9.10. Эндоскопические методы исследования

Наиболее информативны для уточнения диагноза, глубины и распространенности поражения. Во время энодскопии для верификации диагноза производят прицельную биопсию с последующим гистологическим, биохимическим, микробиологическим исследованием слизистой оболочки или других образований.

Эзофагогастродуоденоскопия (эгдс)

Это метод исследования слизистой оболочки пищевода, желудка, 12-перстной кишки, проксимальных отделов тощей кишки. Для осмотра используют специальные гибкие фиброскопы из волокнистой оптики.

Применяется ЭГДС с целью окончательного подтверждения предварительного диагноза (гастрит, язва желудка, опухоль), дифференциальной диагностики этих заболеваний, установления источника кровотечения в верхних отделах пищеварительного тракта, для определения характера изменений желудка, вызванных патологией рядом расположенных органов (печени, желчного пузыря, поджелудочной железы).

Методика. ЭГДС проводится утром натощак, по экстренным показаниям – в любое время (при этом желудочное содержимое удаляют через зонд). Вначале проводится местная анестезия слизистой оболочки полости рта и глотки.

Больной находится в горизонтальном положении на левом боку. После введения фиброскопа в желудок сюда же водится воздух (для видимости слизистой оболочки). Затем проводится детальный осмотр всех отделов желудка. В том случае, когда больше половины объема желудка заполнено жидкостью, полный осмотр всей поверхности не удается провести. Даже изменение положения больного не дает эффекта. Единственный выход при этом – удаление содержимого желудка через зонд.

Противопоказания: некоторые заболевания пищевода и тканей рядом расположенных органов, выраженная сердечно-сосудистая и легочная недостаточность, при которых могут возникнуть осложнения, более опасные по сравнению с основным заболеванием.

Осложнения бывают нечасто (перфорация – проникновение через стенку пищевода и желудка, кровотечение после гастробиопсии).

Для исследования нижних отделов желудочно-кишечного тракта применяют ректороманоскопию (исследуется слизистая оболочка прямой кишки и, частично, сигмовидной) и колонофиброскопию - осмотр всех отделов толстой кишки, включая илеоцекальный клапан, терминальный отрезок (20 – 25 см) подвздошной кишки. Эти методы применяют для диагностики колитов (особенно неспецифического язвенного, болезни Крона), опухолей (наиболее часто – полипов).

Для выполнения всех эндоскопических исследований необходима специальная подготовка больного, премедикация, а в большинстве случаев – анестезия (у маленьких детей общая – наркоз).

9.11. Рентгенография органов пищеварения

Выполняется как при неотложных состояниях, так и в порядке планового исследования.

Показания к рентгенологическому исследованию при неотложных состояниях:

- синдром кишечной непроходимости

- клинические проявления «острого живота»

- желудочно-кишечные кровотечения.

Показания к плановому исследованию:

- подозрение на аномалии развития желудочно-кишечного тракта

- боли в животе

- синдром рвоты и срыгиваний

- подозрение на опухоли.

Исследование органов желудочно-кишечного тракта включает рентгеноскопию и рентгенографию.

Рентгеносмотр брюшной полости имеет особое значение у детей грудного возраста для установления наполнения петель кишок газом, что должно быть у новорожденного уже через 6-8 часов после рождения. Значение этого исследования состоит в том, что если не весь отдел пищеварительного тракта заполнен газом, то у ребенка имеется сдавливание петель кишок или атрезия (т.е. полное отсутствие просвета).

Подготовка больного:

- исследование проводится натощак. Поэтому ребенку первого года жизни отменяется первое, иногда второе кормление так, чтобы промежуток между кормлением и рентгенографией составил не меньше 10 – 12 часов (исключение – наличие гипотрофии у ребенка; его нужно кормить, но перед рентгенографией необходимо освободить желудок от пищи через зонд);

- только детям первого полугодия жизни иногда вводят газоотводную трубку, чтобы постепенно освободить поперечно-ободочную кишку от значительного заполнения газом, так как он может вызвать сильный перегиб желудка; по современным взглядам нет необходимости ставить очистительную клизму перед рентгенографией желудка и 12-перстной кишки;

- отменяются на один день, по возможности на 2 дня, все лекарственные препараты.

