TOM-3

Пр одолжительность пр оцедур ы ТЭС составляла 30 мин. Стимуляция осуществлялась током 1–3 мА.

Во 2-й гр уппе (40 пациентов) лечение пр оводилось с помощью антидепр ессантов. Кр итер ием выбор а дозы являлись индивидуальная пер еносимость лекар ственных ср едств и общепр инятые р екомендации по их использованию пр и хр онической боли. Суточная доза флувоксамина (20 больных) титр овалась в течение 2 недель и составляла 50 мг у 14  больных и 100 мг у 6 однокр атно. Суточная доза амитр иптилина депо (20 больных) также титр овалась индивидуально и к концу 1-го месяца составляла 50 мг у 9 больных, 75 мг – у 8 и 100 мг – у 3. Кур с лечения пр одолжался 3 месяца.

В 3-й гр уппе (20 пациентов) пр именялась комбинация антидепр ессантов в минимальных тер апевтических дозах с ТЭС. Флувоксамин (14  пациентов)назначалсявдозе25мгвсутки,аамитр иптилину6  25мг в сутки. Чер ез 2 недели от начала пр иема антидепр ессантов к тер апии добавлялся кур с ТЭС, пр оводимый по методике, описанной выше. Пр одолжительность лечения антидепр ессантами и ТЭС была 3 месяца. Сильные головные боли купир овались с помощью нестер оидных пр отивовоспалительных пр епар атов пр олонгир ованного действия и тр иптанов.

Лечение больных пр оводилось как амбулатор но, так и в условиях стационар а. Эффективность лечения оценивалась с помощью ежедневно заполняемого дневника пациента. Пер вичным показателем оценки эффективности лечения было уменьшение ежемесячного количества дней с головной болью на 50% и более по ср авнению с исходным пе- р иодом. Втор ичными показателями являлись интенсивность, пр одолжительность головной боли, частота использования анальгетиков и тр иптанов, показатели шкалы депр ессии и тр евоги.

Статистическая обр аботка данных пр оводилась с помощью пр о-

гр аммы SPSS вер сия 12.1.

Результаты

Из 80 пациентов полный кур с лечения закончили 61 (76,3%) человек. В 1-й гр уппе выбыли 3 (15%) больных, во 2-й гр уппе 4 (20%) пациента, пр инимавшие флувоксамин, и 9 (45%) – амитр иптилин соответственно; в 3-й гр уппе 3 (15%) больных не завер шили начатый кур с лечения. Таким обр азом, по этому показателю пер еносимость лечения была лучше у пациентов, лечившихся флувоксамином (р = 0,038), ТЭС (р =   0,031) и ТЭС в комбинации с флувоксамином (р = 0,007) (табли-

ца  1).

ТЭС оказалась эффективной у 11 (64,7%) больных. Достовер ное уменьшение интенсивности и пр одолжительности головной боли отмечено как у пациентов с ХМ, так и у пациентов с ХГБН и абузусной

31

Та б л иц а 1

Переносимость лечения пациентами при различных методах лечения

головной болью (см. р ис. 1). Пр именение ТЭС позволило отказаться от пр иема анальгетиков и тр иптанов 7 (41%) пациентам, у 12 (71%) наблюдалось восстановление утр аченной эффективности анальгетиков

исокр ащение их дозы, а у 6 (35%) больных наблюдалось р егуляр ное купир ование головной боли во вр емя сеанса ТЭС, но с последующим ее возобновлением в течение суток с меньшей интенсивностью. Наблюдение за больными после завер шения 3-месячного кур са лечения показало, что у половины из них уменьшение частоты, интенсивности

ипр одолжительности головной боли сохр анялось в течение 2–8 недель с последующим р ецидивом.

