TOM-3

10. Применение методики транскраниальной электростимуляции для лечения заболеваний гортани, обусловленных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Кокорина В. Э.

Дальневосточный государ ственный медицинский универ ситет, Хабар овск

Резюме

Клиническая кар тина лар ингеальной фор мы ГЭРБ в основном обусловлена патологией вер хнего пищеводного сфинктер а на фоне пр еходящих эпизодов р елаксации нижнего пищеводного сфинктер а. Тр анскр аниальная электр остимуляция защитных механизмов мозга (ТЭС-тер апия) обеспечивает нор мализацию тонуса вер хнего пищеводного сфинктер а и снижение секр етор ной активности желудка и, тем самым, действует на пр ичину сфор мир овавшейся патологии гор тани и тр ахеи. Кр оме того, ТЭС-тер апия непоср едственно ускор яет заживление повр еждений слизистой гор тани. Наибольшая лечебная эффективность отмечена пр и сочетании ТЭС-тер апии с ингибитор ами пр отонной помпы.

Введение

Большая социальная важность сохр анения голосовой функции делает особо актуальными исследования, напр авленные на р ешение пр о- блемы лечения и пр офилактики заболеваний гор тани. Многие вопр о- сы диагностики и лечения пациентов с ор ганическими заболеваниями гор тани (аспекты фор мир ования, тенденции к р ецидивир ованию, пр и- чины хр онизации) остаются недостаточно изученными [3, 10, 12].

Ср еди значимых этиологических фактор ов или кофактор ов фор - мир ования патологического пр оцесса в гор тани в последнее вр емя все большее количество исследователей уделяют внимание гастр оэзофагеальной р ефлюксной болезни (ГЭРБ) [10, 11, 12]. Внепищеводные пр о- явления гастр оэзофагеального р ефлюкса (отор инолар ингологические, стоматологические, бр онхолегочные симптомы) фиксир уются довольно часто, особенно пр и неэр озивных фор мах ГЭРБ [6, 8].

Специфика клинических пр оявлений ЛОР-фор мы ГЭРБ с выр а- женной симптоматикой со стор оны гор тани и тр ахеи и минимальными изменениями со стор оны пищевода опр еделяется особенностями патофизиологии лар ингеального р ефлюкса. Комплексное исследование анатомических и функциональных особенностей вер хнего и нижнего пищеводных сфинктер ов у пациентов с лар ингеальной фор мой ГЭРБ

72

выявило р яд качественных отличий от типичной пищеводной фор мы этого заболевания. Клиническая кар тина лар ингеальной фор мы ГЭРБ в основном обусловлена патологией вер хнего пищеводного сфинктер а (ВПС) на фоне пр еходящих эпизодов р елаксации нижнего пищеводного сфинктер а (НПС), что во многом объясняет отсутствие в этой гр уппе пациентов типичных для ГЭРБ симптомов – изжоги и р егур гитации [3]. В связи с особенностями патогенеза лар ингеальной фор мы ГЭРБ тр адиционные методики тер апевтической и хир ур гической коррр екции ГЭРБ путем воздействия только на нижний пищеводный сфинктер пр и лар ингеальном р ефлюксе являются неэффективными [3, 6, 8, 10, 11, 12].

Недостатками тр адиционных схем лечения ГЭРБ с пр именением пр епар атов из гр уппы ингибитор ов пр отонной помпы (ИПП) и пр о- кинетиков пр и лар ингеальной фор ме ГЭРБ являются следующие: отсутствие воздействия на непоср едственную пр ичину возникновения патологии гор тани и тр ахеи (дисфункцию вер хнего пищеводного сфинктер а); необходимость длительного пр иема пр епар атов; пр оникновение пр епар атов чер ез гематоэнцефалический барь ер с возникновением сонливости, усталости, беспокойства с повышением ур овня в кр ови пр олактина с последующим р азвитием галактор еи; пр екр ащение эффекта после завер шения кур са лечения.

В связи с этим актуальной является р азр аботка методики лечения заболеваний гор тани и тр ахеи, обусловленных ГЭРБ, лишенной вышеуказанных недостатков, позволяющей воздействовать на непоср едственную пр ичину заболевания гор тани – нар ушенный тонус вер хнего пищеводного сфинктер а и одновр еменно восстанавливать повр ежденные ткани гор тани.

Цель исследования состояла в том, чтобы оценить эффект использования кур са тр анскр аниальной электр остимуляции (ТЭС-тер апии) для лечения заболеваний гор тани, обусловленных лар ингеальной фор - мой ГЭРБ.

