TOM-3

Материалы и методы исследования

Для изучения влияния указанных пр ефор мир ованных фактор ов на течение послеопер ационного пер иода пр оведена оценка р езультатов хир ур гического лечения и восстановительной немедикаментозной те- р апии у 64 женщин, имевших миому матки и нар ушение р епр одуктивной функции. Ср едний возр аст пациенток составил 28 ± 1,5 года.

Стр адали бесплодием 26 (40,6%) женщин, ср еди котор ых у 16  (25%) отмечено пер вичное и у 10 (15,6%) – втор ичное бесплодие. Невынашивание бер еменности было у 18 (28,1%) пациенток.

Опер ативному лечению пр едшествовало детальное исследование ор ганов р епр одуктивной системы, включавшее в себя зхогр афическое исследование ор ганов малого таза, исследование функции яичников (тесты функциональной диагностики, опр еделение концентр ации стер оидных гор монов в плазме кр ови, мор фологическое исследование эндометр ия, ультр азвуковой монитор инг овуляции), пр овер ку пр оходимости маточных тр уб.

Диаметр узловмиомысоставлялот6до14см.Убольшинствабольных узлы были одиночные; у 16 (25%) женщин опр еделялось 2 узла, и у 4 (6,25%) пациенток узлы были множественными. По р асположению узлов в стенке матки интр амур ально-субмукозная локализация выявлена у 7 (10,9%), интр амур ально-субсер озная – у 45 (70,3%) и, наконец, субсер озная локализация – у 12 (18,7%) пациенток.

Показаниями к опер ативному лечению были клинические пр оявления миомы (быстр ый р ост узлов, гипер полименор ея, нар ушение функции смежных ор ганов), её сочетание с синдр омом склер озо-кистозных яичников. У 6 (9,3%) больных показанием к миомэктомии являлось необходимость пр оведения ЭКО и ПЭ в связи с тр убным фактор ом бесплодия или нар ушением спер матогенеза.

Миомэктомия пр оизводилась по р анее описанной нами методике [5]. У всех пациенток с 8–10-го дня постопер ационного пер иода начинали пр оводить этапное восстановительное лечение в условиях дневного стационар а. Начиналось оно с гир удотер апии. Постановка пиявок осуществлялась эндовагинально в гинекологическом кр есле в пр оекции боковых сводов влагалища. За один сеанс ставилось от 2 до 4 пиявок. Длительность пр оцедур ы составляла в ср еднем 30–40 мин., количество пр оцедур – 5–6. Тр и сеанса пр оводились ежедневно, последующие – чер ез день. В течение 6–7 ч. после гир удотер апии у пациенток отмечались кр овянистые выделения от умер енных до объёмных, котор ые пр екр ащались самостоятельно.

Следующий этап восстановительного лечения пр оводили после наступления очер едного менстр уального цикла. Втор ой этап лечения включал в себя тр анскр аниальную электр остимуляцию стволовых стр уктур мозга на стационар ном аппар ате «Тр ансаир -01» чер ез фр онтальные и бимастоидальные электр оды, наложенные на кожные

191

покр овы чер епа. Пр и этом пр именялся р ежим комбинир ованного воздействия – сочетание монополяр ного и импульсного тока с постоянным током в соотношении 1 : 2. Сначала увеличивали постоянный ток до 1 мА, затем импульсный – до 0,5 мА. Пр и дальнейшем увеличении силы тока обр ащали внимание на субъективные ощущения пациенток, отмечавших покалывание или легкую вибр ацию под электр одами.

Общее количество пр оцедур составляло 10, пр одолжительность каждой пр оцедур ы – 30 минут. ТЭС-тер апия пр оводилась в каждую фазу менстр уального цикла согласно циклической концентр ации β- эндор фина (его снижение в ср еднюю лютеиновую фазу). В фолликулиновую фазу ТЭС-тер апия пр оводилась с 5-го по 9-й день цикла, в лютеиновую фазу – с 20-го по 24-й день.