Выявлены р азличия в антиноцицептивных эффектах флувоксамина

иамитр иптилина. Уменьшение количества дней с головной болью на 50% и более по ср авнению с исходным пер иодом выявлено у 8 (50%) пациентов, пр инимавших флувоксамин и у 8 (72,7%), пр инимавших амитр иптилин (см. р ис. 1). Амитр иптилин достовер но уменьшал интенсивность головной боли. У 85% больных, получавших амитр иптилин, и у 52%, получавших флувоксамин, отмечено уменьшение по­ тр ебления анальгетиков.

Выр аженность антидепр ессивного действия пр епар атов в исследованных дозах и ср оки его наступления были достовер но лучшими у пациентов, пр инимавших флувоксамин. Пр отивотр евожное действие было ср авнимым и р азвивалось не р анее, чем чер ез 14 дней от начала лечения, однако его выр аженность к концу 1-го месяца тер апии была одинаковой. Следует отметить, что постепенное увеличение дозы флувоксамина на 25 мг каждые 3 дня позволило избежать р азвития у больных нер возности, тр евоги, инсомнии, иногда возникающих в начальном пер иоде лечения селективными ингибитор ами обр атного захвата сер отонина.

Комбинация ТЭС с небольшими дозами антидепр ессантов оказывала сходное, а по некотор ым показателям более выр аженное по ср ав-

32

Рис. 1. Результаты лечения головной боли (снижение количества дней с головной болью чер ез 1 месяц на 50% и более по ср авнению с исходным пер иодом).

Обозначения: чер ные столбцы соответствуют пр оценту больных, лечившимся амбулатор но, сер ые – стационар но, белые  – как стационар но, так и амбулатор но. По оси ор динат  – пр оцент больных с положительным

р езультатом лечения, под гор изонтальной осью – метод лечения.

нению с монотер апией антидепр ессантами влияние на пар аметр ы головной боли.

Чер ез 3 месяца лечения сокр ащение на 50% и более ежемесячного количества дней с головной болью отмечено у 70,5% пациентов этой гр уппы, из них 8 (66,6%) больных пр инимали 25 мг флувоксамина в комбинации с ТЭС и 4 (33,3%) – 25 мг амитр иптилина в сочетании с ТЭС. Уменьшение индекса головной боли было достовер но большим в гр уппе больных, получавших ТЭС в сочетании с антидепр ессантами. У 75% больных, получавших комбинацию ТЭС с флувоксамином, и 80%  – ТЭС с амитр иптилином, отмечено уменьшение потр ебления анальгетиков и тр иптанов до 1 дня в неделю и восстановление чувст­ вительности к анальгетикам и тр иптанам. Положительный лечебный эффект сохр анялся у большинства больных в течение 1–2 месяцев. Очевидным недостатком комбинации ТЭС с небольшими дозами антидепр ессантов следует пр изнать отсутствие достовер ного антидепр ессивного и пр отивотр евожного действия. Количество побочных эффектов, зар егистр ир ованных в этой гр уппе, было незначительным (таблица 2).

33

3. Заказ № 282

Та б л иц а 2

Побочные эффекты, возникающие во время лечения антидепрессантами в комбинации с ТЭС (в %)

Обсуждение

Частые пр иступы головных болей, как известно, пр иводят к чр езмер ному, а пор ой бесконтр ольному употр еблению анальгетиков и тр иптанов. Показано, что хр оническое злоупотр ебление анальгетиками у больных с мигр енью и головной болью напр яжения пр иводит к нар ушению центр альной р егуляции болевой чувствительности, истощению запасов сер отонина в ЦНС. Возникающее в ответ увеличение числа постсинаптических сер отониновых (5НТ2а) р ецептор ов в мозге, сосудистой стенке и повышение их чувствительности к эндогенным

иэкзогенным тр иггер ным фактор ам пр иводят к учащению пр иступов мигр ени, ее тр ансфор мации в ХЕГБ, возникновению толер антности к антимигр енозным пр епар атам и анальгетикам [17].

