Вопросы для контроля исходного уровня знаний

1. Дайте определение «гемобластоза», «лейкоза», «гематосаркомы». В чем их основные различия?

2. Какова распространенность этих заболеваний в популяции?

3. Каковы основные причины развития ОЛ?

4. В чем заключаются патогенетические механизмы развития ОЛ лейкозов?

5. Какие симптомы можно выявить при общем осмотре и объективном обследовании больных?

4. С помощью каких известных вам лабораторных и инструментальных методов исследования можно подтвердить или отвергнуть диагноз ОЛ.

5. Назовите принципы лечения ОЛ.

6. Каков прогноз у больных ОЛ?

7. Каковы принципы вторичной профилактики и диспансеризации при ОЛ.

8. Дайте определение ХЛ. Какие заболевания из этой группы Вам известны?

9. Какова распространенность ХЛ в популяции?

10. Каковы предполагаемые причины и механизмы развития ХЛ?

11. Опишите клинику и данные анализа крови и миелограммы при ХМЛ.

12. Какие клинические и лабораторные признаки характерны для ХЛЛ?

13. Опишите клинику и данные анализов при ММ.

14. Какие клинические и лабораторные признаки наблюдаются при эритремии?

15. Каковы прогноз и принципы диспансерного наблюдения при ХЛ?

Определение понятий.Гемобластозы – это опухолевые заболевания кроветворной ткани. Как всякие другие опухоли, гемобластозы представляют собой клон клеток, возникших из одной мутирующей клетки, рост которого в дальнейшем становится неконтролируемым. В отличие от других опухолей гемобластозы очень рано метастазируют, что создает впечатление "системности" поражения при них. Второй отличительной особенностью гемобластозов является угнетение нормального кровообращения и в первую очередь того ростка, из которого исходит гемобластоз. Гемобластозы делят на лейкозы и гематосаркомы. Лейкозы - опухоли кроветворной ткани, первично поражающие кроветворные клетки костного мозга. Лейкозы подразделяют на острые и хронические. Острые лейкозы - это такие варианты лейкозов, при которых морфологический субстрат опухолевых разрастаний представлен недифференцированными или малодифференцированными (бластными) клетками крови. Хронические лейкозы - это такие формы лейкозов, при которых морфологическим субстратом опухолевых (лейкозных) разрастании являются более зрелые, чем бластные, клетки крови, достигшие определенного уровня дифференцировки.

Гематосаркомы – это опухоли чаще лимфатической либо нелимфатической природы, первично возникающие вне костного мозга, затем метастазирующие в различные органы, в том числе и костный мозг.

Острые лейкозы

Острый лейкоз (ОЛ) – это опухоль кроветворной системы, развившаяся из клеток-предшественниц лимфо- или миелопоэза, патологический клон которых утрачивает способность к дифференцировке. Этот термин отражает не временной фактор (длительность течения заболевания), а цитохимические и морфологические характеристики опухолевых клеток. ОЛ составляют около 1/3 всех гемобластозов, встречаются у людей любых возрастных групп. Распространенность ОЛ составляет примерно 13 случаев на 100 000 населения, мужчины болеют несколько чаще женщин. Характерны 2 пика заболеваемости: в возрасте 3-4 и 60-69 лет.

ЭтиологияОЛ неизвестна, они считаются полиэтиологическими заболеваниями. Возникновению ОЛ способствуют многочисленные наследственные и приобретенные факторы риска, возможно являющиеся пусковыми механизмами развития заболевания:

• воздействие ионизирующего излучения (атомные бомбардировки в Японии, локальные аварии в промышленности и медицине, длительная радиоизотопная терапия и др.);

• химические мутагены (бензол, продукты перегонки нефти, лекарства, обладающие миелотоксическим действием);

• наследственные хромосомные дефекты (болезнь Дауна) и лица определенных этнических групп (русские в Казахстане и выходцы из восточной Европы в США);

• инфицирование некоторыми видами вирусов (Эпштейна-Барра) у лиц с иммунодефицитом.

Патогенез.ОЛ – это опухоль костного мозга, возникающая из одной мутирующей бластной клетки, которая утрачивает способность к нормальному созреванию и из неё возникает клон мутантных клеток, живущих по законам опухолевой прогрессии с метастазированием в другие органы. Нормальное кроветворение прогрессивно угнетается.

