Методические указания

для студентов

педиатрического факультета

по изучению дисциплины «Внутренние болезни. Общая физиотерапия.

Военно-полевая терапия»

Раздел дисциплины (модуль)

«Болезни сердечно-сосудистой системы».

Автор раздела: кандидат мед. наук Алексеев Д.В.

Тема 1. Гипертоническая болезнь.

Цель занятия:усвоение алгоритма решения основных задач в области диагностики, лечения, профилактики и реабилитации больных гипертонической болезнью.

Задачи:

Знать:

1. определение гипертонической болезни.

2. классификацию гипертонической болезни по стадиям, степени и риску развития сердечно-сосудистых осложнений.

3. факторы риска развития гипертонической болезни.

4. патогенез гипертонической болезни.

5. клинические проявления гипертонической болезни.

6. диагностику гипертонической болезни.

7. лечение гипертонической болезни.

8. профилактику гипертонической болезни и диспансеризацию при этом заболевании.

9. осложнения гипертонической болезни, диагностику и неотложную помощь при гипертоническом кризе в амбулаторных условиях.

10. симптоматические артериальные гипертензии, их диагностику, дифференциальный диагноз и особенности лечения.

Уметь:

1. выявить артериальную гипертензию путем физикального обследования, лабораторных и инструментальных методов исследования.

2. установить предварительный диагноз у больных артериальной гипертензией.

3. оказать медицинскую помощь при гипертоническом кризе на догоспитальном этапе.

План изучения темы:

1. Определение гипертонической болезни.

2. Классификация гипертонической болезни.

3. Эпидемиология артериальной гипертензии и факторы риска развития гипертонической болезни.

4. Патогенез гипертонической болезни.

5. Клиническая картина гипертонической болезни.

6. Диагностика гипертонической болезни.

7. Лечение гипертонической болезни.

8. Профилактика и диспансеризация при гипертонической болезни.

9. Осложнения гипертонической болезни, диагностика и неотложная помощь при гипертоническом кризе в амбулаторных условиях.

10. Симптоматические артериальные гипертензии.

Определение:

Гипертоническая болезнь– хроническое заболевание, основным проявлением которого является артериальная гипертензия, не связанная с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными, в современных условиях часто устраняемыми причинами (Рекомендации ВНОК, 2004 г.).

Артериальная гипертензия– синдром повышения АД при гипертонической болезни или симптоматических артериальных гипертензиях (Рекомендации ВНОК, 2004 г.). При артериальной гипертензии САД составляет 140 мм рт. ст и более и/или ДАД – 90 мм рт. ст и более (в результате как минимум трех измерений, произведенных в различное время на фоне спокойной обстановки; больной при этом не должен принимать лекарственные средства, влияющие на АД) (Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. Минздравсоцразвития РФ, 2007 г.).

Классификация уровней АД (мм рт. ст.) (Рекомендации ВНОК, 2004 г.)

Категория АД	САД	ДАД
Оптимальное АД	<120	<80
Нормальное АД	120-129	80-84
Высокое нормальное АД	130-139	85-89
АГ 1-й степени (мягкая)	140-159	90-99
АГ 2-й степени (умеренная)	160-179	100-109
АГ 3-й степени (тяжелая)	≥180	≥110
Изолированная систолическая АГ	≥140	<90

Критерии стратификации риска развития сердечно-сосудистых осложнений (Рекомендации ВНОК, 2004 г.)

