TOM-3

Затем электр оды пр исоединялись к аппар ату. Режим воздействия обеспечивался суммар ным током за счёт постоянной и пер еменной составляющих. Соотношение постоянного тока к импульсному  – 2  :  1. Ча­ стота стимулир ующих импульсов пер еменного тока была стабильной и составляла 77 Гц пр и длительности импульса 3,5 мс. Режим лечения подбир ался индивидуально. Пр и пер вом сеансе начинали с минимальной величины стимулир ующего тока 1,0–1,5 мА. Впоследствии силу тока увеличивали до 3,0 мА, ор иентир уясь на индивидуальную пер е- носимость пациентов и выр аженность клинического эффекта. Кур с лечения составлял 10 пр оцедур . Затем пациенткам назначался тр ициклический антидепр ессант коаксил (тианептин). Режим дозир ования  – по  12,5 мг (1 таблетка) 3 р аза в день пер ед едой в течение полутор а месяцев. Медикаментозное лечение пр оводилось на пр отяжении двух менстр уальных циклов. По окончании лечения пр оводилось повтор - ное исследование вышепер ечисленных психофизиологических пока­ зателей.

Результаты исследования

Анализ жалоб больных с ПМС показывает, что в клинической кар тине пр исутствуют болевые пр оявления р азличной локализации. Цефалгии зар егистр ир ованы у 71% пациенток, стр адающих пр едменстр уальным синдр омом. В пер вой половине менстр уального цикла диагнозу пер вичной фибр омиалгии, являющейся мар кер ом нейр отр ансмиттер ной дефицитар ности, полностью соответствовали 15% женщин основной гр уппы. В контр ольной гр уппе пер вичной фибр омиалгии не было. Результаты целенапр авленного обследования, напр авленного на выявление отдельных симптомов фибр омиалгии, показали, что в основной гр уппе хотя бы один из этих симптомов встр ечался у 43% женщин, в то вр емя как в контр ольной гр уппе только у 10% женщин выявлены отдельные симптомы фибр омиалгии. Более чем у половины пациенток с ПМС имелись и др угие алгические пр оявления в виде болей в молочных железах, болей в животе, не связанные с патологией этих ор ганов. Роль сенсор ной дисфункции в патогенезе ПМС подчер - кивается выявляемыми изменениями ур овня пор огов болевой чувствительности по данным электр оальгометр ии как в отдельных точках, так и в суммар ных показателях.

Результаты исследования психоэмоционального статуса у обследованных женщин показали, что во втор ой половине менстр уального цикла умер енная депр ессия имелась у 29%, а сильная у 51% пациенток с ПМС. Таким обр азом, медикаментозная коррр екция тр ебовалась 80% женщин основной гр уппы. Реактивная тр евожность у наших больных была достовер но выше, чем у здор овых женщин, а показатели лично­

161

11. Заказ № 282

стной тр евожности достовер но не р азличались. Шир окая р аспр остр а- ненность (87%) невр отических нар ушений ср еди пациенток с ПМС является кр итер ием социального неблагополучия.

Значительный интер ес пр едставляют нар ушения вегетативной р е- гуляции, выявленные у женщин с ПМС. Они пр оявлялись в наличии гипер симпатического исходного вегетативного тонуса у 25% и гипер - симпатической вегетативной р еактивности у 28% пациенток во втор ую половину менстр уального цикла. Данные нар ушения сопр овождались отсутствием у 24% цикличной смены вегетативных тонусов. Выявленные нар ушения, а также высокая р аспр остр аненность синдр ома вегетативной дистонии, диагностир ованного нами у 94% больных, свидетельствуют о выр аженном напр яжении адаптационно-компенсатор ных механизмов пр и ПМС.

Таким обр азом, пр оведенное исследование пр одемонстр ир овало необходимость системного подхода к лечению ПМС. Пр именение тр анскр аниальной электр остимуляции в комплексной тер апии данной патологии пр едставлялось обоснованным, так как основой влияния тр анскр аниальной электр остимуляции является активация эндор финных стр уктур головного мозга. Недостаточное антидепр ессивное действие ТЭС-тер апии коррр игир овалось добавлением в схему лечения коаксила.