Классификация.Названия форм ОЛ происходят от названий нормальных предшественников опухолевых клеток. ОЛ прежде всего делятся на лимфоидные (лимфобластные) (ОЛЛ) и миелоидные (миелобластные или нелимфобластные) (ОМЛ). Каждая из этих групп неоднородна и в них выделяются отдельные формы в зависимости от морфологических, цитогенетических и иммунофенотипических свойств бластных клеток.

ОМЛ:

• острый малодифференцированный лейкоз;

• острый миелобластный лейкоз без созревания;

• острый миелобластный лейкоз с созреванием;

• острый промиелобластный лейкоз;

• острый миеломонобластный;

• острый монобластный лейкоз;

• острый эритромиелоз;

• острый мегакариобластный лейкоз;

ОЛЛ:

• Т-острый лимфобластный лейкоз;

• В-острый лимфобластный лейкоз;

• пре-пре-В-острый лимфобластный лейкоз;

• пре-В-острый лимфобластный лейкоз.

В течении ОЛ выделяются 3 стадии:

1. Начальная. Начало ОЛ обычно скрытное, симптомы неспецифичные оценивается ретроспективно; нередко заболевание выявляется при случайном или плановом исследовании крови.

2. Развернутая - с выраженной клинической картиной. Различают первую атаку заболевания, ремиссию полную (клинико-гематологическую) или неполную (клиническую), рецидив ОЛ (указывается его №).

3. Терминальная.

Клиническая картинаодинакова при всех ОЛ и является следствием пролиферации и накопления злокачественных бластных клеток (условный пороговый рубеж более 1000 млрд) и подавления нормального кроветворения и истощения компенсаторных возможностей организма. Нужно помнить, что ОЛ начинается не остро, а исподволь, постепенно, лишь только его манифестация представляется острой и часто прячется под маской ангины, пневмонии или сепсиса. Основные клинические проявления развернутой стадии ОЛ обычно ярко и типично очерчены и складываются из 5 основных синдромов, которые обусловлены подавлением нормальных ростков кроветворения в костном мозге, инфильтрацией в лимфоузлы и другие органы лейкозных клеток, вторичными нарушениями иммунологического статуса.

1. Гиперпластический синдром. Характерна генерализованная лимфаденопатия, лимфоузлы увеличиваются умеренно, они плотные, безболезненные. При увеличении медиастинальных узлов больного беспокоит кашель, одышка; мезентериальных лимфоузлов - боли в животе. Часто увеличиваются селезенка и печень. Появляются кожные лейкозные инфильтраты - лейкемиды, лейкозная гиперплазия дёсен, миндалин, яичек у мужчин. При специфической инфильтрации ЦНС выявляются неврологические нарушения.

2. Геморрагический синдром является следствием тромбоцитопении. Интенсивность геморрагических проявлений вариабельна - от мелкоточечных и мелкопятнистых единичных высыпаний на коже и слизистых до обширных кровоизлияний и профузных кровотечений характерны десневые, носовые, маточные, желудочно-кишечные, почечные кровотечения. Возможны кровоизлияния в мозг.

3. Анемический синдром является следствием угнетения эритроцитарного ростка и геморрагий. Проявляется слабостью, сердцебиением, одышкой, бледностью кожи и видимых слизистых.

4. Интоксикационный синдром. Появляются и нарастают слабость, утомляемость, адинамия, снижение аппетита и массы тела, нарушения сна, заторможенность или наоборот повышенная возбудимость. Температура тела повышена, у 50% больных до фебрильных цифр.

5. Синдром инфекционных осложнений - закономерное проявление ОЛ, является следствием угнетения иммунитета. У больных развиваются ангины, часто некротические; кандидозные стоматиты и гингивиты, пневмонии, инфекции мочевых путей, рецидивирующая герпетическая инфекция, возможно развитие сепсиса.

Лабораторная и инструментальная диагностика.

