Методические указания для студентов

педиатрического факультета

по изучению дисциплины «Внутренние болезни.

Общая физиотерапия. ВПТ»

Раздел дисциплины (модуль)

«Болезни органов дыхания»

Автор раздела – кандидат медицинских наук Наместников В.В.

Тема 1. Пневмония (П).

1. Цель и задачи модуля.

Научить студентов методам диагностики пневмонии, освоить разделы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики заболевания и основные методы лечения и профилактики.

2. Ключевые положения.

Пневмония – острое инфекционное поражение нижних отделов дыхательных путей, подтвержденное рентгенологически и не связанное с другими известными причинами,

- основной метод диагностики – рентгенологический,

- оценка степени тяжести определяется комплексно: выраженностью клинической картины, степенью интоксикации, рентгенологической картиной (величиной вовлечения в воспалительный процесс: доли, сегмента, нескольких сегментов, всей ткани легкого),

- основной метод лечения: своевременное и адекватное назначение антибиотиков.

3. Определение заболевания (см. раздел – Ключевые положения).

4. Эпидемиология заболевания.

Пневмония относится к числу наиболее распространенных острых инфекционных заболеваний. Согласно официальной статистике (1999 г.) в России среди лиц в возрасте ≥ 18 лет было зарегистрировано 3,9 % случаев пневмонии. Согласно данным зарубежных эпидемиологических исследований заболеваемость пневмоний у взрослых (≥ 18 лет) колеблется в широком диапазоне: у лиц молодого и среднего возраста от 1-11,6 %, в старших возрастных группах – от 25-44 %.

Летальность при пневмонии оказывается наименьшей (1-3%) у лиц молодого и среднего возраста. Напротив, у пациентов старше 60 лет при наличии сопутствующих заболеваний этот показатель достигает 15-30 %.

5. Этиология и патогенез.

При внебольничных пневмониях (ВП) в 80-90 % возбудителями является пневмококк, гемофильная палочка, микоплазма, марокселла.

Для внутрибольничных пневмоний характерна и грамотрицательная флора (энтеробактерии, синегнойная палочка, ацидотобактер).

Пневмонии у больных с иммунодефицитом часто вызывают пневмоциста 120 карини, вирусы в том числе мегаловирусы, грибы, микобактерии.

Основными возбудителями атипичных пневмоний является: микоплазмы, хламидия, легионелла.

В период эпидемии гриппа возрастает роль вирусо-бактериальных ассоциаций, а также условно-патогенных организмов.

Имеет значение также длительное и интенсивное курение, неблагоприятные социальные условия, вредные профессии, снижение иммунитета, наличие сопутствующих заболеваний.

Патогенез.

Чаще всего микрофлора попадает в респираторные отделы легких через бронхи: ингаляционно вместе со вдыхаемым воздухом и аспирационно из носа или ротоглотки. Таким образом, бронхогенный путь заражения является основным при первичных пневмониях.

Гематогенным путем возбудитель попадает в легкие преимущественно при вторичных пневмониях: при сепсисе, инфекционных заболеваниях, при тромботическом генезе пневмонии.

Лимфогенное распространение инфекции наблюдается лишь при ранении в грудную клетку.

Начальным звеном развития воспаления легких является адгезия микроорганизмов к поверхности эпителиальных клеток бронхиального дерева. Следующим этапом развития воспаления является колонизация микроорганизмов в эпителиальных клетках.

В развитии последующих этапов воспаления существенную роль играют инвазия и внутриклеточная персистенция микроорганизмов, выработка ими эндо и экзотоксинов. В патогенезе пневмонии определенное значение придается аллергическим и аутоаллергическим реакциям.

6. Классификация.

В настоящее время наибольшее распространение получила классификация, учитывающая условия, в которых развилось заболевание, особенности инфицирования легочной ткани, а также состояние иммунологической реактивности организма. В соответствии с этой классификацией выделяют следующие виды пневмонии:

1. Внебольничная (приобретенная вне больничного учреждения).

2. Нозокомиальная (приобретенная в больничном учреждении)

3. Аспирационная.

4. Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

7. Клиническая картина.

Для пневмонии характерны следующие основные синдромы:

- интоксикационный: общая слабость, разбитость, головные и мышечные боли, одышка, сердцебиение, бледность, снижение аппетита;

- синдром общих воспалительных изменений: чувство жара, озноб, повышение температуры тела, лейкоциотоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ, фибриногена, с-реактивный белок;

- синдром воспалительных изменений легочной ткани: кашель с мокротой, усиление голосового дрожания, укорочение перкуторного звука, увеличение частоты дыхания, появление влажных хрипов, характерные рентгенологические изменения;

- синдром вовлечения других органов и систем: сердечно-сосудистой, пищеварительного тракта, почек, нервной системы.

8. Диагностика и дифдиагностика.

Распознавание пневмонии основывается на выявлении основного и дополнительных критериев. Основным критерием является синдром локальной воспалительной инфильтрации. К дополнительным критериям относятся:

1) синдром общих воспалительных изменений

2) интоксикационный синдром

3) синдром вовлечения других органов и систем.

