Мегалобластные анемии (в12-дефицитная и фолиеводефицитная анемии)

В₁₂-ДА и фолиеводефицитная анемии – это анемии, обусловленные дефицитом витамина B₁₂или фолиевой кислоты, что приводит к нарушению синтеза ДНК, неэффективному эритропоэзу (мегалобластному типу кроветворения).

Витамин B₁₂имеет два кофермента — метилкобаламин и дезоксиаденозилкобаламин. Дефицит метилкобаламина вызывает следующие изменения:

•нарушается превращение фолиевой кислоты в ее активную форму тетрагидрофолиевую кислоту, которая необходима для синтеза ДНК. При дефиците витамина B₁₂и метилкобаламина нарушается синтез ДНК, в том числе в кроветворных клетках, главным образом в эритробластах. В результате эритробласты увеличиваются, но не созревают до зрелых эритроцитов, сохраняют ядра, превращаются в мегалобласты, легко лизируются;

•нарушается рост клеток лейкоцитарного и тромбоцитарного рядов;

•нарушается образование эпителия желудочно-кишечного тракта (атрофические изменения).

Дефицит дезоксиаденозилкобаламина вызывает нарушение превращения продукта метаболизма жирных кислот — метилмалоновой кислоты — в янтарную кислоту. Метилмалоновая кислота токсична для нервных клеток, развивается фуникулярный миелоз (дистрофические процессы в заднебоковых столбах спинного мозга).

Вит. B₁₂поступает в организм человека с мясом, печенью молоком, сыром, яйцами. Находящийся в пище вит. B₁₂в желудке связывается сR-протеином и поступает в 12-перстную кишку. Гастромукопротеин вырабатывается париетальными клетками дна желудка и также поступает в 12-перстную кишку, где образуется комплекс вит. B₁₂+ гастромукопротеин. В дистальном отделе тонкого кишечника этот комплекс взаимодействует со специфическими рецепторами, после чего вит. B₁₂всасывается и поступает в кровь. За сутки всасывается 4-5 мкг вит. B₁₂, что составляет 80% общего его количества, поступающего с пищей. В крови вит. B₁₂соединяется с транспортным белком транскобаламином-2, с помощью которого доставляется в ткани, костный мозг, печень. Вит. B₁₂депонируется преимущественно в печени. При прекращении всасывания в кишечнике вит. B₁₂его запасов в печени хватает на 3-5 лет.

Причины дефицита вит. B₁₂:

1.Нарушение синтеза гастромукопротеина:

• аутоиммунные реакции с продукцией антител к париетальным клеткам дна желудка и к гастромукопротеину;

• атрофический гастрит дна желудка;

• наследственное прекращение продукции гастромукопротеина (заболевание встречается среди родственников больных, у однояйцевых близнецов);

• гастрэктомия;

• рак желудка;

• подавление продукции гастромукопротеина под влиянием злоупотребления алкоголем.

2. Нарушение всасывания вит. В₁₂в тонком кишечнике: тяжелый хронический энтерит, целиакия, спру, болезнь Крона, амилоидоз и другие заболевания тонкого кишечника, сопровождающиеся выраженным синдромом мальабсорбции; резекция тонкого кишечника; рак тонкого кишечника; врожденное отсутствие рецепторов к комплексу вит. B₁₂+гастромукопротеин в тонком кишечнике.

3. Конкурентный захват вит. B₁₂: инвазия широким лентецом; резко выраженный дисбактериоз кишечника.

4. Многолетнее применение диеты, лишенной продуктов, богатых вит. B₁₂.

5.Снижение продукции в печени транскобаламина-2 и нарушение транспорта вит. В₁₂ в костный мозг (в редких случаях при тяжело протекающем циррозе печени).

Источником фолиевой кислоты являются главным образом свежие овощи и фрукты, в значительно меньшем количестве — мясо и молочные продукты. Она частично разрушается при кулинарной обработке пищи. Фолиевая кислота всасывается в подвздошной кишке, ее запасов хватает на 3-5 месяцев, поэтому при снижении потребления ее с пищей или нарушении ее всасывания быстро развивается фолиеводефицитная мегалобластная анемия.

Основные причины дефицита фолиевой кислоты:

• вскармливание новорожденных козьим молоком;

• ограничение поступления с пищей продуктов, содержащих фолиевую кислоту;

• нарушение всасывания в тонком кишечнике (резекция тонкого кишечника, болезнь Крона, тяжело протекающие энтериты и другие заболевания, сопровождающиеся синдромом мальабсорбции, злоупотребление алкоголем);

• прием некоторых лекарственных средств: антагонистов фолиевой кислоты (метотрексата и др.); аналогов пурина и пиримидина; противосудорожных препаратов (дифенина);

• повышение потребности (хронический гемолиз эритроцитов при талассемии, ссрповидноклеточной анемии; миелопролиферативные синдромы; беременность; период новорожденности).