Основная суть метода

Вначале без контраста выполняется обзорная рентгеноскопия (или R-графия). Затем для получения рентген-картины желудка (и других органов брюшной полости) ребенок принимает per os специальный рентгеноконтрастный препарат, выбор которого зависит от возраста больного:

- до 20 дня жизни используются водорастворимые контрастные вещества (уротраст, верографин);

- после 20 дня жизни применяют суспензию сульфата бария (80 г сухого порошка на 100 мл кипяченой воды). Внимание! При обследовании ребенка первого года жизни контрастное вещество перед приемом смешивается со сцеженным материнским молоком или смесью, которая используется при кормлении, в соотношении 1:2. Объем применяемой жидкости в зависимости от возраста составляет:

до 2 недель – 50 – 60 мл

1 месяц – 90 мл

2 месяца – 110 – 120 мл

3 – 4 месяца – 150 мл

5 месяцев – 175 – 195 мл

второе полугодие – 200 мл.

Состав вводится таким же способом, как принимает пищу ребенок: из соски, ложечки, стакана. В некоторых случаях:

- недоношенным,

- при отсутствии сосательного и глотательного рефлексов,

- при частой рвоте – контраст вводится через зонд.

У детей после года объем контрастного вещества составляет 200 мл.

Исследование проводится постепенно. Вначале исследуют пищевод: обращают внимание на проходимость контраста (аномалии развития, стриктуры, ахалазия, сдавление опухолью), рельеф слизистой оболочки (эзофагит, дивертикулы и др.), перистальтику, размеры пищевода (короткий пищевод), пищеводно-желудочную недостаточность. После приема небольшого количества бария рассматривается слизистая оболочка желудка, затем пациент по указанию врача-рентгенолога принимает следующие порции и при значительном наполнении желудка (плотное контрастирование) завершается исследование состояния органа.

Больной находится в разных положениях: горизонтальном, вертикальном, иногда в положении Тренделенбурга. В положении Тренделенбурга больной лежит на спине так, чтобы тазовая часть была поднятой, а верхняя и голова наклонены вниз под углом до 45⁰, нижние конечности при этом тоже опущены вниз (под углом 120⁰).

При рентгенографии желудка исследуются следующие показатели:

- эластичность стенок,

- форма, характер контуров,

- размеры,

- тонус и перистальтика,

- эвакуаторная функция, особенно пилорического отдела (в педиатрии имеет особое значение при пилороспазме и пилоростенозе),

- болевые точки.

Контрастное вещество эвакуируется из желудка в 12-перстную кишку, что позволяет при рентгенографии больного в разных положениях выявить состояние этого отдела кишечника.

Затем – тонкая кишка, исследование которой имеет некоторые особенности:

- после окончания исследования верхних отделов органов пищеварения для более быстрого заполнения тонкой кишки ребенок принимает еще 100 мл суспензии сульфата бария (за все время постепенно не более 200 мл), однако приготовленной на изотоническом растворе хлорида натрия;

- накануне с целью специального обследования тонкой кишки для освобождения ее от содержимого необходимо провести очистительную клизму;

- так как исследование длится несколько часов, ребенок должен принимать пищу, однако в ее состав нельзя включать продукты с большим содержанием клетчатки, а количество молока и сладостей должно быть незначительным;

- общее количество рентгенснимков на протяжении обследования тонкой кишки составляет 6 – 7.

Заканчивается исследование через 6, 12 и 24 часа после приема суспензии сульфата бария, когда контраст заполняет все отделы толстой кишки.

Для исследования толстой кишки применяют ирригографию, при которой контрастное вещество вводят в клизме (per rectum). Ирригография позволяет диагностировать аномалии развития, исключить инвагинацию, полипоз и другие опухоли, а по изменению рельефа слизистой оболочки определить язвенный колит, болезнь Крона и др.