Дифференциальная диагностика мегалобластных анемий

Дифференциальная диагностика МБА проводится, в первую очередь, с другими видами анемий.

Сочетание повышенного гемолиза с признаками панцитопении характерно также для аутоиммунной панцитопении,болезни Маркиафавы-Микели.

Синдром Имерслунд-Гресбекапредставляет собой редкую наследственную патологию, при которой всасывание витамина В₁₂нарушено из-за отсутствия рецепторов в тощей кишке, связывающих комплекс В₁₂-внутренний фактор. Заболевание проявляется МБА, сочетающейся с нормальной желудочной секрецией, нормальным содержанием внутреннего фактора, протеинурией без других изменений в моче и развития почечной недостаточности.

Сочетание в клинической картине выраженного анемического синдрома, абдоминальных болей и диспепсических расстройств, иктеричности кожи и склер требует целенаправленного диагностического поиска для исключения онкопатологии органов брюшной полости. По данным нашей клиники, при первичном осмотре больных В₁₂ДА в стационаре предположительный диагноз онкологического заболевания был поставлен 60% пациентов (Г.С. Джулай, 2000).

Во всех случаях дефицита витамина В₁₂следует исключитьинвазию широким лентецом. В кале иногда могут выявляться обрывки стробилы, яйца паразита.

Важно выяснять особенности ранее проведенных больному операций на органах пищеварения (гастрэктомия, резекция желудка, анастомоз с наличием слепой петли кишечника). Перенесенная в прошлом гастрэктомия скорее свидетельствует в пользу В₁₂ДА, в то время как после резекции 2/3 желудка дефицита кобаламина, как правило, не развивается.

Дифференциальный диагноз дефицита витамина В₁₂проводят и сдефицитом фолиевой кислоты, последний встречается значительно реже и отмечается при голодании и алиментарной недостаточности у детей, лиц, страдающих алкоголизмом, в период беременности, а также при употреблении противосудорожных препаратов. С целью дифференциальной диагностики этих состояний производят определение содержания фолиевой кислоты в сыворотке крови и эритроцитах. При ФДА эти уровни снижены. В случаях, когда данные об уровне кобаламина и фолатов противоречивы, показано определение в сыворотке крови метилмалоновой кислоты и гомоцистеина. При В₁₂ДА повышены концентрации обоих метаболитов, при ФДА – только гомоцистеина.

Лечение и профилактика мегалобластных анемий

Целью лечениябольных с МБА является достижениеполной клинико-гематологической ремиссиипутем назначения заместительной терапии витамином В₁₂и (или) фолиевой кислоты. Это предполагает восстановление эритропоэза, ликвидацию проявлений анемического синдрома и поражения нервной системы, а, если возможно, устранение причины дефицита указанных факторов.

Выяснение причины развития В₁₂Да и ФДА в ряде случаев может способствовать ее устранению, однако у части больных радикальное лечение невозможно, при этом основным методом их лечения является пожизненная заместительная терапия.

У пациентов с преимущественно алиментарными факторами развития МБА (вегетарианская диета, алкоголизм, длительная кулинарная обработка пищи и т.д.) необходима такая организация питания, при которой в организм поступает достаточное количество мясных и молочных продуктов, яиц, свежих овощей и фруктов.

Рекомендации гематологов по проведению заместительной терапиисводятся к следующему. Вследствие нарушения всасывания витамина В₁₂в пищеварительном тракте коррекцию его дефицита следует проводить препаратами для парентерального введения. С этой целью применяютцианокобаламинигидроксокобаламин. При внутримышечном введении поступление этих препаратов в кровь происходит очень быстро, но в организме остается лишь небольшая часть препарата. Так, из 1 мг введенного цианокобаламина усваивается лишь 50-80 мкг.

Курсовое насыщающее лечениецианокобаламиномначинается с дозы 300-500 мкг внутримышечно ежедневно до наступления ретикулоцитарного криза (как правило, пик числа ретикулоцитов достигается к концу первой недели лечения), а затем – через день в течение 4-6 недель. Закрепление лечебного эффекта достигается назначением цианкобаламина по 400-500 мкг 1 раз в неделю еще в течение 2-х месяцев, а затем в той же дозе 2 раза в месяц не менее полугода.

При наличии признаков фуникулярного миелозадозу цианокобаламина увеличивают до 1000 мкг в сутки, продолжая лечение до исчезновения всех неврологических симптомов.

В последующем рекомендуются ежегодные профилактические трехнедельные курсыцианокобаламина по 400 мкг через день.

Гидроксокобаламин является метаболитом цианокобаламина, в организме быстрее превращается в его активную коферментную форму и дольше сохраняется в крови, т.к. более прочно связывается с белками плазмы и медленнее выводится. Для преодоления дефицита витамина В₁₂его достаточно вводить через день в дозе 1 мг в сутки в течение 4 недель. Закрепление эффекта достигается введением его в течение 6 месяцев 1 раз в неделю, затем еще полгода 1 раз в месяц. В последующем рекомендуются ежегодные профилактические курсы препарата по одной инъекции в неделю в течение 2-х месяцев. Беременным гидроксокобаламин не назначают.

Активная заместительная терапия препаратами кобаламина способствует быстрому субъективному улучшению больных, опережающему признаки нормализации костномозгового кроветворения. Однако при этом могут развиваться признаки дефицита железа, необходимого на построение гемоглобина, что также нуждается в коррекции железосодержащими препаратами.

Заместительная терапия при ФДАпроводитсяфолиевой кислотойв дозе 5-15 мг в сутки в течение 20-30 дней. Эта дозировка, как правило, достаточна даже в случае нарушенного всасывания фолатов. Обычно к парентеральному введению препарата не приходится прибегать. При обнаружении ФДА во время беременности или в период лактации лечение следует начинать с этой же дозы препарата, после нормализации показателей эритропоэза она может быть снижена до 1 мг в сутки на весь период беременности и кормления грудью.

Профилактика ФДАдолжна проводиться беременным, страдающим наследственными и приобретенными формами гемолитической анемии и талассемии в дозе не более 5 мг в сутки.

МБА не следует лечить фолиевой кислотой эмпирически, поскольку анемия, обусловленная нераспознанным дефицитом витамина В₁₂, при этом частично излечивается, но явления фуникулярного миелоза при этом прогрессируют.

Гемотрансфузиибольным с МБА должны назначаться лишь по жизненным показаниям, когда больные находятся в состоянии анемической комы или при резком нарушении параметров гемодинамики.

Во всех случаях дефицита витамина В₁₂и фолиевой кислоты применение заместительной терапии должно приводить к быстрой и стойкой ремиссии, отсутствие эффекта свидетельствует о том, что диагноз неверен.