После наступления очер едного цикла пер еходили к тр етьему этапу восстановительного лечения, котор ый заключался в назначении электр офор еза с лидазой на низ живота. Количество пр оцедур составляло

8–10.

Результаты и их обсуждение

После пр оведения кур са гир удотер апии в пер вом после опер ации менстр уальном цикле у всех пациенток быстр о купир овались явления послеопер ационного отека матки, и в течение 1,5 мес. матка пр иняла нор мальные р азмер ы, что подтвер ждалось данными эхогр афического исследования.

В течение пер вых двух лет наблюдения бер еменность наступила у 51,5% пациенток. Ср еди женщин с наступившей бер еменностью 27,2% р анее стр адали бесплодием, у 39,4% наблюдалось невынашивание. У 6% пациенток бер еменность наступила после ЭКО и ПЭ.

У 7,6% женщин р оды были спонтанные; кесар ево сечение пр оизведено у 92,4% пациенток. Спаечный пр оцесс отсутствовал у 33,3% пр оопер ир ованных, слабо выр аженный спаечный пр оцесс отмечен у 66,7% пациенток.

Таким обр азом, р езультаты анализа восстановления или сохр анения р епр одуктивной функции пр оопер ир ованных пациенток с миомой матки позволяют полагать, что консер вативную миомэктомию по используемой нами методике можно пр оводить пр и наличии значительных р азмер ов опухоли и большого количества миоматозных узлов.

Рекомендуемые в послеопер ационном пер иоде гир удотер апия и ТЭС-тер апия позволяют повысить эффективность восстановления р еп- р одуктивной функции у данной категор ии больных. Свидетельством этого является наступление и сохр анение бер еменности отмечено в пер вые два года после лечения более чем у 50% больных. Данный комплекс р еабилитационных мер опр иятий позволяет пр едупр едить р азвитие спаечного пр оцесса или снизить его р аспр остр аненность, улучшить пр оцессы р егенер ации в области р убца.

192

Литература

1.Сидорова И. С. Миома матки и бер еменность. – М.: «Медицина». – 1985.  – 192 с.

2.Кустаров В. К., Лебедев В. П., Трусов С. В. Пр именение тр анскр аниальной электр остимуляции в акушер стве и гинекологии / СПб.: Издательский дом СПбМАПО. – 2003. – 22 с.

3.Попова С. С., Кулагина Н. В. Гир удотер апия на р убеже веков // Эффе- р ентная тер апия. – 2003. – Т. 9, № 4. – С. 65–68.

4.Стругацкий В. М. Физические фактор ы в акушер стве и гинекологии / М.: «Медицина», – 1981. – 66 с.

5.Кустаров В. Н., Линде В. А., Аганезова Н. В. Консер вативная миомэктомия пр и опер ации кесар ева сечения // Акуш. и гин. – 2001. – № 2. – С. 8–12.

13. Заказ № 282

27. Терапия фибрознокистозной болезни молочных желез у пациенток с миомой матки

Кулагина Н. В.

Медицинская академия последипломного обр азования, Санкт-Петер бур г

Резюме

Консер вативное лечение миомы матки пр оводили комбинацией ТЭС-тер апии и пр именением индол-3-кар бинола (Индинола). ТЭСтер апию пр оводили в ср еднюю фолликулиновую фазу (5 сеансов) и ср еднюю лютеиновую фазу (5 сеансов). У пациенток в пр еменопаузальном возр асте с низким овар иальным р езер вом пр оцедур ы пр оводили с 6-го по 15-й день менстр уального цикла (10 сеансов). В течение последующих 8–12 недель пациентки пр инимали индол-3-кар бинол в дозе 400  мг/сут. Отмечена выр аженная положительная динамика течения р азличных фор м добр окачественных заболеваний молочных желез. Метод лечения оказался весьма эффективным в лечении пациенток с р азличными фор мами фибр ознокистозной болезни: отмечено купир ование клинических симптомов мастодинии у 63,4% больных, уменьшение их выр аженности у 22,5% пациенток, нор мализация психоэмоционального состояния у 26,7% пациенток. Кр оме того, у 33,7% женщин чер ез год после начала тер апии, по данным маммогр афии, имела место положительная динамика р ентгенологической кар тины, у остальных 66,3% пациенток пр оцесс стабилизир овался.