Одним из напр авлений тер апии хр онических болевых синдр омов является активация эндогенных антиноцицептивных систем [2, 4, 7]. С этой целью используются р азличные психотр опные пр епар аты и немедикаментозные методы лечения, модулир ующие опиоидные и моноаминер гические нейр омедиатор ные системы. Установлено, что обезболивающее действие ТЭС р еализуется поср едством активации эндогенных опиоидных и сер отонинер гических антиноцицептивных систем мозга [1, 8]. Показано, что во вр емя и после сеанса ТЭС в кр ови

испинномозговой жидкости людей концентр ация β-эндор фина увеличивается в несколько р аз [1]. Также установлено, что сер отонинпозитивные пр епар аты усиливают анальгетический эффект ТЭС у живот-

ных [8].

Антидепр ессанты считаются пр епар атами пер вой очер еди для лечения р азличных хр онических болевых синдр омов, и их анальгетическое действие не связано с антидепр ессивной активностью [9]. В р яде экспер иментальных исследований показано, что антиноцицептивные свойства антидепр ессантов более выр ажены у пр епар атов, воздействующих как на сер отонинер гическую, так и нор адр енер гическую нейр о- медиатор ные системы [15]. Результаты нашего исследования косвенно

34

подтвер ждают эти данные. Мы установили, что ингибитор обр атного захвата сер отонина флувоксамин в ср едних тер апевтических дозах хо- р ошо пер еносится большинством больных с ХЕГБ и обладает выр а- женным и быстр о наступающим антидепр ессивным действием. В то же вр емя, антиноцицептивное действие флувоксамина было умер енным. Эффективность флувоксамина пр и абузусной цефалгии была высокой и позволила отказаться от пр иема анальгетиков в амбулатор ных и стационар ных условиях 75% больных.

Амитр иптилин, известный как антидепр ессант с доказанным антиноцицептивным действием, в нашем исследовании еще р аз подтвер дил свою эффективность пр и лечении хр онической боли. Однако его эффективность пр и ХЕГБ пр оявлялась в дозе более 50 мг в сутки, котор ая пер еносилась тяжело, в связи с чем лечение смогли закончить только 55% больных.

Мы впер вые показали, что ТЭС может стать эффективным способом лечения ХЕГБ и, в частности, цефалгии, обусловленной избыточным пр именением анальгетиков (абузусной головной боли). Эффективность небольших доз антидепр ессантов в сочетании с ТЭС подтвер ждает положение о том, что комплексное немедикаментозное и фар макологическое лечение оказывает наиболее выр аженный лечебный эффект у больных с ХЕГБ. Известные данные о механизмах действия ТЭС и антидепр ессантов позволяют пр едположить, что дополнительная активация антидепр ессантами опиоидер гической и сер о- тонинер гической систем, вовлеченных в пр оцесс анальгезии пр и ТЭС, лежит в основе усиления анальгезии пр и их сочетанном пр именении.

Селективный ингибитор обр атного захвата сер отонина флувоксамин в дозе 25 мг в сутки потенцир ует анальгетическое действие ТЭС, а в дозе 50–100 мг эффективен пр и лечении ХЕГБ и абузусной цефалгии. Хор ошая пер еносимость, высокая безопасность и быстр о р азвивающаяся антидепр ессивная активность позволяют р екомендовать этот антидепр ессант в качестве высокоэффективного адъювантного ср едства для лечения ХЕГБ и абузусной головной боли.

Литература

1.Айрапетов Л. Н., Зайчик А. Н., Трухманов Н. С. и др . Об изменении ур овня бета-эндор фина в мозге и спинномозговой жидкости пр и тр анскр аниальной электр оанальгезии // Физиол жур н. – 1985. – Т. 71, № 1. – С. 56–64.

2.Вальдман А. В., Игнатов Ю. Д. Центр альные механизмы боли. / Л.: «Наука». 1976. 191 с.

3.Васенев Е. Е. Тр анскр аниальная электр остимуляция – новый метод лечения стомалгий / В сб.: Тр анскр аниальная электр остимуляция. Экспер именталь- но-клинические исследования. Ред. Лебедев В. П. – СПб.– 2003. – С.  390–393.

