TOM-3

имеют огр аниченный кр уг пр отивопоказаний, и не имеют токсических и аллер гических побочных эффектов. В экспер иментах на биологических моделях доказано активир ующее влияние ТЭС на р епар ативную функцию, в частности эпителия ЖКТ, аналгезир ующее действие пр и болевом синдр оме любого пр оисхождения [4]. ТЭС может коор дини- р овать мотор ную функцию кишечника за счет подавления быстр ых пр опульсивных сокр ащений кишечника, что ведет к замедлению пр о- движения каловых масс, и за счет повышения тонуса анальных сфинктер ов, что способствует улучшению контр оля акта дефекации [5]. Важно также, что эндогенные опиаты улучшают настр оение, повышают качество жизни, снимают невр озы, депр ессии.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находились 86 пациентов с синдр омом р аздр а- женного кишечника: 64 (79,1%) женщин и 22 (20,9%) мужчин в воз- р асте от 19 до 66 лет (ср едний возр аст 42,5). Диагноз СРК установлен согласно Римскиму консенсусу (Римские кр итер ии II 1999 года). Все больные были р азделены на 3 клинические гр уппы в соответствии с МКБ-10: СРК с диар еей (22 человека), СРК, алгический вар иант (30  человек), СРК с запор ом (34 человека). Интенсивность клинических пр изнаков оценивалась самими больными по бальной системе. Интенсивность болевого синдр ома по 5-балльной шкале, где 0 – отсут­ ствие болей, 5  – максимальная выр аженность; наличие метеор изма, где 0  –отсутствие метеор изма, 2 – выр аженный метеор изм.

Электр ическая активность пищевар ительного тр акта опр еделялась методом электр огастр оинтестиногр афии. Устр ойство для записи электр огастр оинтестиногр аммы состояло из р аботающего в диапазоне частот 0–3 Гц стандар тного усилителя биологических сигналов и уст- р ойства оцифр овывания и ввода данных (в р еальном масштабе вр емени) в компьютер . Для р егистр ации и анализа полученной инфор мации использовалась ор игинальная компьютер ная пр огр амма «ГАСТРОН- 1.0». После р егистр ации биопотенциалов пр оводилась математическая фильтр ация данных с использованием спектр ального анализа Фурь е, в р езультате чего выделялись частотные диапазоны, соответствующие миоэлектр ической активности ЖКТ (желудок, 12-пер стная кишка, тощая, подвздошная и толстая кишка).

Запись биопотенциалов пр оводилась у всех пациентов в базальных условиях натощак утр ом в течение 30 минут и после кур са ТЭС-те- р апии. Пр и анализе данных пр оизводился р асчет мощности миоэлект- р ической активности (МЭА) отделов ЖКТ за пер иод измер ения, пр и- ведённый к единице вр емени в одну минуту (мкВ/мин). Опр еделялась базальная и максимальная мощность МЭА. Для опр еделения базальной мощности МЭА пр оизводился р асчет ср еднего ар ифметическо-

101

го минимальных значений мощности МЭА за пер иод исследования в покое без воздействия пищевых и медикаментозных стимулятор ов мотор ной активности ЖКТ, что соответствует мощности тонической МЭА соответствующего отдела ЖКТ. Пер истальтическая активность ЖКТ за пер иод измер ения опр еделялась по максимальным значениям мощностиМЭАнатощакбезвоздействияпищевыхимедикаментозных стимулятор ов мотор ной активности ЖКТ. Ср еднее ар ифметическое всех значений моментной мощности МЭА за пер иод измер ения, пр и- ведённое к единице вр емени в одну минуту, оценивалось как ср едняя мощность МЭА соответствующего отдела ЖКТ. После двухнедельной ТЭС-тер апии гастр оинтестиногр амму повтор яли с измер ением тех же пар аметр ов. Пр и анализе мощности МЭА ЖКТ оценивались как абсолютные значения МЭА, так и отношение мощности МЭА пр оксимальных отделов ЖКТ (желудок, двенадцатипер стная и тощая кишка) к мощности МЭА дистальных отделов ЖКТ (подвздошная и толстая кишка).