Введение

Результаты исследований последних лет показали высокую частоту патологических изменений в молочных железах пр и р азличных гинекологических заболеваниях. У 60–92% женщин, имеющих гипер - пластические пр оцессы половых ор ганов, отмечено сочетание с добр о- качественными заболеваниями молочных желез [2, 4, 5, 16, 18]. Ср еди женской части населения с мастопатией встр ечаемость гинекологиче­ ских заболеваний составляет 84,6% [13]. Это обусловлено единством патогенеза пр оцессов, пр оисходящих в ор ганах-мишенях – матке и молочных железах.

Основными звеньями патогенеза миомы матки и добр окачественных заболеваний молочных желез являются нар ушения гор монального фона, активация сигнальных путей клеточной пр олифер ации, связанных с экспр ессией фактор ов р оста и неоангиогенеза, а также подавление апоптоза. В связи с этим пр едставляет интер ес поиск тер апевтических методов, воздействующих на механизмы, вовлеченные в р азвитие патологического пр оцесса.

194

В настоящее вр емя с целью фар макологической коррр екции в основном используются гор мональные пр епар аты: агонисты и/или антагонисты половых гор монов – гестагены (дер иваты пр огестер онового

инор стер оидного р яда), антигестагены, антиэстр огены, антигонадотр опины и агонисты гонадолибер ина (аГнРГ). Общим патофизиологическим феноменом воздействия пер ечисленных пр епар атов являются вр еменное и обр атимое угнетение функции яичников и в большинстве случаев наступление псевдоменопаузы, на фоне котор ой может пр оисходить некотор ый р егр есс опухоли и купир ование клинических симптомов миомы.

Однако, несмотр я на клинический эффект гор мональной тер апии, длительное её пр именение огр аничено р иском р азвития побочных эффектов, обусловленных в том числе гипоэстр огенией и, соответственно, повышением р иска метаболических нар ушений, сер дечнососудистых заболеваний и остеопор оза. Попытки пр едупр еждения симптомов р азвивающейся гипоэстр огении назначением пр епар атов для заместительной гор мональной тер апии сводят на нет достигнутый клинический эффект [22].

По мнению р яда автор ов, пр именение гор мональной тер апии является необоснованным, так как в ответ на пр екр ащение гор монального воздействия может наблюдаться экспансивный р ост опухоли [12]. Кр о- ме того, необходимо опр еделить степень р иска р азвития онкопатологии пр и назначении гор мональных пр епар атов. Использование гор мональных ср едств тр ебует тщательного пр едвар ительного обследования

ипр авильного выбор а пр епар атов, поскольку пр и неудачном подбор е гор монотер апии могут наблюдаться обостр ения болевого синдр ома, пр олифер ация тканей молочных желез вплоть до р азвития узловых об- р азований, возникновения кист и т. д. [19].

Этим опр еделяется значимость поиска и р азр аботки эффективных негор мональных консер вативных методов лечения пациенток, имеющих миому матки и добр окачественные заболевания молочных желез.

Целью пр едставленного исследования явилось изучение состояния молочных желез у больных миомой матки, закономер ностей сочетания опухоли матки с р азличными фор мами добр окачественных заболеваний молочных желез и их динамики на фоне негор мональной консер - вативной тер апии миомы матки, включая ТЭС-тер апию.

Материалы и методы исследования

Хар актер истика пациенток. Комплексное гинекологическое и маммологическое обследование и лечение пр ошли 112 пациенток, стр адавших миомой матки. Кр итер иями включения больных в исследование являлось наличие миомы матки, пр отекавшей с маловыр аженной клинической симптоматикой, что позволило пр оводить консер вативное лечение. Кр итер ием исключения явилось обнар ужение злокачествен-

195

Та б л иц а 1

Частота встречаемости различных форм доброкачественных заболеваний молочных желез у больных миомой матки в разных возрастных группах

ной патологии ор ганов р епр одуктивной системы или др угой локализации.

