- •Методические указания
- •Тема 1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (гэрб). План изучения темы
- •Модифицированная классификация эзофагитов по Savary-Miller
- •Ступенчатая фармакотерапия гэрб (поэтапно возрастающий вариант) при отсутствии эзофагита или эзофагите I-iIстепени тяжести
- •Хирургическое лечение (антирефлюксные операции)
- •Примеры тестовых заданий (в тестовых заданиях необходимо выбрать один или несколько правильных ответов)
- •Тема 2. Хронический гастрит
- •4. Классификация
- •5. Клиническая картина
- •6. Диагностика
- •8. Характеристика лечебных мероприятий
- •9. Продолжительность лечения и диспансерное наблюдение больных хг
- •Примеры тестовых заданий (в тестовых заданиях необходимо выбрать один или несколько правильных ответов)
- •Тема 3. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
- •План изучения темы
- •2. Распространённость
- •3. Этиология и патогенез
- •4. Классификация
- •5. Клиническая картина
- •6. Диагностика
- •8. Характеристика лечебных мероприятий
- •9. Продолжительность лечения и диспансерное наблюдение больных яб
- •Примеры тестовых заданий (в тестовых заданиях необходимо выбрать один правильный ответ)
- •Тема 4. Заболевания кишечника: хронический энтерит, неспецифический язвенный колит, синдром раздражённого кишечника. Раздел 1. Хронический энтерит (хэ) План изучения раздела
- •Определение хронического энтерита (хэ)
- •Раздел 2. Неспецифический язвенный колит (няк) План изучения раздела
- •Определение няк
- •Раздел 3. Синдром раздражённого кишечника (срк) План изучения раздела
- •Определение.
- •Примеры тестовых заданий (в тестовых заданиях необходимо выбрать один или несколько правильных ответов)
- •Тема 5. Болезни желчевыводящих путей: хронический бескаменный холецистит, желчно-каменная болезнь Раздел 1. Хронический бескаменный холецистит (хбх) План изучения раздела
- •Определение хронического холецистита (хх)
- •11. Профилактика.
- •Раздел 2. Желчно-каменная болезнь (жкб) План изучения раздела
- •Определение жкб
- •3. Этиология и патогенез
- •4. Классификация
- •Примеры тестовых заданий (в тестовых заданиях необходимо выбрать один правильный ответ, выделенный в тексте жирным шрифтом)
- •Тема 6. Хронический гепатит и цирроз печени
- •Раздел 2. Цирроз печени (цп) План изучения раздела
- •Определение цп
- •3. Этиология и патогенез
- •4. Классификация
- •5. Клиническая картина
- •6. Диагностика
- •Примеры тестовых заданий (в тестовых заданиях необходимо выбрать один правильный ответ)
- •Задача 1
- •Тема 7. Хронический панкреатит. План изучения темы
- •5. Клиническая картина
- •6. Диагностика
- •7. Дифференциальная диагностика
- •8. Характеристика лечебных мероприятий
- •9. Прогноз
- •10. Экспертиза трудоспособности
- •11 Диспансерное наблюдение
- •12. Профилактика
- •Примеры тестовых заданий (в тестовых заданиях необходимо выбрать один правильный ответ)
- •Тема 8. Неотложные состояния в гастроэнтерологии.
- •Раздел 1. Острая абдоминальная боль План изучения раздела
- •Определение острой абдоминальной боли
- •2. Этиология и патогенез
- •3. Классификация
- •4. Клиническая картина
- •Локализация острой боли в животе при острых хирургических заболеваниях
- •Характеристика боли в животе при острых хирургических заболеваниях
- •5. Дифференциальная диагностика
- •6. Лечение
- •Раздел 2. Желудочно-кишечное кровотечение
- •1. Определение
- •Причины желудочно-кишечных кровотечений
- •3. Классификация
- •4. Клиническая картина
- •5. Дифференциальная диагностика
- •6. Действия на вызове
- •7. Лечение
- •Примеры тестовых заданий (в тестовых заданиях необходимо выбрать один правильный ответ)
Модифицированная классификация эзофагитов по Savary-Miller
0 степень тяжести.Признаки РЭ отсутствуют.