ФР	ПОМ	АКС
Основные- Мужчины > 55 лет - Женщины > 65 лет - Курение - Дислипидемия: ОХС > 6,5 ммоль/л (250 мг/дл) или ХСЛНП > 4,0 ммоль/л (155 мг/дл) или ХСЛВП < 1,0 ммоль/л (40 мг/дл) для мужчин и <1,2 ммоль/л (48 мг/дл) для женщин - семейный анамнез ранних ССЗ (у женщин < 65 лет, у мужчин < 55 лет ) - АО (ОТ ≥ 102 см для мужчин или ≥ 88 см для женщин) - СРБ (≥ 1 мг/дл) Дополнительные ФР, негативно влияющие на прогноз больного с АГ: - НТГ - Низкая физическая активность - Повышение фибриногена	ГЛЖ - ЭКГ: признак Соколова-Лайона > 38мм; Корнельское произведение > 2440 мм х мс; - ЭхоКГ: ИММ ЛЖ ≥ 125 г/м2 (для мужчин) и ≥ 110 г/м2 (для женщин). УЗ признаки утолщения стенки артерии (толщина слоя интима-медиа сонной артерии ≥ 0,9 мм) или атеросклеротические бляшки магистральных сосудов. Небольшое повышение сывороточного креатинина 115-133 мкмоль/л (для мужчин) и 107-124 мкмоль/л (для женщин). МАУ 30-300 мг/сут; отношение альбумин/креатинин в моче ≥ 22мг/г (2,5 мг/ммоль) для мужчин и ≥ 31 мг/г (3,5 мг/ммоль) для женщин	ЦВБ - ишемический МИ - геморрагический МИ - ТИА Заболевания сердца - ИМ - стенокардия - коронарная реваскуляризация - ХСН Поражение почек - диабетическая нефропатия - почечная недостаточность (сывороточный креатинин > 133 мкмоль/л (1,5 мг/дл) для мужчин или > 124 мкмоль/л (1,4 мг/дл) для женщин - протеинурия (> 300 мг/сут) Заболевание периферических артерий - расслаивающая аневризма аорты - симптоматическое поражение периферических артерий Гипертоническая ретинопатия - кровоизлияния или экссудаты - отек соска зрительного нерва

Примечание: сахарный диабет (глюкоза натощак > 7,0 ммоль/л или глюкоза крови после еды/через 2 час после приема 75 г. глюкозы > 7,0 ммоль/л) по степени риска развития сердечно-сосудистых осложнений приравнивается к АКС.

Стратификация риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ (Рекомендации ВНОК, 2004 г.)

ФР, ПОМ или АКС	Категория АД мм.рт.ст
	Высокое нормальное 130-139/85-89	АГ 1-й степени 140-159/90-99	АГ 2-й степени 160-179/100-109	АГ 3-й степени >180/110
Нет	Незначительный риск	Низкий риск	Умеренный риск	Высокий риск
1-2 ФР	Низкий риск	Умеренный риск	Умеренный риск	Очень высокий риск
≥ 3 ФР или ПОМ	Высокий риск	Высокий риск	Высокий риск	Очень высокий риск
АКС или СД	Очень высокий риск	Очень высокий риск	Очень высокий риск	Очень высокий риск

Классификацияартериальной гипертензиипо стадиям (Рекомендации ВНОК, 2004 г.):

Iстадия – отсутствие изменений в органах-мишенях.

IIстадия – наличие изменений со стороны одного или нескольких органов-мишеней.

IIIстадия – наличие одного или нескольких ассоциированных (сопутствующих) клинических состояний.

Эпидемиология:

В РФ распространенность артериальной гипертензии среди взрослого населения составляет 39 % у мужчин и 41 % у женщин.

Эффективно контролируют АД на Западе менее 30 % больных, а в РФ только 17,5 % женщин и 5,7 % мужчин, больных артериальной гипертензией.

Важнейшие факторы риска артериальной гипертензии:

Некорригируемые – наследственность, возраст.

Корригируемые – избыточное потребление поваренной соли, избыточная масса тела, гиподинамия, алкоголь.

Диагностикаартериальной гипертензии:

Сбор анамнеза

Физикальное обследование

Повторные измерение АД (в офисе врача, на дому, суточное мониторирование АД)

Лабораторные и инструментальные методы исследования (Рекомендации ВНОК, 2004 г.)

Исследования, рекомендуемые обязательно: общий анализ крови и мочи; содержание в плазме крови глюкозы (натощак); содержание в сыворотке крови ОХС, ХС ЛВП, ТГ, креатинина, мочевой кислоты, калия; ЭКГ; исследование глазного дна; ЭхоКГ*.

Дополнительно рекомендуемые исследования: рентгенография грудной клетки; УЗИ почек и надпочечников; УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий; СРБ в сыворотке крови; анализ мочи на бактериурию, количественная оценка протеинурии; определение МАУ (обязательно при наличии СД).

Углубленное исследование: осложненная АГ — оценка функционального состояния мозгового кровотока, миокарда, почек; выявление вторичных форм АГ — исследование в крови концентрации альдостерона, кортикостероидов, активности ренина; определение катехоламинов и их метаболитов в суточной моче; брюшная аортография; КТ или МРТ надпочечников и головного мозга.

Примечание: * – проводится там, где есть возможность.

Дополнительное примечание автора: согласно современным Европейским рекомендациям (2003 г.), исследование глазного дна является не обязательным, а дополнительным и показано при тяжелой артериальной гипертензии.