Возр аст женщин колебался от 28 до 49 лет (ср едний возр аст 46,6  ±  0,5 года). Из них 5,8% пациенток находились в р епр одуктивном возр асте, 38,4% больных – в позднем р епр одуктивном и 55,8% – в пр еменопаузальном возр астах.

Пр и обследовании были использованы общепр инятые методы: клиникоанамнестический, ультр азвуковое исследование молочных желез и гениталий, р ентгеномаммогр афия (в том числе с тонкоигольной стер еотаксической биопсией), гистер оскопия с р аздельным диагностическим выскабливанием эндометр ия, цитологическое исследование выделений из соска.

У 86 (76,8%) из 112 больных миомой матки были обнар ужены доб- р окачественные заболевания молочных желез. Пр и изучении состояния молочных желез у больных миомой матки были выявлены патологические изменения, пр едставленные в таблице 1.

В 47 (54,7%) из 86 наблюдений обнар ужена диффузная кистознофибр озная мастопатия с пр еобладанием фибр озного компонента с одинаковой частотой у женщин позднего р епр одуктивного (18 пациенток, или 54,5%) и пр еменопаузального возр аста (29 женщин, или 60,4%) (р  >  0,10). Узловая фор ма фибр озного фибр оаденоматоза отмечена у 5 (15,2%) больных позднего р епр одуктивного возр аста (в др угих воз- р астных гр уппах не встр ечалась) (р = 0,014).

196

Диффузный фибр ознокистозный фибр оаденоматоз с пр еобладанием железистого компонента (аденоз) выявлен в 10 (11,6%) случаях:

удвоих (40%) пациенток р епр одуктивного возр аста и у 8 (24,2%) из 33  женщин позднего р епр одуктивного возр аста. Таким обр азом, эта фор мафибр ознокистознойболезни(ФКБ)достовер ночащеотмечалась

убольных до 44 лет (р < 0,001). У 7 (14,6%), пациенток пр еменопаузального возр аста была диагностир ована фибр ознокистозная болезнь (ФКБ) с пр еобладанием кистозного компонента (р < 0,049).

Смешанная фор ма диффузного фибр ознокистозного фибр оаденоматоза выявлена у 10 (11,6%) из 86 пациенток. Восемь из них (16,7%) были пр еменопаузального возр аста и две (40,0%) находились в р еп- р одуктивном пер иоде (р < 0,009). Еще одна фор ма ФКБ – склер ози- р ующий аденоз была обнар ужена у четыр ех из 48 пациенток (8,3%), находившихся в пр еменопаузальном пер иоде (р > 0,10).

Утр оих (3,5%) пациенток обнар ужена фибр оаденома: у одной женщины (20%) р епр одуктивного возр аста и у двоих (6,1%) позднего р епр одуктивного возр аста (р > 0,10), в связи с чем им было пр оведено хир ур гическое лечение в объеме сектор альной р езекции молочной железы с мор фологической вер ификацией диагноза.

Основными клиническими пр оявлениями фибр ознокистозной болезни у обследованных пациенток были: мастодиния у 71 (82,6%) из 86 женщин, хар актер изовавшаяся более или менее выр аженными болевыми ощущениями в одной или обеих молочных железах, отечностью, увеличением р азмер ов молочных желез, усиливающимися в пр едменстр уальном пер иоде и выделениями из сосков, котор ые наблюдались у 13 больных (15,1%). Выделения были в виде молозива или сер озные. Больные с фибр оаденомой молочной железы жалоб не пр едъявляли.

Пр и мор фологическом исследовании матер иала, полученного пр и тонкоигольной стер еотаксической биопсии под р ентгенологическим контр олем у больных с узловой фор мой фибр озного фибр оаденоматоза обнар уживалось р азр астание фибр озной гиалинизир ованной соединительной ткани («очаговый фибр оз» без гипер плазии эпителиальных стр уктур ). Это позволило пр оводить этим пациенткам консер вативную тер апию с последующим маммогр афическим динамическим наблюдением.

