небольшое количество пр отивопоказаний, отсутствие побочных эффектов.

2.Метод ТЭС оказывает выр аженное психокоррр егир ующее дей­ ствие у пациенток в послеопер ационном пер иоде.

3.Пр оцедур а ТЭС является технически пр остой, ееё пр оведение

доступно в любых условиях.

4.Лечение методом ТЭС позволяет р езко снизить или исключить

использование медикаментозных пр епар атов в послеопер ационном пе- р иоде.

187

26. Восстановительное немедикаментозное лечение после органосберегающих операций на матке

Кулагина Н. В., Кустаров В. Н., Иовель Г. Г., Исмаилова И. Б.

Медицинская академия последипломного обр азования, Санкт-Петер бур г

Резюме

Увсехпациентокпослемиомэктомиис8–10-годняпостопер ационного пер иода начинали пр оводить этапное восстановительное лечение

вусловиях дневного стационар а. Пер вый этап начинался с гир удоте- р апии. Следующий этап восстановительного лечения пр оводили после наступления очер едного менстр уального цикла с помощью ТЭС-тер а-

пии, котор ая пр оводилась в соответствии с изменениями циклической концентр ации β-эндор фина (его снижение в ср еднюю лютеиновую фазу). В фолликулиновую фазу ТЭС-тер апия пр оводилась с 5-го по 9-й день цикла, в лютеиновую фазу – с 20-го по 24-й день. Рекомендуемые

впослеопер ационном пер иоде гир удотер апия и ТЭС-тер апия позволяют повысить эффективность восстановления р епр одуктивной функции у данной категор ии пациенток. Свидетельством этого является наступление и сохр анение бер еменности в пер вые два года после лечения более чем у 50% больных. Кр оме того, комплекс р еабилитационных мер опр иятий позволяет пр едупр едить р азвитие спаечного пр оцесса или снизить его р аспр остр аненность, улучшить пр оцессы р егенер ации

вобласти р убца.

Введение

Миома матки выявляется у 28–36% пациенток с бесплодием, однако только опер ативное лечение подчас полностью не р ешает пр о- блемы восстановления фер тильности [1]. Известно, что эффективность хир ур гической коррр екции нар ушенной р епр одуктивной функции опр е­ деляется высоким ур овнем опер ативного вмешательства. Вместе с тем отмечено, что р езультат опер ации в р авной степени опр еделяется и адекватной системой послеопер ационного ведения больных, включающей в себя лечебно-восстановительные мер опр иятия с активным использованием р азнообр азных пр ефор мир ованных фактор ов. Последние, оказывая всестор оннее влияние на ор ганизм, уменьшают ср оки восстановления тр удоспособности за счет ускор ения адаптационной пер естр ойки.

Цель восстановительного лечения заключается в ликвидации психосоматических р асстр ойств, котор ые, как пр авило, имеют место у

189

р ассматр иваемой категор ии пациенток и в улучшении пр огноза дето- р ождения после р еконстр уктивно-пластических опер аций. Миома матки как единственная пр ичина бесплодия – явление р едкое, ибо сопутствующая ор ганическая патология ор ганов малого таза (малые фор мы эндометр иоза, тр убно-пер итонеальный фактор) или функциональные нар ушения в гипоталамо-гипофизар но-яичниковой системе отмечаются более чем у 70% больных с миомой матки.

Вышеизложенное диктует необходимость совер шенствования способов послеопер ационных р еабилитационных мер опр иятий, напр авленных на восстановление функциональных нар ушений в гипоталамогипофизар но-яичниковой системе, пр офилактику р ецидивов миомы матки и спаечного пр оцесса. Из существующих методов немедикаментозной тер апии заслуживают внимания тр анскр аниальная электр остимуляция стволовых стр уктур мозга, тр удотер апия и электр офор ез с лидазой.

Тр анскр аниальная электр остимуляция стволовых стр уктур мозга (ТЭС-тер апия) – это неинвазивная электр остимуляция защитных механизмов головного мозга. Она является немедикаментозным методом пр офилактики и лечения р азличных заболеваний. К настоящему вр е- мени установлены и систематизир ованы следующие лечебные эффекты, котор ые могут быть использованы у данной категор ии больных:

•нор мализация психосоматического статуса, так как ТЭС-тер апия оказывает вр еменное стр есс-лимитир ующее действие. Пр и этом отмечается устр анение симптомов депр ессии, нер вного напр яжения и повышение нер вно-психической активности;

•р егуляция гипоталамо-гипофизар но-яичниковой системы, так

как способствует высвобождению β-эндор фина, котор ый снижает тоническую секр ецию ГнРГ, что в последующем (пр и отмене) пр иводит

кповышению амплитуды выбр оса гонадолибер инов и наступлению овуляции;

•стимуляция иммунной системы, что, в свою очер едь, может спо-

собствовать снижению частоты послеопер ационных осложнений;

•снижение экспр ессии эпидер мального фактор а р оста (ЭФР), что,

в свою очер едь, позволяет уменьшить р иск р ецидива миомы матки

[2].

Гир удотер апия, или лечение медицинскими пиявками, известна с глубокой др евности. В настоящее вр емя описано около 20 видов лечебных эффектов гир удотер апии, главными из котор ых являются антитр омбический и тр омболитический. Это обстоятельство позволяет полагать, что гир удотер апия, улучшая микр оцир куляцию и снижая локальную ишемизацию, усиливает р егенер ативные пр оцессы [3].

Электр офор ез с лидазой позволяет пр едупр едить р азвитие спаечного пр оцесса в малом тазу и снизить р азр астание соединительной ткани в мышечном слое матки [4].

190