После тр адиционного лечения выр аженность симптомов ПМС уменьшилась у 49% женщин, пр ичем улучшение наблюдалось у пациенток с легкой фор мой этого заболевания. Неудовлетвор ительные р езультаты лечения зафиксир ованы у половины пациенток этой гр уппы. После комплексного лечения положительная динамика в клинической кар тине отмечена у 81% женщин. В тех случаях, когда жалобы сохр анялись, пациентки этой гр уппы отмечали значительное снижение выр аженности непр иятных ощущений.

Пр оведенное обследование пр одемонстр ир овало снижение алгических пр оявлений р азличной локализации под влиянием комплексного метода лечения с включением ТЭС-тер апии. Количество женщин, стр адающих фибр омиалгией, после лечения уменьшилось почти в 4 р аза. Пр актически у всех пациенток, получавших тр адиционную медикаментозную тер апию, сохр анялись болевые ощущения, пр ичем их интенсивность не пр етер пела значительных изменений. Пр и этом у женщин, получавших лечение комплексным методом, большинство выявленных миофасциальных тр иггер ных точек были латентными, а у получавших тр адиционное лечение – активными.

Одним из самых тер апевтически р езистентных болевых симптомов как пр и тр адиционном подходе, так и пр и комплексном лечении являлась цефалгия. После пр оведенного лечения жалобы на головную боль пр едъявляли 30% пациенток гр уппы ср авнения и 20% - основной гр уппы. Об активации функционир ования антиноцицептивной систе-

162

мы под влиянием комплексного лечения мы можем косвенно судить по выявленной отчетливой тенденции к повышению пор огов болевой чувствительности, котор ая была статистически значимой как в отдельных точках, так и в суммар ных показателях.

Результаты психологического тестир ования свидетельствовали о положительном влиянии пр оводимого тр адиционного лечения на эмоциональный статус, но эти изменения были выр ажены незначительно. Так, обнар уженные психоэмоциональные нар ушения у 97% женщин до лечения были вновь зар егистр ир ованы у 89% пациенток после лечения. В этой гр уппе сохр анялись напр яжение, беспокойство, нер возность, связанные с высоким ур овнем р еактивной тр евожности. В то же вр емя состояние психоэмоциональной сфер ы у 89% пациенток, получавших пр едложенное нами комплексное лечение, пр иближалось к показателям здор овых женщин.

У пациенток, получавших общепр инятую медикаментозную тер а- пию, достовер ных изменений в состоянии исходного вегетативного тонуса и вегетативной р еактивности не наблюдалось. У них сохр анялось выр аженное напр яжение адаптационно-компенсатор ных механизмов вегетативной р егуляции. В гр уппе пациенток, получавших лечение копмлексным методом, имелась тенденция к восстановлению закономер ной цикличности вегетативной нер вной системы на пр отяжении менстр уального цикла. Статистически достовер ное уменьшение синдр ома вегетативной дистонии в этой гр уппе также свидетельствует о восстановлении механизмов, обеспечивающих адаптацию ор ганизма к меняющимся условиям внутр енней и внешней ср еды.

Таким обр азом, пр едложенный патогенетически обоснованный способ комплексного лечения является более эффективным для кор - р екции болевых пр оявлений и психовегетативных нар ушений пр и пр едменстр уальном синдр оме.

Литература

1.Комарова Ю. А. Пр едменстр уальный синдр ом у женщин пер еходного возр аста / Автор еф. дисс. ... канд. мед. наук. – М.: 1987. – 26 с.

2.Кузнецова М. Н. Пр едменстр уальный синдр ом / Гинекологическая эн-

докр инология. – М.: 1980. – С. 368–396.

3.Сметник В. П., Тумилович Л. П. Неопер ативная гинекология / М.: 1998.  – 591 с.

4.Freeman E. W., Rickels K., Sondheimer S. J., Polansky M. Differential response to antidepressants in women with premenstrual syndrome / premenstrual dysphoric disorder: a randomized controlled trial // Arch. Gen. Psychiatry. – 1999.  – Vol.  56. – Suppl. 10. – P. 932–939.