Под тр анскр аниальной электр остимуляцией (ТЭС) понимают неинвазивное электр ическое воздействие, избир ательно активир ующее антиноцеоцептивнуюсистему мозгавподкор ковыхстр уктур ах,р абота котор ой осуществляется главным обр азом таких нейр отр ансмиттер ов и нейр омодулятор ов, как сер отонин и эндор фины. Пр и сопоставлении эффективности всех имеющихся методик коррр екции р ефлюкса можно было пр едположить, что метод тр анскр аниальной электр остимуляции (ТЭС-тер апия) может обладать достаточной эффективностью пр и лечении ЛОР-фор мы ГЭРБ. Пр и этом пр едполагается, что основной лечебный эффект может быть связан с усилением выделения мозгом β-эндор фина и др угих опиоидных пептидов под воздействием ТЭС [4, 5, 7].

Известно, что опиоидные пептиды пр и их системном введении оказывают гомеостатическое воздействие на р егуляцию р азличных фи-

73

зиологических функций, включая нор мализацию вегетативной иннер - вации, стимуляцию р епар ативной р егенер ации повр ежденных тканей р азного типа. Пр исутствие в пищеводных сфинктер ах (в частности, в вер хнем) болевых р ецептор ов, воспр инимающих воздействие эндор - финов, выр абатываемых пр и ТЭС-тер апии, делает ее использование пр и ГЭРБ-ассоциир ованных заболеваниях патогенетически обоснованной.

Метод тр анскр аниальной электр остимуляции р азр аботан в институте физиологии им И. П. Павлова РАН, и его новизна подтвер ждена автор скими свидетельствами и патентами [4].

Методика исследования

Пр и оценке эффективности р азр аботанного способа пр оводилось внутр ипищеводное 24-часовое р Н монитр оир ование с помещением втор ого электр ода на ур овне вер хнего пищеводного сфинктер а для фиксации «высоких» р ефлюксных эпизодов. Анализир овались кислотные р ефлюксы, их цир кадность в течение суток, частное и кумулятивное р аспр еделение р Н в пр оцентном отношении к общему вр емени исследования в зависимости от положения тела с фиксацией показателя

DeMeester.

Для анализа функционального состояния НПС оценивались следующие показатели: дистальный кр ай НПС – подъём давления в конце вдоха более 2 мм р т. ст. базовой желудочной линией свыше 5 мм р т. ст.; пр оксимальный кр ай НПС – спад кр ивой давления ниже внутр ижелудочного с возвр атом к базовой пищеводной линии; пр отяженность НПС; р асстояние между дистальным и пр оксимальным кр аями; позиция дыхательной инвер сионной точки (р асстояние от ноздр ей исследуемого до места изменения положительного давления во вр емя вдоха на отр ицательное); длина интр аабдоминального отдела НПС – пр отяжённость от дистального кр ая сфинктер а до дыхательной инвер сионной точки; длина интр атор акального отдела НПС – пр отяжённость НПС от инвер сионной точки до пр оксимального кр ая и т. д.

Для установления зоны локализации вер хнего пищеводного сфинктер а (ВПС) и его способности к сокр ащению, р елаксации использовалась методика, подобная пр и исследовании нижнего пищеводного сфинктер а. Однако пр и исследовании ВПС существуют особенности манометр ии, опр еделяющиеся тем, что ВПС может быть р асположен на р асстоянии 2–3 см от глотки или ВПС пр едставляет собой овальную щель с ассиметр ичным давлением, или давление в зоне ВПС меняется более динамично, чем в др угих отделах пищевода.

Пр и исследовании функционального состояния ВПС р егистр ир у- ются показатели: дистальный кр ай ВПС отмечается пр и увеличении амплитуды сокр ащения пр и сухом глотке; пр оксимальный кр ай – в

74

точке падения фар ингеального давления. Пр отяжённость сфинктер а опр еделяется р асстоянием между его дистальной и пр оксимальной гр аницами; давление покоя ВПС – ср еднее значение из 9 показателей пр и 3 повтор ных измер ениях с пр именением техники «быстр ого непр ер ывного выведения» с задер жкой дыхания. Давление сокр ащения ВПС р ассчитывается как ср еднее значение волны сокр ащения после р елаксации. Давление сокр ащения ВПС возникает вследствие сокр а- щения мышц глотки и тр анспор тир ует пищевой комок чер ез сфинктер. Остаточное давление ВПС фиксир овалось как давление между пищеводной базовой линией и нижним кр аем максимума кр ивой р е- лаксации. Длительность р елаксации сфинктер а измер ялась от точки возникновения фар ингеального глотка до точки р оста давления в конечную фазу р елаксации. Фар ингеальное давление измер ялось ср едними значениями волны сокр ащения пр и её пр охождении пр оксимальнее вер хней гр аницы сфинктер а.