35

4.Эффективность мануальной терапии

вкомплексе с ТЭС-терапией в лечении синдрома Нери-Барре-Льеу

Горохов Б. Н., Горохов С. Б., Енацкий С. Ю., Юров А. Ф.

Ставр опольская государ ственная медицинская академия, Ставр ополь

Резюме

Ср авнивали эффективность лечения пациентов с диагностир ованным синдр омом Нер и-Баррр е-Льеу помощью мануальной тер апии и комбинации мануальной тер апии с ТЭС-тер апией. Лечебный эффект пр и комбинир ованном лечении наступал в 1,5–2 р аза быстр ее.

Введение

Синдр ом Нер и-Баррр е-Льеу [1, 2, 3] – (мигр ень шейная, синдр ом задний шейный симпатический, синдр ом позвоночного нер ва, синдр ом позвоночной ар тер ии) – сочетание болей и пар естезии (чаще одностор онних) в области шеи и головы с пр еходящим головокр ужением, звоном в ушах, снижением остр оты зр ения. Это наблюдается пр и шейном остеохондр озе, тр авме или опухоли в области шеи и может быть обусловлено сдавливанием позвоночной ар тер ии и ее симпатического сплетения. Эта многообр азные пр оявления могут наблюдаться в р азном сочетании, но мнению р азных автор ов возникновение синдр ома Нер и-Баррр е-Льеу (НБЛ) неизбежно связано с патологией шейного отдела позвоночника и последующих пр облем с позвоночной ар тер ией

[4, 5, 6, 7].

Специфического лечения пр оявлений синдр ома НБЛ не существует. Используют шир окий набор лекар ственных ср едств (анальгетики, вазодилататор ы и др .), р азные физиотер апевтические методы и пр и- емы мануальной тер апии. Целью нашего исследования было изучение эффективности ТЭС-тер апии в комплексе с мануальной тер апией пр и лечении синдр ома НБЛ. Пр и этом учитывалось, что ТЭС, воздействуя на защитные (эндор финер гические) механизмы мозга обладает комплексным гомеостатическим действием, вызывая обезболивание, нор - мализуя вазомотор ную р егуляцию и др угие эффекты [8].

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находились 51 пациент с синдр омом НБЛ. Диагностика синдр ома основывалась на следующих методах:

1. Рентгеногр афия шейного отдела позвоночника с функциональными пр обами;

37

2.Реоэнцефалогр афия (РЭГ);

3.Исследование глазного дна;

4.Мануальная диагностика.

Рентгеногр афия позволила выявить у больных р азличную степень выр аженности остеохондр оза и нестабильность в шейном отделе. Пр и помощи мануальной диагностики у пациентов были обнар ужены функциональные блокады на ур овне С0–С1 – 80% и С3–С5 – 30%. У некото- р ых больных функциональная блокада находилась и в вер хнешейном, и в ср еднешейном отделах позвоночника. Пр и РЭГ были отмечены на- р ушения кр овообр ащения р азличной степени в бассейне позвоночных ар тер ий.

Гр уппа из 20 пациентов (контр ольная гр уппа) получала только сеансы мануальной тер апии. Основная гр уппа из 31 пациента пр ошла кур с комбинир ованного лечения – мануальная тер апия ± ТЭС-тер а- пия.

В контр ольной гр уппе мануальная тер апия пр оводилась в виде лечебного массажа шейновор отниковой зоны, постизометр ической р е- лаксации мышц шейного отдела, мобилизационной и манипуляционной техники, р учной тр акции. Количество сеансов варь ир овало от 6 до 10. В основной гр уппе к этим лечебным мер опр иятиям пр исоединялась тр анскр аниальнаяэлектр остимуляция(ТЭС-тер апия)вколичестве6-ти сеансов с помощью аппар ата «Тр ансаир -2» с использованием импульсного тока частотой 77,5 Гц и силой тока от 1 до 2 мА.