Клинические проявления В₁₂-ДА складываются из циркуляторно-гипоксического синдрома, признаков поражения желудочно-кишечного тракта, симптомов фуникулярного миелоза и характерных гематологических признаков. Признаки циркуляторно-гипоксического синдрома появляются при достаточной выраженности анемии. Больные жалуются на слабость, повышенную утомляемость, боли в области сердца, сердцебиения, ту или иную степень одышки. Объективно выявляется бледность кожных покровов, иногда с небольшой желтушностью, одышка, тахикардия, систолический шум при аускультации сердца. Признаки поражения желудочно-кишечного тракта обусловлены атрофией слизистой желудка, снижением его секреторной функции, поражением слизистой тонкой кишки и нарушениями переваривания и всасывания. Снижается аппетит, появляется отвращение к мясной пище, развивается глоссит, наблюдаются желудочные и кишечные диспептические расстройства, нарушения стула. Признаками фуникулярного миелоза являются головная боль, неустойчивая походка, парестезии, чувство онемения в конечностях, в тяжелых случаях парезы и параличи. Следует обратить внимание на боли и жжение языка, наличие глоссита - воспаление спинки языка («малиновый» язык), сглаженность сосочков языка вплоть до полной их атрофии - «лакированный» язык, явления ангулярного стоматита и хейлита.

При исследовании крови отмечается снижение гемоглобина и эритроцитов, повышение цветового показателя выше 1,1; у ряда больных лейкопения и тромбоцитопения. Анемия макроцитарная, редко встречаются мегалобласты. Характерен пойкилоцитоз. Количество ретикулоцитов значительно снижено.

При исследовании костного мозга после стернальной пункции выявляется кардинальный признак мегалобластной анемии - мегалобластная трансформация костного мозга. Стернальная пункция должна проводится до начала лечения витамином В₁₂.

К лечению В₁₂-ДА вит. B₁₂можно приступать только после установления и верификации диагноза с помощью миелограммы. Даже 1-2 инъекции витамина B₁₂, не устраняя синдром анемии, могут трансформировать мегалобластическое кроветворение в нормобластическое и сделать стернальную пункцию неинформативной. Лечение В₁₂-ДА проводится внутримышечными инъекциями вит. B₁₂– цианокобаламина. Цианокобаламин назначается по 400-500 мкг внутримышечно 1 раз в день. Длительность курса лечения составляет 4-6 недель. На 3-4-й день от начала лечения вит. B₁₂ начинается увеличение содержания ретикулоцитов в крови, которое достигает к 7-10 дню уровня 7-20%. Критериями эффективного лечения также являются: субъективное улучшение в первые же дни лечения; прирост гемоглобина и числа эритроцитов, начиная со 2-й недели лечения; нормализация показателей красной крови, числа лейкоцитов и тромбоцитов через 3-4 недели лечения. После курса лечения назначается курс закрепляющей терапии: цианокобаламин вводят 1 раз в неделю в течение 2 месяцев, а затем постоянно 2 раза в месяц по 400-500 мкг; при фуникулярном миелозе назначают большие дозы (1000 мкг ежедневно). Во всех случаях дефицита витамина B₁₂применение цианокобаламина должно приводить к быстрой и стойкой ремиссии.

Неэффективность лечения говорит о неправильном диагнозе. При симптоматических формах В₁₂-ДА показано лечение основного заболевания (оперативное лечение рака желудка, дегельминтизация при инвазии широким лентецом).

Препараты фолиевой кислоты назначают лишь больным с фолиеводефицитной мегалобластной анемией. Назначают фолиевую кислоту внутрь в суточной дозе 5-15 мг. При лечение фолиевой кислотой не показано.

Диспансеризация больных В₁₂-ДА осуществляется гематологом или участковым терапевтом. Больные осматриваются терапевтом 4-5 раз в год, а 1 раз в год посещают невропатолога, гинеколога (женщины), лор-врача. Общий анализ крови проводится 4-5 раз в год, содержание в ней тромбоцитов и ретикулоцитов определяется также 4-5 раз в год, биохимический анализ крови и фиброгастроскопия делаются 1 раз в год.

Лечение В₁₂-ДА проводится пожизненно, диспансерное наблюдение должно осуществляться постоянно.