163

22.Транскраниальная электростимуляция

вкомплексном лечении беременных с гестозом

Жаркин Н. А., Мирошников А. Е.

Волгогр адский государ ственный медицинский универ ситет, Волгогр ад

Резюме

Оценку эффективности лечения бер еменных с гестозом легкой и ср едней степени тяжести в III тр иместр е использовали суточное монитор ир ование АД и опр еделение нар астания отечности. Эффективность лечения ср авнивали у двух гр упп пациенток – получавших общепр и- нятую фар макотер апию (контр оль) и комплексное лечение (основная гр уппа), включавшее общепр инятую фар макотер апию вместе с тр анскр аниальной электр остимуляцией (ТЭС-тер апией). Достаточный эффект достигнут в контр оле у 61,3% бер еменных, в основной гр уппе – у 80,8% женщин. Гипотензивный эффект в основной гр уппе был более стойким и пр одолжительным независимо от пр именяемых гипотензивных пр епар атов, в отличие от контр оля, где достижение этого р е- зультата было сопр яжено с постоянным пр именением медикаментов. Лечебные мер опр иятия в основной гр уппе позволили выносить бер е- менность до нор мального ср ока 77% пациенток, в контр оле – 59,7% пациенткам. Дети, р одившиеся у пациенток основной гр уппы, оценены по шкале Апгар в пер вую минуту на 7,3 ± 0,35 балла, чер ез 5 минут  – 7,8 ± 0,4 балла, что достовер но отличалось от контр оля (р < 0,05). Общие р езультаты лечения пр и использовании ТЭС-тер апии имели более заметные субъективные и объективные положительные р езультаты в отличие от общепр инятой фар макотер апии.

Введение

Механизм р азвития гестоза достаточно сложен, что опр еделенным обр азом сказывается на фор мир овании взглядов и подходов в отношении комплексной тер апии [2, 6]. Не вызывает возр ажений пр едставление о гестозе как о болезни адаптации матер инского ор ганизма к р азвивающемуся внутр иутр обному плоду. Установлено, что в основе ср ыва адаптационно-р егулятор ных механизмов лежит патологическая функциональная система р егуляции на фоне бер еменности [2], нар у- шающая деятельность др угих функциональных систем. Механизмы самор егуляции и адаптации к бер еменности находятся под контр оли- р ующим влиянием вегетативной нер вной системы (ВНС) [4]. Именно ей пр инадлежит ведущая р оль в адаптации.

165

С этой позиции пер спективной является р азр аботка новых методов пр офилактики и тер апии гестоза, сочетающих пр ием фар макологических пр епар атов с использованием пр ефор мир ованных физических фактор ов. Таким обр азом, обеспечивается как симптоматическая тер а- пия, так и патогенетическая, что должно положительно сказаться на вегетативном обеспечении деятельности во вр емя бер еменности [4, 6].

К таким методам можно отнести тр анскр аниальную электр остимуляцию эндор финных стр уктур мозга – ТЭС. Достовер но установлены основные лечебные эффекты ТЭС-тер апии: нор мализация психофизиологического статуса, купир ование болевых синдр омов, стимуляция пр оцессов р епар ации, стимуляция иммунитета, тор можение р оста опухолей, антиаллер гический эффект, нор мализация ар тер иального давления, антитоксическое действие [3]. Сведений о пр именении ТЭСтер апии у бер еменных с гестозом в доступной литер атур е нами не обнар ужено. Поэтому пр едставлялось важным оценить эффективность ТЭС-тер апии пр и лечении гестоза у бер еменных с использованием суточного монитор ир ования ар тер иального давления (СМАД).

Материалы и методы исследования

Выполнено комплексное клинико-лабор атор ное обследование 140  пациенток (основная гр уппа) с гестозом в ср оках гестации с 27  нед. и до наступления р одов. Кр итер ием отбор а являлись: легкая (менее 7 баллов) и ср едняя (от 8 до 11 баллов) степени тяжести гестоза [5] и отсутствие анамнестических данных о заболеваниях ЦНС. Кр ите- р ием исключения являлись: тяжелая (12 и более баллов) степень гестоза, тяжелая экстр агенитальная патология, тр ебовавшая пр ер ывания бер еменности, осложненное течение бер еменности, не связанное с гестозом. Гр уппу контр оля составили 30 бер еменных с физиологически пр отекавшей бер еменностью.