Исследуемую гр уппу с целью оценки эффективности р азличных методик лечения ГЭРБ и их влияние на отор инолар ингологические её пр оявления составили 398 пациентов с отолар ингологической фор - мой ГЭРБ. В клинической гр уппе было выделено 5 подгр упп: I под-

гр уппа ( n  =  90), в котор ой пр именялось комплексное лечение: инги-

битор ы пр отонной помпы и ТЭС-тер апия (ИПП и ТЭС); II подгр уппа

(n   =  90)  – только ТЭС-тер апия; III подгр уппа (n = 90) – монотер а- пия ИПП; IV подгр уппа – ТЭС по типу плацебо (n = 90) с наложе-

нием электр одов и симуляции р аботы аппар ата в беззвучном р ежиме; V  подгр уппа (n = 38) – антир ефлюксные опер ации пр и выявлении гр ы-

жи пищеводного отвер стия диафр агмы (ГПОД). Выделение больных в клинические подгр уппы, кр оме подгр уппы ,V пр оизводилось путём случайной р андомизации.

Стр уктур а сфор мир ованной лар ингеальной патологии, выр аженность основных симптомов в анализир уемых гр уппах была пр актически одинакова, что обеспечивает коррр ектность пр и ср авнении р азличных видов лечения.

Динамика клинической симптоматики и пар аметр ов р Н-метр ии оценивалась чер ез 2, 4 недели и в ходе дальнейшего наблюдения на пр отяжении одного года.

ТЭС-тер апия осуществлялась аппар атами «Тр ансаир» чер ез лобные и пар ные р етр омастоидальные титановые электр оды с толстыми фланелевыми пр окладками, смоченные водопр оводной водой. Электр оды плотно фиксир овались с помощью специальных оголовий с эластичными вставками, позволяющими адаптир овать их положение соответственно р азмер ам головы пациента. Сила тока подбир алась с учётом индивидуальных субъективных ощущений в области наложения электр одов в диапазоне 1,5–2 мА. Пер вый сеанс в целях ознакомления и адаптации к действию аппар ата пр оводится в течении 30 мин., последующие – в течении 40 мин.

75

Результаты исследования

Во вр емя сеансов ТЭС-тер апии негативных изменений психофизиологического состояния и побочных изменений психофизиологического статуса не наблюдалось. Во вр емя пер вого сеанса у р яда пациентов отмечалось ощущение «мур ашек» или незначительного покалывания в области лобного электр ода. Указанные ощущения купир овались в ср еднем чер ез 5 минут после адаптации к пр оцедур е. 89 % пациентов оценивали лечение сеансами ТЭС как комфор тное.

Пр и комплексной тер апии с пр именением ТЭС и у пациентов с монотер апией ИПП уже к втор ой неделе лечения отмечается положительная динамика основных мар кер ных симптомов ЛОР-фор мы ГЭРБ: ощущение комка в глотке, ощущение стекания слизи по задней стенке глотки, эпизоды внезапного кашля (р ис. 1).

Рис. 1. Динамика выр аженности основных клинических симптомов ГЭЛР в основных исследуемых гр уппах (в баллах, ось ор динат), на гор изонтальной оси

отмечены моменты наблюдения

Из р ис. 1 видно, что отчетливые р азличия в ср оках р егр ессии симптоматики наблюдаются у пациентов с монотер апией ТЭС. Так, если пр и сочетании ТЭС-тер апии с пр иемом ИПП, и у пациентов с монотер апией ИПП уже после пер вой недели тер апии отмечается значительное уменьшение выр аженности основных симптомов пр и динамическом скр ининговом тестир овании. Раньше всего у 70% пациентов исчезало ощущение комка в глотке. Чувство стекания слизи по задней стенке глотки у 84% пациентов в этих гр уппах пр актически исчезло

кконцу пер вого месяца тер апии. Пр и монотер апии ТЭС достовер ное уменьшение симптомов ГЭРЛ отмечается только чер ез месяц после начала лечения с пр иближением к р езультатам III исследуемой гр уппы

кконцу тр етьего месяца тер апии. Подобные р езультаты объясняются эффектом пр епар атов ИПП, значительно снижающих в кор откие ср оки секр ецию желудочного сока, и исчезновение р ецидивир ующей аспи-

76

р ации агр ессивного желудочного содер жимого пр иводит к исчезновению жалоб. Однако пр и монотер апии ИПП после пр екр ащения пр иёма пр епар атов чер ез 3 месяца отмечался р егр есс симптомов ГЭРБ, что объясняется отсутствием пр и подобном виде лечения воздействия на непоср едственную этиологическую пр ичину возникновения заболевания.