В клиническом анализе крови наиболее характерным является увеличение числа лейкоцитов (лейкемическая форма), реже наблюдается их уменьшение (алейкемическая форма у 20% больных), в периферической крови выявляются бластные клетки, наряду с этим резко уменьшается количество зрелых гранулоцитов (т.н. лейкемический провал), в ряде случаев бластные элементы в периферической крови на каких-то этапах заболевания не обнаруживаются. В развернутой стадии процесса определяется анемия, тромбоцитопения, гранулоцитопения. Решающим для диагностики острого лейкоза является пункция грудины и исследование костного мозга (миелограмма). При ОЛ в миелограмме преобладают бластные клетки (в норме бластных клеток не более 5%). Степень инфильтрации бластными элементами может быть разная - от 10-20% до тотальной бластной трансформации. Нормальные ростки кроветворения угнетены. В неясных случаях незаменимым диагностическим подспорьем является трепанобиопсия крыла подвздошной кости, выявляется диффузная или очаговая инфильтрация костного мозга бластами. Бластные клетки изучаются с помощью гистохимических реакций, которые позволяют в большинстве случаев точно установить форму ОЛ. Это крайне важно с практической точки зрения, поскольку программы радикального лечения напрямую зависят от формы лейкоза. При необходимости проводятся пункции лимфоузлов, печени, селезёнки, кожных лейкемидов, исследование спинно-мозговой или плевральной жидкости.

Дифференциальная диагностика.В типичных случаях при выраженных клинических симптомах диагноз не вызывает затруднений. При отсутствии типичной клиники и бластных клеток в гемограмме проводится дифференциальная диагностика с апластической анемией. При воспалительных заболеваниях возможен значительный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево (лейкемоидная реакция), но сдвига до бластов не бывает. При инфекционном мононуклеозе наблюдается увеличение печени, селезенки, лимфоузлов, однако в анализе крови находят мононуклеары. При необходимости проводится дифференциальный диагноз с хроническими лейкозами, новообразованиями, ВИЧ-инфекцией, агранулоцитозом,диффузными заболеваниями соединительной ткани.

Лечение ОЛ проводится в специализированных гематологических отделениях. Основные направления:

1. Специфическая полихимиотерапия. Сочетание различных препаратов по строго определенной программе протоколу в зависимости от формы ОЛ на различных этапах лечения. Обязательна профилактика и лечение нейролейкемии. Первый этап лечения ОЛ - индукция ремиссии. Массивная полихимиотерапия по определенной программе (протоколу) проводится с целью уничтожения большей части клона опухолевых клеток. Обычно при этом развивается лекарственная аплазия костного мозга. Обоснование такой жесткой тактики в том, что чувствительность опухолевых клеток к цитостатикам более высокая, чем здоровых клеток. Оставшиеся их "островки" в костном мозге дают рост нормальным ветвям кроветворения. После достижения ремиссии проводится этап консолидации, основной задачей которого является еще большее угнетение опухолевых клеток, в идеале их полное уничтожение. Далее на протяжении нескольких лет проводится поддерживающая терапия более низкими дозами цитостатических препаратов.

2. Основной целью вспомогательного лечения особенно на этапе индукции ремиссии является защита больного от инфекционных осложнений. Эта задача решается путем создания для больных определенного режима, уменьшающего риск заражения вирусной или бактериальной инфекцией, применения относительно "новых" антибиотиков широкого спектра действия, противогрибковых препаратов.

3. Заместительная терапия и лечение геморрагического синдрома. Борьба с анемией и тромбоцитопенией проводится путем трансфузий эритроцитарной и тромбоцитарной взвесей.

4. Трансплантация костного мозга или стволовых клеток проводится по общим правилам пересадки органов, т.е. с подбором донора, идентичного с реципиентом по антигенам системы HLA.

Исходы ОЛ.При своевременно начатом и адекватном лечении возможно получение полной или клинико-гематологической ремиссии: нивелирование клиники, в гемограмме бластов нет, лейкоцитов не менее 1,5 х 10⁹ /л, тромбоцитов не менее 100 х 10⁹ /л, в миелограмме бластов не более 5%. Если такая ремиссия длится более 5 лет, то это считается выздоровлением. Ремиссия считается клинической или неполной при содержании бластных клеток в костном мозге более 5%. При современных схемах лечения ремиссии у больных ОЛЛ наблюдаются у 90% больных, длительность 5 и более лет возможна у 50% больных. При ОМЛ средняя длительность ремиссий до 2 лет возможна у 50-705 больных. Больные ОЛ находятся на диспансерном учете у врачей гематологов. В терминальной стадии химиотерапия отменяется и проводится симптоматическое лечение. Причинами смерти больных при ОЛ являются нейролейкемия, геморрагический синдром, тяжелые инфекционные осложнения.