Оценка психологического статуса пр оводилась до ТЭС-тер апии и на 14-й день на фоне тер апии на основании индивидуальной беседы с пациентом и с помощью психодиагностических тестов. Были использованы опр осники, р азр аботанные лабор атор ией клинической психологии психоневр ологического института им. Бехтер ева: ИИТ (инте­ гр ативный тест тр евожности) для опр еделения как ситуационной, так и личностной тр евожности, шкала депр ессии Цунга, шкала для оценки качества жизни SF 36.

ТЭС-тер апия пр оводилась аппар атом «Тр ансаир -01В», гене­ри­ р ующий импульсный биполяр ный ток в квазир езонансном р е- жиме  с частотой 77,5 Гц. Пр оцедур а пр оводилась в удобном для пациента положении лежа или сидя, после пр инятия пищи. Пер вая пр оцедур а  всегда являлась адаптационной. Вр емя ее составляло 15– 20 минут. Сила  тока не пр евышала 0,8–1 мА, даже если пациент его не ощущал. Начиная со втор ой пр оцедур ы, вр емя пр оведения и силу тока пр ибавляли под контр олем самочувствия до появления непр иятных ощущений в  области наложения электр одов. Вр емя последующих пр оцедур составило 35–45 минут. Тер апию пр оводили ежедневно или чер ез день. Кур с лечения составлял 10–14 пр оцедур . После окончания пр оцедур ы  екомендовался отдых в течение 20–30 минут в удобном положении. Если во вр емя пр оцедур ы появлялись непр иятные ощущения в местах р асположения электр одов или головокр ужение, мелькание «мушек» пер ед глазами, сила тока уменьшалась до исчезновения симптомов.

Пр актически все пациенты до начала ТЭС-тер апии получали симптоматическую тер апию с положительным, но кр атковр еменным эффектом. ТЭС-тер апия пр оводилась как монотер апия.

102

Результаты

Пр и оценке динамики клинических показателей уже на тр етий день лечения отмечалась тенденция к снижению ур овня по всем показателям, но достовер ных р азличий между исходными показателями

ипр омежуточными р езультатами ни по одному из пр изнаков не получено. После окончания кур са ТЭС-тер апии выявлено, что у пациентов наблюдалась выр аженная р егр ессия пр изнаков СРК независимо от клинического вар ианта болезни: значительно уменьшилась частота и интенсивность болей, метеор изм и ур чание в животе. Различия основных показателей до и после тер апии являются достовер ными.

Снижение показателей частоты и интенсивности болевых ощущений пр ослеживалось во всех исследуемых гр уппах. У пациентов с алгической фор мой СРК до лечения отмечались наиболее выр аженные показатели частоты и интенсивности болей. После пр оведенного лечения эти показатели значительно снижались: в гр уппе больных, получающих только ТЭС тер апию, частота болей уменьшилась в два р аза по ср авнению с исходным ур овнем. В гр уппе больных с запор ами

идиар еей показатели частоты и интенсивности болей также пр етер - певали выр аженные положительные изменения: отмечалось статистически достовер ное снижение обоих показателей как на фоне моно ТЭС тер апии, так и пр и комбинир ованном лечении. Пр и ср авнении р езультатов лечения по шкале интенсивности боли пр и р азных клинических вар иантах СРК наилучшие р езультаты наблюдались у больных с алгической  фор мой (снижение показателя на 55% от исходного ур овня), наихудшие – с запор ами (снижение показателя только на 25% от исходного ур овня). Пациенты с диар ейной фор мой занимали про­межуточную позицию (снижение показателя на 44% от исходного ур овня).

Пр и оценке степени выр аженности метеор изма на фоне ТЭС-тер а- пии также отмечались положительные р езультаты, особенно у больных с болевым и диар ейным вар иантами. У пациентов с запор ами значительных влияний тер апии на выр аженность метеор изма не отмечалось.

Несмотр я на наблюдаемую в целом положительную динамику симптомов заболевания, динамика изменений клинических пр изнаков болезни в гр уппах с р азличными вар иантами СРК была нер авнозначной. Наилучшие р езультаты р егр ессии субъективных симптомов отмечались у больных с диар ейной и болевым вар иантами СРК, в то вр емя как пр и запор ном вар ианте выр аженных изменений не наблюдалось.