Пациентки основной гр уппы методом случайного р аспр еделения были р азделены на две подгр уппы: «А» и «Б». В подгр уппе «А» (62  пациентки) лечение гестоза пр оводилось тр адиционными методами, котор ые включали (по показаниям) седативную, гипотензивную и антиоксидантную тер апию, р егуляцию водно-солевого обмена, нор мализацию р еологических и коагуляционных свойств кр ови и метаболизма, пр офилактику и лечение внутр иутр обной гипоксии плода.

В подгр уппе «Б» (78 пациенток) тер апевтическая пр огр амма была основана на пр едложенном нами комплексном методе лечения, включающем ТЭС-тер апию. Для пр оведения ТЭС нами использовался аппар ат «Тр ансаир -01».

За пер вые сутки пр ебывания в стационар е бер еменным выполнялись необходимые лабор атор ные и диагностические мер опр иятия, назначалось медикаментозное лечение. Сеансы ТЭС пр оводились в

166

подгр уппе «Б» со следующего дня после поступления в стационар ежедневно в дневные часы.

Пер ед началом кур са лечения больным р азъяснялся основной механизм действия пр оцедур ТЭС. Пациентки получали инфор мацию о возможных ощущениях, возникающих в зоне наложения электр одов: покалывание, давление, мерц ание в глазах, лёгкий металлический пр и- вкус в полости р та. Пояснялось, что описанные ощущения кр атковр е- менны, являются пр едусмотр енными и опасности не пр едставляют. Каждая пациентка письменно подтвер ждала инфор мир ованное согласие.

Режим воздействия обеспечивался суммар ным током за счёт постоянной и пер еменной составляющих. Частота стимулир ующих импульсов пер еменного тока была стабильной и составляла 77 Гц пр и длительности импульса 3–4 мс. Пр и пер вом сеансе начинали с минимальной величины стимулир ующего тока 1,0–1,1 мА. Впоследствии силу тока увеличивали до 1,5–2,0 мА, ор иентир уясь на индивидуальную пер е- носимость пациенток и выр аженность клинического эффекта. Каждый сеанс длился 30 минут. Кур с лечения составлял 8 – 10 пр оцедур .

Для контр оля за эффективностью лечения заполнялась гр авидо­ гр амма, пр оводилось измер ение ЧСС и АД до и после каждого сеанса ТЭС, взвешивание чер ез день в течение кур са тер апии, а также суточный монитор инг ар тер иального давления (СМАД), пр именявшийся для объективизации изменений гемодинамических показателей у бе- р еменных [1]. Пр именение многокр атного автоматического измер ения (монитор ир ования) АД в течение суток позволяет получить инфор мацию об ур овне и колебаниях АД, выявить аномальную вар иабельность, оценить адекватность снижения АД на фоне пр оводимой тер апии. Оценивались ср еднее систолическое САД(24) и ср еднее диастолическое ДАД(24) в течение суток. «Нагр узка давлением» оценивалась по индексу вр емени (ИВ) гипер­тензии в течение 24 часов наблюдения [ИВ САД(24) и ИВ ДАД(24)]. ИВ – пр оцент вр емени, в течение котор ого АД пр евышало кр итический ур овень. За кр итические значения пр иняты показатели АД выше 140/90 мм р т. ст. в дневные часы (с 7:00 до 22:00) и выше 120/70 мм р т.ст. в ночной пер иод (с 22:00 до 7:00). В течение суток пр евышение этих показателей не должно пр евышать 25% суммар ного вр емени. Следовательно, кр итер ием нор мализации показателей СМАД считалось снижение ИВ САД(24) и ИВ ДАД(24) до 25% и ниже.

Монитор инг пр оводился дважды: пер ед кур сом ТЭС-тер апии и после его окончания. Интер вал между исследованиями составил 10–14 дней. В исследовании был использован аппар ат МДП-НС-02 (Россия). Данные, полученные в ходе монитор ир ования, вносились в компьютер ную базу данных «BPLab вер сии 1.2а 14w», пр иложенную к аппар а- ту, после чего были статистически обр аботаны.