Сочетание кур сового лечения ИПП на пр отяжении тр ех месяцев с одновр еменным пр оведением сеансов ТЭС-тер апии пр иводит у пациентов к быстр ой р егр ессии симптомов уже на пер вой неделе после начала, и стойкая р емиссия отмечается даже чер ез один год после пр о- ведения кур са тер апии.

Незначительное уменьшение симптомов в гр уппе плацебо, вер оятно, объясняется элементами самовнушения. Однако отсутствие динамики жалоб, хар актер ных для ЛОР-фор мы ГЭРБ в подгр уппе плацебо, еще р аз подчер кивает этиологическую связь.

Упациентов V гр уппы значительное улучшение самочувствия

впослеопер ационном пер иоде объясняется восстановлением анатомической целостности нижнего пищеводного сфинктер а. Однако в данной гр уппе сохр анение незначительных жалоб со стор оны ЛОРор ганов (ощущение комка, стекания слизи) объясняется отсутствием воздействия на вер хний пищеводный сфинктер, игр ающий ведущую р оль в этиопатогенезе отор инолар инологической фор мы ГЭРБ.

Коррр екция ЛОР фор мы ГЭРБ оказывала влияние также и на выр а- женность лар ингеальных пр оявлений р езультата забр оса агр ессивного желудочного содер жимого в гор тань. Пр и скр иниговом осмотр е с оценкой эндоскопических изменений в баллах, по пр едложенной нами методике, в основных исследуемых гр уппах была зафиксир ована динамика, сходная с динамикой р егр есса жалоб пациентов (р ис. 2).

Рис. 2. Динамика выр аженности лар ингоскопических симптомов ГЭЛР в основных исследуемых гр уппах (в баллах, ось ор динат), на гор изонтальной оси

отмечены моменты наблюдения

77

Из данных р ис. 2 следует, что нор мализация лар ингоскопической кар тины наблюдается у большинства пациентов к тр етьему месяцу те- р апии. Пр и монотер апии ИПП, после пр екр ащения пр иема пр епар ата отмечается постепенный возвр ат хар актер ных для ГЭЛР – мар кер ных симптомов: гипер тр офия слизистой оболочки межчер паловидной области; диффузный отек слизистой оболочки всех этажей гор тани; отек голосовых складок и гипер емия подскладкового отдела гор тани.

Положительнаядинамикалар ингоскопическойкар тинысочеталось с изменением голоса пациентов. Так, по бальной системе в каждой из исследуемых гр упп, если у 50% отмечалось изменение голоса, то это соответствовало II баллам, 30% – III, 20% – IV баллам. На фоне пр ово-

димой тер апии отмечалась положительная динамика голоса с р асши- р ением тонового и р ечевого диапазона и увеличением интенсивности голоса в ср еднем на 15 дБ. Динамика изменения слуховой оценки голоса пр оходила по тем же закономер ностям, что и лар ингоскопическая кар тина.

Вподгр уппе с пр именением монотер апии ТЭС-тер апии акустические показатели пр иближались к нор мальные значениям только чер ез месяц лечения, и положительная динамика сохр анялась пр и полугодовом наблюдении.

Втр етьей подгр уппе достигнутая к концу тр етьего месяца положительная динамика основных акустических показателей после завер шения тер апии ИПП пр екр ащалась и возвр ащалась к исходным значениям, зар егистр ир ованным до начала лечения.

У пациентов гр уппы плацебо динамики лар ингоскопической кар­- тины отмечено не было, что сочеталось с сохр анением у большинства пациентоввыр аженнойдисфонии.Рецидивир ующийзабр осагр ессивного желудочного содер жимого поддер живал воспалительные изменения пр еимущественно вестибуляр ного отдела гор тани, что также ещё  р аз подтвер ждало этиологическую связь патологии гор тани с ГЭРБ.

У пациентов V подгр уппы отчетливая положительная динамика лар ингоскопической кар тины была отмечена уже чер ез неделю после хир ур гического вмешательства, напр авленного на р еконстр укцию анатомии нижнего пищеводного сфинктер а. Уже чер ез сутки после вмешательства пациенты отмечали исчезновение пр иступов надоедливого кашля, уменьшение чувства «комка» в глотке. Однако, в последующий пер иод отсутствие тер апии, напр авленной на коррр екцию вер хнего пищеводного сфинктер а, пр ивело к тому, что даже, несмотр я на уменьшение объема р ефлюксата, пр иходящие эпизоды р елаксации НПС, на фоне отсутствия коррр екции ВПС поддер живали мар кер ные для ЛОРфор мы ГЭРБ воспалительные изменения в гор тани.