Если р ассмотр еть динамику р итма актов дефекаций в неделю, то у больных с запор ами частота стула стала 3,9 ± 0,82 р аза в неделю на фоне моно ТЭС-тер апии, а пр и сочетании ТЭС-тер апии и лактулозы стул стал пр актически ежедневным (5,6 ± 1,4 р аза в неделю). У боль-

103

ных с диар ейным синдр омом количество недельных дефекаций после лечения также пр иближалось к нор мальным показателям: частота недельных дефекаций после лечения составила 9,64 пр отив 23,55 ±  4,85 р аз в неделю до лечения, то есть ср еднее количество актов дефекации уменьшилось в 2,5 р аза по ср авнению с исходными данными. Пр и болевом вар ианте СРК достовер но значимых р азличий по ср еднему количеству актов дефекаций до ТЭС-тер апии и на фоне тер апии в обеих гр уппах получено не было, показатели оставались неизменными (6,87  ±  0,79 р аз в неделю до тер апии и 6,47 ± 1,35 на фоне моно ТЭСтер апии и 6,0  ±  1,01 р аз пр и сочетании ТЭС-тер апии с дицетелом).

Полученные с помощью электр огастр оинтестиногр аммы данные свидетельствуют о пр евалир овании мотор ных р асстр ойств у пациентов с обстипационной и диар ейной фор мой СРК по ср авнению с пациентами с болевой фор мой СРК, пр ичем изменения касаются больше пр оксимальных отделов ЖКТ (желудок, 12-пер стная и тощая кишка) и

вменьшей степени касаются подвздошной и толстой кишок.

Взависимости от клинического вар ианта удалось выявить, что наиболее высокий ур овень базальной и максимальной МЭА получен у больных с диар ейной фор мой СРК, наименьший – с обстипацией. Пр о- межуточный вар иант электр огастр оинтестиногр амм занимают больные с болевой фор мой СРК. Базальный ур овень МЭА толстой кишки во всех гр уппах был относительно высоким, что, вер оятно, связано с более низкой степенью влияния тонической активности толстой кишки. Пр и СРК с запор ами наблюдается более низкий базальный ур овень МЭА толстой кишки, чем в гр уппах с болями и диар еей. Хотя статистически достовер ных р азличий между этими показателями не выявлено. Оказался интер есным тот факт, что зависимость базального ур овня МЭА толстой кишки от клинического вар ианта СРК выр ажена в меньшей степени, чем у др угих отделов ЖКТ.

Анализ полученных данных базальных ур овней МЭА р азличных отделов желудочно-кишечного тр акта позволил сделать следующие выводы: электр огастр оинтестиногр амма обладает значительной вар и- абельностью в зависимости от клинического вар ианта СРК. Хар актер - но повышение тонуса вер хних отделов ЖКТ относительно дистальных отделов, изолир ованное повышение базального ур овня МЭА 12-пер ст­ ной и тощей кишки у пациентов с диар еей, достаточно более высокий базального ур овня МЭА толстой кишки, не зависящий от фор мы СРК.

Пр и анализе данных максимального ур овня миоэлектр ической активности, котор ый отр ажает активную пер истальтику, также наиболее вар иабельные и высокие значения получены у пациентов, стр адающих диар еей. У пациентов с запор ами значительно повышен максимальный ур овень МЭА толстой кишки по ср авнению с др угими гр уппами, а также относительно вышележащих отделов ЖКТ, что вер оятнее всего

104

связано с гипер тонусом толстой кишки и р ефлектор ным р асслаблением пр оксимальных отделов ЖКТ.