Результаты исследования

Основная гр уппа, где пр именялось комбинир ованное лечение (ТЭС-тер апия ± мануальная тер апия), состояла из 31 человека в воз- р асте от 19 до72 лет. Основными жалобами были: головная боль, головокр ужение, боли в шее. Эти симптомы, выр аженные в р азличной степени, имелись у всех больных. Кр оме того, отмечалось нар ушение сна (13 человек), снижение зр ения (5 человек). У 8 человек выявлена гипер тоническая болезнь: у тр оих – I степени, у пятер ых – IIА степени. У 4 пациентов наблюдалась ассиметр ия ар тер иального давления в пр еделах 10–15 мм р тутного столба. Очаговой невр ологической симптоматики выявлено не было.

В р езультате пр оведённого лечения жалобы на головную боль отсутствовали у 93% больных, у 2 человек интенсивность головной боли значительно снизилась, головокр ужение исчезло у 86%, а у 14%  – значительно уменьшилось. У большинства пациентов подобные жалобы купир овались уже после 3–4 сеансов. Сон нор мализовался у всех больных после 2–3 сеансов. Ар тер иальное давление нор мализовалось в 100% случаев: систолическое давление снизилось в ср еднем на 21,7%, диастолическое – на 14,8%. У пациентов с I степенью ГБ снижение

38

наблюдалось после 2–3 сеансов, а со IIА степенью – в конце кур са лечения. Асимметр ия АД, отмечавшаяся в отдельных случаях, в конце кур са не опр еделялась. У всех больных с жалобами на ухудшение зр е- ния отмечено субъективное улучшение.

В контр ольной гр уппе жалобы больных были идентичными. 19  человек беспокоили частые головные боли р азличной локализации и интенсивности, 12 больных пр едъявляли жалобы на головокр ужение, 20 человек пр едъявляли жалобы на огр аничение подвижности в шейном отделе позвоночника, 8 человек стр адали р асстр ойством сна. Лечебные эффекты в контр ольной гр уппе пр оявлялись позднее. Только после пр оведенного кур са мануальной тер апии (6–10 сеансов) боли в области шейного отдела позвоночника пер еставали беспокоить большинство пациентов. Головная боль пр екр атилась только у 75%, головокр ужение сохр анилось в меньшей степени у 4 человек, бессонница у 3 человек. Пр оявления субъективной симптоматики снижались в конце кур са лечения (6–7 сеансов).

Заключение

Таким обр азом, пр еимущества комбинир ованного лечения выр а- жалось в быстр ой ликвидации субъективной симптоматики, в 100% устр анении нар ушений сна. Лечебный эффект пр и комбинир ованном лечении наступало в 1,5–2 р аза быстр ее. Полученные р езультаты пр и- водят к выводу, что сочетание мануальной тер апии с ТЭС-тер апией является оптимальным немедикаментозным методом лечения синдр ома Нер и-Баррр е-Льеу.

Литература

1.Neri V. Sindrome cerebrale del simpaticus cervicale // Bol Soc Med. – Bologna  – 1924. – Vol. 96. – P. 382.

2.Barrй J. A. Sur un syndrome sympathique cervical postйrieur et sa cause frйquente, l’arthrite cervicale // Revue neurologique. – Paris. – 1926. Vol. 1. – P.  1246–1248.

3.Liйou Y. C. Syndrome sympathique cervical postйrieur et arthrite cervicale chronique de la colonne vertйbrale cervicale. Йtude clinique et radiologique. / Thиse. Strasbourg. – 1928.

4.Mayoux R., Girard P., Chappaz P. Objective vestibular signs in the Barrй- Liйou syndrome // Ann. Otolaryngol. Chir. Cervicofac. 1951. – Vol. 68, N 8–9.  – P.  705–708.

5.Schmunis M. Cervical spondylosis; Barre-Lieou syndrome // Sem Med.– 1951. – Vol. 99, N 24. – P. 1123–1126.

6.Arslan M. The so-called posterior cervical sympathetic syndrome (Barrй and Lieou syndrome) // Minerva Otorinolaringol. – 1952. – 2, N 5. – P. 407–410.

39