Тема 2 апластические анемии

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Научиться ставить диагноз апластических анемий, намечать план обследования больного, проводить дифференциальную диагностику и выбирать тактику лечения пациента.

В результате освоения данной темы студент должен знать:

• определение апластических анемий (АА);

• ведущие этиологические факторы развития АА;

• важнейшие патогенетические механизмы их развития;

• основные клинические симптомы АА;

• гематологические характеристики АА;

• методы лабораторной и инструментальной диагностики АА;

• дифференциально-диагностические критерии заболевания;

• методы их лечения и профилактики.

На основании полученных данных студент должен уметь:

• целенаправленно собрать жалобы и анамнез у пациентов с АА;

• выявить этиологические факторы развития АА у конкретного больного;

• провести клинический осмотр больного;

• составить план обследования пациента с заболеванием системы крови;

• интерпретировать результаты лабораторных и инструментальных исследований;

• поставить диагноз в типичных случаях АА;

• провести дифференциальный диагноз с другими типами анемий и заболеваниями, протекающими с панцитопенией;

• спланировать рациональную лечебную тактику ведения больных с АА.

ОСНОВНЫЕ ТЕРМИНЫ: апластические анемии, стволовые клетки, панцитопения, тромбоцитопения, нейтропения, гемосидероз, миелограмма, костномозговое кроветворение, синдром миелодисплазии, гиперспленизм, пароксизмальная ночная гемоглобинурия, метастатическое поражение костного мозга, болезни накопления, гемотрансфузии, трансплантация костного мозга.

Блок информации по теме

Апластические анемии– группа заболеваний, характеризующихся резким угнетением костномозгового кроветворения, торможением процессов пролиферации и дифференцировки клеточных элементов с развитием глубокой панцитопении в периферической крови.

В Международной классификации болезней Х пересмотра этой группе анемий присвоен шифр D61.0 –D61.9.

В странах Европы частота АА колеблется от 0,6 до 3,0 на 1 млн в год. Только с развитием метода трансплантации костного мозга прогноз для большинства пациентов с АА перестал быть крайне неблагоприятным.

Апластические анемии (АА) могут иметь наследственную природу либо развиваться вследствие разнообразных миелотоксических воздействий (лекарственных препаратов, химических соединений, ионизирующей радиации). В большинстве случаев АА носят приобретенный характер. У 25% больных они представляют собой наследственные заболевания, чаще встречающиеся у мальчиков (конституциональная апластическая анемия Фанкони, наследственная парциальная гипопластическая анемия Даймонд-Блэкфана).

Этиология и патогенез апластических анемий

В настоящее время АА рассматривается как гетерогенная по своему происхождению и механизмам развития группа аплазий кроветворения, для которых ведущим в патогенезе является поражение стволовых клеток и аутоиммунная агрессия в отношении гемопоэза.

В большинстве случаев АА этиологический факторостается неизвестным (идиопатические анемии).

Примерно в 10% случаев в качестве этиологического фактора могут выступать лекарственные препараты(антибиотики, тиреостатики, препараты золота, сульфаниламиды, противосудорожные, противотуберкулезные, сахароснижающие средства и др.). АА могут также развиваться при проведении цитостатической и иммуносупрессивной терапии по поводу онкологических заболеваний (антагонисты фолиевой кислоты, алкилирующие препараты, антрациклины, производные нитрозомочевины, аналоги пуриновых и пиримидиновых оснований).

На развитие аплазии костного мозга могут влиять и некоторые химические соединения(бензол и его производные, этилированный бензин, инсектициды и др.).

Формирование АА происходит также под действием ионизирующего излучения.

АА развивается у каждого пятого больного с пароксизмальной ночной гемоглобинурией.

Нередко АА осложняет течение различных инфекционных заболеваний(грипп, туберкулез, ангина, острый вирусный гепатит, инфекционный мононуклеоз и др.).

В первую очередь обсуждается роль вирусов гепатита A, B, C, G,которые способны поражать клетки-предшественники кроветворения и индуцировать их иммуноопосредованное разрушение. АА, развивающаяся в течение первых 6 месяцев после перенесенного острого вирусного гепатита, называетсягепатитассоциированной, причем связи между тяжестью течения гепатита и аплазией не установлено. За развитие АА могут быть ответственны и другие вирусы, в том числевирус Эпштейн-Барр, парвовирусы, цитомегаловирусы.

В числе наследственных форм ААнаиболее частой являетсяанемия Фанкони, наследуемая по аутосомно-рецессивному типу и сочетающаяся с множественными врожденными соматическими аномалиями. Также описанаанемия Даймонда-Блэкфана, характеризующаяся отсутствием эритроидных клеток в костном мозге, имеющая семейный характер с аутосомно-доминантным или рецессивным наследованием.

Патогенезлекарственной АА остается неясным. Вероятно, у части больных имеет местогенетически обусловленная идиосинкразия. В большинстве же случаев развитие панцитопении происходит в результатепрямого токсического действия на стволовые клеткилибоиммунной агрессиипо отношению к собственным клеткам гемопоэза.

В последние годы большинство исследователей ведущую роль в патогенезе АА придают иммунной деструкции гемопоэза. Дефектность стволовых клеток при АА доказана культуральными исследованиями, в которых обнаружено снижение колониеобразующей способности клеток-предшественников гемопоэза. В то же время доказать патогенетическое значение дефицита факторов роста (эритропоэтина, тромбопоэтина, фактор стволовых клеток и др.) при развитии АА не удалось.

Показано также повышение супрессорной активности Т-лимфоцитов, оказывающих подавляющее действие на костный мозг. Большинство фундаментальных исследований связывают развитие панцитопении при АА с появлением в периферической крови и костном мозге активированных цитотоксических Т-лимфоцитов, продуцирующихфактор некроза опухоли,интерферон-, которые способны ингибировать гемопоэз и подавлять развитие гемопоэтических колоний, а также повышать способность гемопоэтических клеток капоптозу.