Влияние ТЭС-тер апии на мотор ные нар ушения р азличных отделов ЖКТ доказано данными электр оинтестиногр афии. Наилучшие р езультаты получены пр и пр еобладании в клинической кар тине диар еи, что, возможно, обусловлено более высокими и специфичными исходными нар ушениями мотор ной функции у таких пациентов. У них выявлено снижение базальной, т. е. тонической миоэлектр ической активности пр еимущественно пр оксимальных отделов ЖКТ, а так же толстой кишки, но в меньшей степени. Снижение тонической активности гладкой мускулатур ы толстой кишки пр иводит к замедлению тр анзита по  толстой кишке, и, следовательно, к ур ежению стула. Максимальной ур о- веньМЭА,отр ажающийпер истальтическуюактивностьгладкомышечной мускулатур ы ЖКТ у пациентов с диар еей на фоне ТЭС-тер апии пр етер певает меньшие изменения и также пр оявляется в снижении  активности 12-пер стной и тощей кишок. Снижение пер истальтической активности толстой кишки статистической достовер ности не имеет.

У пациентов с обстипационной фор мой СРК на фоне тер апии отмечено незначительное снижение тонической активности желудка и 12-пер стной кишки, а так же некотор ое повышение тонуса толстой кишки.

Пр и сопоставлении данных психологического обследования у пациентов с СРК выявлено улучшение показателей после кур са тер апии во всех гр уппах.

Пр и наличии депр ессивных р асстр ойств, котор ые более хар актер - ны для пациентов с обстипационным вар иантом СРК, шкальные баллы на фоне монотер апии ТЭС снизились на 23% . У пациентов с запор а- ми, у котор ых ТЭС-тер апия сочеталась с симптоматической тер апией лактулозой, отмечено более выр аженное снижение депр ессивных р асстр ойств. Более выр аженное снижение ур овня депр ессии у данной гр уппы пациентов вер оятнее всего связано с дополнительным пр ебиотическим действием лактулозы, способствующим р осту нор мальных сахар олитических бактер ий.

Данные интегр ативного теста тр евожности выявили уменьшение показателей в стр уктур е личностной и ситуационной тр евожности во всех гр уппах пациентов. Наиболее значимое улучшение выявлено также у пациентов с СРК с пр еобладанием запор ов, у котор ых суммар ный балл личностной и ситуационной тр евожности на момент окончания кур са ТЭС-тер апии снизился в ср еднем на 40%.

Пр и оценки качества жизни пациентов с СРК выявлены низкие показатели по всем шкалам, вне зависимости от клинического вар ианта течения синдр ома. Значения шкальных баллов лежат в диапазоне от 30 до 73 баллов, что, по данным литер атур ы, соответствует низкому ур овню качества жизни. Пр ичем наиболее низкие значения получены

105

по шкале р олевого функционир ования (ср едний балл составил 40), от- р ажающей влияние физического состояния на повседневную р олевую деятельность(р аботу,выполнениеповседневныхобязанностей).Таким обр азом, повседневная деятельность пациентов значительно огр аничена физическим состоянием. Самые низкие показатели по этой шкале отмечены у больных с обстипационным и алгическим вар иантом течения СРК. По шкале интенсивности боли наиболее высокие баллы получены пр и алгической фор ме СРК, что является закономер ным показателем. Большая утомляемость и, следовательно, низкие баллы по шкале жизненной активности также хар актер ны для пациентов с запор ами и болями. В то же вр емя по шкале физического функциони- р ования пациентов, хар актер изующей физическое здор овье, значения баллов находились в пр еделах р ефер ентных величин.

Анализ качества жизни после пр оведения ТЭС-тер апии выявил повышение показателей по всем шкалам. Наиболее значимое улучшение демонстр ир уют шкалы, отр ажающие р олевое физическое функциони- р ование, то есть физическое состояние пациента в меньшей степени влияет на повседневную деятельность – р аботу, выполнение повседневныхобязанностей.Тожеотноситсяикшкале,отр ажающейвлияние эмоционального состояния на повседневную деятельность. Наилучшие р езультаты получены у больных, стр адающих алгической фор мой СРК, у котор ых, нар авне с вышепер ечисленными шкалами, отмечено снижение показателей по шкале интенсивности болевых ощущений на 53% пр и моно-ТЭС-тер апии и на 54% пр и сочетании ТЭС-тер апии со спазмолитиком – дицетелом.

Выводы

1.У больных с СРК на фоне ТЭС-тер апии отмечается уменьшение частоты и интенсивности болевого синдр ома., а так же пр оисходит количество актов дефекации за неделю пр и обстипационной и диар ейной фор мах пр иближается к оптимальному.