Лечение гипертонической болезни:

Немедикаментозное

• изменение образа жизни,

• прекращение курения,

• нормализация массы тела при избыточном весе,

• ограничение употребления алкоголя,

• увеличение физической активности за счет аэробной физической нагрузки,

• уменьшение употребления поваренной соли до 5 г/сут,

• увеличение в рационе содержания овощей и фруктов, уменьшение насыщенных жиров.

Медикаментозное– 7 групп гипотензивных препаратов:

• диуретики,

• антагонисты кальция,

• ингибиторы АПФ,

• бета-адреноблокаторы,

• блокаторы ангиотензиновых рецепторов,

• альфа-адреноблокаторы,

• агонисты имидазолиновых рецепторов.

Профилактика гипертонической болезни:

Первичная:

• нормализация массы тела,

• полный отказ от курения,

• ограничение употребления поваренной соли до 5 г/сут,

• ограничение употребления алкоголя (менее 30 г/сут для мужчин и менее 20 г/сут для женщин),

• увеличение физической активности за счет аэробной физической нагрузки (по 30-40 мин не менее 4 раз в неделю).

Вторичная:рациональная гипотензивная терапия, модификация факторов риска и диспансерное наблюдение. После начала лечения до достижения целевых цифр АД при стабильном течении заболевания частота посещений врача – 1 раз в 4 – 6 недель, затем каждые 3 – 6 месяцев. Не реже 1 раза в год следует: определять состояние функции почек (креатинин сыворотки или клиренс креатинина), выявлять признаки поражения органов-мишеней, определять наличие сопутствующих заболеваний. (Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. Минздравсоцразвития РФ, 2007 г.).

Прогноз:

Прогноз определяется наличием факторов риска, поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний. Для количественной оценки уровня риска развития сердечно-сосудистых осложнений используется европейская система SCORE. По этой системе оценивается риск смерти от заболеваний, связанных с атеросклерозом, в течение 10 лет. Низкому риску соответствует величина менее 4 %, умеренному риску – 4-5 %, высокому – 5-8 % и очень высокому риску – более 8 %

Осложнения гипертонической болезни:

Гипертонический криз – внезапное повышение САД и/или ДАД, сопровождающееся признаками ухудшения мозгового, коронарного или почечного кровообращения, а также выраженной вегетативной симптоматикой. (Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. Минздравсоцразвития РФ, 2005 г.).

Гипертонический криз осложняет течение гипертонической болезни примерно у трети пациентов.

Лекарственные средства для купирования гипертонического криза(Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. Минздравсоцразвития РФ, 2005 г.)

Препарат	Доза	Начало действия	Продолжительность действия
Нитропруссид натрия	0,25 – 10 мкг/кг/мин в/в капельно	Немедленно	1 – 2 мин
Нитроглицерин	5 – 100 мкг/мин в/в капельно	2 – 5 мин	3 – 5 мин
Эналаприлат	1,25 – 5 мг в/в	15 – 30 мин	6 ч
Диазоксид	50 – 100 мг в/в болюсно или 15 – 30 мг/мин	2 – 4 мин	6 – 12 ч
Эсмолол	250 – 500 мкг/кг/мин за 1 мин, затем 50 – 100 мкг/кг/мин за 4 мин	1 – 2 мин	10 – 20 мин
Фентоламин	5 – 15 мг в/в болюсно	1 – 2 мин	3 – 10 мин
Бендазол (дибазол)	50 – 70 мг в/в болюсно	10 – 15 мин	1 ч и более
Клонидин	0,075 – 0,150 мг в/в медленно или внутрь	10 – 20 мин	4 – 8 ч
Каптоприл	6,25 – 50 мг внутрь (можно под язык)	15 мин	6 – 8 ч
Фуросемид (лазикс)	20 – 120 мг в/в болюсно	5 мин	2 ч

Перечень знаний по итогам занятия.

Студент должен знать: факторы риска, клинику, диагностику и принципы лечения гипертонической болезни, ее осложнений и симптоматических артериальных гипертензий.

Перечень умений по итогам занятия.

Студент должен уметь:

1. Выявить сопутствующую артериальную гипертензию путем физикального обследования, лабораторных и инструментальных методов исследования.

2. Установить предварительный диагноз у больных артериальной гипертензией.

3. Оказать медицинскую помощь при гипертоническом кризе на догоспитальном этапе.

Перечень практических навыков по итогам занятия.

Студент должен иметь навыки:

1. Физикального обследование больных с артериальной гипертензией.