167

Результаты исследований и их обсуждение

Ср едний возр аст обследованных в консолидир ованной гр уппе из 140  человек составил 25 ± 4,34 лет. Все женщины имели бер еменность в ср оках от 27 до 39 недель и клинически подтвер жденный ге­ стоз легкой и ср едней степени тяжести. Из них пер вор одящих было 71,8%, в том числе стар ше 27 лет – 11,5%. Соматически здор овыми до бер еменности были 23 (16,6%). У остальных в анамнезе имелись фоновые заболевания: нейр одисцир кулятор ная дистония по гипер тоническому типу  – у 35 (25%), нейр о-обменно-эндокр инный синдр ом  – у 25  (17,9%), хр онический пиелонефр ит – у 34 (24,3%), аднексит – у 76  (54,3%), вульвовагинит – у 108 (77,1%), гепатит «В» – у 7 (5%).

Течение настоящей бер еменности осложнилось токсикозом 1-й половины бер еменности у 34 (24,3%), у 102 – анемией бер еменных (73%), угр озой пр ер ывания – у 47 (33,6%) пациенток.

Моносимптомный гестоз в виде гипер тензии был выявлен у 23  (16,4%) обследованных, сочетание гипер тензии и отеков – у 63  (45%), классическая тр иада Цангемейстер а – у 20 (14,3%). Наиболее часто сочетались гипер тензия с отеками, р еже – гипер тензия с пр о-

Та б л иц а 1

Сравнительные результаты СМАД при лечения гестоза у беременных подгрупп «А» и «Б»

Пр имечание: Р – достовер ность р азличий между подгр уппами «А» и «Б».

168

теинур ией и пр отеинур ия с отеками. Пр и опр осе жалоб у 39 (27,9%) бер еменнных выявлено р асстр ойство сна, у 102 (72,9%) отмечено тр е- вожное состояние, объяснить пр ичину котор ого они не могли.

Пр ибавка в весе до лечения у 30 (21,4%) бер еменных с гестозом была нер авномер ной, скачкообр азной и составляла 640 ± 60 г за неделю. Отеки на ногах отмечались у всех обследованных пациенток.

Анализданных,полученныхпр иСМАД,далболееподр обноепр едставление о гемодинамических изменениях в ор ганизме бер еменных с гестозом. Результаты пр едставлены в таблице 1. Очевидно, что ср едние величины САД и ДАД пр и гестозе с гипер тензивным синдр омом на 20–30% оказались выше нор мальных показателей. Индекс вр емени пр и этом пр евышал нор мальные показатели на 5–10%, т. е. был патологическим. Нестабильность АД у бер еменных с гестозом не нашла отр ажениая в показателях вар иабельности, что заметно по отсутствию отличий с контр ольной гр уппой (р ≥ 0,05). Этот факт можно объяснить малой чувствительностью пр изнака к изменениям гемодинамики на фоне гестоза. В целом суточный пр офиль АД у бер еменных с гестозом свидетельствовал о напр яжении кар дио-васкуляр ной р егуляции [2].

Субъективное удовлетвор ение от медикаментозного лечения получено лишь у 14 (22,6%) пациенток, котор ые к 4–5 суткам почувствовали улучшение настр оения, исчезновение необъяснимой тр евоги, нор - мализацию сна. В тоже вр емя уже после 2–3 пр оцедур ТЭС 53 (67,9%) пациентки подгр уппы «Б» ощутили его отчетливое седативное дейст­ вие, пр оявившееся в нор мализации сна, улучшении настр оения. Этот эффект сохр анялся на пр отяжении всего пер иода лечения.

В подгр уппе «А» нар астание массы тела оставалось в пр еделах 580±60 г в неделю, т.е. недостаточно р еагир овало на пр оводимую медикаментознуютер апию.Исчезновениеотековдостигнутоу33(53,2%) бер еменных этой подгр уппы. Более существенных успехов удалось добиться в подгр уппе «Б». Пр ибавка веса в пер иод ТЭС-тер апии уменьшилась до 450 ± 50 г в неделю. Это визуально пр оявлялось уменьшением отеков со втор ого дня лечения вплоть до полного их исчезновения к 5–6 дню у 64 (82%) бер еменных.