2.По данным электр огастр оинтестиногр афии, ТЭС-тер апия способствует коррр екции нар ушенной мотор ики кишечника пр и всех ва- р иантах СРК. Наиболее значимое положительное действие р егист- р ир уется у пациентов с диар ейной фор мой синдр ома р аздр аженного кишечника.

3.Пр и всех вар иантах СРК на фоне ТЭС-тер апии улучшается измененный психологический статус пациентов, касающийся ур овня депр ессии и тр евожности. Особенно это выр ажено у пациентов с запор а- ми и диар еей, имеющих более выр аженные исходные отклонения.

4.На фоне ТЭС-тер апии, независимо от клинического вар ианта синдр ома р аздр аженной кишки, повышаются показатели качества жизни по всем шкалам, хар актер изующим физическое, психическое и социальное функционир ование пациентов.

106

14. О возможности применения транскраниальной электростимуляции

влечении больных синдромом раздраженного кишечника (отчет о клинической апробации)

Ручкина И. Н., Парфенов А. И.

Центр альный научно-исследовательский институт гастр оэнтер ологии, Москва

Резюме

У больных с синдр омом р аздр аженного кишечника (СРК) с диа- р еей после кур са ТЭС-тер апии отмечена устойчивая положительная динамика, котор ая пр оявлялась, пр ежде всего, купир ованием болевого синдр ома и улучшением общего состояние больных. ТЭС-тер апия может быть включена в комплексную тер апию больных СРК в качестве немедикаментозного метода воздействия на патогенетические звенья этого заболевания.

Цель р аботы: изучение эффективности тр анскр аниальной элект- р остимуляции (ТЭС-тер апии) в комплексном лечении больных синд- р омом р аздр аженного кишечника (СРК).

Хар актер истика пациентов с СРК. Основные сведения о больных пр едставлены в таблице 1. Под наблюдением находились 35 больных СРК с диар еей и выр аженным болевым синдр омом в возр асте до

Та б л иц а 1

Характеристика основной группы больных СРК с преобладанием поносов и группы сравнения

108

28  лет. В обследуемой гр уппе пр еобладали женщины – 21 больная. Диагноз СРК полностью соответствовал Римским кр итер иям II.

Анамнез заболевания достигал от 2 до 3 лет, начало своего заболевания все больные связывали с пер енесенными стр ессовыми ситуациями, после котор ых появились клинические пр оявления СРК. Все последующие обостр ения заболевания больные также связывали с психотр авмир ующими ситуациями на р аботе или в семье, а также после пер егр узок на р аботе.

Все больные пр едъявляли жалобы на поносы от 3-х до 4-х р аз в сутки, в утр енние часы необильные, с пр имесью в слизи, а также по­ стоянные боли в животе диффузного хар актер а, усиливающиеся до акта дефекации и уменьшающиеся после стула. Пр и оценке боли использовали визуальную аналоговую шкалу (ВАШ, 10 см). Интенсивность боли в ср еднем оценивалась в 8 ± 1,5 см. Для уменьшения болевых ощущений пациенты вынуждены были р егуляр но пр инимать комбинир ованные анальгетики (спазган, тр иган, бар алгин и т. д.). Пр и изучении состава фекальной микр офлор ы у больных отмечалось тр анзитор ное снижение содер жания бифидо- и лактобактер ий до нижней гр аницы нор мы. Пр оведение кур сов совр еменных пр обиотиков пр иводило к нор мализации состава фекальной микр офлор ы, но не уменьшало клинических пр оявлений СРК.

Все больные неоднокр атно обследовали ор ганы пищевар ения в р азличных клиниках Москвы для подтвер ждения диагноза СРК и пр о- водили комплексную тер апию заболевания с вр еменным положительным эффектом. В связи с малой эффективностью комплексной тер апии функционального заболевания кишечника больные консультир ованы психотер апевтом, и выявлены пр изнаки астено-депр ессивного синд- р ома. В анамнезе отсутствовало упоминание о пр иеме психотр опных пр епар атов и употр ебления нар котиков.