2. Диагностики гипертонического криза.

3. Оказания неотложной помощи при гипертоническом кризе.

Вопросы для самостоятельной работы:

1. Какой уровень АД условно считается нормальным у взрослых?

2. Что такое артериальная гипертензия?

3. Что такое гипертоническая болезнь и чем от нее отличаются симптоматические артериальные гипертензии?

4. Каковы особенности клинической картины в зависимости от преобладающего патогенетического механизма при гипертонической болезни?

5. Каковы показания к применению основных групп гипотензивных препаратов?

6. Что такое первичная и вторичная профилактика?

7. В чем заключается первичная и вторичная профилактика гипертонической болезни?

8. Каковы основные осложнения артериальной гипертензии?

9. Каковы отличия гипертонических кризов IиIIтипов?

10. Какие выделяют основные группы симптоматических артериальных гипертензий?

11. Каковы особенности клинической картины при различных симптоматических артериальных гипертензиях?

12. Какие методы диагностики необходимы для выявления вторичной природы артериальной гипертензии?

Контроль конечного уровня знанийпроводится с помощью тестов и/или ситуационных задач.

Тестовый контроль по материалу темы (в тестовых заданиях необходимо выбрать один неправильный ответ):

1. Основные факторы риска развития гипертонической болезни:

1) неблагоприятная наследственность

2) избыточное потребление поваренной соли

3) ожирение

4) вегетарианство

5) психоэмоциональное напряжение

2. Критерии разделения на стадии при гипертонической болезни:

1) частота обращения к врачу

2) наличие гипертрофии левого желудочка

3) уровень диастолического АД

4) наличие сопутствующей ИБС

5) степень нарушения функции почек

3. Эндокринные нарушения, при которых наблюдается симптоматическая артериальная гипертензия:

1) хроническая надпочечниковая недостаточность

2) феохромоцитома

3) тиреотоксикоз

4) гиперальдостеронизм

5) синдром Иценко-Кушинга

Ситуационные задачи по материалу темы:

Задача 1.

Больная К., 55 лет, находилась на приеме у стоматолога около 30 минут. В течение всего этого времени испытывала боль и психоэмоциональные перегрузки в связи с экстракцией зуба. В анамнезе много лет гипертоническая болезнь. Регулярно гипотензивные препараты не принимала, привычное АД 170/100 мм рт. ст. В процессе стоматологических манипуляций у пациентки усилилась головная боль, беспокоившая ее на протяжении последних дней. Врач, тем не менее, попросил больную потерпеть и продолжал манипуляции. Через 10 минут у больной появилось головокружение, тошнота, ноющая боль в левой половине грудной клетки, больная стала плохо видеть, была однократная рвота.

При осмотре: общее состояние средней тяжести. В сознании. В окружающей обстановке ориентирована полностью, движения в конечностях сохранены. Кожа бледная, сухая. В легких везикулярное дыхание. ЧД 18 в минуту. Пульс 56 в 1 мин., ритмичный, напряженный. При перкуссии левая граница относительной сердечной тупости на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. При аускультации сердца – тоны ритмичные, шумов нет, акцент 2 тона во втором межреберье справа от грудины. АД 220/140 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Поколачивание по поясничной области безболезненно.

Вопросы:

1. Поставьте развернутый клинический диагноз (основное заболевание и его осложнения).

2. В чем заключается неотложная помощь?

3. В чем состояла ошибка стоматолога?

4. Какова должна быть дальнейшая тактика стоматолога?

5. Какие из перечисленных препаратов могут быть использованы для планового лечения больной? (выберите один или несколько правильных ответов).

а) эналаприл;

б) амброксол;

в) индапамид;

г) клофелин;

д) лозартан;

е) эуфиллин;

ж) нифедипин короткого действия;

з) амлодипин.

Рекомендуемая литература:

Основная:

1. Внутренние болезни / В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко. – 5-е изд. – М.: Медицина, 2005. – 591 с.

2. Внутренние болезни: Учебник: В 2 т. / Под. ред. А.И. Мартынова, Н.А. Мухина, В.С. Моисеева. – М.: МЕДпресс-информ, 2001.

Дополнительная:

1. Основные классификации внутренних болезней / В.Ф. Виноградов, Л.Е Смирнова. Учебно-методическое пособие. – Тверь: «Фактор», 2006. – 72 с.

2. Неотложная кардиология / Под ред. А.Л. Сыркина. – М.: Медицинское информационное агентство, 2004. – 520 с.