Дифференциальная диагностика гемолитических анемий

Особенности ГА определяются типом гемолиза (Табл. 7). Вместе с тем в некоторых ситуациях, например, при наличии в крови двух видов антиэритроцитарных антител (агглютининов и гемолизинов), могут обнаруживаться признаки как внутриклеточного, так и внутрисосудистого гемолиза.

Отличительными чертами ГА, обусловленных внеэритроцитарными факторами, являются:

• преимущественно внутрисосудистый гемолиз;

• как правило, острое начало;

• повышенное содержание свободного гемоглобина в сыворотке крови, выделение его с мочой и отложение гемосидерина в канальцах почек.

К типичным особенностям течения ГА, обусловленных эритроцитарными факторами, относятся:

• внутриклеточный гемолиз;

• хроническое течение с гемолитическими кризами и ремиссиями;

• наличие спленомегалии;

• изменения обмена желчных пигментов с повышением уровня неконъюгированного (непрямого) билирубина.

Таблица 7

Сравнительная характеристика внутриклеточного и внутрисосудистого гемолиза

Признаки гемолиза	Внутрисосудистый	Внутриклеточный
Локализация гемолиза	Сосудистая система	Ретикулоэндотелиальная система
Патогенетический фактор	Гемолизины, энзимопатия эритроцитов	Аномалия формы эритроцитов
Гепатоспленомегалия	Незначительная	Значительная
Морфологические изменения эритроцитов	Анизоцитоз	Микросфероцитоз, овалоцитоз, мишеневидные, серповидноклеточные и др.
Локализация гемосидероза	Канальцы почек	Селезенка, печень, костный мозг
Лабораторные признаки гемолиза	Гемоглобинеми, гемоглобинурия, гемосидеринурия	Гипербилирубинемия, повышение стеркобилина в кале и уробилина в моче

Степень гемолиза зависит от активности клеток ретикулоэндотелиальной системы и титра антител (Табл. 8).

Таблица 8

Лабораторные признаки гемолиза

Признаки	Умеренный гемолиз (продолжительность жизни эритроцита 20-40 дней)	Выраженный гемолиз (продолжительность жизни эритроцита 5-20 дней)
Изменения в гемограмме и миелограмме
Мазок крови	Полихроматофилия	Полихроматофилия
Число ретикулоцитов	Увеличено	Заметно увеличено
Костный мозг	Эритроидная гиперплазия	Эритроидная гиперплазия
Изменения в плазме или сыворотке крови
Билирубин	Повышен непрямой билирубин	Повышен непрямой билирубин
Гаптоглобин	Снижен или отсутствует	Отсутствует
Гемопексин	Снижен или в пределах нормы	Снижен или отсутствуеи
Гемоглобин плазмы	Повышен	Заметно повышен
Изменения в моче
Билирубин	Отсутствует	Отсутствует
Уробилиноген	Вариабелен	Вариабелен
Гемосидерин	Отсутствует	Определяется
Гемоглобин	Отсутствует	Определяется при внутрисосудистом гемолизе

Сокращение длительности жизни эритроцитов является общей характеристикой всех ГА. При этом если интенсивность гемолиза не превышает физиологического уровня, то избыточное разрушение эритроцитов компенсируется регенеративной пролиферацией костного мозга. При этом в крови обнаруживаются признаки активации кроветворения в виде ретикулоцитоза и полихроматофилии. Количество ретикулоцитов в крови может достигать 8-10%, а эритроцитов и уровня гемоглобина оставаться в пределах нормы. Возможны лейкоцитоз и незначительный тромбоцитоз. Другие признаки гемолиза – повышение концентрации неконъюгированного билирубина, гемосидеринурия, гемоглобинемия.

При патологическом увеличении разрушения эритроцитов более чем в 5 раз и недостаточной активности гемопоэза развивается анемия, степень которой зависит от интенсивности гемолиза, исходных гематологических показателей и состояния эритропоэза. Анемия носит нормо- или гиперхромный характер. Длительный или часто повторяющийся внутрисосудистый гемолиз приводит к дефициту железа в организме и развитию железодефицитной анемии. Между гемолизом и анемией может установиться равновесие, носящее название компенсированного гемолиза. Непрекращающийся гемолиз при недостаточности кроветворения сопровождается прогрессирующей анемией.

В периферической крови выявляется ретикулоцитоз, полихроматофилия, эритронормобластоз. Количество лейкоцитов может варьировать от лейкопении до лейкоцитоза со сдвигом в лейкоцитарной формуле влево до миелоцитов.

Костномозговое кроветворение характеризуется преимущественно реактивными изменениями. Наиболее часто наблюдается эритробластоз, возможно увеличение числа гранулоцитов и мегакариоцитов.

Освободившаяся при гемолизе строма эритроцитов поглощается и разрушается макрофагами селезенки или задерживается в капиллярах, нарушая микроциркуляцию. Внутрисосудистый гемолиз эритроцитов сопровождается поступлением в кровоток эритроцитарного тромбопластина и большого количества АДФ, который является мощным активатором агрегации тромбоцитов, что может способствовать нарушению процесса свертывания крови. Поэтому при остром внутрисосудистом гемолизе независимо от основного заболевания возможны изменения гемостаза, вплоть до развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

В систематизированном виде план лабораторного обследования больных с ГА выглядит следующим образом (табл. 9).