Клинические (ситуационные) задачи по теме

Задача № 1

Больная М., 41 года, обратилась с жалобами на одышку и сердцебиение при быстрой ходьбе, снижение работоспособности, головные боли и головокружения. Подобные ощущения появились 2–3 месяца назад и постепенно нарастают. Поводом для обращения послужило кратковременное обморочное состояние. Ранее практически не болела. В течение трех лет наблюдается гинекологом по поводу миомы матки небольших размеров. Менструальный цикл не нарушен, месячные через 24 дня, длятся по 6–7 дней, обильные. Имеет двух детей, в анамнезе 6 абортов. При осмотре: достаточного питания, кожа и слизистые бледные, «заеды» в углах рта. Тоны сердца учащены, ритмичные, на верхушке сердца короткий систолический шум. ЧСС 90 в минуту, АД 110/75 мм рт.ст. В легких над всеми полями везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык влажный, с небольшим белым налетом по спинке. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень, селезенка, объемные образования не определяются. В клиническом анализе крови Нв 96 г/л, эритроциты 3,110¹²/л, ЦП 0,8, СОЭ 23 мм/ч, лейкоциты: 6,810⁹/л, Э - 1%, П - 3%, С - 67%, Л - 23%, М - 6%, анизоцитоз, пойкилоцитоз.

Сформулируйте диагноз. Назначьте план обследования. Проведите дифференциальную диагностику. Выберите тактику ведения больной. Определите сроки контроля гематологической картины в процессе лечения. Дайте рекомендации по профилактике.

Эталон ответа:У больной М. имеет место железодефицитная анемия средней степени тяжести, развившаяся на фоне миомы матки и гиперполименорреи. В план обследования необходимо включить исследование уровня сывороточного железа, ОЖСС и ферритина сыворотки, консультацию гинеколога, УЗИ органов малого таза. В процессе дифференциальной диагностики необходимо исключить возможные источники кровотечений из желудочно-кишечного тракта. Больной показано назначение ПЖ (тотема, тардиферон или др.) внутрь до нормализации показателей красной крови и сывороточного железа. Через неделю от начала лечения показано исследование уровня ретикулоцитов, через 3 недели — уровня гемоглобина, числа эритроцитов и ЦП, затем исследование клинического анализа крови каждые 2 месяца. При сохраняющейся гиперполименоррее в течение недели после очередной менструации показан прием препаратов железа. Больной показано наблюдение гинеколога для своевременного решения вопроса об оперативном лечении по поводу миомы матки.

Задача № 2

Б-ной О., 62 лет, перенесший два года назад острый инфаркт миокарда, госпитализирован в кардиологическое отделение в связи с прогрессирующей стенокардией. Приступы стенокардии участились за последнюю неделю. Последние 3 месяца отметил расстройство стула — периодически возникали поносы, похудел на 4 кг. На ЭКГ выявлены признаки ишемии миокарда в области передне-боковой стенки левого желудочка. При осмотре обращает внимание выраженная бледность кожи и слизистых. ЧСС 100–104 в минуту, АД 150/90 мм рт.ст. Над нижними отделами легких с обеих сторон небольшое количество мелкопузырчатых влажных хрипов. При пальпации живота выявлено увеличение размеров печени (+3 см) и плотное безболезненное образование диаметром 6 см в правой подвздошной области. Пастозность стоп и голеней. В анализе крови: Нв 102 г/л, эритроциты 3,010¹²/л, лейкоциты 9,410^/л, ЦП 0,7, СОЭ 28 мм/ч, Э - 3%, Б - 1%, П - 5%, С - 71%, Л - 16%, М - 4%. Сывороточное железо 9,4 мкмоль/л.

Выскажитесь о возможной причине формирования анемии. Наметьте план обследования для уточнения диагноза. Предложите рациональную лечебную тактику.

Эталон ответа:Наиболее вероятной причиной развития ЖДА у больного О. является злокачественная опухоль правой половины толстого кишечника. Для уточнения диагноза необходимо, во-первых, подтверждение факта наличия опухоли (кал на скрытую кровь, ирригоскопия, колоноскопия с биопсией), во-вторых, исключение отдаленных метастазов (рентгенологическое исследование органов грудной клетки, ультразвуковое либо компьютерное сканирование органов брюшной полости). Лечебная тактика будет определяться не только указанными обстоятельствами. Возможность оперативного вмешательства лимитируется наличием бивентрикулярной недостаточности кровообращения (соответствуетIIБ стадии) и нарушениями коронарного кровотока, степень которых усугубляется наличием анемии. При невозможности выполнения радикального оперативного вмешательства в комплекс симптоматической терапии необходимо включение препаратов железа для парентерального введения.

Задача № 3

Б-ной Б., 59 лет, инвалид 2 группы, госпитализирован в связи с периферическими отеками, общей слабостью, головокружениями. Из анамнеза известно, что 7 лет назад произведена резекция тонкого кишечника по поводу кишечной непроходимости. С этого времени имеет жидкий и кашицеобразный стул, нередко с наличием непереваренной пищи, повышенное кишечное газообразование. После операции потерял свыше 20 кг массы тела. В течение последнего года стал отмечать отеки нижних конечностей. При осмотре: пониженного питания, бледность покровов. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, систолический шум с эпицентром на верхушке сердца. ЧСС 94 в минуту, АД 120/75 мм рт.ст. Живот вздут, пальпация его болезненна в околопупочной зоне. Печень +2 см, край ее мягкий. В анализе крови: Нв 84 г/л, эритроциты 2,910¹²/л, ЦП 0,7, лейкоциты 4,110⁹/л, Э - 1%, П - 4%, С - 62%, Л - 28%, М - 5%, анизоцитоз, пойкилоцитоз, часть эритроцитов с включениями телец Жолли.

Постройте логическую цепь патологических состояний, участвующих в формировании настоящего состояния. Выскажитесь предположительно о диагнозе. Назначьте план обследования.

Эталон ответа:Можно предположить, что у больного Б., перенесшего резекцию тонкого кишечника, развился синдром мальабсорбции, сформировавший, в свою очередь, нарушения метаболизма белков, электролитов, микроэлементов и витаминов с проявлениями полидефицитной анемии. Для подтверждения такой диагностической концепции необходимо исследовать уровни сывороточного железа, ОЖСС, провести стернальную пункцию с оценкой костномозгового кроветворения (особенности эритропоэза, мегалобластный тип кроветворения), а также исследование параметров белкового (общий белок, белковые фракции), липидного (липидный спектр крови) и углеводного метаболизма. Показано копрологическое исследование (определение в кале нейтрального жира и жирных кислот), изучение всасывательной функции тонкой кишки (пробаcd-ксилозой, йодистым калием).