Основные дифференциально-диагностические признаки гипохромных анемий

Основные признаки	ЖДА	Сидероахрестические анемии	Анемии хронических заболеваний	Талассемии
Сывороточное железо	Снижено	Повышено	Норма или повышено	Повышено
ОЖСС	Повышена	Снижена	Норма или снижена	Снижена
Содержание ферритина в крови	Снижено	Повышено	Повышено	Повышено
Количество ретикулоцитов	Норма	Норма или повышено	Норма или повышено	Повышено
Мишеневидность эритроцитов	Может быть	Может быть	Может быть	Часто выражена
Базофильная пунктация эритроцитов	Отсутствует	Имеется	Отсутствует	Имеется
Количество сидеробластов и сидероцитов	Снижено	Повышено	Повышено	Повышено
Непрямой билирубин	Норма	Норма	Норма	Часто повышен
Проба с десфералом	Отрицательная	Положительная	Положительная	Положительная
Признаки сидеропении	Имеются	Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует
Эффект от препаратов железа	Имеются	Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует

Критериями -талассемииявляются:

• низкий цветовой показатель;

• наличие мишеневидных эритроцитов;

• наличие базофильной пунктации эритроцитов;

• нормальное или повышенное содержание сывороточного железа;

• низкая ОЖСС;

• повышенное выделение железа с мочой после введения десферала;

• повышение количества ретикулоцитов в крови;

• умеренное повышение непрямого билирубина;

• увеличение селезенки (непостоянный признак);

• отсутствие эффекта от препаратов железа.

Анемии хронических заболеваний(железоперераспределительные) развиваются при различных воспалительных заболеваниях как инфекционного, так и неинфекционного происхождения. При всем многообразии патогенетических механизмов развития таких анемий одним из основных считается перераспределение железа в клетки макрофагальной системы, которая активируется при различных воспалительных и опухолевых процессах. Поступающее в организм и высвобождающееся из разрушающихся эритроцитов железо переходит в депо, где и накапливается в макрофагальных клетках в виде белка ферритина. Включение железа в процессы костномозгового кроветворения при этом снижено. Истинного дефицита железа при этих анемиях нет. Наиболее часто железоперераспределительные анемии формируются при таких инфекционно-воспалительных заболеваниях, как активный туберкулез различной локализации, инфекционный эндокардит, нагноительные заболевания (абсцессы брюшной полости, легких, почек, эмпиема плевры и др.), инфекции мочевыводящих путей, холангит. Среди неинфекционных заболеваний подобный вариант анемий может развиваться при системных заболеваниях соединительной ткани, в частности, при ревматоидном артрите, опухолях различной локализации без хронических и острых кровопотерь. Обычно анемии сочетаются с признаками активного воспалительного процесса.

Критериями анемийхронических заболеванийявляются:

• умеренно гипохромный характер анемии;

• нормальное или умеренно сниженное содержание сывороточного железа;

• нормальная или сниженная ОЖСС;

• повышение количества сидеробластов в костном мозге;

• клинико-лабораторные признаки активного воспалительного или опухолевого процесса;

• отсутствие эффекта от препаратов железа.

Лечение ЖДА

Целью лечениябольных ЖДА является получениеполной клинико-гематологической ремиссии, которая достигается возмещением дефицита железа в крови и тканях, и предполагает восстановление эритропоэза, коррекцию висцеральных проявлений сидеропении, а, при возможности, устранение причин формирования дефицита железа.

При выявлении причины развития ЖДА основное лечение должно быть направлено на ее устранение.

В ряде ситуаций радикальное устранение причины ЖДА невозможно, в этих случаях больным показана комплексная терапия, предполагающая оптимизацию режима питания и назначение лекарственных средств, содержащих железо.

При организации питаниябольного с ЖДА следует иметь в виду, что существует два типа железа, содержащегося в пище: гемовое и негемовое.Гемовое железоявляется составной частью гемоглобина и миоглобина, содержится в мясе, рыбе и составляет значительную часть всасывающегося железа.Негемовое железосодержится в продуктах растительного происхождения. Пища содержит как гемовое, так и негемовое железо в виде ионовFe²⁺иFe³⁺, однако в желудочно-кишечном тракте всасывается лишь гемовое железо и ионы двухвалентного железа. Основными продуктами, содержащими легко всасываемое железо, являются мясо и печень, причем железо усваивается как из сырых, так и из жареных и вареных продуктов. Всасывание железа из различных продуктов неодинаково: из мяса адсорбируется 12–18%, из печени — 5–11%, из яиц, хлеба, салата, бобов — 1–3%. Аскорбиновая кислота способствует всасыванию железа, а танин, находящийся в чае, кофе, наоборот, ингибирует всасывание.

Однако при назначении лечения больным ЖДА надеяться только на диету не следует, поскольку из лекарственных препаратов оно всасывается в 15–20 раз быстрее. В настоящее время основным методом лечения больных ЖДА является назначение препаратов железа (ПЖ). Необходимо подчеркнуть, что гемотрансфузия не является патогенетическим методом лечения при ЖДА и должна применяться только по жизненным показаниям.

В клинической практике ПЖ применяются внутрь или парентерально. Путь введения их у больных ЖДА определяется конкретной клинической ситуацией.

При назначении ПЖ внутрь необходимо руководствоваться следующими основными принципами:

• использовать ПЖ с достаточным содержанием двухвалентного железа;

• назначать ПЖ, содержащие вещества, усиливающие всасывание железа;

• нежелателен одновременный прием пищевых веществ и лекарственных препаратов, уменьшающих всасывание железа;

• нецелесообразно одновременное назначение витаминов группы В, цианкобаламина и фолиевой кислоты без специальных показаний;

• избегать назначения ПЖ внутрь при наличии признаков нарушения всасывания в кишечнике;

• соблюдать достаточную продолжительность насыщающего курса лечения (не менее 1–1,5 месяцев);

• необходимость проведения поддерживающей терапии ПЖ после нормализации показателей гемоглобина.

Для адекватного прироста показателей красной крови у больных ЖДА необходимо назначать от 100 до 300 мг двухвалентного железа в сутки. Применение более высоких доз не имеет смысла, поскольку всасывание железа при этом не увеличивается (табл. 5).

Таблица 5