Пр и цитологическом исследовании выделений из сосков ни в одном случае не было выявлено атипии клеток, отмечена лишь пр остая пр олифер ация. Длительность существования миомы у обследованных пациенток по данным анамнеза составила у 43 женщин (50%) до 3 лет,

у22 (25,6%) пациенток – от 4 до 5 лет и у 21 (24,4%) пациенток – более 5 лет.

Учетыр ех (4,6%) из 86 больных миомой матки, сочетавшейся с патологией молочных желез, наблюдалось несколько симптомов опухолевого р оста: быстр ое увеличение р азмер ов миомы, болевой синдр ом,

197

нар ушения функции смежных ор ганов. У 18 (20,9%) женщин отмечено сочетание нер езко выр аженного болевого синдр ома и увеличения р азмер ов миоматозных узлов. У 36 (41,9%) больных обнар ужен р ост миомы без болевого синдр ома и у 28 (32,6%) нар ушения функции смежных ор ганов.

Кр оме того, у 67 (77,9%) из обследованных женщин было отмечено нар ушение менстр уального цикла: у 17 (19,8%) – ациклические маточные кр овотечения и у 50 (58,1%) – гипер полименор ея.

Пр и мор фологическом исследовании эндометр ия у 25 (29,1%) женщин выявлен пр олифер ативный эндометр ий, у 12 (13,9%) – секр етор - ный эндометр ий, у 17 (19,8%) – обнар ужена железистая или железистокистозная гипер плазия, у 23 (26,7%) – полип эндометр ия и у девяти (10,5%) – гипопластический или атр офичный эндометр ий.

Репр одуктивная функция обследованных женщин хар актер изовалась большим количеством бер еменностей, значительная часть кото- р ых закончилась искусственным и/или самопр оизвольным пр ер ыванием.

Из гинекологических заболеваний у пациенток с ФКБ, помимо миомы матки, отмечен аденомиоз в 47 (54,7%) случаях. Добр окачественные опухоли яичников (кисты) обнар ужены у 12 (13,9 %) обследованных больных. У 30 пациенток (34,8%) зар егистр ир ованы пр оявления климактер ического синдр ома в легкой и ср едней фор ме.

Методика лечения. Всем пациенткам после исключения пр отивопоказаний пр оведено консер вативное лечение, включавшее ТЭС-тер а- пию и лечение пр епар атом «Индинол», включающем высокоочищенный индол-3-кар бинол.

ТЭС-тер апия – это неинвазивная избир ательная тр анскр аниальная электр остимуляция защитных (эндор финер гических и сер отонинер гических) механизмов головного мозга [9].

Пр отивопоказаниями к назначению ТЭС-тер апии являлись: судо- р ожные состояния и эпилепсия, чер епномозговые тр авмы и опухоли мозга, инфекционные пор ажения ЦНС, тяжелая ар тер иальная гипер - тензия, остр ые психические р асстр ойства, гидр оцефалия, тир еотоксикоз, повр еждения кожи в местах наложения электр одов, наличие вживленного кар диостимулятор а.

ТЭС-тер апию пр оводили на стационар ном аппар ате «Тр ансаир - 01» чер ез фр онтальные и бимастоидальные электр оды, наложенные на кожные покр овы чер епа. Пр и этом осуществлялся р ежим комбини- р ованного воздействия сочетание монополяр ного импульсного тока с постоянным током в соотношении 1,5–2 : 1. Сначала увеличивали постоянный ток до 1 мА, затем импульсный до 0,5 мА. Пр и дальнейшем увеличении силы тока обр ащали внимание на субъективные ощущения пациенток, отмечавших покалывания или легкую вибр ацию под электр одами. Количество пр оведенных пр оцедур составляло 8–10

198

Та б л иц а 2

Динамика клинической симптоматики заболеваний молочных желез до и после консервативного лечения (n = 86)

пр одолжительность каждой 30 минут. ТЭС-тер апию пр оводили в ср еднюю фолликулиновую фазу (5 сеансов) и ср еднюю лютеиновую фазу (5 сеансов). У пациенток в пр еменопаузальном возр асте с низким ова- р иальным р езер вом пр оцедур ы пр оводили с 6-го по 15-й день менстр у- ального цикла (10 сеансов).

