Хирургическое лечение (антирефлюксные операции)

Показаниями к оперативному лечению являются: безуспешность консервативного лечения, осложнения рефлюкс-эзофагита (стриктуры, повторные кровотечения), частые аспирационные пневмонии, пищевод Барретта (из-за опасности малигнизации). Особенно часто показания к операции возникают при рефлюкс-эзофагите на фоне грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Основным типом операции при рефлюкс-эзофагите является фундопликация в различных её вариантах: тотальная (по Ниссену), передняя и задняя (парциальные). Операция фундопликации как бы создаёт в каудальной части пищевода клапан с односторонней проходимостью. Осуществляют мобилизацию дистальной части пищевода и вокруг него (тотально или парциально) обёртывают дно желудка. В настоящее время внедряются методы лапароскопической фундопликации, особенно при неосложнённой ГЭРБ. Их использование сделало оперативное лечение более привлекательным для пациентов. Однако эффективность хирургического лечения в значительной степени зависит от опыта и мастерства хирурга.

8. Экспертиза трудоспособности

Временная нетрудоспособность больных ГЭРБ при отсутствии осложнений и благоприятном трудовом прогнозе составляет от 12 до 21 дня. При возникновении осложнений продолжительность нетрудоспособности увеличивается.

9. Диспансерное наблюдение. Профилактика

Несмотря на то, что ГЭРБ является хроническим заболеванием со склонностью к обострениям, всё же диспансерное наблюдение и рациональное лечение почти в 100% случаев могут обеспечить ремиссию болезни с отсутствием симптомов, а также деструктивных изменении в слизистой оболочке пищевода (активное воспаление, эрозии и язвы). Наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и недостаточности нижнего пищеводного сфинктера (недостаточность кардии) не исключает ремиссию ГЭРБ.

Больные с ГЭРБ должны находиться на диспансерном наблюдении участкового терапевта. Больных с тяжёлым течением ГЭРБ дополнительно наблюдают гастроэнтеролог и хирург.

Контрольные эндоскопические исследования верхних отделов пищеварительного тракта проводятся только больным, у которых не наступила ремиссия или был диагностирован пищевод Баррета. В процессе диспансеризации, даже при наличии ремиссии, ежегодно проводится осмотр больного, исследуются кровь и моча, осуществляется терапия «по требованию» и даются рекомендации по стилю жизни.

Многие авторы считают, что радикальное изменение образа жизни (особенно сни­жение массы тела и изменение диеты) в сочетании с медикаментозной терапией (обычно омепразолом по 20-40 мг 2 раза в день) могут приводить к эндоскопически подтверждённому из­лечению эзофагита. После заживления эзофагита можно заменить блокаторы про­тонной помпой на блокаторы Н₂-рецепторов гистамина (ранитидин, зантак, фамотидин и др. аналоги), обладающие средней активностью. Пациенту необходимо сообщить о риске, пользе и альтернативных вариантах длительной медикаментозной терапии.

Профилактические курсы медикаментозной терапии проводятся только «по требованию», то есть при возврате симптомов (изжога, срыгивание, чувство жжения за грудиной и др.). Терапия «по требованию» включает лечение по варианту 1 и 2 или прием однократно в 15 ч 20 мг омепразола (омез, лосек, гастрозол и др. аналоги) или 30 мг лансопразола (лансофед, ланзап и др. аналоги) и мотилиума (10 мг 3 раза в день за 15 мин до еды) в течение 2-х недель. Если при такой терапии полностью исчезнут симптомы болезни и не возобновятся в первые 2 недели, то такой больной в обследовании и дальнейшем лечении не нуждается, но если симптомы рецидивируют, то следует поступать так как это предусмотрено представленными схемами.