Методика электр овоздействия. Для ТЭС-тер апии использовали  пор тативный аппар ат Тр ансаир -01В. Кур с лечения состоял из 5  пр оцедур . Воздействие на ор ганизм больного осуществляли чер ез фр онто-мастоидальные электр оды импульсным биополяр ным током частотой 77 Гц, длительностью импульса 3,5 мс. Сеансы пр оводились в  положении сидя. Пер ед началом пр оцедур всем больным пр оводилась р азъяснительная беседа, в котор ой объяснялось, что ожидается в р езультате ТЭС-тер апии (т. е. уменьшение болевых ощущений в животе) и какие ощущения могут возникнуть пр и контакте электр одов с кожей (покалывание или чувство мерц ания света в глазах). Пер ед пр оцедур ой  все пациенты снимали с ушей и лица металлические ук- р ашения.

Пер вый сеанс электр остимуляции являлся ознакомительным и способствовал адаптации больного к воздействию импульсного тока. Длительность пер вой пр оцедур ы была невелика – до 10 мин., а величи-

109

на стимулир ующего тока не пр евышала 1 мА. Начиная со втор ой пр о- цедур ы, вр емя сеанса увеличивалось до 15–20 мин и возр астала сила тока до 2–3 мА, котор ая подбир алась индивидуально в зависимости от  субъективных ощущений больного. Пр оцедур ы пр оводились ежедневно.

Эффективность ТЭС-тер апии оценивалась по следующим кр ите- р иям: уменьшению болевого синдр ома в животе у больных с СРК с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), по длительности сохр анения анальгетического эффекта и скор ости р азвития р емиссии.

Полученные р езультаты. 25 больным с СРК, кр оме базисной те- р апии (диета 4Б, но-шпа, смекта, поливитамины), назначался кур с ТЭС-тер апии (основная гр уппа). Из них у 21 больного наблюдалась положительная динамика ср азу после пер вого сеанса, что пр оявлялось уменьшением болей в животе. Анальгезир ующий эффект сохр анялся в течение 2–3 часов. После завер шения 5 лечебных сеансов у 21 больных полностью купир овались боли в животе. Показатель интенсивности болей по данным ВАШ снижался с 8 ± 1,5 см до 1,5 ± 1,0 см, меньше беспокоил метеор изм, частота стула становилась 1–2 р аза в сутки. Полностью отпадала необходимость в дополнительном пр иеме комбинир ованных анальгетиков. Улучшалось общее состояние больных: улучшалось настр оение больных и сон, повышалась их физическая активность. Если свое состояние пр и поступлении в институт больные оценивали как плохое (8 ± 1см по данным ВАШ), то после завер шения лечения этот показатель улучшался до 2,5 ± 1см. Следовательно, на втор ой неделе стационар ного лечения в исследуемой гр уппе больных появлялась устойчивая положительная динамика в течении СРК.

У 4 больных СРК после пер вого сеанса ТЭС-тер апии отмечались нежелательные явления: у 3 пациентов зафиксир ован подъем АД до 150/80 мм р т. ст. (адаптир ованы к АД 110–120/70 мм р т. ст.) в сочетании с головной болью. У одного больного усилилась тр евога и внут- р еннее беспокойство, что сопр овождалось психомотор ным возбуждением в течение 3 часов. Все нежелательные явления купир овались после пр иема спазмолитиков в сочетании с седативными пр епар атами. В дальнейшем этим пациентам пр оводилась только медикаментозная тер апия без назначения ТЭС-тер апии.

В качестве гр уппы ср авнения наблюдались аналогичные по полу, возр асту и клинике 10 пациентов с СРК с пр еобладанием поносов (Таблица 1). Этой гр уппе больных назначалась лишь диета № 4Б, но-шпа, поливитамины. Клинические пр оявления СРК сохр анялись, выр аженность болей в животе оставалась высокой (8 ± 1,6 см по ВАШ), в связи с чем дополнительно назначались анальгетики в сочетании со спазмолитиками (тр иган, бар алгин и др .). Не улучшалось и общее состояние пациентов: показатель его оставался на ур овне 7 ± 1,5 – 8 ± 1,5 см по ВАШ. Положительной динамики в течение СРК достичь не удалось, и

110