Тема 1 железодефицитные анемии

Цель занятия: Научиться ставить диагноз железодефицитной анемии (ЖДА), намечать план обследования больного, проводить дифференциальную диагностику и выбирать тактику лечения пациента.

В результате освоения данной темы студент должен знать:

• определение ЖДА;

• характеристики метаболизма железа в организме;

• особенности эритропоэза человека;

• ведущие этиологические факторы развития ЖДА;

• важнейшие патогенетические механизмы развития заболевания;

• основные клинические симптомы;

• гематологические характеристики железодефицитных состояний;

• методы лабораторной и инструментальной диагностики ЖДА;

• дифференциально-диагностические критерии ЖДА;

• методы лечения и профилактики.

На основании полученных данных студент должен уметь:

• целенаправленно собрать жалобы и анамнез у пациентов с ЖДА;

• провести клинический осмотр больного;

• составить план обследования пациента с заболеваниями системы крови;

• интерпретировать результаты лабораторных и инструментальных исследований;

• поставить диагноз в типичном случае ЖДА с различной степенью ее выраженности;

• выявить этиологические факторы развития ЖДА у конкретного пациента;

• провести дифференциальный диагноз с другими типами анемий;

• спланировать рациональную лечебную тактику ведения больного с ЖДА;

• дать рекомендации больному с ЖДА по профилактике заболевания.

Основные термины: железодефицитная анемия, латентный дефицит железа, метаболизм железа, гемоглобин, трансферрин, ферритин, общая железосвязывающая способность сыворотки, сидеропенический синдром, анемическая висцеропатия, сидероахрестическая анемия, анемии хронических заболеваний, -талассемия, препараты железа.

Блок информации по теме

Железодефицитная анемия (ЖДА)— заболевание, при котором вследствие дефицита железа в организме происходят нарушения синтеза гемоглобина и формируются тканевая и гемическая гипоксия. В Международной классификации болезнейXпересмотра ЖДА присвоен шифрD50.

ЖДА — одно из наиболее распространенных заболеваний человека, поражающее до 25% населения Земли. Число больных ЖДА, по данным ВОЗ, превышает 700 млн. человек. Оно наблюдается у лиц обоего пола и в любом возрасте.

Метаболизм железа и особенности эритропоэза в организме

Железо— один из важнейших элементов организма человека. Оно обеспечивает перенос кислорода, участвует в окислительных процессах, синтезе иммуноглобулинов, коллагена, порфирина, влияет на количество и функциональные свойства Т-лимфоцитов, входит в состав нервных клеток и т.д.

В организме железо существует в двух видах: экзогенное (алиментарное), поступающее в организм только с пищей, иэндогенное, содержащееся в гемоглобине, миоглобине, тканевых ферментах, плазме и органах — костном мозге, печени, селезенке.

Организм человека содержит от 4 до 5 г железа в форме геминовых и негеминовых соединений. Из геминовых соединений наибольшее количество (примерно 3 г) находится в гемоглобине. Дыхательные ферменты клеток (цитохромы, каталаза, пероксидаза) содержат около 25 мг его. Негеминовое железо в виде ферритина и гемосидерина депонировано в печени, селезенке и костном мозге (примерно 1,5 г). К негеминовому относится и сывороточное железо, предназначенное для пополнения суточных затрат микроэлемента. Основное назначение резервного железа — быть в распоряжении гемопоэза для поддержания концентрации гемоглобина. Депо постоянно пополняется за счет абсорбции экзогенного железа в кишечнике, а также освобождающегося в процессе физиологического гемолиза. (Рис. 1).

Железо выделяется из организма в небольших количествах, поскольку его метаболизм происходит по замкнутому циклу, при этом освобожденное из разрушенных эритроцитов железо используется вновь. Следовательно, эндогенный обмен почти полностью осуществляется одними и теми же атомами.

Суточная потеря железа составляет примерно 1 мг и связана со слущиванием кишечного эпителия, эпидермиса кожи, волос, ногтей. Малое количество микроэлемента выводится с потом и мочой. У женщин репродуктивного возраста потери железа в 2 раза выше. При необильной менструации (30–50 мл крови) в течение 3–4 дней теряется около 15 мг железа, при гиперполименоррее (свыше 50 мл крови) потери железа достигают 30–70 мг. Во время беременности, родов и лактации теряется до 1700–1800 мг этого микроэлемента.

Рис. 1.Схема метаболизма железа в организме (по В.В. Долгову и соавт.)

За сутки из пищи при нормальном рационе всасывается не более 2 мг железа. В составе смешанной пищи ежедневно в организм поступает 20–30 мг железа. Это в основном трехвалентное железо, связанное с протеином. Под влиянием различных кислот в желудочно-кишечном тракте происходит трансформация трехвалентного железа в двухвалентное, пригодного для резорбции эпителиальными клетками двенадцатиперстной кишки и верхней части тощей кишки. Однако лишь 10–15% его, связываясь с трансферрином, переходит в кровь, остальная часть остается в эпителиальных клетках кишечника и при слущивании их удаляется из организма.