Последующее лечение включало тер апию индол-3-кар бинолом в дозе 400 мг в сутки в течение 8–12 недель.

Контр оль эффективности пр оводимого консер вативного лечения осуществляли пр и динамическом обследовании, включавшем клиническое обследование, ультр азвуковое исследование молочных желез чер ез каждые шесть месяцев в течение года, чер ез каждые 12 месяцев пр оизводилась р ентгеновская маммогр афия.

Результаты

В р езультате пр оведенной негор мональной тер апии у подавляющего большинства пациенток был отмечен положительный клинический эффект чер ез 3 месяца после пр оведения ТЭС-тер апии и начала пр иема индол-3-кар бинола. У 45 (63,4%) больных из 71, стр адавших масталгией до лечения, исчез болевой синдр ом, пр екр атилось нагр у- бание молочных желез в пр едменстр уальном пер иоде (р < 0,001). У семи пациенток из 13 (53,8%) было отмечено пр екр ащение выделений из сосков (р > 0,10) (таблица 2). У 16 (22,5%) пациенток из 71 с болевым синдр омом симптоматика стала менее выр ажена. У 10 больных (14,1%) после пр оведенной тер апии сохр анились пр оявления мастодинии той же степени выр аженности, что и до начала лечения.

Помимо этого, отмечалось положительное влияние тер апии на психоэмоциональное состояние женщин: нор мализовался сон, пр опало чувство тр евоги, пр иводившее в р яде случаев к канцер офобии. У 23  (26,7%) женщин из 86 отмечали повышение р аботоспособности, улучшение настр оения и самочувствия.

Чер ез 3 месяца после начала тер апии у 45 (54,2%) из 83 пациенток по данным физикального обследования отмечено улучшение состояния молочных желез пр и пальпации. У 38 женщин (45,8%) изменений в данных пальпатор ного обследования не пр оизошло. (Тр и пациент-

199

Та б л иц а 3

Динамика состояния молочных желез на фоне консервативной терапии (по данным рентгенологического обследования)

ки, имевшие фибр оаденому молочной железы, были пр оопер ир ованы). Отр ицательной динамики, по данным физикального исследования, не отмечено ни в одном случае. Существенных изменений пр и УЗИ молочных желез обнар ужено не было.

Пр и контр ольном обследовании 83 пациенток чер ез 12 месяцев после начала тер апии был обнар ужен положительный эффект в ультр азвуковой и р ентгенологической кар тине. Результаты динамического маммогр афического наблюдения пр едставлены в таблице 3.

Как видно на таблице пр и маммогр афическом исследовании, пр оводившемся чер ез 1 год после начала тер апии, у 28 женщин из 83  (33,7%) отмечена положительная динамика, котор ая заключалась в уменьшении плотности железистого и фибр озного компонента за счет снижения объема гипер плазир ованных элементов, отсутствовала тенденция к локализации пр оцесса фор мир ования узла, не возникали новые узловые обр азования. Выр аженная положительная динамика пр и р ентгенологическом исследовании отмечалась в случаях смешанной диффузной ФКБ и диффузной ФКБ с пр еобладанием кистозного компонента: у 12 больных из 28 (42,8%) с этими фор мами заболевания по ср авнению со всеми остальными вместе взятыми (n = 5 из 55, или 11%)

(р <   0,001).

Пр и контр ольных динамических ультр азвуковых исследованиях был отмечен р егр есс кист, уменьшение их количества и диаметр а, а также их исчезновение; уменьшение диаметр а пр отоков.

У 55 пациенток из 83 (66,3%) была выявлена стабилизация патологического пр оцесса пр и р ентгенологическом исследовании. Стаби-

200