Таким обр азом, оценка динамики лар ингеальной патологии с пр и- менением р азличных схем коррр екции отор инолар ингологической фор -

78

мы ГЭРБ показывает эффективность пр именения ТЭС-тер апии в сочетании с назначением в течение 3 месяцев пр епар атов ИПП.

С целью оценки влияния ТЭС-тер апии на ВПС и течение отор и- нолар ингологической фор мы ГЭРБ было пр оведено комплексное исследование пациентов II подгр уппы (монотер апия ТЭС): 24-часовая р Н-метр ия и функция ВПС. У пациентов II подгр уппы до и после кур са ТЭС-тер апии пр оводилось внутр ипищеводное 24 часовое р Н-монитр о- р ир ование, с помещением втор ого электр ода на ур овне вер хнего пищеводного сфинктер а для фиксации «высоких» р ефлюксных эпизодов. Анализир овались кислотные р ефлюксы, их цир кадность в течение суток, частное и кумулятивное р аспр еделение р Н в пр оцентном отношении к общему вр емени исследования в зависимости от положения тела, с фиксацией показателя DeMeester (таблица 1).

Та б л иц а 1

Способ оценки динамики показателей средних величин при рН-метрии пищевода за полное время исследования пациентов

до лечения и после лечения с применением транскраниальной электростимуляции

Пр имечание: * – обозначены показатели пр и р < 0,05.

Из данных таблицы 1 следует, что нор мализация р Н-метр ических показателей с сокр ащением числа и тяжести р ефлюксов отмечается пр и монотер апии сеансами ТЭС к концу тр етьего месяца. Сочетание кур сов ТЭС-тер апии с пр иемом ИПП позволяет уже к концу четвер той недели значительно снизить частоту и тяжесть р ефлюксных эпизодов.

Специфика клинических пр оявлений лар ингеальной фор мы ГЭРБ опр еделяетсяособенностямипатофизиологиилар ингеальногор ефлюкса. Пр оведенная оценка функционального и анатомического состояния вер хнего пищеводного сфинктер а у пациентов с лар ингеальной фор - мой ГЭРБ показала, что у пациентов отмечается укор очение вер хнего пищеводного сфинктер а. Пр и этом уменьшение давления покоя ВПС сочетается со снижением давления сокр ащения и снижением фар ингеального давления. На фоне сниженного тонуса ВПС длительность

79

его р елаксации пр и лар ингеальной фор ме ГЭРБ достовер но повышена. Для установления влияния ТЭС-тер апии на функцию вер хнего пищеводного сфинктер а пр оведено комплексное исследования его функциональных особенностей после завер шения монотер апии кур сом ТЭС.

Важным пар аметр ом для оценки функции вер хнего пищеводного сфинктер а является динамическая оценка показателей давления покоя, давления сокр ащении и остаточного давления ВПС. Данные показатели оценивались до лечения и чер ез тр и месяца после пр оведения дву­ кр атного по 15 сеансов кур са ТЭС тер апии. Полученные р езультаты пр едставлены в таблице 2.

Та б л иц а 2

Значения давления покоя, давления сокращения, остаточного давления ВПС у пациентов с ГЭЛР до и после ТЭС-терапии (мм рт. ст.)

Пр имечание: * р < 0,05 в ср авнении с показателями до лечения ТЭС.

Из данных таблицы 2 следует, что пр и лар ингеальной фор ме ГЭРБ  – ГЭЛР ур овень давления покоя ВПС значительно снижен в ср авнении с гр уппой контр оля. Также в этой гр уппе отмечено уменьшение показателей давления сокр ащения (р < 0,05), пр и этом уменьшение остаточного давления ВПС было статистически недостовер ным. После пр оведения двух сеансов ТЭС-тер апии показатели давления покоя и давления сокр ащения значительно возр осли, пр иближаясь к показателям контр ольной гр уппы – здор овым добр овольцам, пр ичем это р азличие имело достовер ный хар актер. Показатели остаточного давления также пр иблизились к значениям нор мы.

Пр и оценке длительности р елаксации ВПС отмечено, что на фоне сниженного тонуса ВПС её длительность р елаксации пр и ГЭЛР досто-

Таблиц а 3

Данные длительности релаксации ВПС у больных с ГЭЛР до и после ТЭС-терапии и в группе контроля

Пр имечание: * р < 0,05 в ср авнении с показателем до лечения.

80