Все клетки крови берут начало из одной стволовой клетки, дифференцируясь в эритроциты, тромбоциты, лимфоциты и гранулоциты. Этот процесс регулируется по механизму обратной связи гормонами, в частности, эритропоэтином, а также другими факторами роста.

Основной функцией эритроцитовявляется транспорт кислорода из легких к тканям и углекислого газа от тканей обратно к легким. Их характерная форма способствует процессу газообмена ввиду большой площади поверхности.Гемоглобинсоставляет до 30% объема эритроцита и состоит из гема, с которым связан красный цвет крови. Молекула гема помимо белка глобина содержит порфириновое кольцо, в центре которого располагается двухвалентный атом железа.

Эритроцит существует примерно 120 дней, затем переваривается макрофагами селезенки, при этом гемоглобин разрушается, и железо связывается с трансферрином. Этот транспортный белок доставляет железо в костный мозг для формирования новых эритроцитов, или в ретикулоэндотелиальную систему печени и селезенки, где оно депонируется. Фракция глобина разрушается до аминокислот, гемовая часть превращается в билирубин и переносится в печень, где метаболизируется в гидрофильную форму и затем выделяется почками и печенью.

Гемоглобин ГемЖелезо

 

Глобин Билирубин

Необходимое количество эритроцитов, циркулирующих в кровяном русле, поддерживается путем контроля их образования, а не продолжительностью жизни.

Этиология и патогенез ЖДА

Наиболее частыми причинами развития ЖДА являются:

1. Хронические кровопотери различной локализации:

• желудочно-кишечные (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, эрозивно-язвенные поражения желудка, опухоли желудка и толстого кишечника, терминальный илеит, неспецифический язвенный колит, дивертикулез кишечника, кровоточащий геморрой и др.);

• маточные (меноррагии различной этиологии, миома, эндометриоз, внутриматочные контрацептивы);

• носовые (наследственная геморрагическая телеангиэктазия и другие геморрагические диатезы);

• почечные (IgA-нефропатия, хронический гломерулонефрит, перманентный внутрисосудистый гемолиз);

• легочные (идиопатический легочный гемосидероз);

• ятрогенные и искусственные кровопотери (частые кровопускания и заборы крови для исследований, лечение гемодиализом, донорство и др.).

2. Нарушение всасывания железа:

• энтериты различного генеза;

• синдром недостаточности всасывания (мальабсорбции);

• резекции тонкой кишки; резекции желудка с выключением двенадцатиперстной кишки;

• лямблиоз и глистные инвазии.

3. Повышенная потребность в железе:

• беременность, лактация;

• интенсивный рост и пубертатный период;

• В₁₂-дефицитная анемия, леченная витамином В₁₂.

4. Нарушение транспорта железа (гипопротеинемии различного генеза).

5. Алиментарная недостаточность (голодание, вегетарианство и др.).

Формирование железодефицитного состояния— длительный процесс. Сначала развиваетсялатентный дефицит железа, а позднее — явная ЖДА. Дефицит железа начинает восполняться сначала за счет резервного, затем — за счет транспортного фондов и лишь на последнем этапе — за счет гемоглобинового железа.

Патогенетическая сущность латентного дефицита железа заключается в истощении его органных и транспортных запасов при сохраняющихся в нормальных еще пределах показателях красной крови. ЖДА является крайней степенью выраженности дефицита железа в организме.

Важную роль в патогенезе системных проявлений ЖДА играют изменения процесса перекисного окисления липидов, снижение антиоксидантной активности и иммунного статуса. При анемии тяжелой степени развивается не только тканевая и гемическая гипоксия, но и циркуляторная, обусловленная развитием дистрофических изменений в миокарде, нарушением его сократительной способности, развитием гипокинетического типа кровообращения. ЖДА рассматривается как тотальная органная патология, приводящая к функциональным и морфологическим изменениям всех органов и тканей, эпителиальных структур, иммунной системы.

Клинические проявления ЖДА

Клиническая картина ЖДА обусловлена нарушением внутриклеточного метаболизма, мембранопатией и синдромом регенераторно-пластической клеточной недостаточности с развитием дистрофии, атрофии и склероза тканей.

Проявления заболевания зависят от степени дефицита железа, недостаточности гемоглобина и симптомов, вызванных дефицитом железосодержащих ферментов. О тяжести ЖДАсудят по уровню гемоглобина:легкаястепень характеризуется снижением его до 110–90 г/л,средняя— от 89 до 70 г/л,тяжелая— от 69 г/л и менее.

Клинические проявления анемии обычно регистрируются при средней степени выраженности болезни. При латентном дефиците железа, а также при анемии легкой степени пациенты могут не предъявлять жалоб, и объективными признаками болезни будут только лабораторные показатели.