I степень тяжести.Одно или несколько отдельных линейных повреждений (эрозий) слизистой оболочки с эритемой, часто покрытых экссудатом, занимающих менее 10% окружности дистального отдела пищевода.
IIстепень тяжести. Сливные эрозивные повреждения слизистой оболочки пищевода, занимающие 10-50% окружности его дистального отдела.
IIIстепень тяжести.Множественные эрозивные повреждения, занимающие практически всю окружность дистального отдела пищевода.
IV степень тяжести. Осложнённые формы рефлюкс-эзофагита: язва, стриктура, пищевод Баррета (желудочная метаплазия слизистой оболочки пищевода проксимальнее 2,5 см от кардии).
Формулировка диагноза:
ГЭРБ, эндоскопически негативная форма.
2. ГЭРБ, эзофагит 1 степени.
Клиника и диагностика
Первый этап диагностики – опрос больного. Среди симптомов ГЭРБ основное значение имеют изжога, кислая отрыжка, ощущение жжения в эпигастрии и за грудиной, которые чаще возникают после еды, при наклоне туловища вперёд или в ночное время.
Главным признаком ГЭРБ является изжога, которая наблюдается не менее чем у 75% пациентов. Поскольку не все пациенты правильно интерпретируют термин «изжога», возникает необходимость уточнения этого понятия: «ощущение жжения, возникающее в области желудка или нижней части груди и распространяющееся на шею». В норме в нижней трети пищевода рН составляет 6,0, что регистрируется при пищеводной рН-метрии. О наличии рефлюкса свидетельствует значение рН < 4,0 (кислотный рефлюкс) или рН > 7,0 (щелочной или желчный рефлюкс). Гастроэзофагеальный рефлюкс возможен как физиологическое явление, однако, он принимает патологический характер в тех случаях, когда общее число эпизодов рефлюкса в течение суток превышает 50 или их общая продолжительность превышает 1 ч (по данным интрапищеводной рН-метрии).
Вторым по частоте проявлением данного заболевания является ретростернальная боль, которая иррадиирует в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки и может имитировать стенокардию. Для дифференциальной диагностики генеза болей важно, что провоцирует и купирует их. Для эзофагеальных болей характерна связь с приёмом пищи, положением тела и купирование приёмом щелочных минеральных вод и соды.
К внепищеводным проявлением заболевания относят лёгочные (кашель, одышка, чаще возникающие в положении лёжа), отоларингологические (охриплость голоса, сухость в горле) и желудочные (быстрое насыщение, вздутие, тошнота, рвота) симптомы.
Основным методом диагностики ГЭРБ является эндоскопический, так как с его помощью можно получить подтверждение наличия рефлюкс-эзофагита и оценить степень его тяжести. Однако помимо «эндоскопически позитивной» выделяют и «эндоскопически негативную» ГЭРБ. В последнем случае диагноз устанавливается на основании типичной клинической картины с учётом данных, полученных другими методами исследования (рентгенологический, рН-метрический и манометрический). Пациенты, у которых типичные признаки ГЭРБ выражены умеренно, отсутствуют «симптомы тревоги» (дисфагия, потеря массы тела, признаки кровотечения или анемия), а анамнез заболевания короткий, не нуждаются в специальном дополнительном обследовании. Диагноз в данном случае устанавливается клинически.
Суточная (24-часовая) рН-метрия пищевода позволяет оценить частоту, продолжительность и выраженность рефлюкса, влияние на него положения тела, приёма пищи и лекарственных средств. Исследование суточных изменений рН и пищеводного клиренса позволяет выявить случаи рефлюкса до развития эзофагита.
В последние годы для оценки эзофагеального клиренса применяется сцинтиграфия пищевода с радиоактивным изотопом технеция. Задержка принятого изотопа в пищеводе более чем на 10 мин указывает на замедление эзофагиального клиренса.