Медикаментозная тер апия способствовала пр екр ащению пр отеинур ии лишь у 37% бер еменных, имевших этот симптом. В то же вр емя благодар я пр именению ТЭС-тер апии пр отеинур ия пр екр атилась в 75% подобных случаев. В подгр уппе «А» показатели АД имели тенденцию к нор мализации в пер вые сутки лечения у 30 (48,4%) пациенток. Достижение этого р езультата было связано с пр именением повышенных доз медикаментозных ср едств. В дальнейшем тщательный индивидуальный их подбор и коррр екция зависели от лабор атор ных данных. Улучшение было нестойким, сохр анялось на фоне пр одолжающейся медикаментозной тер апии.

169

Вподгр уппе «Б» у 63 (80,8%) пациенток положительная динамика показателей АД в случаях гипер тензивного синдр ома пр оявлялась по­ сле пер вой пр оцедур ы ТЭС в виде его снижения в ср еднем на 10–11 %. Вместе с тем у пациенток, склонных к колебаниям АД, отмечалась его стабилизация. Положительный эффект от пер вого сеанса сохр анялся 5–6 часов. В дальнейшем пр одолжительность эффекта становилась дольше, а после 4-го сеанса наступала стабилизация АД на нор мальном ур овне.

Эти факты нашли объективное подтвер ждение в р езультатах СМАД, выполнявшегося в ближайшие 1–3 дня по окончании кур са тер апии (таблица 1). Обр ащает на себя внимание недостаточное снижение ср еднесуточного САД после пр оведенного лечения в подгр уппе «А», где пр именялась только фар макотер апия. Это подтвер ждается показателями ИВ САД(24) и ДАД(24), котор ые остались повышенными. Особое внимание обр ащает на себя недостаточное снижение ср еднесуточного ДАД, так как это свидетельствует о сохр анившихся пр оявлениях гестоза.

Вподгр уппе «Б» зафиксир овано более полноценное снижение суточного САД. Индекс вр емени повышенного АД не пр евышал нор му, что подтвер ждает стойкость достигнутого эффекта. Нор мализация показателей гемодинамики, наблюдавшаяся на фоне ТЭС-тер апии, ве- р оятно, является следствием стабилизации вазомотор ной р егуляции. Полученные р езультаты свидетельствовали о лучшем восстановлении кар дио-васкуляр ной р егуляции в подгр уппе «Б». Отличия в подгр уппах оказались статистически достовер ными (р < 0,05). Наблюдался как непоср едственный, так и кур совой эффект ТЭС-тер апии.

Вподгр уппе «А» хор оший эффект от медикаментозного лечения позволил выносить бер еменность до ср ока 37 (59,7%) бер еменным. Пр оводимая тер апия оказалась неэффективной у 25 (40,3%) бер еменных, в связи с чем было осуществлено доср очное р одор азр ешение. Роды чер ез естественные р одовые пути пр оизошли у 14 (22,6%) наблюдавшихся. Абдоминальное р одор азр ешение пр оизведено у 48 (77,4%) пациенток этой гр уппы. Показаниями к опер ациям были: пр еждевр е- менная отслойка нор мально р асположенной плаценты (2), нар астающая гипоксия плода (13), незр елость р одовых путей (9), дискоор динация р одовой деятельности (16).

Пер инатальных потерь не было. Оценка по шкале Апгар на пер вой минуте составила 6,2 ± 0,35 балла, на 5-й – 7,3 ± 0,4 балла. Масса тела новор ожденных составила 3340 ± 90,3 г, р ост 50 ± 2,8 см.

Пр оведенные лечебные мер опр иятия в подгр уппе «Б» позволили 60 (77%) пациенткам выносить бер еменность до нор мального ср ока. Доср очное р одор азр ешение из-за пр огр ессир ующего гестоза пр едпр и- нято у 18 (23,1%) р ожениц. Роды чер ез естественные р одовые пути пр оизошли у 62 (79,5%). Остальные 16 (20,5%) были пр оопер ир ова-

170