Диагностика мегалобластных анемий

Дефицит витамина В₁₂сопровождается развитиеммакроцитарной гиперхромной анемии. При этом концентрация гемоглобина может снижаться до 25-40 г/л, а количество эритроцитов – до 1,0-1,510¹²/л. Отмечается высокий цветовой показатель (1,1-1,4), увеличение среднего объема эритроцитов (MCV>100 фл) и среднего содержания гемоглобина в эритроците (МСН32 пг) при нормальных значениях средней концентрации гемоглобина в одном эритроците (МСНС).

Эритроциты отличаются насыщенностью гемоглобином – гиперхромные, не имеют центрального просветления, диаметр их более 10 мкм (макроциты и мегалоциты). Им свойственен анизоцитоз, пойкилоцитоз, шизоцитоз. Встречаются эритроциты с остатками ядерной субстанции (кольца Кебота, тельца Жолли), базофильной пунктацией (остатки РНК), полихроматофильные эритроциты. Нередко в периферической крови присутствуют мегалобласты. Количество ретикулоцитов может быть нормальным, но по мере нарушения дифференцировки клеток крови резко снижается.

Для В₁₂ДА характерна лейкопения, нейтропения с относительным лимфоцитозом, моноцитопения, может наблюдаться анэозинофилия и абазофилия. В периферической крови могут регистрироваться гигантские гиперсегментированные (количество сегментов более 5) нейтрофилы, иногда происходит сдвиг лейкоцитарной формулы влево до миелоцитов и метамиелоцитов.

Тромбоцитопения носит умеренный характер, редко число тромбоцитов бывает менее 10010⁹/л, встречаются гигантские формы, но поскольку функция их не нарушена, геморрагический синдром наблюдается редко.

В зависимости от степени выраженности анемии СОЭ ускорена до 50-70 мм/ч.

В сыворотке крови имеет место снижение содержания витамина В₁₂. В норме у взрослых оно составляет 148-616 пмоль/л, у лиц старше 60 лет – 81-568 пмоль/л.

Диагноз В₁₂ДА является доказательным только при подтверждениирезультатами морфологического исследования костного мозга. Причем стернальная пункция при подозрении на В₁₂ДА должна быть проведена еще до введения витамина В₁₂, поскольку даже 1-2 инъекции цианкобаламина способны изменить мегалобластический тип кроветворения в костном мозге, делая невозможным диагностику данного вида анемии.

Для В₁₂ДА характеренмегалобластический тип кроветворения, для которого типично раздражение красного ростка и появление мегалобластов. Костный мозг гиперклеточный за счет увеличения количества ядросодержащих клеток красного ряда. В результате нарушения клеточного деления эритроидные клетки становятся очень крупными (мегалобласты). Они характеризуются большой величиной, нежной структурой и необычным расположением хроматина в ядре, асинхронной дифференцировкой ядра и цитоплазмы. Продолжительность жизни мегалобластов в 2-4 раза меньше, чем у нормобластов, поэтому большинство клеток, не успев созреть, лизируются в костном мозге. Это приводит к повышению в крови уровня непрямого билирубина.

Содержание железа сывороткидо начала лечения обычно нормальное или несколько повышено. В период заместительной терапии витамином В₁₂в связи с быстрой утилизацией железа для построения новых эритроцитов его уровень в сыворотке снижается.

Диагностическое значение имеет и регистрация ретикулоцитарного криза, который представляет собой скачкообразное увеличение в периферической крови числа ретикулоцитов, наступающее на 5-7 день от начала лечения и опережающее подъем концентрации гемоглобина и числа эритроцитов. Это свидетельствует о переключении мегалобластического кроветворения на нормобластическое.

Для выяснения причины дефицита витамина В₁₂проводяттест Шиллинга: сначала больному внутрь дают витамин В₁₂, меченный радиоактивным изотопом, вскоре после этого внутримышечно вводят немеченный препарат витамина В₁₂. Доля принятого внутрь витамина, выделенная с мочой в течение последующих 24 часов, позволяет точно оценить всасывание витамина В₁₂. Поскольку дефицит его почти всегда обусловлен нарушениями процессов всасывания, то в моче следы радифармпрепарата не обнаруживаются. У больных с дефицитом внутреннего фактора Касла введение внутрь меченого витамина В₁₂, связанного с внутренним фактором, сопровождается нормализацией процесса кишечного всасывания витамина и появлением в моче радиоактивной метки.

С учетом требований доказательной медицины основными диагностическими критериями В₁₂ДАявляются:

• мегалобластический тип костномозгового кроветворения;

• сочетание анемии с лейкопенией и тромбоцитопенией;

• макроцитоз, высокий цветовой показатель;

• повышение уровня прямого билирубина в крови;

• наличие признаков фуникулярного миелоза;

• снижение уровня витамина В₁₂в сыворотке крови;

• эффективность заместительной терапии витамином В₁₂;

Дефицит фолиевой кислотысопровождается развитием МБА, по всем своим параметрам аналогичной формирующейся при дефиците витамина В₁₂. Отмечается снижение уровня фолатов в сыворотке крови (норма 6-20 нг/мл) и в эритроцитах (норма 160-640 нг/мл).

Диагностическими критериями ФДАслужат:

• мегалобластический тип костномозгового кроветворения;

• сочетание анемии с лейкопенией и тромбоцитопенией;

• макроцитоз, высокий цветовой показатель;

• снижение содержания фолатов в эритроцитах и сыворотке крови;

• действие факторов, способствующих дефициту фолатов.