Больные ЖДА часто жалуются на одышку и сердцебиение при физической нагрузке. По мере прогрессирования заболевания появляются и нарастают слабость, утомляемость, разбитость, снижение работоспособности, головные боли, головокружения, мелькание мушек перед глазами, обмороки, шум в голове, бессонница. Эти симптомы неспецифичны для ЖДА и могут наблюдаться при анемиях другой этиологии (гемодинамические проявления анемий).

Развивающиеся в связи с дефицитом железа тканевая и гемическая гипоксия приводят к значительным трофическим изменениям кожи, которая становится бледной, сухой, на ней появляются трещины, нередко наблюдается желтизна ладоней, стоп и носогубного треугольника вследствие нарушения обмена каротина. Возникают трещины в углах губ (ангулярный стоматит). Развивается также истончениеволос, усиленное их выпадение, поседение. Наряду с этим появляется ломкостьногтей, их поперечная исчерченность, зазубренность ногтевого края, искривление и уплощение ногтевой пластинки, вогнутость ногтей с развитием ложкообразной формы (койлонихия). Нередко у больных отмечается«синева» склер, которая объясняется просвечиванием сосудистых сплетений.

У больных с дефицитом железа возникает извращение вкусав виде пристрастия к сырому мясу, тесту, сырым крупам, мелу, глине, зубному порошку и т.п. Больныхпривлекают резкие запахи— плесени, бензина, керосина, ацетона, лаков, красок и т.п.(picachlorotica).

Сидеропенияприводит к атрофии слизистой оболочки языка, глосситу, кариесу зубов. При исследовании слизистой оболочки пищевода у таких больных могут наблюдаться участки ороговения, атрофические изменения в слизистой и мышечной оболочке пищевода, что может проявлятьсясидеропенической дисфагией(симптом Пламмера-Винсона-Бехтерева).

Мышечная слабостьзаставляет пациентов отказываться от привычной, даже нетяжелой, физической работы. Возможно, нарушение функции сфинктеров, в связи с чем нередко наблюдаетсянедержание мочи.

Поражение внутренних органов при длительно текущих ЖДА является системным. Все это позволяет выделить анемическую висцеропатиюпри дефиците железа как особую форму поражения внутренних органов. У больных ЖДА отмечаются различные расстройства со стороны сердечно-сосудистой системы в виде вегетативной дисфункции, миокардиодистрофии, некоронарогенной ишемии с нарушением кровообращения различной степени выраженности. Со стороны нервной системы выявляются вегетососудистые и вестибулярные нарушения, в системе органов пищеварения — неатрофические и атрофические гастропатии и гепатопатия. Указанные нарушения диктуют необходимость раннего распознавания железодефицитных состояний и их адекватного лечения.

Диагностика ЖДА

Диагностический поиск при анемических состояниях на начальном этапе предполагает распознавание патогенетического варианта анемии и базируется на данных лабораторного исследования (синдромная диагностика). На следующем этапе диагностического поиска производят выявление причины анемии в каждом случае (нозологическая диагностика). Такой подход позволяет не только проводить патогенетическую терапию анемии, но и воздействовать на основное заболевание, приведшее к развитию анемии.

По данным ВОЗ, лабораторными признаками ЖДАявляются: уменьшение содержания гемоглобина до 110 г/л и ниже, количества эритроцитов менее 3,510¹²/л, цветового показателя ниже 0,85, гематокрита — ниже 0,33, сывороточного железа — ниже 12,5 ммоль/л. Как правило, изменена морфология эритроцитов: они различной формы (пойкилоцитоз), неодинаковой величины (анизоцитоз). В мазке крови нередко встречаются мелкие эритроциты —микроциты(средний диаметр менее 6,5 мкм, а средний объем — менее 80 мкм³). Короткоживущие формы эритроцитов — пойкилоциты и анизоциты — образуются вследствие нарушения электролитного баланса красных кровяных телец, изменения структуры мембранного белка спектрина. Содержаниеретикулоцитовнормальное или несколько повышенное.

В костном мозге при ЖДАимеет место раздражение красного ростка костного мозга, число базофильных нормоцитов преобладает над оксифильными, число сидеробластов (эритрокариоциты, содержащие гранулы железа) уменьшается.

С учетом требований доказательной медицины основными диагностическими критериями ЖДАявляются:

• низкий цветовой показатель;

• гипохромия эритроцитов, микроцитоз;

• снижение уровня сывороточного железа;

• повышение общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС);

• снижение содержания ферритина в сыворотке;

• клинические проявления сидеропении (непостоянный признак);

• эффективность препаратов железа.

Выявление гипохромного характераанемии заставляет, в первую очередь, подозревать у больного ЖДА. Однако верификация диагноза должна сопровождаться обязательным исследованием уровнясывороточного железа, которое необходимо исследовать еще до того, как больному будут назначены лекарственные препараты железа или проведены трансфузии эритроцитов (Табл. 3).

Таблица 3