Для постановки этиологического диагноза пневмонии в большинстве случаев достаточно правильно оценить клиническую картину, данные рентгенограммы и результаты бактериоскопии.

Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями: туберкулез легких, рак легкого, ТЭЛА, эозинофильный инфильтрат, внутрибольничная пневмония.

9. Лечение и профилактика.

Общие принципы:

1. Лечебный режим и рациональное питание.

2. Лекарственная терапия: а) этиотропная б) патогенетическая в) симптоматическая.

3. Физиотерапевтическое воздействие.

4. Диспансерное наблюдение.

   1. Лечебный режим: постельный в течение всего периода лихорадки, обильное питье, питание богатое белками и витаминами.

   2. Лекарственная терапия – комплексная.

Этиотропная – назначают антибиотики с учетом возможного возбудителя и переносимости препарата пациентом. Так препараты полусинтетических пенициллинов лучше назначать вместе с ингибиторами β-лактамаз (амоксиклав, аугментин).

Использовать также антибиотики широкого спектра действия – макролиды: азитромицин, рокситромицин; фторхинолоны: ципрофлоксацин, лефофлоксацин, моксифлоксацин; цефалоспориды III поколения: цефатаксим, цефтриабол.

В патогенетическое лечение включены дезинтоксикационная, иммунокорректирующая, муколитическая, бронходилятирующяя терапия, а в симптоматическую терапию – назначение витаминов, общеукрепляющих средств, противокашлевых и отхаркивающих препаратов.

3. Физиотерапевтическое воздействие.

После снижения температуры тела назначают: индуктотерапию, УВЧ, СВЧ, массаж грудной клетки и ЛФК.

4. Диспансерное наблюдение врача-терапевта в течение года, после чего переводят в группу здоровых.

Профилактика.

Личная – включает закаливание организма, занятие физкультурой и спортом, полноценное питание, санация хронических очагов инфекций.

Вопросы для тестового контроля (в тестовых заданиях необходимо выбрать один правильный ответ)

1. В течение типичной бактериальной пневмонии патоморфологически выделяют фазы:

1. инфильтрации, распада, обсеменения

2. некроза и кальцинации

3. экссудации, транссудации, отложение фибрина

4. обструкции, рестрикции, деструкции

5. серого и красного опеченения

2. Под термином «атипичная пневмония» принято подразумевать

   1. пневмококовую пневмонию верхнедолевой локализации

   2. вирусную бронхопневмонию

   3. эозинофильный инфильтрат

   4. пневмонию, вызванную легионеллами, хламидиями или микоплазмами

   5. пневмонию, вызванную грам-отрицательной флорой

3. Нозокомиальной принято называть пневмонию, возникающую:

1. у ранее не леченого человека

2. ранее 48 часов после госпитализации пациента

3. у беременной женщины после 20 нед. беременности

4. позднее 48 часов после госпитализации пациента

5. у больного, лечившегося в домашних условиях от другого заболевания.

Ситуационная задача.

Больной Н. 27 лет после переохлаждения (попал под дождь) поступил в терапевтическое отделение с жалобами на боль в правой половине грудной клетки, усиливающуюся при кашле и дыхании, кашель со скудной мокротой, повышение температуры тела до 38˚ с ознобом.

При объективном обследовании пульс – 100 ударов/мин, АД 110/70, чд 22-24 в 1 минуту, перкуторно в области верхней доли правого легкого укорочение перкуторного звука, при аускультации выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Содержание в крови лейкоцитов 11,8*10⁹, СОЭ – 28 мм/час. На рентгенограмме выявлена инфильтрация в верхних сегментах правого легкого.

Вопросы:

1. Каков предположительный диагноз заболевания?

2. Какие клинические и инструментальные методы нужно назначить данному больному?

3. С какими заболеваниями следует проводить дифдиагностику? (выберите один или несколько правильных ответов)

   1. Туберкулез легких

   2. Рак легких

   3. ТЭЛА

   4. Межреберная невралгия

   5. Эмфизема легких

   6. Остеохондрондроз шейно-грудного отдела позвоночника.

4. Назначьте лечение данному больному

1. Этиологическое

2. Патогенетическое

3. Симптоматическое

Вопросы для самостоятельной работы.

1. Дайте определение понятию пневмония

2. Какова современная классификация пневмоний?

3. Какова этиология и патогенез данного заболевания?

4. Перечислите основные клинические симптомы и осложнения, характерные для пневмоний

5. Каковы современные методы лечения пневмоний?

Рекомендуемая литература:

1. В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко. Внутренние болезни. - М, 2005 г, «Болезни органов дыхания», раздел «Пневмония», стр. 16-33

2. Внутренние болезни. - М, под ред. В.Т. Ивашкина, С.Д. Подымовой, «Болезни органов дыхания. Пневмонии», стр. 110-121.

3. Внутренние болезни. Том 1. Под ред. А.И. Мартынова, Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, стр. 363-372.

4. Внебольничная пневмония у взрослых. Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. – М., 2003 г.