Биопсия пищевода с последующим гистологическим исследованием производится в основном для подтверждения наличия пищевода Баррета при характерной эндоскопической картине, поскольку верифицировать пищевод Баррета можно только гистологически.
Дифференциальный диагноз.
Дифференциальную диагностику ГЭРБ следует проводить с заболеваниями сердца (ИБС: стенокардия, кардиалгии), а также с заболеваниями пищевода, которые сопровождаются изжогой и неприятными ощущениями за грудиной: грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, эзофогоспазмом и ахалазией кардии.
ГЭРБ должна быть включена в круг дифференциально-диагностического поиска при наличии болевого синдрома в грудной клетке, дисфагии, желудочно-кишечного кровотечения, бронхообструктивного синдрома.
Характеристика лечебных мероприятий
Цель лечения ГЭРБ:
• в кратчайший срок устранить симптомы болезни;
• купировать активность воспаления, обеспечить заживление эрозий и язв в слизистой оболочке пищевода и других отделах пищеварительного тракта;
• предупредить развитие обострений и осложнений, включая пищевод Баррета и карциному.
Обследование и лечение больных обычно проводится в амбулаторно-поликлинических условиях. При ГЭРБ с эзофагитом питание должно примерно соответствовать столу №1. Пациентам следует избегать переедания, так как при увеличенном объёме содержимого желудка повышается возможность расслабления нижнего пищеводного сфинктера и гастроэзофагеального рефлюкса.
Общие рекомендации больному ГЭРБ:
• спать на кровати с приподнятым не менее чем на 15 см головным концом;
• снизить массу тела, если имеется ожирение;
• не лежать после еды в течение 1,5 ч;
• не принимать пищу перед сном;
• ограничить прием жира;
• прекратить курить и принимать алкоголь;
• избегать тесной одежды, тугих поясов и работы в наклон;
• не принимать лекарственных средств, оказывающих отрицательный эффект на моторику пищевода и тонус его нижнего сфинктера (пролонгированные нитраты, антагонисты кальция, теофиллин, миогенные спазмолитики), а также препараты, повреждающие слизистую оболочку пищевода (аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства);
• при появлении изжоги, кислых и горьких отрыжек – принять антацидный препарат типа маалокса (1 пакетик или 2 таблетки) или быстрорастворимый антисекреторный препарат типа зантака (150 или 300 мг).
Однако не следует переоценивать роль вышеуказанных рекомендаций и антацидов в лечении рефлюксной болезни, поскольку они эффективны, как правило, только в сочетании с другими медикаментозными средствами.
В настоящее время достаточно подробно разработаны правила лечения ГЭРБ, предусматривающие ступенчатую терапию и варианты применения медикаментов с учётом тяжести заболевания.
Ступенчатая терапия ГЭРБприменяется в двух вариантах. Первым вариантом является поэтапно усиливающаяся (step-uр – «шаг вверх» по лестнице) терапия. Второй вариант заключается в использовании поэтапно уменьшающейся терапии (step-down– «шаг вниз» по лестнице).
Комплексная, поэтапно усиливающаяся терапия, является методом лечения ГЭРБ в периоде появления начальных симптомов заболевания, когда еще нет тяжелого язвенного эзофагита или его осложнений, т. е. имеется в основномI–IIстепень тяжести заболевания.Начинают лечение с безлекарственных мероприятий, используя принцип терапии «по требованию», затем рекомендуют курсовой прием антацидов, топалкана, при неэффективности прокинетиков, затем – Н2 -блокаторов, ингибиторов протонного насоса(схема 1).
Терапия с поэтапным уменьшением активности лечения проводится пациентам с III-IV степенью тяжести, осложненным течением и атипичными проявлениями. При этом варианте терапии начинают лечение с ингибиторов протонного насоса, которые дают быстрый эффект, затем переходят к лечению Н2-блокаторами, затем – прокинетикам, антацидам, топалкану, поддерживающему лечению и к терапии «по требованию»(схема 2).
Схема 1